sc BD) enencres ewes oe FisAde vaccinari» vilor In unitatea de Invatimant. “Tnsoteste avitul epidemiologic le Inserlerea prescolarior gf SABO... SAR PS MAB ccc. al A. 420k 2010 * Numele si prenumele: Sexul: orasul, judetul/sectorul) . Institutia la care doreste s8 se Inscrie (scoala, liceul, Numete si prenumele pirintel Telefoanele de contact ale pirintel Vaceingri: Numarul carnetului de vaccin’ri al copilului a) vaccinari conform Programului national de vaccinare: “hepatitaB ZL) 09.2800 4j/1) 00 14J03)L0N oh pt)con Bes Geyer - yprP raAL OD JAY HP S4OH lp eYoBION J J _ JS. SS “HIB OL JIN EI? [2O4fzo) 02/00/2011 ]__f_ “Polio Ifa/aAs DL /4t flor? 8403) Hoy BLjo8) M14 Jf _ SS ROR whe 42/64) 7007 *) Se mentioneaza toate antigenele admi Ppenta- sau hexavalente). istrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat (mono-, tetr-, b) vaccinari optionale: gripal alee la Ie ee feces SSS G Sasa SI. pneumococic eS. rotavirus Sb Soe ts” varicela 24 JoY20t2 J_JS_— HPV -jJ_+S_- yen fee fas fare ita A emia wh mi = prac solo SES I Altele, specificagi_ ae PETCU Ess? Rr PERU Ezy Moennig Nume medic: Semnaturd, parafa: Data: 06: 99-202) NOTE: : e 1. Evaluarea se realizeazs pe baza examinsril linice si a antecedentelor personale existente la fisd medicals a copiului ‘sdmptometor specifice de boals acutb/cron\ch/infectlonss, 3. Adeverinja medicals poate fl elberats de medicl de fail a efectuarea examenelor anuale de blant peter 3 levilor, eliberarea acestela reprezentind activtate de suport, conform prevederlior Ordinulul oe : 0 ve presedintelul Cosel Nationale de Asigurérl de Séndtate nr. 388/186/2015 privind oprobarea Normelor metodok ractulul: re Jn anul 2015 a HotBrbll Guvernulul nr, 400/2014 pentru oproborea pacheteor de servic sto Cont pea sone. reglementeazé condigile acordérll asistentel medlcale In cadrul sistemulul de asigurdri sociale de 2045, cu modificérile $1 complet8rile ulterloare.i | t f t Ee S Unkatea rier Seen nudiirBG,“adreso, telefonul, fox) . ee Cy, ve Nien ee Fisstde vaccinari» ‘Numete si prenumele parintelui Telefoanele de contact ale parintelul \Vaccinariz Numérul carnetului de vaccinari al copilului: a) vaccinari conform Programului national de vaccinare: *hepatita B 12 oH AIBS 19 19)(4IS_ 6/49 1990 EJAY IIE BCG AGO 8/1925 sore 7 8 AP 34/97 /ATPS 07/12 J478 2G 29126 J_J__ —J-S-- -J-J-- we aT att JS IS: spolio yr Jers $0 fo) 1995 oY 10/1995 (JAN LPCTK S/LELEI9 ROR AR GI I2 HAI AY) 10) 2004 *) Se mentioneazé toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat (mono-, tetra-, penta- sau hexavalente). b) vaccinSri optionale: eripal eI ee fee pneumococic LILIES SS 3 wl eh, rotavirus = fe, varicela AUOYLU 6. J-J-- HPV ede ee Hepatita A pana Altele, specificati_ J - --J-- -4_J_- sree 2th pata: 06-04 L027 numemedie, BA PETES E/A/0 Semnatur, parafa: he, NOTE: 1. Evaluarea se rei 2investigati clinice si paraclinice svolimentare vor fl solictate de citre medicul de famille doar In canul exlstentel semnelor st simptomelor specifice de boals ecuth/cronlcH/intectioash, +3, Adeverinta medical8 poate (\eliberatd de medicul de familie fa efectuarea examenelor anuale de bilant ale prescolarilor $1 elevilor, ellberarea acestela reprezentind activitate de suport, conform pravederilor Ondinulul ministrulul soadeOpi so! presedintelul Casel Noflonale de AsigurBrl de Sénétate nr. 346/186/2015 privind aprobarea Normelar metodologice de aplicore In onul 2015 0 Hot6rérll Guvernulul nr. 40/2014 pentru aproborea pachetelor de servicil yi a Controctului-cadru care reglementeaz6 conditile acordérl asistentel meolcale in cadrul sistemulul de asigurt sociale de sdndtate pentru ani 2014- 2015, cu modificirle sl completérile ulterioare. a sxaminbril clinice §1 2 antecedentelor personale exlstente la fg medical’ a copitutui, arb pe bazi