Department of Social Security and Women & Child Development / ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਜਿਆ ਅਤ੃ ਇਸਤਰੀ ਤ੃ ਬਾਲ ਜਿਕਾਸ ਜਿਭਾਗ

Senior Citizen Identity Card / ਸੀਨੀਅਰ ਜਸਟੀਜ਼ਨ ਸ਼ਨਾਿਤੀ ਕਾਰਡ Government Fee: Rs. 0
Facilitation Charges: Rs 20
For Official Use Only/ ਕੇਵਲ ਦਫਤਰੀ ਵਰਤੋਂ
Application Number / ਅਰਜੀ ਨੰਬਰ: Date of Application / ਅਰਜੀ ਦੀ ਮਿਤੀ
Name of Block & Tehsil/ਬਲਾਕ/ ਤਮਿਸੀਲ ਦਾ ਨਾਾਂ

Part – 1 Beneficiary's Details 1. Fields marked with asterisk (*) are mandatory 2. Fill the details under this section in English

Personal Data of Senior Citizen / ਸੀਨੀਅਰ ਜਸਟੀਜ਼ਨ

Self-Attested
1. Name / ਨਾਂ *
Photo of
2. Father Name / ਕ਩ਤਾ ਦਾ ਨਾਂ * Senior Citizen
3. Date of Birth / ਜਨਭ ਕਭਤੀ * Age / ਉਮਰ: (Live Photo to be
am * Captured while
submission of application)
4. Gender / ਕਲੰਗ * Male/ ਭਰਦ Female/ ਔਰਤ Transgender / ਟ੍ਾੰ਷ਜ੃ੇੰਡਰ

Married Unmarried Divorced Separated Widowed

5. Marital Status / ਕਵਆਸ ਫਾਰ੃ *
ਕਵਆਕਸਆ ਸ੅ਇਆ ਅਣਕਵਆਸ੃ ਤਲਾਿਸੁਦਾ ਵੱਖਰ੃ ਰਕਸੰ ਦ੃ ਕਵਧਵਾ
6. Spouse Name / ਜੀਵਨ ਷ਾਥੀ ਦਾ ਨਾਂ* (Only in case of Married, Separated and Widowed)

7. Mobile Number / ਭ੅ਫਾਈਲ ਨੂੰ. * 8. Email ID:

9. Region / ਖ੃ਤਰ* Rural / ਩ੇਂਡੂ Urban / ਸ਼ਕਸਰੀ

10. Permanent Address / ਩ੱਿਾ ਩ਤਾ*

11. PIN Code / ਕ਩ਨ ਿ੅ਡ* 12. Sub District/Tehsil / ਤਕਸ਷ੀਲ*

13. District / ਕਿਲਹਾ * 14. State / ਰਾਜ*

15. Village / ਕ਩ੰ ਡ (In case of Rural Region only /

ਿ੃ਵਲ ਩ੇਂਡੂ ਖ੃ਤਰ ਵਾਲ੃ ਬਰਨ)*

Part – 2 Service Details /

Service Details / ਸ੃ਿਾ ਦਾ ਿ੃ਰਿਾ

1. Is permanent residence in Punjab / ਕਿ ਤੁ਷ੀਂ ਩ੰ ਜਾਫ ਦ੃ ਩ੱਿ੃ ਵ਷ਨੀਿ ਸ੅ ? * □ Yes, Since When / __________________
□ No

2. Applicant's visible distinguishing marks / ਕਫਨੈਿਾਰ ਦੀ ਵੱਖਰੀ ਩ਕਸਚਾਣ ਲਈ ਕਨਸਾਨ

3.
* Aadhaar Number(UID) *

Part -3 List of Required Documents / ਜ਼ਰੂਰੀ ਸਤਾਿ੃ਿਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ. Please tick (√) the document attached / ਜਕਰਪਾ ਕਰਕ੃ ਨੱਥੀ ਦਸਤਾਿ੃ਿਾਂ ਨੂੂੰ ਜਟੱ ਕ (√) ਕਰੋ

Name of Documents / ਦਸਤਾਿ੃ਿਾਂ ਦਾ ਨਾਂ Whether Mandatory / Optional

1. Proof of age / ਉਮਰ ਦਾ ਸਬੂਤ: Mandatory

(Driving License / Passport / Voter Card / Voter List / Matriculation certificate / Birth Certificate
/ Pension Book issued from AG Punjab in case of retired person / Aadhar Card)
2. ID cum Residence proof / ਪਜਿਚਾਣ ਅਤ੃ ਜਰਿਾਇਸ਼ ਦਾ ਸਬੂਤ: Mandatory only in case Birth Certificate or
Pension Book Is submitted at Sn. 1
(Passport / Voter Card / Driving License / Aadhar Card)

