KOMIS! PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LIMA PULUH KOTA, PENGUMUMAN NOMOR: 309/PP.04.1-Pu/1307/2022 TENTANG SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM. TAHUN 2024 Dalam rangka pembentukan Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilinan Umum Kabupaten Lima Puluh Kota mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Panitia Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut Persyaratan Anggota PPS: a. Warga Negara Indonesia; b._berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; berdomisili dalam wilayah kerja PPS; mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan tidak perah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. a rzam Kelengkapan Dokumen Persyaratan’ a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS; b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektron c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir, d. Surat peryataan dalam satu dokumen yang menyatakan 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal tka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; aaong. h. 7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 11, mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik; Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol; Daftar Riwayat Hidup; Pas Foto Berwarna 4x6; dan Surat Pendaftaran dan kelengkapan dokumen disampaikan kepada KPU Kabupaten Lima Puluh Kota sejak tanggal 18 Desember 2022 sampai dengan tanggal 27 Desember 2022 pukul 16.00 waktu setempat, melalui: a. b. siakba.kpu.go.id dan dokumen fisik disampaikan pada saat sebelum pelaksanaan seleksi tertulis (30 Desember 2022 sampai 1 Januari 2023); atau Petugas Pendaftaran di Kantor Sekretariat KPU Kabupaten Lima Puluh Kota Alamat : Jl, Raya Negara KM. 6 Tanjung Pati Kontak : 0852-7880-1299 / 0822-8865-5785 Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui. Tanjung Pati,18 Desember 2022 Ke isi Pemilihan Umum ima Puluh KotaLAMPIRAN PENGUMUMAN KPU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA NOMOR 309/PP.04.1-PU/1307/2022 TENTANG SELEKSI_ CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS. KABUPATEN LIMA PULUH KOTA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Nagari. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 309/PP.04.1-Pu/1307/2022 tanggal 18 Desember 2022. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi_ untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilinan Umum. 5 eeetea2 -- 2022 Pendaftar,SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama cS Jenis Kelamin Tempat Tal. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat . Tahun, Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten Lima Puluh Kota Nagari . 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik; sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemillhan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); 10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 141. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS. 2een “ .. 2022 Yang membuat pemyataan, Materai Rp 10.000,- Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS. KABUPATEN LIMA PULUH KOTA NAGARI......... Foto 4x6 1. Nama 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan* 3. Tempat Tal Lahir/Usia 1 Tahun 4, Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* b. Nama Istri/Suami c. Jumiah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah Tahun Sekolah a.SD Tahun b. SMP Tahun c. SMA/SMK veces Tahun 4. Diploma mseeeees Tahun e. Sarjana Tahun £. Magister Tahun g. Doktor .. Tahun 8, Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan Tahun b. Non Kepemiluan : ace eTann 9, Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan .. Tahun b. Non Kepemiluan fj ssseeeeeees Tahun 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif . Tahun ee Tahun . Tahun Tahun . Tahun11. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS. eesvvee 2022 Yang membuat pemyataan, Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan