URGENCIAS MEDICAS Ua) [ay ete are) = ALT. ELECTROLITICAS = TOXICOLOGIA = PACIENTE CRITICO Pn w.Cel len) C3 PMU cana, C04 LTE Cal(o)] = REUMATOLOGIA PSIQUIATRIA MECANICA = URGENCIASEN = CARDIOLOGIA Y OFTALMOLOGIA —- VASCULAR = NEFROLOGIAY = NEUMOLOGIA a UROLOGIA Parse rey hore/\ ONCOLOGICAS = INFECTOLOGIA = GASTROENTEROLOGIA = ENDOCRINOLOGIA Ranals = HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA Dr. José H. PabonURGENCIAS MEDICAS Protocolo de Actuacion PAUTAS MEDICAS ACTUALIZADAS + ALT. ELECTROLITICAS = TOXICOLOGIA + PACIENTE CRITICO + AIT. ACIDO-BASE + URGENCIAS EN PSIQUIATRIA = VENTILACION * REUMATOLOGIA © URGENCIASEN OFTALMO- — + MECANICA + HEMATOLOGIA Y HEMO- Loci + CARDIOLOGIA Y VASCULAR TERAPIA © NEFROLOGIAY UROLOGIA =. euMoLoGiA URGENCIAS ONCOLOGICAS + _INFECTOLOGIA ENDOCRINOLOGIA NEUROLOGIA GASTROENTEROLOGIA Dr. José H. Pabon Médico C Certificado por la MEDBOOK Madr VERE CoFatal PG TTet Ce‘a medicina es una ciencia en permanente cambio, Este libra contiene informacién precisa sobre indicaciones, dasis de Férmacos y presentaciones comerciales actualizadas. Les datos han sido cuidadasamente transcritos y verifcados; no ‘obstante, ante la posiilidad de un errar humano o cambio en las ciencias médias, e aconsoja los lectaresconfirmatlos Can otras fuentes. Es responsabilidad inedible del médico determinar las dosis y el tratamiento mis indicado para cada Paclente en funciGn de su exnerienciay del conocimiento de cads caso concreta, Niel autor nilos colaboradores asumen responsabilidad alguna por dafios que pudieran generarse @ personas o propiedades como consecuencia de! contenido de esta obra (© Este libra ests legalmente protegido por los derechas de propiedad intelectual, Ninguna parte de esta publiccion ser reproducila, recuperads 0 transmitida de ninguna forma por ningin mecanismo electccnico, mecénico, fotocopiado, ‘arabada o por cualquier otra sistema de recuperacion de almacenaje sin el permiso escrita del autor, Primera edicidn, 2021 (SBN: 978-B4-09-28930.1 Depésite legal: M-8107-2021 Correccidn de textos: Luis Garcia y Orlando Zabaleta, Editor: Orlando Zabaleta, Impreso en Colombia por Editorial Nomos S.A. Np MEDBOOK ieee TN CoeTTON URGENCIAS MEDICAS Protocolo de Actuacién Dr José H.Pabén Guglcta, MedBook Editorial Médica. Espaia: 2021, Teléfono: (+34) 652-461-343, Email: medbook.europa@gmail.comDedicatoria Ami madre Wwonne Guglietta, por su interminable apoyo en todo momento de mi vida, por sus corse, ensefianzas y ejempla de lucha que formaron mis valores. Gracias por ser més que una madre, pero sobre todo, gracias por creer en mi. Ami padre José H, Pabén Moreno. Desde muy paquefio he admirado tu pasién por lacienci, rezonamiento, creatividad y sobre todo el amor por tu familia que te impulss a levantartey luchar ante cualquier adversidad; enseftindome el valor de la constancia y la incapacidad de rendirse par lo se que cree. Gracias por darme los pilares que permitieran la creaciOn de este suefio y el profundo orgullo de ser tu hijo. Amiesposa Alejandra Velasco, Siempre que te veo, comprendo lo inexplicablemente afortunado que Soy. Tu fuerze, tu pazy tu fe son pilares que me permiten dar lo mejor de miy hacen que recorrer este camino a tu lada sea el mayor proyecto que pudiera aspirar Dr. José H. Pobén Gugliettawalsh 's po,Indice tematico Dedicatoria... 3 Prefacio... 13 Abreviaturas y simbolos ... 15 Capitulo 1: Paciente Critico 17 1.1, Reanimacién Cardiopulmonar (RCP) v7 . Insuficiencia Respiratoria (IR) 25 1.3. Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).... 32 1.4, Intubacién Endotraqueal.... 35 1,5, Ventilacion Mecanica ... 41 1.6. Shock... 53 1.7. Sepsis y Shock Séptico.. 58 1.8. Anafilaxia.... 69 1.9, Via Venosa Central. 73 1.10. Medicion de la Presién Venosa Central (PVC) .... 80 Capitulo 2: Cardiologia y Vascular 83 2.1, Evaluacion del Paciente con Sincope... 83 2.2. Valvulopatias Cardiacas.. 89 2.3. Hipertension Arterial (HTA) ..... 97 2.4, 2.5. 2.6. 2.7, 2.8. 2.9. 2.10. Taquiarritmias Supra-Ventriculares 2.11. Taquiarritmias Ventriculares. Crisis Hipertensiva... Cardiopatia Isquémica Estable.... 114 Sindrome Coronario Agudo (SCA)... 126 Insuficiencia Cardiaca (IC). 137 Electrocardiograma (Interpretacion) 149 Bradiarritmias y Bloqueos de la Conduccién.. 155 2.12. Pericarditis aguda, derrame pericardico y taponamiento cardiaco ..2.13. Miocardiopatias y Miocarditis 2.13.1. Hipertensién Pulmonar (HP)..... 199 2.14, Diseccidn Adrtica Aguda (DAA)... 2.15. Aneurismas Adrticos (AA).. 2.16. Oclusin Arterial Aguda. 214 2.17. Oclusion Arterial Cronica... 218 Capitulo 3: Neumologia 221 3.1. Hemoptisis. 3.2. Tromboembolia Pulmonar (TEP) .. 224 3.3. Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Tromboflebitis superficial... 233 3.4. Asma Bronquial .. 238 3.5. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC)... 248 3.6. Neumopatia Intersticial: Abordaje Diagnéstico... 257 3.7. Derrame Pleural (DP)..... 264 3.8, Neumotérax.... 274 3.9. Estudio del Nédulo Pulmonar Solitario (NPS).. 279 Capitulo 4; Neurologia 283 4,1. Neurologia: Semiologia, Anatomia, Fisiologia. 283 4,2. Evaluacion del Paciente en Coma.... 4,3, Ietus Isquémico... 4,4, Ictus Hemorragico: Generalidades ...... 4.5. Hemorragia Intraparenquimatosa... 4.6. Hemorragia Subaracnoidea (HSA)... 315 4,7. Sindrome Epiléptico .... 320 4.8. Neuralgia del Trigémino . jesse 336 4.9, Sindrome Guillain-Barré .. 338 4,10. Seudotumor cerebral. 343 4,11. Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias.. cme BOK 4,12. Enfermedad de Parkinson y otros Sindromes Parkinsonianos ... 353 4,13. Ataxia... 4.14. Vértigo4.15, Esclerosis Multiple (EM)..... 4.16. Miastenia Gravis (MG)..... 4.17. Paralisis Facial Periferica.. Capitulo 5: Gastroenterologia 385 5.1. Estreflimiento 5.2. Sindrome Diarreico Agudo ...... 390 5.3. Patologia Gastrica.. 5.4. Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico (ERGE)... 409 5.5. Hemorragia Digestiva Alta (HDA). 412 5.6, Hemorragia Digestiva Baja (HDA)......... 418 5,7. Fallo Hepatico Agudo (FHA)... 5.8. Encefalopatia Hepatica (EH). 5.9. Cirrosis Hepatica.... 5.10. Pancreatitis Aguda (PA) .... 5.11. Patologia Hepatica Obstructiva/Inflamatoria 5.12. Enfermedades Intestinales Inflamatorias ... 5.13. Enfermedad Diverticular .. Capitulo 6: Endocrinologa y Metabolismo 471 6.1. Dislipidemias.... 471 6.2. Hipotiroidismo..... 481 6.3, Hipertiroidismo.... 