Lneas Estratgicas.

Objetivos institucionales y Lneas de Accin

4.1. CIUDADANA Y CUIDADOS El ciudadano es el centro del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), tal como establecen el I y el II Plan de Calidad. Este trmino engloba, en su caso, al individuo, familia, grupos, comunidades y poblaciones. En este sentido, es fundamental continuar desarrollando herramientas que faciliten al ciudadano potenciar su autocuidado, es decir, su autonoma y liderazgo en la toma de decisiones sobre su propia salud, con el apoyo del equipo sanitario en el que la enfermera se sita como referente clave. Para tal n, la reorientacin del modelo de atencin debe desarrollar modelos organizativos que ayuden a posicionar de manera efectiva al ciudadano en el centro del sistema, como pueden ser:
+ Derechos de los usuarios del SSPA. + Necesidades y expectativas de la poblacin. + Personalizacin de los cuidados. + Accesibilidad a los cuidados. + Autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia. + Estilos de vida y comportamientos saludables. + Autocuidados. + Atencin integral a la familia. + Seguridad clnica en los cuidados. + Enfoque integrado de gnero.

Cuando se tratan las necesidades y expectativas de la ciudadana debe asumirse un compromiso por parte del sistema, mejorando el sistema de garantas en materia de cuidados. Entre estas necesidades y expectativas, se pueden destacar la accesibilidad y equidad en los cuidados, la atencin integral a la familia con situaciones de crisis en su ciclo vital, la generacin de conanza y la garanta de seguridad clnica durante el proceso asistencial. De esta forma, se facilita la identicacin del papel central que deben ocupar sus necesidades y expectativas, garantizando su consideracin a la hora de poner en marcha cualquier lnea de accin. No se trata tanto de transmitir informacin, sino de retirar las barreras que separan a ciudadanos y profesionales. La personalizacin en los servicios es una expectativa de la ciudadana, que aplicada a los cuidados debe orientarse hacia la implantacin y desarrollo de una enfermera de referencia que le atienda durante todo su proceso, estableciendo vnculos estables y continuados con el paciente que favorezca la continuidad de cuidados

CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin / 17

intraniveles. En las unidades de hospitalizacin la asignacin de los pacientes a cada enfermera debe hacerse adecuando sus conocimientos y competencias. La personalizacin de los cuidados en Atencin Primaria, asignando grupos de poblacin por familias al equipo asistencial en un determinado sector geogrco, favorece el trabajo con la comunidad y fomenta hbitos de vida saludables en la poblacin. Adems, este modelo har ms eciente el trabajo enfermero tanto en sus aspectos relacionados con las actividades del equipo como en sus actuaciones como agente de salud y el mejor conocimiento de sus pacientes, mejorando la atencin domiciliaria a la vez que las condiciones de trabajo de las enfermeras evitando largos desplazamientos acotndolos en una zona geogrca ms pequea. En relacin a los derechos de la ciudadana, la aprobacin de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia, supone un importante avance en el reconocimiento institucional de los derechos de las personas dependientes y los familiares que los cuidan. La entrada en vigor de dicha Ley va a generar un elevado proceso de captacin y valoracin de estas personas. El papel del SSPA en este proceso es fundamental por varios motivos:
+ La capacidad del SSPA para llegar a toda la poblacin, por su universalidad y accesibilidad, es un elemen-

to garante de captacin y gestin de estos pacientes.

+ La sensibilidad del SSPA hacia las personas en situacin de dependencia, ha promovido el desarrollo de

programas y servicios innovadores que pueden servir de base estable para el desarrollo de esta Ley.
+ La continuidad de la atencin del SSPA, que no naliza en los centros sanitarios sino que acompaa a la

persona con dependencia en su domicilio, institucin o en cualquier lugar donde viva.

+ Las enfermeras del SSPA son el grupo profesional mayoritario del sistema, su accesibilidad y reconoci-

miento por parte de la poblacin y su presencia continua all donde principalmente se desarrollan las situaciones de dependencia (el domicilio), su visin integral y su experiencia en la coordinacin de servicios las sita como uno de los referentes para la coordinacin sociosanitaria. Precisamente, la cercana a la poblacin conere a las enfermeras de Atencin Primaria un importante papel como agentes de salud.

18 / CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / marco conceptual

4.1.1.

Derechos de los usuarios del SSPA Objetivo: Ampliar, mejorar y difundir el sistema de garantas en materia de cuidados. Lneas de accin:
+ Desarrollar un papel activo en la informacin y gestin de los procedimientos de derechos de la ciuda-

dana en el mbito del SSPA.

+ Denir en la carta de servicios del SSPA aspectos sobre los cuidados que se prestan a la poblacin, tales

como: Valoracin integral de personas con dependencia para las actividades bsicas de la vida diaria. Asignacin de una enfermera referente en todos los niveles de atencin. Planicacin anticipada del alta hospitalaria y del ingreso programado en colaboracin con el equipo asistencial. Continuidad de cuidados intra e interniveles. Comunicacin interniveles entre profesionales mediante un informe nico con informacin de todo el equipo sanitario para el alta hospitalaria y para la derivacin entre profesionales.

