Stuur dit formulier ondertekend PV nummer TG.95.C5.

854567/2022
binnen 7 dagen naar Systeemnummer PPTGR 22CB202335
Verkeersboetes, Postbus 30046, 1000 Brussel Datum Print 30/11/2022
of elektronisch na aanmelding met e-ID

PPTGR-22CB202335-3207128-D-071
BETWISTINGSFORMULIER BIJ VERKEERSINBREUK
Identificatie van de bestuurder - rechtspersonen

A. Identiteit van de huidige kentekenplaathouder van het voertuig of van de gebruikelijke bestuurder
Naam : Cleuren Ludo ,
Adres : Ophemmerstraat , 10/A
3770 , Riemst
België
Datum en tijdstip van de overtreding : 23/08/2022 17:07
Kentekenplaat : 1UEQ035
Burger ✗ Onderneming

B. Vragenlijst
1. Is het voertuig met kentekenplaat 1UEQ035 waarmee de overtreding is begaan uw eigendom? ✗ Ja Nee
Indien neen , wie is de eigenaar van het voertuig?
Adres

2. Kent u de identiteit van de persoon die met het voertuig reed op het moment van de overtreding? ✗ Ja Nee

Gegevens van de persoon/onderneming die verantwoordelijk is voor het voertuig

Bedrijfsnaam

Bedrijfsnummer

Adres

Gegevens van de bestuurder in geval van burger

Naam Cleuren Ludo
Belgisch 66050424190
rijksregisternummer
Geboortedatum 4 5 1966
Adres OPHEMMERSTRAAT 10A

3770 RIEMST België

✗ Ik verklaar dat bovenstaande gegevens volledig en correct zijn.

Indien u het formulier via de post opstuurt: pas uw antwoorden op het geprinte formulier niet meer aan.
We houden geen rekening met wijzigingen die u achteraf aanbrengt.

Datum: . . / . . / . . . .
Naam:
Handtekening: