me kaa sncaconn a ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VACUNARSE CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Esta vacuna forma parte del esquema de vacunacién, desarrollado por el Ministerio de Salud, En esta oportunidad por motivo de pandemia se ofrece de forma gratuita alas mujeres de 9 2 15 afios de edat Yo. : identificado con ONI N* semsmny Mamal }, papal) © apoderadol ) de mi -MeNOF ija/0 enn » Identificada/o con ONIN* +, estudiante del nivel primarial) secundaria( ) del ...grado de la Institucién Educativa, sw en pleno uso de mis facultades dejo constancia de haber recibido y entendido la informacion sobre los beneficios, seguridad y posiblesreacciones de la vacuna contra el VPH. Por lo tanto otorgo mi consentimiento, para que el personal de salud reaice a vacunacién de mi menor hija por voluntad propia YY me comprometo a completar las 2 dosis que son necesarias para su proteccién contra el céncer del cuellouterino. Firma del padre/ madre o apoderado Lima, onde 202. ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VACUNARSE CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Esta vacuna forma parte del esquema de vacunacin, desarrollado por el Ministerio de Salud, En esta oportunidad por motivo de ppandemia se ofrece de forma gratuita a las mujeres de 9 a 15 afios de edad. Yo. vv Identifieado COM DAI N® ns », mama( ), papal ) 0 apoderado{ ) de mi ‘menor hija/o » Identificada/o con ONI N° », estudiante del nivel primaria{) secundaria( ) del ....grado de la Institucién Educativavenenum » en pleno uso de mis facultades dejo constancia de haber recibido y entendido la informacién sobre los beneficos, seguridad y posiblesreacciones de la vacuna contra el VPH Por lo tanto otorgo mi consentimiento, para que el personal de salud realce la vacunacién de mi menor hija por voluntad propia ‘yme comprometo a completar las 2 dosis que son necesarias para su proteccién contra el céncer del cue uterino. Firma del padre/ madre o apoderado Lima, onde 202. Pe Ee ie Sa CCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VACUNARSE CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Esta vacuna forma parte del esquema de vacunacién, desarrollado por el Ministerio de Salud, En esta oportunidad por motivo de ppandemia se ofrece de forma gratuita alas mujeres de 9 a 15 afios de edad. Yo. Tdentifcado con ONI N* .mama(), papa ) 0 apoderado{ ) de mi ‘menor hija/o + identificada/o com DNI N® sonny estudliante del nivel primaria) secundaria} del ~.grado de la Institucién Educativa vevsemsy @N pleno uso de mis facultades dejo constancia de haber recibido y entendido la informacién sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones de la vacuna contra e! VPH, Por lo tanto otorgo mi consentimiento, para que el personal de salud reaice la vacunaclén de mi menor hija por voluntad propia me comprometo a completar las 2 dosis que son necesarias para su proteccién contra el céncer del cuellouterino. Firma del padre/ madre o apoderado Lim, nade 202..