486 6.4, Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2 490 6.5. Insulinizacién SC en Pacientes Estable 502 6.6, Manejo de la Glucemia en Urgencia: 507 6.7. Patologia de la Glandula Suprarrenal 6.7.1. Sindrome de Cushing..... 6.7.2. Hiperaldosteronismo.. 6.7.3, Feacramocitoma.. 6.7.4, Insuficiencia Suprarrenal (ISR)..... 6.8, Hipotélamo-Hipéfisis. 6.8.1. Hiperprolactinemia.6.8.2. Diabetes Insipide (Dl) 6.8.3. Sindrome de Secrecién Inadecuada de ADH (SIADH) ... 539 Panhipopituitarismo ... S41 Capitulo 7: Nefrologia y Urologia 543 7.1, Examen de Orina (Interpretacion)..... 543 7.2. Enfermedades Glomerulares.. 546 7.3. Insuficiencia Renal... 554 7.4. Litiasis Renal . 562 7.5. Retencién Urinaria Aguda.... 567 7.6. Escroto Agudo ... 567 Capitulo 8: Hidroelectroliticas y Acido-Base 573 8.1. Hiponatremia # os» 573 8.2. Hipernatremia ...... 580 8.3. Alteraciones del Potasio... 8.4, Alteraciones del Calcio ..... 8.5. Alteraciones del Fésforo.. 8.6. Alteraciones del Equilibrio Acido-Base............. Capitulo 9: Infectologia 603 9.1, Neumonia y Absceso Pulmonar..... 603 9.2. Endocarditis Infecciosa (El). 612 9.3. Meningitis Aguda Bacteriana.. Encefalitis Aguda Viral .. 9. 9.6. Hepatitis Virica Aguda . Infeccién de! Tracto Urinario .. 9,7. Infecciones de Transmisién Sexual (ITS) . 9.7.1, Sindrome de Secrecién Vaginal 650 9.7.2. Sindrome de Ulcera Genital... 655 9.7.3. Sindrome de Secrecién Uretral.. 662 9.7.4. Sindrome de Verrugas Genitales... 666 9.7.5. Sindrome de Prurito Genital...671 671 9.8, Infecciones por Bacterias .... 9.8.1. Listeriosis .... 9.8.2. Legionelosis ... Leptospirosis Rickettsiosis 9.8.5. Fiebre Q. 9.8.6. Brucelosis 9.8.7. Nocardiosis y Actinomicosis.. 9.8.8, Tuberculosis (TBC) ... 9.9. Infecciones por Virus... 9.9.1. Gripe (Influenza). 9.9.2. Virus del Herpes Simple (VHS). 9.9.3. Varicela y Herpes Zoster ..... 9.9.4. Citomegalovirus (CMV)... 9.9.5. Virus de Epstein-Barr (VEB) .. 694 696 9.9.6. Dengue .... 9.10. Infecciones por Hongos.... 715 9.10.1. Dermatofitos 0 Tifias 715 9.10.2. Candidiasis Cutaneomucosa.... 717 9.10.3. Pitiriasis Versicolor.. 719 9.11. Infecciones por Pardsitos.. 719 9.11.1. Amibiasis.... 719 9.11.2. Giardiasis 721 - Ascariasis 722 Teniasis y Cisticercosis 723 9.11.5. Enterobiasis 725 9.11.6. Toxocariasis (Larva Migrans Visceral) 726 9.11.7. Anquilostomiasi: 727 9.11.8. Estrongiloidiasis 728 9.11.9, Larva Migrans Cutanea (Erupcién Serpiginosa) .. 729 9.11.10. Toxoplasmosis. 730 9.11.11. Tripanosomiasis Americana (Enfermedad de Chagas)... 733 9.11.12. Escabiosis (Sarna) ..... 9.11.13. Malaria...Capitulo 10: Reumatologia 741 10.1. Osteoporosis (OP)... 741 10.2. Generalidades en Reumatologia .... 748 10.3. Artritis Reumatoide (AR) 749 10.4. Lupus Eritematoso Sistémico (LES). 10.5. Osteoartrosis (Artrosis) .. 760 763 10.6. Artritis Infecciosa.... 10.7. Artritis Postinfecciosa 0 Reactiva.... 10.8. Artritis Postestreptocdcica 10.9. Gota..... 10.10. Enfermedad por Depdsito de Cristales de Pirofosfato Calcico (PFC) ....... 770 10.11. Lumbalgia aguda y lumbocistica ... 7 10.12. Fibromialgia.. 780 10.13. Sindrome Antifosfolipidico (SAF)... 781 10.14. Esclerodermia (ES)- 10.15. Polimiositis y Dermatomiositis ...... 