KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA PADANG SIDEMPUAN PENGUMUMAN NOMOR : 05/PP.04-Pu/1277/2022 TENTANG SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kota Padang Sidempuan mengundang Warca Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggote Paritia Pemungutan Suara untuk Pemilinan Umum dengan ketentuan sebagai berikut: Persyaratan Anggota PPS : a. b. c roses Warga negara Indonesia; Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyai integrites, pribadi yang kuat, jujur dan adil; - Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang Sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai palitik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; Berdomisili di Desa/Kelurahan wilayah kerja PPS; Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari Ppenyalahgunaan narkotika; -_ Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusen pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana enjara 5 (lima) tahun atau lebih. Kelengkapan Dokumen Persyaratan: a © Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS yang formatnya menggunakan format yang sebagaimana tercantum dalam Lampiran I; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik; Fotokop! ljazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir; Surat pernyataan dalam satu dokumen yang tercantum dalam Lampiran II yang menyatakan : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 3. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;9. h, 4, Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih 5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 10. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 11. Sehat Rohani; Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling rendah 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi angaita partai politik; Surat keterangan sehat jasmani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar guia éarah, dan kolesterol; Daftar Riwayat Hidup (sebagaimana tercantum dalam Lampiran III); dan Pas Foto Berwarna 4x6. Kelengkapan dokumen persyaratan dapat disampalkan kepada Kpu Kota Padang ‘Sidempuan paling lambat tanggal 1 Januari 2023 melalui: a, b. Pengiriman dokumen persyaratan mandiri melalui siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik yang disampaikan pada saat sebelum pelaksanaan tes tertulis; atau Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke Sekretariat Kpu Kota Padang Sidempuan Alamat : JI, Sultan Hasanuddin No 35 Padang Sidempuan Utara Kontak : Muhammad Kaushar Nst (082167874567) Elida Gusti Nst (081269701789) Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui. Padang Sidempuan, 18 Desember 2022 Ketua Korrisi Pemilihan Umum Kota Padang Sidempuan TAGOR DUMORALampiran 1 Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kota Padang Sidempuan Nomor 2 05 /PP,04-Pu/1277/2022 Tanggal —_: 18 Desember 2022 Tentang ‘Seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara Untuk Pemilinan Umum Tahun 2024 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS (PANITIA PEMUNGUTAN SUARA) KOTA PADANG SIDEMPUAN UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tal. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS (Panitia Pemungutan Suara) berdasarkan Pengumuman Komisi Pemillhan Umum Kota Padang Sidempuan tentang Seleksi Calon PPS (Panitia Pemungutan Suara) Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 Kota Padang Sidempuan Nomor : 05/PP.04-Pu/1277/2022 tanggal 18 Desember 2022. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. .. Desember 2022 Pendaftar,Lampiran I Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kota Padang Sidempuan Nomor : 05/PP.04-Pu/1277/2022 Tanggal —_—: 18 Desember 2022 Tentang Seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 SURAT PERNYATAAN (CALON ANGGOTA PPS (PANITIA PEMUNGUTAN SUARA) KOTA PADANG SIDEMPUAN UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di = ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Tahun Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS. Kota Padang ‘Sidempuan Kecamatan KelurahanyDesa... 3 1. setia kepada Pancasiia sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 3. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 9. mempunyai kemiampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan 11. Sehat Rohani. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS (Panitia Pemungutan Suara) Kpu Kota Padang Sidempuan, vse Desember 2022 Yang membuat pemyataan, | Matera Rp 10.000,- (Lampiran TT Pengumuman Komisi Pemilinan Umum Kota Padang Sidempuan Nomor 15/PP.04-Pu/1277/2022 Tanggal {8 Desember 2022 Tentang Seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara Untuk Pemilinan Umum Tahun 2024 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS (PANITIA PEMUNGUTAN SUARA) KOTA PADANG SIDEMPUAN KECAMATAN ... KELURAHAN/DESA. Foto 4x6 1. Nama 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* 3. Tempat Tgl Lahir/Usia .. Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* b, Nama Istri/Suam . Jumiah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a. SD Tahun b. SMP Tahun cc. SMA/SMK Tahun 4, Diploma Tahun . Sarjana + Tahun f. Magister . Tahun 4g. Doktor Tahun 8. Pengalam Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemniluan 9. Karya Tulis/Pubiikasi : a. Khusus Kepemiluan . Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Orgenisasi Jabatan Periode Aktif . Tahun .. Tahun . Tahun: . Tahun Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarya untuk digunakan sebagal bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS (Panitia Pemungutan Suara). , «. Desember 2022 ‘Yang membuat pernyataan,