4.1.2. Necesidades y expectativas de la poblacin Objetivo: Conocer las necesidades, opinin y expectativas de cuidados que presenta la poblacin. Lneas de accin:
+ Incorporar en los sistemas de recogida de informacin necesidades y expectativas de los ciudadanos

en relacin con los cuidados mediante: La realizacin de tcnicas cualitativas para el anlisis de la calidad percibida de aspectos como personalizacin, gestin de casos en AP y AE, Plan de atencin a personas cuidadoras familiares a partir del modelo SERVQUAL. La incorporacin de aspectos claves del cuidado en las encuestas de satisfaccin. La evaluacin de la calidad de la atencin sanitaria mediante preguntas tipo modelo de informe de usuario, que aporta informacin objetiva sobre aspectos de dicha atencin.
+ Desarrollar un plan de mejora continua incorporando las mejoras y expectativas identicadas en los

anlisis de calidad e informes de usuario de los temas analizados relacionados con el cuidado.

CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / marco conceptual / 19

4.1.3. Personalizacin de los cuidados Objetivo: Asegurar la personalizacin de los cuidados prestados en el SSPA. Lneas de accin:
+ Promover en la asistencia sanitaria acciones que fomenten el compromiso, la responsabilidad y una

cultura de conanza de la ciudadana: competencia tcnica, competencia interpersonal y competencia para ejercer de agente del paciente.
+ Asignar a cada enfermera y cada mdico, en relacin con el equipo asistencial grupos poblacionales

atendiendo a una sectorizacin geogrca de la comunidad en Atencin Primaria, incluyendo a la poblacin institucionalizada en residencias.
+ Asignar los pacientes de las unidades de hospitalizacin a cada enfermera en funcin de sus compe-

tencias y de la complejidad de los cuidados que requieren, para que acte como referente durante todo su proceso hasta asegurar la transferencia a su enfermera de AP en el alta y continuar siendo su enfermera en eventuales reingresos en la misma unidad.
+ Asignar pacientes y sus personas cuidadoras de manera conjunta a las enfermeras en Salud Mental,

para ejercer el papel de referente en materia de cuidados.

+ Contribuir a ampliar los derechos de la ciudadana en la eleccin de su enfermera y/o del equipo asis-

tencial, compatibilizando los modelos organizativos que promueven la personalizacin del cuidado y la sectorizacin.

4.1.4. Accesibilidad de los cuidados Objetivo: Adaptar la organizacin funcional de los centros sanitarios a los cuidados que precisa la poblacin. Lneas de accin:
+ Incrementar la atencin domiciliaria, optimizando los desplazamientos del equipo sanitario mediante

la sectorizacin geogrca.
+ Participar en el diseo y conguracin de equipos de Cuidados Intermedios para pacientes del rea

mdica y quirrgica de especial complejidad y fragilidad, por el propio proceso, por su pluripatologa, por su alta dependencia,...

20 / CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin.

+ Participar en la conguracin de equipos de profesionales cualicados para el cuidado de pacientes

residentes en instituciones.
+ Trabajar en el diseo funcional de los centros sanitarios nuevos para que incorporen sistemas de orga-

nizacin segn las necesidades de cuidados que presentan los pacientes (Unidad de Cuidados urgentes, intensos, complejos, de alta dependencia...) en las unidades de hospitalizacin.
+ Disponer en los CHARE de equipos para el cuidado y/o tratamiento de personas que requieren de seguimien-

tos continuados y de cierta especializacin como son los portadores de catteres tunelizados permanentes, reservorios cutneos, soporte nutricional, urostomas, gastrostomas, colostomas, traqueostomas,...
+ Coordinar, junto con los servicios de atencin ciudadana de los centros, la gestin de citas en consultas

de especialidades y pruebas diagnsticas en un mismo da para las personas frgiles y sus cuidadores, cuando sea posible y adaptndolas a su disponibilidad.
+ Coordinar con los servicios de atencin ciudadana la gestin del transporte sanitario programado,

priorizando que las personas ms frgiles y sus cuidadoras familiares puedan disponer de un servicio ms adaptado a sus requerimientos.

Objetivo: Mejorar la infraestructura y equipamiento en cuidados de los centros sanitarios. Lneas de accin:
+ Habilitacin de espacios fsicos que promuevan el confort, la condencialidad e intimidad en el cuidado. + Incorporar y renovar material de apoyo al cuidado que refuerce el confort y la seguridad de los pa-

cientes en centros sanitarios y domicilios (renovacin peridica de supercies dinmicas, sujeciones mecnicas homologadas, instalacin de guas en techos para gras,...)

Objetivo: Facilitar informacin de los servicios que oferta el equipo sanitario. Lneas de accin:
+ Participar en el diseo, desarrollo e implantacin de un plan de recepcin al ciudadano en cada centro

sanitario.
+ Facilitar la visualizacin de todas las citas de los ciudadanos con los distintos profesionales desde los

distintos mdulos clnicos de Diraya.

CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin / 21

4.1.5. Autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia Objetivo: Promover el bienestar de las personas en situacin de discapacidad y/o dependencia. Lneas de accin:
+ Garantizar la captacin de las personas en situacin de dependencia y/o discapacidad. + Participar en la valoracin de las situaciones de dependencia. + Participar como agente del paciente en la coordinacin sociosanitaria. + Facilitar el acceso del paciente y su familia a las prestaciones ofertadas. + Consolidar programas y acciones que mejoren las condiciones domiciliarias para el paciente y la perso-

na que lo cuida.
+ Incorporar en la valoracin aspectos que alerten sobre un posible maltrato.

22 / CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin.