10.16, Vasculitis. 10.17, Crioglobulinemia - 10.18. Espondilitis Anquilosante 10.19, Artritis Psoriasica 10.20. Diagnéstico Diferencial en Reumatologia Capitulo 11: Hematologia y Hemoterapia 797 11.1. Enfermedades del Sistema Eritrocitario 11.1.1 Anemia Generalidades... 11.1.2. Anemia Ferrapénic 11.1.3. Anemia Megaloblastica .. 11.1.4. Anemia Hemolitica ... 11.2. Insuficiencias Medulares.... 11.2.1, Insuficiencias Medulares: Generalidades ... 11.2.2. Aplasia Medular Adquirida 11.3. Enfermedades del Sistema Mieloide .. 81911.3.1. Neutropenia... 819 11.3.2. Neutrofilia 821 11.3.3. Trombocitemia Esencial.. 825 11.4, Enfermedades del Sistema Linfoide ... 827 11.4.1. Linfopenia 11.4.2, Linfocitosis .. 827 11.5. Enfermedades de la Hemostasia. 829 11.5.1. Didtesis Hemorragica... 829 11.5.2, Purpura Trombocitopenica Idiopatica (PTI 833 11.5.3. Microangiopatia Trombstica (MAT) .. 834 11.6. Hemoterapia Capitulo 12: Urgencias en Oncologia 841 12.1. Fiebre y Neutropenia 841 12.2, Manejo del Dolor en Pacientes Oncoldgicos.... B45 12.3, Sindrome de Lisis Tumoral (SLT) B49 12.4. Compresién medular. 853 12.5. Sindrome de Vena Cava Superior (SVCS)... 855 Capitulo 13: Urgencias en Psiquiatria 859 13.1, Agitacién Psicomotriz y Violencia.... 859 13.2. Psicosis .... 861 13.3. Psicofarmacos en Urgencias... 862 13.4, Conducta Suicida.. 866 13.5. Trastornos de Manisfestacién Somatica.... 867 Capitulo 14: Urgencias en Oftalmologia 869 14.1, Traumatismos oculares.. 869 14.2. Ojo Rojo indoloro 14.3. Ojo Rojo Doloroso ... 14.4, Patologia Lagrimal...Capitulo 15: Toxicologia 881 15.1. Manejo General en Toxicologia .. 45.1.1. Orientacién Diagndstica del Paciente Intoxicad 15.1.2. Carbon Activado .. 15.1.3. Alternativas o Complemento al Carbén Activado.... 15.2. Intoxicacién por Medicamentos.... 15.2.1. Intoxicacién por Paracetamol . 15.2.2, Intoxicacién por Salicilatos . 15.2.3. Intoxicacién por Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) 902 15.2.4. Intoxicacién por Benzodiacepinas 15.2.5. Intoxicacién por Antidepresivos Triciclicos 15.2.6. Intoxicacién por Inhibidores Selectivos de la Recaptacién de Serotanina (ISRS) 15.2.7. Inhibidores de la Monoaminooxidasa .. 15.3. Intoxicacion por Plaguicidas 15.3.1. Intoxicacion por Inhibidores de Colinesteras: 15.3.2. Intoxicacién por Raticidas Anticoagulantes (Cumarinicos) 917 15.4. Intoxicacion por Alcohol Etilico y Drogas llegaless .... 15.4.1. Intoxicacién Aguda por Alcohol Etilico........ 15.4.2. Sindrome de Abstinencia Alcohdlica (SAA) 15.4.3. Intoxicacion por Drogas llegales. 15.5. Accidentes por Animales 934 15.5.1. Emponzofiamiento Ofidico... 15.5.2. Aculamiento por Escorpion ............. 15.5.3. Aracnidos.. 15.5.4, Especies Marinas Venenosas.... 15.6, Otras Intoxicaciones ..... 15.6.1. Intoxicacién por Mondxido de Carbono . 