Department of Education

Region XI

Division of Davao Occidental

Jose Abad Santos II District

EDNA GUILLERMO MEMORIAL NATIONAL HIGH SCHOOL

NUING, JOSE ABAD SANTOS, DAVAO OCCIDENTAL

Health Checklist

Pangalan:

1. Nakasulay ka ba og:
a. sakit sa tutunlan/sakit sa pagtulon
b. panakit sa kalawasan
c. panakit sa ulo
d. kalintura sa pipila ka adlaw

2. aduna ka bay nakauban sa trabaho nga nagpositibo sa covid-19?

3. aduna ka bay nakauban nga adunay hilanat, ubo, sip-on, og sakit sa tutunlan sa nilabay nga duha ka
simana.

4. nibyahe ka ba sa gawas sa Pilipinas( laing nasud) sa nilabay nga duha ka simana?

5. nibyahe ka ba:

a. sa laing parte sa NCR o Metro Manila?

B. sa gawas sa probinsiya sa Davao Occidental?

Ako nagahatag ug pagtugot________ sa pagkuha og pag proseso sa mga impormasyon nga nakasulat
diri para makontrol ang COVID 19. Ako nakasabot nga kining maong impormasyon protektado sa RA
10173 Data privacy Act of 2012. Og gikinahanglan nga ako magahatag ug tinuod nga impormasyon
sumala sa RA 11469, Bayanihan to Heal as One Act.

Pirma Petsa