4.1.6. Estilos de vida y comportamientos saludables Objetivo: Favorecer la promocin de estilos de vida y comportamientos saludables. Lneas de accin:
+ Desarrollar actividades que incidan en la concienciacin de hbitos de vida saludables y abandono del

consumo de sustancias nocivas/adictivas, enmarcadas dentro de los Planes Integrales elaborados por la Consejera de Salud.
+ Desarrollar acuerdos y actividades con los centros educativos para la formacin en promocin de esti-

los de vida saludables, enmarcados en las estrategias de Salud Pblica de la Consejera de Salud, como Forma Joven, E.S.O sin humo, comedores saludables etc.
+ Participar en las lneas de colaboracin con las asociaciones de ciudadanos y voluntariado para poten-

ciar los mensajes de promocin de la salud.

Objetivo: Promocionar la salud mental en la poblacin. Lneas de accin:

+ Desarrollar intervenciones que sienten las bases para una buena salud mental en la infancia y adolescencia. + Desarrollar intervenciones especcas para la promocin de la salud mental entre las personas mayores.

4.1.7. Autocuidados Objetivo: Promover la autonoma de la poblacin para un adecuado manejo de su salud. Lneas de accin:
+ Educacin precoz sobre autocuidados al alta, durante los procesos de hospitalizacin. + Facilitar recursos de ayuda tcnica para mantener la autonoma del paciente en su autocuidado inde-

pendientemente del nivel asistencial.

+ Desarrollar actividades educativas individuales y grupales para el manejo de problemas de salud crnicos. + Fomentar el seguimiento del autocuidado en personas con fragilidad en su estado de salud.

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4.1.8. Atencin integral a la familia Objetivo: Aconsejar y asesorar (counselling) a familias en las que exista un cambio crtico en su ciclo vital, y/o en el ejercicio del cuidado familiar. Lneas de accin:
+ Posibilitar que desde los centros hospitalarios, a travs de un equipo multidisciplinar se proporcione conse-

jo y asesoramiento a las familias que sufren el debut de enfermedades oncolgicas, cardiovasculares, neurodegenerativas, lesiones medulares, y otras con repercusin negativa en la estructura familiar, social, laboral y personal, enmarcndolas en los Planes Integrales elaborados por la Consejera de Salud, segn el caso.
+ Posibilitar el consejo y asesoramiento para la toma de decisiones en situaciones al nal de la vida. + Fomentar en este grupo de personas el desarrollo de habilidades que puedan capacitarles para afron-

tar con xito situaciones difciles realizando un ajuste saludable a la adversidad.

+ Reforzar la atencin integral a la poblacin inmigrante y desfavorecida socio-econmicamente, tenien-

do en cuenta los diferentes valores y signicados culturales e interviniendo para disminuir las barreras de acceso a la informacin.

4.1.9. Seguridad clnica en los cuidados Objetivo: Mejorar la seguridad en la prestacin/provisin de los cuidados. Lneas de accin:
+ En el marco de la Estrategia de Seguridad de los Pacientes incorporar objetivos de seguridad relaciona-

dos con los cuidados en los diferentes acuerdos de gestin.

+ Participar en el desarrollo e implantacin de indicadores sobre los efectos adversos derivados del cui-

dado, que incorpore un sistema de alerta y un plan de mejora continua.

+ Ampliar la oferta de enfermeras gestoras de casos en el mbito de consultas y pruebas diagnsticas

para la poblacin frgil.

+ Facilitar informacin de los servicios que oferta el equipo sanitario. + Automatizar la personalizacin de las citas con las distintas especialidades segn la periodicidad de los

estndares de calidad de los Procesos Asistenciales integrados.

24 / CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin.

Objetivo: Facilitar la comunicacin con el paciente en las situaciones en la que sta se ve disminuida por determinados factores o fases del proceso de enfermedad. Lneas de accin:
+ Desarrollar instrumentos de comunicacin aumentativa y alternativa segn las necesidades de los pacientes.

Objetivo: Impulsar la formacin sobre seguridad en materia de cuidados. Lneas de accin:

+ Contribuir al desarrollo de planes formativos sobre seguridad en cuidados, especialmente para enfermeras

de servicios con mayor nmero de factores de riesgo identicados, siguiendo las estrategias marcadas.
+ Participar en la mejora y regularizacin de la tutorizacin de alumnos en prcticas procedentes de la do-

cencia pre-grado y post-grado de los Diplomados en enfermera, y de otros profesionales de la salud.

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4.1.10. Enfoque Integrado de gnero Objetivo: Identicar y dar respuesta a las diferencias en el cuidado del proceso salud-enfermedad de hombres y mujeres, teniendo en cuenta los diferentes contextos socioculturales. Lneas de accin:
+ Participar en la normalizacin de los procesos del ciclo vital de las mujeres (embarazo, parto y puerpe-

rio, menopausia).
+ Iniciar acciones encaminadas a mejorar la atencin a las personas cuidadoras, considerando la situa-

cin de partida desigual entre hombres y mujeres en el cuidado familiar (invisibilidad de gnero).
+ Promover la formacin de los profesionales para el abordaje integral de la violencia de gnero. + Introducir la perspectiva del gnero en la gestin, planicacin, ejecucin, comunicacin y evaluacin

del cuidado.
+ Identicar y difundir las buenas prcticas sobre el enfoque de gnero en el cuidado de la salud. + Promover medidas positivas sobre las mujeres para el acceso a los distintos servicios sanitarios.

26 / CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin.