15.6.2. Intoxicacién por Céustico:refacio Pediaclinico. Protocolo de actuacién suministra un esquema util y sintetizado de los temas y patologias principales y mas comunes en pediatria, Este libro pretende ofrecer un material de facil comprension y de consulta rdpida, que facilite la practica diaria y la actuacién ante las emergencias mas comunes en pacientes pedigtricos. Para cumplir esos objetivas en cada uno de los temas se exponen, primero, los conocimientos basicos (conceptos, causas, clasificacian, clinica y diagndstico) y luego fa conducta a seguir {tratamiento, dosis, variables y complicaciones), sin olvidarse de otros conocimientos que per- mitan optimizar dicha conducta (semiologfa, paraclinicos, entre otros), Esta dirigido a los estudiantes de pre-grado de medicina, médicos generales, residentes y pe- diatras; pero también resulta util para el personal de enfermerta, paramédicos y otros trabaja- dores dela rama de la salud. El contenido se ha dividide en 20 capitulos, organizando los diversos temas en sus respectivas especialidades. José H. Pabon Gugliettamus ie nie -” zAmp BID d cm = a min mEq/l ampolla dos veces al dia cada centimetro via endovenosa pramo hora infusion continua via intra muscular via intra dsea via intra traqueal kilogramo miligramo mililitro minuto miliequivalente por lito oD Pag. sc sem Abreviaturas y simbolos orden dia pagina segundo, unidad de tiempo via subcuténea semana sin datos tres veces al dia unidad via oral via rectal microgramo menor de mayor de igual a asociado conCAPITULO il Paciente Critico 1.1. Reanimacién Cardiopulmonar (RCP) CONCEPTOS: Paro Interrupcién brusca, inesperada y potencialmente reversible de la activi- Cardiorrespiratorio | dad mecénica del corazén y de la respiracién espontinea, independiente (cr) de su etiologia. Reanimacién Conjunto de maniobras y procedimientos temporales, normalizadas in- cardiopulmonar temacionalmente, destinadas a restablecer |a respiracidn y la circulacion (RCP) efectiva, ETIOLOGIA: Fibrilacién * [squemia miocardica (coronariopatia grave, infarto miocérdico agudo}, ventricular insuficiencia cardiaca, * Miocardiopatia ditatada o hipertréfica * Miocarditis. Displasia ventricular derecha Enfermedad valvular (estenosis adrtica, prolapso de valvula mitral), En- fermedades cardiacasinfltratvas, Sindromes de preexcitacién (Wolf Parkinson-White). Sindromes con QT prolongado {congénite, inducida por farmacos| + Sindrome de Brugada Descenso stibito | + Embolia pulmonar masiva. del volumen + Taponamiento cardiaco. sistélico Estenosis aértica grave. Descenso subito Rotura de aneurisma adrtico. del volumen * Diseccidn aértica. intravascular Otros Asistolia o bradicardia grave. -17-18 » Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabon CLASIFICACION: RCP Basica Conjunto de maniobras que permite establecer si un paciente se encuentra en PCR, 0 en riesgo inmediato y sustituir la funcién cardiorrespiratoria sin ningin equipamiento, hasta que el paciente se recupere, o bien se pueda iniciar una reanimacién avanzada RCP Basica ACP basica en la que se eriplea material médico, bolsa autoinflable y desfi- instrumentalizada | brilador semiautomatico, sin requerir un entrenamiento en RCP avanzada, RCP Avanzada | RCP realizada por personal entrenado en la que se emplea soporte respi- ratorio (Intubacion, ventilacién mecanica) y circulatorio {canalizacion vias, inotrépicos, desfibrilador, entre otros). SIGNOS PREMONITORES DE PCR: Falla resplratoria ‘Aumento de frecuencia respiratora, trabajo respiratorio exagerado 0 signos de agotamiento, cianosis, respiracién superficial, ruidos respiratorios (esti- dor, siilancias o silencio auscultatorio). Fallo circulatorio Taquicardia/bradicardia, mala perfusién, pulsos débiles, oligoanuria. Alteracién neuroldgica Disminucién del nivel de conciencia, DIAGNOSTICO: SIGNOS sonidos. 