Perihal —: Proses Kredensial roses Rekredensial roses Penambahan Kewenangan Klinis Lampiran —: 1 (Satu) Berkas Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah Di tempat. Dengan hormat, ‘Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan Klinis sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih Jakarta, 03 Januari 2022 | full - (dr. Muhammad Husni, Sp. OG, Subs. Obginsos, MARS, FISQua) Berkas yang diperlukan : Foto copy STR Foto copy Hjazah Curiculume Vitae Foto copy Surat Ijin praktek Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwara (1 Ibr) Format Rincian kewenangan ki sawaene yang sudah di isi Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM *7 ZAHIRAH Molayani Dengan dati Nomor —: 024/RSUZ/DIRUT/N/2019 Perihal —;_ Rekomendasi Untuk di Rekredensial Dokter ‘an. dr, Muhammad Husni, Sp. OG, Subsp. Obginsos, MARS, FISQua Lampiran 1 (satu) berkas Kepada Yth Komite Medik RSU Zahirah i Tempat Dengan Hormat, Schubungan dengan permohonan dr. Muhammad Husni, Sp.0G, Subsp. Obginsos, MARS, F1SQua untuk bekerja di RSU Zahirah, maka Komite Medik agar melakukan Rekredensial sesuat dengan kompetensi dan rincian yang telah terlamy Demikian untuk dilaksanakan dan atas kerja samanya disampaikan terima kasih. Jakarta, 04 Januari 2022 DIREKTUR, RSU ZAHIRAH RaW Ee RS ry de, inti‘ Ruadewi, MARS NIK 90010 ‘JI Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013, ‘Website: www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM +7 ZAHIRAH ‘Motayant Dengan dati Nomor : 001/KOMDIK/RSUZ//2022 Perihal : _—_ Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah i Tempat Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No 024/RSUZ/DIRUT/V/2019 tanggal 04 Januari 2022 tentang Rekredensial bagi staf Medis di Rumah Sakit Umum Zahirah Setelah melalui proses rekredensial maka dengan ini Komite Medis merckomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ; Nama _: dr, Muhammad Husni, Sp. OG, Subs. Obginsos, MARS, FISQua Keahlian_ : SPESIALISASI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Dengan kewenangan klinis scbagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam Jampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Ketua Komite Medis ‘Rumah Sakit Umum Zahirah Pu (dr. Jamal Muhammad, Sp. THT) JSirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatann 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 Website: www.rszahirab.com Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM #7 ZAHIRAH Moloyani Dengan lati RINCIAN KEWENANGAN KLINIS, Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Umum Zahirah diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati ‘semua disiplin dan etika kedokteran seria moral yang baik kepada pasien, sejawat dan ‘masyarakat. ‘Kewenangan ini diberikan kepada : Nama: dr. Muhammad Husni, Sp. OG, Subsp. Obginsos, MARS, FISQua Kualifikasi_ : SPESIALISASI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi Konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: NO | KOMPETENSI KLINIK | DIMINTA | DISETUJUI | DITOLAK | KET M | DS | TA | TK T | Ketearga Berencana ‘i y 2 | Kelainan Endokrin . 5 NO PROSEDUR DIMINTA | DISETUJUI | DITOLAK | KET TINDAKAN M | DS | TA | TK T_| Pemeriksaan ANC v ; 2 | Abortus & Molahidatidosa | e 3 | Patologi Kehamilan v 4 | Patologi Persalinan v e 5 [Ker v v © | Kista Ovarium 2 v 7 | Prolaps Uteri v v | Penanganan Tumor Ginckologi v y ‘9 | Partus Spontan . v 10 | Tnsersi/Ekstraksi 10D v v TT | Kuretase v eS | ‘orcep Ekstrakst v vl MSirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 Website : www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM 7 ZAHIRAH Metoyani Dengan dati 13, | Vakum Ekstraksi . 14 15 | Salpingo Ovarcktomi | 16 | Sectio Sesarea 17 | Histerektomi Transvaginal Sterlisasi Minilaparostomi 18 | Histercktomi Total KETERANGAN : M. : Mandiri DS = Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat ‘TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlsh RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam relaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tndakan diluarrincin kewenangan Klin kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Jakarta, 05 Januari 2022 Mengetahui Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis Fa —E> (de. Lina , SpPD) (dr. Jamal Muhammad, Sp. J1Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 ‘Website : www.rszahirah.com | Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH Molayani Dengan dlati SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH NOMOR : 001/SK/DIR/1/2022 ‘TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS dr, Muhammad Husni, Sp. OG, Subsp. Obginsos, MARS, FISQua DI RUMAI SAKIT UMUM ZAHTRAH DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH Menimbang : a. bahwa staf medis yang memberi pelayanan / bekerja di Rumah Sakit Umum Zahirah akan diberi izin bekerja setelah yang bersangkutan melalui verifikasi kompetensi kewenangan kil b. —bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang ‘optimal dan meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama Mengingat : 1 Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2 Undang-Undang No.4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3 Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran 4 Undang-Undang Nomor 32 tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan 5 Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 entang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit 6 Peraturan Menteri Keschatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Medical Staff By Laws di Rumah Sakit 7 Keputusan komisaris Utama PT Lucky Dion Perkasa No (006/SK/PTLDP-KOM/1/2022 Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Zahirah 8 Keputusan komisaris PT Lucky Dion Perkasa No (008/SK/PTLDP-KOM/1/2022 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Zahirah JL. Sirsak No, 21 Jagakarsa, Jakarta Selatan 12620 Telp : (021) 7872210, 78888723, Fax : (021) 7270013 www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner+ RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH Motayant Dengan glint! jenetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat Kelima JL Sirsak No. 21 Jagakarsa, Jaks Telp : (021) 7872210, 78888723, Fax : (021) 7270013 MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG —IZIN BEKERJA DAN PENUGASAN KLINIS dr. M. HUSNI, Sp. 0G, Subsp. Obginsos, MARS, FISQua DI RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH ‘Memiberi Penugasan Klinis Kepada : Nama dr. Muhammad Husni, Sp. OG, Subsp. Obginsos, MARS, FISQua Satuan Kerja: SMF Obgyn memberikan hak kepada dokter tersebut diatas untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Zahirah sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir Rincian Kewenangan Klinis yang menjadi hak yang bersangkutan ‘Surat Penugasan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medik dan Sub Komite Kredensial ‘Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku STR dan SIP dokter yang bersangkutan Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila di kemudian hari ditemukan Kekeliruan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan : Di Jakarta Pada tanggal = 06 Januari 2022 Direktur RSU Zahirah ta Selatan 12620 www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM +7 ZAHIRAH LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ZAHRA NOMOR : 001/SK/DIR/12022 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS ‘dr Muhammad Husni, Sp. OG, Subsp. Obginsos, MARS, FISQua DI RUMAH SAKIT UMUM ZAHIRAH DISETUJUI NO | KOMPETENSI KLINIK DmAWATT KETERANGAN SUPERVISI T | Keluarga Berencana y 2 _ | Kelainan Endokrin v NO PROSEDUR DISETUJUI TINDAKAN DIBAWATT KETERANGAN MANDIRI SUPERVISI T _ | Pemeriksaan ANC v 2 | Abortus & Molahidatidesa | y 3 _ | Patologi Kehamilan Vv 4 _ | Patologi Persafinan "3 [5 [Ker y 6 | Kista Ovarium 7 | Prolaps Utert vo | Penanganan Tumor y | Ginekologi 9 | Parius Spontan v 7 JI Sirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selataan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 Website : www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM. +7 ZAHIRAH Melayani Dengan dati 10. [Insersi/EkstraksilUD | TT 11 [Ruretase Vv 7 12_| Foreep Ekstrak: y 13 | Vakum Ekstraksi a ~ 14 | Sterilisasi Minilaparostomi [~—y 15 _ | Salpingo Ovarektomi v 16 | Sectio Sesarea v ~ 17_| Histerektomi Transvaginal | y 18 | Histerektomi Total v Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam rmelaksanakan prosedur/indakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan kl memiliki kewenangan tersebut is kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang. ‘Tanggal : 06 Januari 2022 DIREKTUR RS HIRAH 2 X de. vaten NIK 90010 ‘IISirsak No. 21 Jagakarsa Jakarta Selatan 12620 ‘Telp. (021) 7888 8723, 787 2210 Fax. (021) 727 0013 ‘Wohsite : www.rszahirah.com Dipindai dengan CamScanner