4.2. CREACIN DE VALOR A TRAVS DE LOS PROFESIONALES Las organizaciones en s son un conjunto de personas que llevan a cabo actividades para la consecucin de objetivos planicados. La fuerza que sostiene a una organizacin se encuentra en las personas, en sus sistemas de integracin, en sus capacidades y en su grado de compromiso personal y hacia ella. Por ello, es imprescindible potenciar valores como la innovacin, la creatividad, la exibilidad, la capacidad de interrelacin o el liderazgo que permitan alcanzar cada vez mejores niveles de calidad de cuidados. La potenciacin de estos valores debe hacerse adems desde el principio de igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres. Aunque formalmente no existe discriminacin en el acceso a los diferentes puestos de trabajo, debe promoverse que el desarrollo profesional de las mujeres se lleve a cabo en las mismas condiciones que el de los hombres, y no est condicionado por factores sociofamiliares y por la existencia de estructuras ancladas todava en relaciones de poder basadas en la divisin del trabajo en funcin del gnero. Esta situacin se ve reejada claramente en las enfermeras, grupo profesional ms numeroso y con una proporcin de mujeres del 74%. Sin embargo, su participacin y su visibilidad dentro de la toma de decisiones est limitada, por ejemplo, en los directivos de enfermera la proporcin de mujeres disminuye hasta un 56% Se hace necesario crear valor a travs de los profesionales aplicando el mainsteaming de gnero de manera transversal, lo que permitir identicar, explicar y modicar, en su caso, o en que medida la organizacin social facilita y/o impide a mujeres y a hombres desarrollarse y progresar en su trabajo. Adems, lo femenino, asociado al cuidado e invisibilizado tradicionalmente, debe visualizarse y ponerse en valor el estilo de cuidar femenino para ampliarse tambin hacia la gestin, introduciendo una visin diferente de los conceptos de competitividad, liderazgo y trabajo en equipo. La feminizacin de las profesiones sanitarias es un marco excelente para desarrollar estos nuevos estilos, que se han demostrado que logran un mayor bienestar de trabajadores y usuarios. Entre los elementos que contribuyen al proceso de creacin de valor y nuevos estilos de trabajo destacamos:
+ Gestin por competencias. + Acreditacin de unidades y profesionales. + tica como valor esencial. + Participacin coordinada del equipo sanitario. + Perspectiva de gnero en el desarrollo profesional.

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La Gestin por Competencias crece en importancia, y su aplicacin ofrece un estilo de direccin para el que prima el factor humano, y en el que cada persona aporta sus mejores cualidades profesionales. De esta forma, la Acreditacin es un proceso dinmico, continuo y evolutivo que brinda a los profesionales la oportunidad de establecer nuevas rutas de desarrollo continuo, que reconoce las mejores prcticas en los mejores profesionales. La cooperacin y coordinacin del equipo sanitario debe sustentar la toma de decisiones compartida junto al paciente y familia, basndose en principios ticos que la guen y acompandolo durante todo el proceso.

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4.2.1. Gestin por competencias Objetivo: Favorecer el desarrollo e implantacin de la gestin por competencias. Lneas de accin:
+ Participar en el desarrollo e implantacin del mapa de competencias. + Contribuir al desarrollo de un sistema de seleccin que se ajuste a las competencias requeridas. + Establecer programas que faciliten la incorporacin y tutorizacin de nuevo personal. + Fomentar la adquisicin de competencias por los profesionales de salud en ambos niveles asistenciales. + Establecer anualmente un plan de desarrollo profesional con objetivos individuales y de equipo.

Objetivo: Aprovechar el crecimiento curricular para adecuar su capacitacin en el desarrollo laboral de las enfermeras tras la incorporacin de su titulacin acadmica al Espacio Europeo de Educacin Superior. Lneas de accin:
+ Adecuar su capacitacin bsica al nuevo marco de competencias para conseguir una prctica profesio-

nal de excelencia que responda a las necesidades en salud y cuidados de la ciudadana.

+ Participar en el desarrollo laboral de las enfermeras con las nuevas titulaciones procedentes del mo-

delo del Espacio Europeo de Educacin Superior surgido de la Declaracin de Bolonia, (Grado y Posgrado), y del Real Decreto 450/2005, de 22 de Abril, sobre Especialidades de Enfermera mediante su incorporacin en el catlogo de categoras y especialidades as como en los procesos selectivos del Servicio Andaluz de Salud.
+ Participar en el desarrollo de las competencias profesionales orientadas hacia una prctica avanzada

de las enfermeras con las nuevas titulaciones procedentes del modelo del Espacio Europeo de Educacin Superior surgido de la Declaracin de Bolonia, (Grado y Posgrado), y del Real Decreto 450/2005, de 22 de Abril, sobre Especialidades de Enfermera.

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4.2.2. Acreditacin de unidades y profesionales Objetivo: Orientar el desarrollo competencial hacia la acreditacin. Lneas de accin:
+ Contribuir a impulsar la acreditacin de unidades y profesionales, segn el Modelo de Acreditacin de

Andaluca establecido por la Consejera de Salud a travs de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca.
+ Establecer programas de formacin continua relacionados con los criterios y estndares de las buenas

prcticas recogidas en el Modelo de Acreditacin.

4.2.3. tica como valor esencial Objetivo: Impulsar el desarrollo de la tica como valor fundamental en la atencin prestada a la ciudadana. Lneas de accin:
+ Intervenir junto a profesionales de las diferentes disciplinas en las comisiones de tica. + Potenciar la tica del cuidado como contenido transversal en la formacin continua. + Mejorar la accesibilidad al asesoramiento tico profesional en el cuidado de la salud. + Promover un cuidado basado en la conanza, que englobe la honestidad, el compromiso y la lealtad

en la atencin prestada.

