BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ MÜDÜRLÜĞÜNE

05 Temmuz 2022 tarih ve 31887 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren 7417 sayılı Af
Kanunu'ndan yararlanmak istiyorum.

Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.

Üniversitemiz öğrencisi iken (söz konusu Kanun'da belirtilen haller hariç olmak üzere) ilişiği kesilen öğrencilerin öğrenime geri dönmelerine ilişkin
başvuru formudur.

Öğrencilerin nüfus kimlik bilgilerinde gerçekleşmiş olabilecek değişiklikler nedeniyle (Evlilik/Boşanma, Ad ve/veya Soyadı değişikliği vb.)
Üniversiteye kayıtlı iken kullandıkları kimlik bilgilerinin belirtilmesi arama ve eşleştirme işlemlerinde önem arz etmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNİN:

T.C./Y.U. KİMLİK NUMARASI (99 veya 98 ile başlayan

Yabancı Uyruklu Kimlik Numarası olmayan öğrenciler 24817483108
pasaport numarasını yazacaklardır)

ADI-SOYADI (Üniversiteye kayıt sırasındaki bilgiler TALGAR KÖKSAL

yazılacaktır)

ÖĞRENCİNİN DEĞİŞEN YENİ ADI SOYADI (Varsa Yazılacak)

DOĞUM TARİHİ (Gün, Ay, Yıl) 11/14/1990

BİRİM (Enstitü) SOSTAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

ANABİLİM/ANASANAT DALI/BİLİM DALI (Bilim Dalı varsa İŞLETME ANABİLİM DALI

yazılacak)

ÖĞRENCİ NUMARASI 701514013

Yüksek Lisans: Tezli Tezsiz

Doktora (Bütünleşik Bilimsel Hazırlık

Doktora dahil)

ÖYP YÖK 100/2000

ÖĞRENCİNİN İLİŞİĞİNİN KESİLDİĞİ ANDAKİ STATÜSÜ Ders Aşaması
35. madde
Tez Aşaması

Tıpta Uzmanlık (TUS) Tıpta Yan Dal Uzmanlık

Eğitimi Giriş Sınavı (YDUS)

Sanatta Yeterlik

İLİŞİK KESME/AYRILMA NEDENİ

Azami Sürenin Sona Ermesi

Kayıt Yenilememe/Katkı Payı Yatırmama
Kınama Uyarma
Disiplin Cezası (Cezanın Türü) Yükseköğretim
Uzaklaştırma
Kurumundan Çıkarma
 Kendi İsteği ile Kayıt Sildirme
Başarısızlık (Hazırlık Sınıfı dâhil)
Ders Aşamasını Tamamlayamamak
Bilimsel Hazırlık Sınıfında Başarısızlık
Tez Aşamasını Tamamlayamamak
Yeterlik Sınavında Başarısızlık
Tez Öneri Savunmasında Başarısızlık
Tezin Reddedilmesi
Tez İzleme Komitesi Raporunun (TİK) Eksik Olması
Diğer (Belirtiniz)

DAHA ÖNCE AF KANUNUNDAN YARARLANDINIZ MI? EVET HAYIR

AYNI DÜZEYDE BAŞKA BİR YÜKSEKÖĞRETİM KURUMUNDA EVET HAYIR

KAYDINIZ VAR MI?
Cevabınız "EVET" ise Üniversite, Program Adı, Öğrenim Yüksek Lisans Doktora
Düzeyi (Yüksek Lisans/Doktora)

TERHİS TECİLLİ

ASKERLİK DURUMU (Askerlik çağındaki erkek öğrenciler

içindir) MUAF BAKAYA

Askerlik Yönünden Üniversiteye kayıt olmasında

sakınca yoktur belgesi

Demirci Mah. Beray sk.

ADRES BİLGİSİ Zetas 1 konakları No:6/3
Nilüfer/ BURSA

İLETİŞİM BİLGİSİ 1 (Cep Telefonu) 5350519689

İLETİŞİM BİLGİSİ 2 (e-Posta adresi) talgarkoksal@gmail.com

Tarafımca yukarıda vermiş olduğum bilgilerin

BİLGİLERİN DOĞRULUK ONAYI doğruluğunu ve bilgilerin hatalı olması durumunda
doğacak yükümlülüğü kabul ediyorum.

ÖĞRENCİ İMZASI

BAŞVURU TARİHİ ____31_/__10___/2022