Lembar penjelasan penelitian Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Yenni Hastita Nim 2023015 Adapun mahasiswa program studi Kesesehatan Masyarakat Program Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam . Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahanya kunjungan Pasien Rawat Inap di RS Tiara Kasih Sejati . Penelitian ini tidak merugikan saudara/, tetapi melalui penelitian ini akan menggambarkan pengaruh perilaku tethadap kunjungan rawat inap di RS Tiara Kasih Sejati. Dengan mengisi seluru item dengan bebas, tulus serta jujur berdasarkan pendapat saudara/i, minimal dapat membantu ‘mengevaluasi penelitian in Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan Penelitian, Apabilah saudara/i menyetujui, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peneliti ‘Atas perhatian dan kerjasa sama saudara/i, saya ucapkan terimakasih Pematangsiantar , Mei 2022 Peneliti ‘Yeni HastitaLembar Informed consent Yang bertanda tangan di bawah ini saya Kode responden Umur Alamat Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa segala informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya di gunakan untuk kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden peneliti yang berjudul “Pengaruh Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahnya Kunjungan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ” Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penclitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari Pematangssiantar , Mei 2022 RespondenPENGARUH PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP RENDAHNYA KUNJUNGAN, RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH, SEJATI PEMATANG SIANTAR, Nomor Responden : Tanggal Pengisian :....'A KUESIONER PENELITIAN Le 2022 Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam ‘memanfaatkan pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati. Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan sebenamya. Terima Kasih atas partisipasi anda. Bagian A No. IDENTITAS RESPONDEN 1, [Nama Responden [Oyo Alfothy Alia 2, | Umar ect 3, | Jenis Kelamin 1. Laki-laki ¢ 2. Perempuan | - 1. Tidak sekolah 7 Pendidikan 2. SD 4. | Terakhir 3. SMP/ sederajat 4. SMA/ sederajat 5. PT (Diploma, SI, S2, $3) | 7. Pegawai Negeri Sip 2. Wiraswasta 5, | Pekerjaan a 4 . Ibu Rumah Tangga . Tidak bekerja vBagian B Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda ccheclist() pada kolom jawaban yang menurut anda paling sesuai, yaitu 3 + Sangat Setuju 2 + Setuju 1 : Tidak Setuju KURSIONER: PRIBADUKOGNITIF Berikan tanda cheklist (\) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). No PERTANYAAN JAWABAN Sangat | Setuju | Tidak Setuju Setuju 1 ‘keluarga menyarankan anda untuk rawat inap_| di rumah sakit ini gi 2 ‘akses ke rumah sakit ini mudah untuk di capai 3 “Apakah letak rumah sakit ini di tengah Kota? 4 ‘Anda mengetahui bahwa rumah sakit ‘memiliki lingkungan yang nyaman 5 ‘Apakah ruang perawatan untuk rawat inap memadai? 6 ‘Anda mengetahui bahwa biaya tes Jaboratorium di rumah sakit ini lebih torjangkau dari pada rumah sakit lain. 7 ‘Anda mengetahui bahwa belum ada pasien ‘yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit J ini, 8 ‘Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat J sembuh. 9 ‘Anda mengetahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. 10 ‘Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya )KUESIONER: LINGKUNGAN Berikan tanda cheklist (¥) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). JAWABAN No PERTANYAAN Sancat |, Tidak Setuju “eh | Setuju 1 Anda memilih rumah sakit ini karena saran a keluarga /Teman | akses ke rumah sakit ini mudah untuk di capat “ 3 | Anda memilih rumah sakit ini karena berada di pusat kota = 4 | Anda mengetahui bahwa rumah sakit memiliki lingkungan yang nyaman =! 5 | Ruang perawatan raat nap nyaman dan memadai : 6 Anda memilih rumah sakit ini karena d ‘memilki lahan parkir yang aman ‘Anda mengetahui bahwa —sebelumnya 7 | keluarga / teman anda sembuh dari rumah i sakit int g | Anda memilih di rewat di rumah sakitini v karena ada kerabat yang bekerja disini 9 __| Anda memilih rumah sakit ini karena bersih dan asti J Anda memilih rumah sakit ini karena fasilitas J 10. | memadai dengan ruang tunggu rumah sakit ‘yang nyamanKUESIONER: PERILAKU \. Berikan tanda cheklist (¥) pada s: pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). \h satu jawaban sesuai dengan I JAWABAN Ww FERTANTAAN Sangat Setuju Tidak Setuju | setuju Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke 1 | Fasilitas Kesehatan f (puskesmas, rumah sakit) Tika ada keluarga yang sakit maka dibiarkan saja ¢ ‘Anda percaya kalau sakit 3. | merupakan hukuman bagi / keluarga anda Anda akan memilih 4 | mendapatkan pengobatan ke , idan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah sakit Seseorang disebut sakit jika 5 | sudah tidak dapat berjalan dan J tidak bisa makan ‘Seseorang harus dibawa ke «| rumah sakitjika sudah tidak ‘mampu bangun dari tempat tidur | ~ | Seseorang harus dirawat ke 7 | rumah sakit sebelum sakitnya J paral Seseorang harus melakukan 8 | kontrol lanjutan terhadap 4 penyakitnya ‘Anda lebih memilih mencegah 9 | sakit lebih baik daripada di v obati 10. | Anda baru pertama kali / berkunjung ke rumah sakit ini KUESIONER TERBUKA. ‘Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ?Lembar penjelasan penelitian Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Yenni Hastita Nim : 2023015 Adapun mahasiswa program studi Kesesehatan Masyarakat Program Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Keschatan Medistra Lubuk Pakam Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahanya kunjungan Pasien Rawat Inap di RS Tiara Kasih Sejati . Penelitian ini tidak ‘merugikan saudara/, tetapi melalui penelitian ini akan menggambarkan pengaruh perilaku terhadap kunjungan rawat inap di RS Tiara Kasih Sejati. Dengan mengisi seluru item dengan bebas, tulus serta jujur berdasarkan pendapat saudara/i, minimal dapat membantu mengevaluasi penelitian ini Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian, Apabilah saudara/i menyetujui, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peneliti ‘Atas perhatian dan kerjasa sama saudara/i, saya ucapkan terimakasih, Pematangsiantar , Mei 2022 Peneliti Yenni HastitaLembar Informed consent Yang bertanda tangan di bawah ini saya Kode responden Umur Alamat Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa segala informasi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya di gunakan untuk kepentingan peneliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden peneliti yang berjudul “Pengaruh Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahnya Kunjungan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ” Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari Pematangssiantar , Mei 2022 RespondenPENGARUH PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP RENDAHNYA KUNJUNGAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI PEMATANG SIANTAR KUESIONER PENELITIAN Nomor Responden Tanggal Pengisian 2022 Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan sebenamya. Terima Kasih atas partisipasi anda. Bagian A No. IDENTITAS RESPONDEN 1, | Nama Responden | " Aave 2 | Umur | Tahun 1 3, | Jenis Kelamin ae | 9 rea 1. Tidak sekolah 2 SD 3. SMP/ sederajat 4, SMA/ sederajat 5. PT (Diploma, $1, $2, $3) 4. Pegawai Negeri Sipil 2. Wiraswasta 3. Ibu Rumah Tangea 4, Tidak bekerjaBagian B Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (V) pada kolom jawaban yang menurut anda paling sesuai, yaitu 3 Sangat Setuju 2 Setuju 1 Tidak Setuju KUFSIONER: PRIRADUKOCNITIF Berikan tanda cheklist (v) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). No PERTANYAAN, JAWABAN Sangat | Setuju | Tidak : - Setuju Setuju 1 keluarga menyarankan anda untuk rawat inap_ - | «di rumah sakit ini 2 ‘akses ke rumah sakit ini mudah untuk di capai 3 “Apakah letak rumah sakit ini di tengah kota? 4 ‘Anda mengetahui bahwa rumah sakit ‘memiliki lingkungan yang nyaman 5 ‘Apakah ruang perawatan untuk rawat inap | memadai? 6 | Anda mengetahui bahwa biaya tes Jaboratonum di rumah sakit ini lebih terjangkau dari pada rumah sakit lain, | 7 “Anda mengetahui bahwa belum ada pasien yang mengeluh setelah berobat i rumah sokit ini. 8 “Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh 9 ‘Anda mengelahui bahwa berobat di rumah sakit ini ditangani oleh dokter spesialis. 10 “Anda telah mengetahui mengenai rumah sakit ini sebelumnya (media sosial atau lainnya )KUESIONER: PERILAKU pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i), - JAWABAN No PERTANYAAN Sangat ju | Tidak Setuju | St" | setuiu Jika ada keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, rumah sakit) 2_ | Sika ada keluarga yang sak 7 _[ mate dlibiarkan saja Anda percaya kalau sakit 3° | merupakan hukuman bagi keluarga anda Anda akan memilih 4 | mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah sakit Seseorang disebut sakit jika 5 | sudah tidak dapat berjalan dan tidak bisa makan Seseorang harus dibawa ke Tumah sakit jika sudah tidak ‘mampu bangun dari tempat tidur Seseorang harus dirawat ke 7 | rumah sakit sebelum sakitnya rah Seseorang harus melakukan 8. | kontrot tanjutan terhadap penyakitnya ‘Anda lebih memilih mencegah 9 | sakit lebih baik daripada di obati tama kali 10 | Sng Eran sain KUESIONER TERBUKA Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ?Lembar penjelasan penelitian Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Yenni Hastita Nim : 2023015 Adapun mahasiswa program studi Keseschatan Masyarakat Program Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahanya kunjungan Pasien Rawat Inap di RS Tiara Kasih Sejati . Penelitian ini tidak merugikan saudara/, tetapi melalui penelitian ini akan menggambarkan pengaruh perilaku terhadap kunjungan rawat inap di RS Tiara Kasih Sejati. Dengan mengisi seluru item dengan bebas, tulus serta jujur berdasarkan pendapat saudara/i, minimal dapat membantu mengevaluasi penelitian ini. Informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunekan untuk kepentingan penelitian, Apabilah saudara/i menyetujui, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh penelit ‘Atas perhatian dan kerjasa sama saudara/, saya ueapkan terimakasih. Pematangsiantar , Mei 2022 Peneliti ‘Yenni HastitaLembar Informed consent Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Kode responden Umur Alamat Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian bahwa segala informasi tentang penclitian ini akan dirahasiakan dan hanya di gunakan untuk kepentingan pencliti maka saya (bersedia/tidak bersedia) untuk menjadi responden penelit yang berjudul *Pengaruh Perilaku Masyarakat Terhadap Rendahnya Kunjungan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ” Apabila terjadi sesuatu yang merugikan diri saya akibat penelitian ini, maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut di kemudian hari Pematangssiantar , Mei 2022 RespondenPENGARUH PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP RENDAHNYA KUNJUNGAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH, SEJATI PEMATANG SIANTAR KUESIONER PENELITIAN Nomor Responden Tanggal Pengisian 2022 Kuesioner penelitian ini ditujukan bagi anda pasien rawat inap yang berperan dalam memanfaatkan pelayanan kesehatan rumah sakit Tiara Kasih Sejati . Harap saudara mengisi sesuai dengan keadaan sebenamya, Terima Kasih atas partisipasi anda, Bagian A [ No. IDENTITAS RESPONDEN 1, | Nama Responden | Tyysin Saiong fa >, | Umar 2, Tahun’ 3, |JenisKetamin | Lakrlaki 2. Perempuan ~ - ~Y Tidak sekolah Pendidikan iz Sore a 3. SMP/ sedera} §. | erakhir : 4, SMA/ sederajat 5. PT (Diploma, S1, $2, $3) - 4. Pegawai Negeri Sipil 2. Wiraswasta 3. Ibu Rumah Tangea | 4/ Tidak bekerjaBagian B Mohon dijawab pertanyaan dalam kuesioner dengan memberi tanda checlist (v) pada kolom jawaban yang menurut anda paling sesuai, yaitu 3 2 1 No KUESIONER: PRIBADVKOGNITIF Berikan tanda cheklist () pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). PERTANYAAN kkeluarga menyarankan anda untuk rawat inap | di rumah sakit ini JAWABAN Sangat | Setuju Setuju Tidak Setuju | akses ke rumah sakit ini mudah untuk di ‘capa ‘Apakah letak rumah sakit imi di tengah kota ? ‘Anda mengetahui bahwa rumah sakit ‘memiliki lingkungan yang nyaman “Apaka ruang perawatan untuk rawat imap memadai? ‘Anda mengetahui bahwa biaya tes Jaboratorium di rumah sakit int lebih teriangkau dari pada rumah sakit lain. ‘Anda mengetahui bahwa belum ada pasien ‘yang mengeluh setelah berobat di rumah sakit ini. “Anda mengetahui bahwa dengan berobat di rumah sakit maka penyakit anda cepat sembuh. i rama ‘Anda mengetahui bahwa berobat di rum ‘skit ini dtangani oleh dokter spesialis. \A sakit “Anda telah mengetahi mengenai rumnah ini sebelumnya (media ‘sosial atau lainnya )KUESIONER: PERILAKU |. Berikan tanda cheklist (v) pada salah satu jawaban sesuai dengan pendapat Bapak / Ibu / Saudara (i). JAWABAN No PERTANYAAN Sangat - Tidak Setuju | 54" | setuju Tika ada Keluarga anda yang sakit maka harus dibawa ke | | Fasilitas Kesehatan ae (puskesmas, rumah sakit) Tika ada keluarga yang sakit maka dibiarkan saja 7 ‘Anda percaya kalau sakit 3. | merupakan hukuman bagi keluarga anda ‘Anda akan memilih 4 | mendapatkan pengobatan ke bidan /dukun tradisional sebelum harus ke rumah sakit Seseorang disebut sakit jika 5 | sudah tidak dapat berjalan dan a tidak bisa makan Seseorang harus dibawa ke | tumah sakit jika sudah tidak , ‘mampu bangun dari tempat sidur Seseorang harus dirawat ke 7 | rumah sakit sebelum sakitnya parah Seseorang harus melakukan 8 | kontrol lanjutan terhadap penyakitnya ‘Anda lebih memilih mencegah 9 | sakit lebih baik daripada di obati to | Anda baru pertama kali berkunjung ke rumah sakit ini KUESIONER TERBUKA Menurut anda apakah petugas kesehatan di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati ramah ?