LAMPIRAN Il PENGUMUMAN Nomor '1/TS-PISEW/ACEH/2021 Tanggal —: 22 Februari 2021 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama » Zulfitriansyah Putra, ST Jenis Kelamin Laki - Laki Tempat/Tanggal Lahir ——_; Lhokscumawe, 3 Juli 1984 Alamat sesuai KTP + JL. Darussalam. GG, Panti Asuhan No. 57 Desa Hagu Selatan Kecamatan Banda Sakti, Kota Lhoksoumawe. Nomor Induk Kependudukan : 1173020307840010 No. Telp/HP 46285282981438 Email + qulfitriansyahputra st@gmail.com Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya berminat untuk menjadi Fasilitator Masyarakat pada Program PISEW T.A 2021 dan bermotivas! kuat untuk mencapal outcome Program PISEW T-A 2021; 2. Saya bukan Pegawal Negeri Sipil dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon Pegawai Negeri Sipil, atau sebagai Tenaga Harlan Lepas (THL) dalam sebuah Kementerian maupun Dinas; 3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat lain, serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan PISEW T-A 2021 4. Saya bersedia melakukan pekerjaan sesual dengan Kontrak Kerja secara penuh waktu dan bekerja tetap selama Program PISEW T-A 2021 berjalan 5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Program PISEW T.A 2021 dan bersedia tinggal di lokasi penugasan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesual dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku Lhokseumawe, 25 Februari 2021 Yin e