ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពជា

ុ
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

គ្រះឹ ស្ថា នផលត

ិ ឱសថ/គ្រះឹ ស្ថា នអាហរណ
័ នហ
ី រណឱសថ/
័
ការយាល័
ិ យតំណាងគ្រះឹ ស្ថា នផលត
ិ ឱសថ…………………
ផ្ទះលេខ……ផ្លូវលេខ………ភូម…
ិ ……ឃុ /ំ សង្កា ត់………..
ស្រុក/ខណ្ឌ…………………ខេត្ត/រាជធាន…
ី ……………
ទូរស័ព្ទលេខ៖…………………………………… ថ្ងៃ……….........ខែ...........ឆ្នា .ំ ........................ព.ស២៥៦.....
លេខ៖……………………………………...…… រាជធានភ
ី ្នំពេញ, ថ្ងៃទី...........ខែ........... ឆ្នា ២
ំ ០......

ប្រធានគ្រឹះស្ថា នផលិតឱសថ/គ្រឹះស្ថា នអាហរ ័ណ នីហរ ័ណឱសថ/

ការ ិយាល័យតំណាងគ្រឹះស្ថា នផលិតឱសថ…………………
គោរពជូន
ឯកឧត្តមរដ្ឋមន្ត្រីក្រសួងសុខាភិបាល

កម្មវត្ថុ ៖ សំណើ សុំវ ិញ្ញា បនបត្រឱសថ (Certificate of Pharmaceutical Product) ចំនួន១មុខ។

យោង ៖ ប្រកាសលេខ ៣៦៤ អបស/ឱអបស ចុះថ្ងៃទ២
ី ៦ ខែតុលា ឆ្នា ំ១៩៩៤ របស់ក្រសួងសុខាភបា
ិ លស្តព
ី កា
ី រ
ចុះទិដ្ឋា ការ បញ្ជ ិកាឱសថ។

សេចក្តីដូចបានគោរពជម្រាបជូនក្នុងកម្មវត្ថុ និងយោងខាងលើ សូម ឯកឧត្តមរដ្ឋមន្ត្រី មេត្តា

អនុញ្ញា តឱ្យគ្រឹះស្ថា នផលិតឱសថ/គ្រឹះស្ថា នអាហរណ
័ នីហរណឱសថ/ការ
័ យាល័
ិ យតំណាងគ្រឹះស្ថា នផលិតឱសថ
យើងខ្ញុំបានវ ិញ្ញា បនបត្រឱសថ (Certificate of Pharmaceutical Product) ដែលមានឈ្មោ ះដូចខាងក្រោមដោយក្តី
អនុគ្រោះ។

No Name of Manufacturer Address of Manufacturer Country

01

សូម ឯកឧត្តមរដ្ឋមន្ត្រី មេត្តា ទទួលនូវការគោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់អំពយើ

ី ងខ្ញុំ។

សូមជូនភ្ជា ប់មកជាមួយ៖
- ពាក្យស្នើសុំ(ច្បាប់ដើម) ចំនន
ួ ០៥ ច្បាប់

- សេចក្តីសម្រេចស្តីពីការបើកគ្រឹះស្ថា នអារណ
័ នីហរណឱសថ
័ (ថតចម្លង) ចំនន
ួ ០១ ច្បាប់

- វ ិញ្ញា បនបត្របញ្ជ ិកាឱសថ/ទដ្ឋា

ិ កាឱសថ (ថតចម្លង) ចំនន
ួ ០១ ច្បាប់
- ឯកសារបច្ចេកទេស (USB) ចំនន
ួ ០១ ឯកត្តា

ឱសថការ ីទទួលបន្ទកបច្ចេកទេស
ុ ប្រធានគ្រឹះស្ថា ន
ហត្ថលេខា និងឈ្មោ ះ ហត្ថលេខា និងត្រាគ្រឹះស្ថា ន
(ចំពោះគ្រឹះស្ថា នផលិតឱសថ/គ្រឹះស្ថា នអារណ
័ នីហរណឱសថ)
័
ហត្ថលេខា នង
ិ ត្រាគ្រះឹ ស្ថា ន