4.2.4. Participacin coordinada del equipo sanitario Objetivo: Mejorar los tiempos de respuesta en determinados procesos. Lneas de accin:
+ Consensuar protocolos diagnsticos y teraputicos donde las enfermeras puedan solicitar determina-

das pruebas diagnsticas y manejar/prescribir ciertos frmacos, efectos y accesorios, en el marco de los Procesos Asistenciales Integrados.

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+ Participar en la elaboracin de protocolos diagnsticos y teraputicos que incluyan criterios clnicos y

socio-familiares para la puesta en marcha de circuitos de atencin rpida a los grupos ms vulnerables en las unidades de triaje de los servicios de urgencias, en las consultas de AE y en la ciruga programada.

4.2.5. Perspectiva de gnero en el desarrollo profesional Objetivo: Desarrollar estrategias que garanticen la aplicacin de la perspectiva de gnero en el desarrollo profesional. Lneas de accin:
+ Contribuir a la identicacin de las causas que limitan el desarrollo profesional desigual de hombres y

mujeres dentro del SSPA.

+ Promover acciones formativas que consigan una conciliacin real de la vida familiar (e-learning, exi-

bilidad horaria,...) y el desarrollo profesional equitativo entre hombres y mujeres.

+ Apoyar las medidas que faciliten el equilibrio en los puestos directivos y cargos intermedios de tal for-

ma que tengan una correspondencia proporcional.

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4.3. MODELOS DE GESTIN ORIENTADOS A RESULTADOS Desde la dcada de los 80, en los sistemas sanitarios la reorientacin de la asistencia comienza a cobrar una creciente importancia, desde la planicacin de actividades hasta la consecucin de resultados. Para alcanzar estos resultados, las organizaciones sanitarias necesitan gestionar sus actividades y recursos. Por ello, en los ltimos aos, el SSPA ha ido adoptando y consolidando instrumentos de gestin que faciliten el camino hacia un sistema sanitario ms efectivo desde la sostenibilidad, al mismo tiempo que ayuda a fortalecer un pilar esencial para el bienestar de la poblacin. Entre estos instrumentos se pueden destacar:
+ Gestin Clnica. + Gestin por Procesos Asistenciales Integrados (PAI).

La gestin clnica, y por ende la gestin de cuidados, se concibe como una herramienta de innovacin necesaria en la gestin de los servicios de cara a mejorar la ecacia, efectividad y eciencia en la prestacin, partiendo de la capacidad que tienen los profesionales de organizarse con autonoma y responsabilidad. La gestin por PAI se basa en la visin del proceso asistencial como el devenir del paciente a lo largo del sistema sanitario para la conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades y problemas de salud. Asimismo, estos sistemas de gestin, junto a otros instrumentos, se disponen para dar garanta de continuidad asistencial en coherencia con los recursos disponibles. Todos estos instrumentos facilitan la continuidad de cuidados, considerada como el grado en que los cuidados que necesita el paciente estn coordinados de manera efectiva entre diferentes profesionales y organizaciones con relacin al tiempo. La continuidad de cuidados es un elemento de mejora de la calidad asistencial deseable para todos los pacientes, especialmente en el caso de los pacientes frgiles. La fragilidad es un concepto de difcil denicin, pero de hecho supone un gran sufrimiento de la persona, alta dependencia de la persona cuidadora, alta carga asistencial para los profesionales sanitarios, elevado riesgo de hospitalizacin y alto coste de la atencin sanitaria. De este modo, la enfermera gestora de casos, como impulsora de la continuidad de cuidados, ha supuesto un salto cualitativo en benecio de la poblacin ms frgil con necesidades complejas. As se supera un sistema de cuidados paralelos, donde los diferentes niveles y sectores actuaban de manera independiente con objetivos y estrategias propias, pasando a un modelo de cuidados coordinados que convergen en el paciente. No es casual que las enfermeras gestoras de casos en Andaluca son referencia para el resto del territorio nacional.

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4.3.1. Gestin Clnica Objetivo: Agilizar y potenciar la prestacin de cuidados a travs de elementos innovadores. Lneas de accin:
+ Reordenar las unidades de hospitalizacin para agrupar a las personas ingresadas en funcin a las necesida-

des y complejidad de cuidados que presentan, adaptndose a las peculiaridades de cada centro sanitario.
+ Desarrollar planes de cuidados con una secuencia temporal consensuada y estandarizada, susceptible

de la articulacin con los Procesos Asistenciales Integrados.

+ Identicar la poblacin susceptible de obtener benecio de seguimiento telefnico proactivo y am-

pliar su captacin a los cuidadores de personas con trastorno mental grave o personas frgiles dadas de alta desde las unidades de observacin de urgencias hospitalarias.
+ Contribuir al desarrollo de la consulta telefnica a demanda sobre los cuidados de salud que presentan

los pacientes y las personas cuidadoras.

+ Utilizar las agendas para las enfermeras que estn en consultas especicas de Atencin Primaria y

Especializada, como la consulta de tabaco, diabetes, ostomas, para la derivacin de pacientes entre profesionales, estableciendo circuitos formales con las unidades de nutricin y neumologa donde las enfermeras puedan derivar informes de seguimiento de la terapia respiratoria y control nutricional de sus pacientes que eviten desplazamientos innecesarios.
+ Establecer circuitos formales de derivacin directa entre enfermeras y gestoras de usuarios de Aten-

cin Especializada para la provisin de material ortoprotsico del catlogo de prestaciones del SSPA, tales como muletas, andadores o sillas de ruedas.
+ Congurar las agendas de las enfermeras de Atencin Primaria para que puedan utilizarse en la deriva-

cin de pacientes entre profesionales.

CUIDARTE: UNA ESTRATEGIA PARA LOS CUIDADOS EN LA ANDALUCA DEL SIGLO XXI / Lneas estratgicas. Objetivos institucionales y lneas de accin / 33

Objetivo: Favorecer, impulsar y desarrollar la gestin de cuidados y la consecucin de objetivos en las Unidades de Gestin Clnica. Lneas de accin:
+ Impulsar la responsabilidad sobre la gestin de cuidados, en el marco de la gestin clnica. + Colaborar en la denicin del tamao y complejidad de las reas de gestin de cuidados para denir el

puesto de Gestor/a Responsable de Cuidados (antes supervisora).

+ Participar en la redenicin de las funciones que desempean las enfermeras que ocupan puestos interme-

dios de gestin ampliando su participacin directa en el rea clnica y en la contribucin a los resultados.
+ Participar junto con el equipo sanitario en la gestin de las unidades en todos sus aspectos, especial-

mente en normas, protocolos, adquisicin de nuevo material, formacin, eventos cientcos y obras de ampliacin y/o adecuacin.

Objetivo: Orientar la prctica clnica hacia la obtencin de resultados. Lneas de accin:

+ Denir sistemas de informacin que permitan visualizar la obtencin de resultados (resolucin de pro-

blemas) en cuidados.
+ Participar en el anlisis sistemtico de factores que dicultan el cumplimiento del plan asistencial. + Elaborar guas con los indicadores clave de cuidados a monitorizar.

4.3.2. Gestin por Procesos Asistenciales Integrados Objetivo: Desarrollar y consolidar los cuidados en los PAI. Lneas de accin:
+ Proponer medidas para facilitar y coordinar la identicacin de personas incluidas en los PAI. + Colaborar en el diseo y desarrollo de sistemas de vericacin y monitorizacin de los PAI. + Incorporar la gestin de Cuidados dentro de la Gestin por PAI como un elemento de valor aadido,

formando adems a los profesionales en esta estrategia

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Objetivo: Consolidar la gestin por PAI como herramienta garante de la continuidad de cuidados. Lneas de accin:
+ Introducir normas de calidad de los cuidados en el diseo de los procesos asistenciales. + Identicar y destacar los aspectos clave y distintivos de cada PAI en la secuencia temporal estandariza-

da del plan asistencial.

+ Organizar el diseo de los planes de cuidados con secuencia temporal especcos para cada proceso,

posibilitando su incorporacin en las vas clnicas.

4.3.3. Otros instrumentos para la continuidad de cuidados Objetivo: Desarrollo y consolidacin de herramientas para la continuidad de cuidados. Lneas de accin:
+ Avanzar en el desarrollo de funciones de las Comisiones de Cuidados de rea para la coordinacin

interniveles, en el marco de la continuidad asistencial de los Procesos Asistenciales Integrados.

+ Denir y regular el intercambio de informacin clnica relevante entre los distintos equipos de enfer-

meras a lo largo de las 24 horas (turnos de trabajo) en las unidades de hospitalizacin deniendo un tiempo comn segn la complejidad de las unidades, que garantice la seguridad y la continuidad de los cuidados de los pacientes.
+ Implantar la planicacin anticipada al alta hospitalaria y del ingreso programado, de forma sistemti-

ca, en los segmentos de poblacin frgil.

Objetivo: Ampliar y consolidar la poblacin beneciaria de la Enfermera Gestora de Casos en Andaluca. Lneas de accin:
+ Extender la gestin de casos a las unidades de oncologa para la coordinacin con consultas externas,

rea diagnstica, hospital de da, nutricin y diettica, y otros servicios implicados, dentro del marco del Plan Integral de Oncologa de la Consejera de Salud.

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Objetivo: Impulsar la Gestin de Casos como herramienta para la coordinacin socio-sanitaria. Lneas de accin:
+ Consolidar la gura de la enfermera gestora de casos en el mbito comunitario para asegurar la loca-

lizacin y utilizacin adecuada de los servicios en aquellas poblaciones atendidas en el domicilio que presentan una mayor y ms compleja necesidad de cuidados.
+ Extender y fortalecer la gura de enfermera gestora de casos en el mbito hospitalario para anticipar

las necesidades y agilizar los servicios tras el alta hospitalaria para la poblacin con mayor necesidad y complejidad de cuidados.

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4.4. Generacin y Gestin del Conocimiento El concepto de Sociedad del Conocimiento hace referencia a un nuevo sistema econmico y social basado en el acceso y uso universal de la informacin. En este sistema, el conocimiento es el eje fundamental, generalizndose su acceso y creacin mediante el uso de las nuevas tecnologas de la informacin y de la comunicacin para el avance hacia una sociedad con un mayor ndice de bienestar y desarrollo. Por ende, la generacin y gestin del conocimiento en cuidados supone el conjunto de procesos y sistemas que permiten que el capital intelectual de las organizaciones sanitarias aumente de forma signicativa, con el objetivo nal de generar cuidados ecientes sostenibles en el tiempo. Entre las estrategias que contribuyen a su desarrollo sobresalen:
+ Formacin Continua. + Investigacin. + Sistema de informacin y documentacin cientca.

La formacin de los profesionales de la salud debe ser continua durante todo su ejercicio profesional, considerndose como una inversin para establecer estrategias de cambio dirigidas hacia la mejora de la prctica clnica. Por tanto, el desarrollo de una cultura investigadora de los profesionales, tambin permeable a las demandas de los ciudadanos, como promueve el Foro Espaol de Pacientes, permite determinar ms exhaustivamente las necesidades de cuidados de la poblacin y su atencin, de manera que los resultados obtenidos redunden directamente en un aumento de la calidad de los cuidados prestados y en la participacin real de la ciudadana. De este modo, para dar una atencin de calidad, segura y efectiva, las decisiones clnicas deben tomarse teniendo en cuenta el mejor conocimiento disponible. En este sentido, la prctica clnica basada en la evidencia est tratando de revolucionar el cuidado que se presta a los ciudadanos, concretamente la denominada Enfermera Basada en la Evidencia (EBE). Para ello, es fundamental fomentar la visin crtica de las enfermeras y facilitarles el acceso a las fuentes de informacin de bases de datos nacionales e internacionales a travs de la Biblioteca Virtual del SSPA, instrumentos para la lectura crtica de artculos cientcos, adems de otros recursos como guas de prctica clnica.

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4.4.1. Generacin y gestin del conocimiento Objetivo: Optimizar la generacin y gestin del conocimiento. Lneas de accin:
+ Incorporar todas las fases de la Enfermera Basada en la Evidencia (EBE) a la prctica clnica de los cuidados:

Identicar las reas de prctica valoradas como problemticas Identicar el mejor conocimiento disponible fruto de las investigaciones cuantitativas y cualitativas. Usar este conocimiento para determinar la mejor prctica. Puesta en prctica. Evaluar el resultado frente a las expectativas mediante una revisin o auditoria.

+ Participar en las unidades interdisciplinares de investigacin, calidad y formacin en los mbitos de:

Mejora continua de la calidad en cuidados. Impulso de la investigacin en cuidados. Mejora de la efectividad en cuidados. Desarrollo clnico de la prctica asistencial.

4.4.2. Formacin Continua Objetivo: Avanzar en la formacin continua sobre el cuidado de la salud. Lneas de accin:
+ Priorizar la formacin continua en consonancia con las lneas prioritarias del SSPA. + Denir los contenidos de la formacin continua hacia la consecucin de resultados. + Participar en la denicin de los contenidos de la formacin continua de cada profesional acorde al

mapa de competencias de su puesto.

+ Impulsar la participacin en el desarrollo de sesiones clnicas por el equipo sanitario. + Promover el intercambio de profesionales entre niveles asistenciales. + Participar en el desarrollo de indicadores de impacto de los planes formativos priorizando aquellos con

mayor repercusin en la mejora de los servicios sanitarios.

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4.4.3. Investigacin Objetivo: Reforzar la cultura de investigacin orientada a la bsqueda de la excelencia en cuidados. Lneas de accin:
+ Difundir las lneas prioritarias de investigacin del SSPA. + Establecer en los contratos programas y acuerdos de gestin clnica, objetivos sobre investigacin de

resultados en los cuidados de la salud que se ajusten a las lneas prioritarias del SSPA.
+ Desarrollar un plan de formacin peridica sobre metodologa de la investigacin. + Ofrecer asesora para el desarrollo de investigaciones cuyos proyectos se ajusten a las lneas de inves-

tigacin del SSPA.

+ Regularizar la participacin de profesionales multidisciplinares en las comisiones de investigacin. + Establecer colaboraciones en materia de investigacin con sociedades cientcas. + Disponer de un soporte informtico para la recogida de datos que permita y facilite la investigacin en red. + Potenciar la investigacin cientca con perspectiva de gnero. + Facilitar la coordinacin para la investigacin en red sobre el cuidado de la salud.

Objetivo: Determinar y difundir los resultados obtenidos por las estrategias desarrolladas en Cuidados. Lneas de accin:
+ Evaluacin cuantitativa y cualitativa, segn proceda, de las estrategias nuevas adoptadas en Cuidados,

tales como la enfermera gestora de casos o la telecontinuidad de cuidados.

+ Participacin en la generacin de proyectos de investigacin en cuidados para evaluar estrategias nue-

vas de las que no se dispongan de indicadores de recogida rutinaria, tales como indicadores de resultados en salud.
+ Facilitar la coordinacin de proyectos de investigacin multicntricos en cuidados. + Crear publicaciones de los informes de evaluacin y de la actividad cientca enfermera en el SSPA.

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4.4.4. Sistema de informacin y documentacin cientca Objetivo: Ampliar el sistema de informacin para el cuidado que se proporciona en el SSPA. Lneas de accin:
+ Desarrollar herramientas para asegurar la transferencia de las mejores prcticas en cuidados (Benchmarking). + Extender el uso de taxonomas propias del cuidado de la salud. + Ampliar y mejorar el desarrollo del Mdulo de Cuidados en Diraya. + Desarrollar un instrumento de gestin de los modelos de asignacin y prctica enfermera dirigido a

cargos intermedios y al equipo directivo, y que de respuesta a su vez al mdulo de recursos humanos (GERHONTE).
+ Completar la informacin clnica disponible con indicadores relativos al cuidado, empleando las herra-

mientas actuales y las que se vayan desarrollando en el futuro.

+ Denir la actividad y costes de los cuidados para su incorporacin en el COAN hyd. + Desarrollar y poner en marcha un Observatorio de Cuidados para la monitorizacin de los cuidados

que proporcionan los profesionales del SSPA orientada hacia la mejora continua.

Objetivo: Garantizar la cobertura de informacin cientca requerida por el equipo de salud en materia de cuidados. Lneas de accin:
+ Proporcionar formacin y seguimiento sobre la calidad de las revisiones de artculos a los comits edi-

toriales de revistas de enfermera editadas por los centros del SSPA.

+ Hacer accesible, a travs de la Biblioteca Virtual del SSPA, todas las revistas editadas por los centros del

SSPA.
+ Participar en la elaboracin de un mapa de investigacin en cuidados, accesible va intranet, con todos

los proyectos nanciados por la Consejera de salud, investigadores y centros sanitarios.

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4.5. Tecnologas de la Comunicacin y la Informacin (TIC) En las dos ltimas dcadas se estn produciendo cambios y avances espectaculares en el campo de la ciencia y de la tecnologa en la sociedad. La e-salud o salud electrnica se est convirtiendo en uno de los impulsores ms potentes en la futura denicin de asistencia sanitaria. La e-salud puede denirse como la aplicacin de las tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en todo el rango de funciones que afectan al sector Salud, desde el diagnstico hasta el seguimiento de los pacientes, especialmente aquellos con enfermedades crnicas, pasando por la gestin de las organizaciones implicadas. Desde el punto de vista de la provisin de atencin, las TIC se convierten en un medio que mejora sustancialmente la provisin y accesibilidad a colectivos mas desfavorecidos y vulnerables, especialmente en Atencin Domiciliaria. En general, entre las estrategias que contribuyen a la incorporacin de las TIC en la asistencia sanitaria se destacan:
+ Uso de las tecnologas aplicadas al desarrollo de los cuidados en el SSPA. + Relacin de la ciudadana con el SSPA.

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Un modelo de prctica profesional centrado en la excelencia del cuidado debe sentar las bases para generar la informacin y ubicarla en el lugar adecuado, esto es, en cada puesto de trabajo, all donde es necesario tomar decisiones sobre los cuidados de la ciudadana. Es necesario facilitar el uso de estas tecnologas para el intercambio de informacin y experiencias entre los profesionales. Por su parte, una ciudadana que progresivamente incrementa sus posibilidades de acceso a la informacin de salud, fundamentalmente gracias a la extensin del uso de Internet, hace necesario que se establezcan nuevos cauces de comunicacin que favorezcan el intercambio de informacin con los profesionales de la salud. En este punto, es indispensable alinear las vas de comunicacin a los segmentos de poblacin que obtengan un ptimo benecio, atendiendo a caractersticas comunes como pueden ser el grupo etario, la morbilidad o el uso de servicios.

4.5.1. Uso de las tecnologas aplicadas al desarrollo de los cuidados en el SSPA Objetivo: Fomentar alternativas a la formacin continua presencial. Lneas de accin:
+ Utilizar el espacio de la intranet para la difusin y enseanza de tcnicas y habilidades para el cuidado. + Potenciar la formacin on-line y/o semipresencial con la ayuda de las nuevas tecnologas. + Fomentar el uso de simuladores robticos y virtuales y sistemas inteligentes de apoyo a la formacin. + Potenciar el uso de internet e intranet para el acceso a la informacin cientca disponible.

Objetivo: Mejorar la comunicacin del SSPA con sus profesionales. Lneas de accin:
+ Incluir en el cuadro de mandos general los indicadores de cuidados y hacerlos accesibles a travs de la

intranet a todos los centros sanitarios.

+ Potenciar la participacin activa en el Banco de Prcticas Innovadoras de la Consejera de Salud.

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Objetivo: Promocionar el uso de las nuevas tecnologas en la prctica clnica. Lneas de accin:
+ Potenciar la implantacin y uso del mdulo de cuidados de Diraya. + Participar en el diseo de tecnologas mviles en la prctica asistencial de los centros sanitarios y la

atencin domiciliaria.
+ Participar en el diseo de foros alojados en la Web del SAS para intercambio de conocimiento entre

profesionales.
+ Utilizar el correo electrnico corporativo para la comunicacin de novedades de inters clnico y/o de

formacin.
+ Desarrollar y consolidar canales de comunicacin entre enfermeras de los distintos niveles de

atencin.
+ Ampliar el uso del telfono para el seguimiento de ciertos grupos de poblacin proporcionando conse-

jo e informacin sobre cuidados.

4.5.2. Relacin de la Ciudadana con el SSPA Objetivo: Mejorar el entorno de relacin con la poblacin, aumentando el grado de personalizacin, proactividad, bidireccionalidad y gestin eciente de recursos. Lneas de accin:
+ Participar en el diseo de un entorno web dirigido a la poblacin para la recogida de informacin sobre

los cuidados de salud que se le prestan, con informacin predenida y a demanda sobre los cuidados de la salud.
+ Participar en el desarrollo de algoritmos para el seguimiento telefnico de personas incluidas en deter-

minados Procesos Asistenciales Integrados, como la insuciencia cardiaca, asma o diabetes mellitus.
+ Participacin activa en los contenidos del nuevo servicio de informacin sanitaria Informarse.es salud

con consejos y educacin para la transferencia de conocimiento sobre el autocuidado y los cuidados familiares de la salud.

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