© Government of Punjab Page 1 of 2

ਘ੅ਸ਼ਣਾ/Declaration:-

ਭੈਂ ਇਸ ਘ੅ਸ਼ਣਾ ਿਰਦਾ / ਿਰਦੀ ਸਾਂ ਕਿ ਉ਩ਰ੅ਿਤ ਅਤ੃ ਨਾਲ ਨੱਥੀ ਦ਷ਤਾਵ੃ਜਾ ਕਵੱਚ ਷ੂਚਨਾ ਭ੃ਰੀ ਜਾਣਿਾਰੀ ਅਤ੃ ਕਵਸ਼ਵਾ਷ ਅਨੁ਷ਾਰ ਦਰੁ਷ਤ ਸ੄ ਅਤ੃

ਇ਷ ਕਵੱਚ ਿੁਝ ਵੀ ਛੁ਩ਾਇਆ ਨਸੀਂ ਕਗਆ ਸ੄ | ਭੈਂ ਇ਷ ਗੱਲ ਤੂੰ ਚੰ ਗੀ ਤਰ੍ਾ ਜਾਣੂ ਸਾਂ ਕਿ ਜ੃ਿਰ ਭ੃ਰ੃ ਦੁਆਰਾ ਕਦੱਤੀ ਗਈ ਷ੂਚਨਾ ਝੂਠੀ ਷ਾਫਤ ਸੋਂਦੀ ਸ੄ ਤਾਂ ਭੈਂ ਿਾਨੂੰਨ

ਅਨੁ਷ਾਰ ਷ਜਾ ਦਾ / ਦੀ ਬਾਗੀਦਾਰ ਸ੅ਵਾਂਗਾ / ਸ੅ਵਾਂਗੀ ਅਤ੃ ਅਕਜਸੀ ਝੂਠੀ ਷ੂਚਨਾ ਦ੃ ਆਧਾਰ ਤ੃ ਭ੄ਨੰ ੂ ਕਭਲ੃ ਲਾਬ ਷ਰਿਾਰੀ ਤ੅ਰ ਤ੃ ਖਤਭ ਸ੅ ਜਾਣਗ੃ |

ਇ਷ ਷ਵ੄-ਘ੅਷ਹਣਾ ਩ੱਤਰ ਰਾਸੀਂ ਇਸ ਇਿਰਾਰ ਿਰਦਾ/ਿਰਦੀ ਸਾਂ ਕਿ ਭੈਂ ਷ਰਟੀਕਪਿ੃ਟ ਷ਫੰ ਧੀ ਪਾਈਲ ਷ਰਟੀਕਪਿ੃ਟ ਜਾਰੀ ਸ੅ਣ ਤੱਿ ਅਤ੃ ਉ਷ਤੋਂ ਫਾਅਦ

ਵੀ ਆ਩ਣ੃ ਿ੅ਲ ਰੱਖਾਗਾਂ/ਰੱਖਾਗੀ ਅਤ੃ ਦਫ਼ਤਰ ਵੱਲ੅ ਜਦੋਂ ਵੀ ਪਾਈਲ ਦੀ ਭੰ ਗ ਿੀਤੀ ਜਾਵ੃ਗੀ ਜਾਂ ਕਿ਷੃ ਿ੅ਰਟ ਿ੃਷ ਕਵੱਚ ਪਾਈਲ ਦੀ ਿਰੂਰਤ ਸ੅ਵ੃ਗੀ ਤਾਂ ਭੈਂ ਆ਩ਣੀ

ਪਾਈਲ ਇ਷ ਦਫ਼ਤਰ ਕਵੱਖ੃ ਜਾਂ ਕਿ਷੃ ਿ੅ਰਟ ਕਵੱਚ ,ਕਜਥ੃ ਵੀ ਪਾਈਲ ਦੀ ਲ੅ ੜ ਸ੅ਵ੃ ,ਭੈਂ ਆ਩ਣੀ ਪਾਈਲ ਩੃ਸ਼ ਿਰਾਂਗਾ/ਿਰਾਂਗੀ ।

I Solemnly declare that the information provided as above and in attached documents is correct as per my belief
and no information has been hidden in this. I am aware of the fact that if any of the information provided by me is proved
incorrect/wrong then I can be punished in the court of law as per the provisions in the relevant Acts/rules/notifications and
depending upon this wrong information, all the benefits provided by government to me shall also be stopped immediately.

I also declare that I will keep the application file with me till the issuance of ID Card and afterwards. I will made
available the application file, as and when required by Sewa Kendra / Concerned Department / Court for any matter.

ਕਭਤੀ:/Dated: ਕਫਆਨਿਰਤਾ/Declarant
Senior Citizen’s Signature / Thumb Impression

© Government of Punjab Page 2 of 2