1_| Ausencia de respuesta a la estimulacion: No responde, no respira, no se mueve, no emite 2 | Apnea o bloqueo agénico (gasping). 3 | Puisosino palpables, Eléctrica Sin Pulso {AESP) ELECTROCARDIOGRAMA Es necesario monitorizar el ritmo cardiaco, lo cual facilita la conducta terapéutica. Los ritmos aso- ciados son: Asistolia Actividad eléctrica imperceptible. Se traduce en una linea plana en el ECG, Es el resultado final de patologias que canducen finalmente a hipoxia y acidosis (sepsis, inmersién, hipotermia, insuficiencia respiratoria y algunas intoxica- ciones). Actividad Cualquier actividad eléctrica organizada, ja mayoria de las veces con ritmo lento, aunque puede ser répido o normal, en un paciente sin pulso palpable. Su causa puede ser reversible (hipovolemia grave, taponamiento cardiaco], peta sino se identifica y trata, es comiin que desembaque en asistolia, Fibrilacion Ventricular (FV) No existe ritmo organizado ni contracciones coordinadas, lo que produce actividad eléctrica cadtica. En el paro extrahospitalario se puede observar en nifios con afecciones cardiacas (miocardiopatia hipertrafica, sindrome QT largo, miocarditis), algunas intoxicaciones, contusion cardiaca, electrocucion.Capitulo 1; Paciente Critico 1.1. Reanimacién Cardiopulmonar (RCP) * 19. Taquicardia Complejos QRS anchos uniformes {monomérficos) y organizades, sin pulso Ventricular Sin detectable. Se trata igual que la FV. Pulso Torsades de Variedad de TV sin pulso, que presenta complejos ventriculares de formas Pointes diferentes (polimérficos), asociado a intervalo QT largo, que puede ser con- génito 0 adquirido (toxicidad por antiarrtmicos y otras). SECUENCIA DE RCP BASICO Y DEA: SEGURIDAD Aseguirese de que usted, la victima y cualquier testigo estan seguros, RESPUESTA Evale a la victima: Sacuda suavemente sus hombras y pregunte en voz alta “¢Se encuentra bien?”,Sirespande, déjelo en la posicion en que lo encontrd, siempre que no exista mayor peligro; trate de averiguar qué problema tiene ¥ consiga ayuda si se necesita; reevalielo con frecuencia VIA AEREA Abra la via aérea: Coloque ala victima bora arriba, Coloque su mano sobre la frente e incline suavemente su cabeza hacia atrds; con la yema de sus dedos bajo el mentén dela victima, eleve el mentGn para abrir la via aérea RESPIRACION ‘Mire, escuche y sienta la respiracin normal. En los primeros minutos de una parada cardiaca, una victima puede estar précticamente sin respiracion, o presentar boqueadas infrecuentes, lentas y ruidosas. No confunda esto con la respiracién normal, Mire, escuche y sienta durante no mas de 10 segundos para determinar si la victima esté respirando normalmente. Si tiene alguna duda acerca de sila respiracién es normal, acte como si no estuviera respi- rando normalmente y preparese para empezar RCP, NO RESPONDE Y NO RESPIRA CON NORMALIDAD Avise a los Servicios de Emergencias: Pida a alguien que llame a los Servicios de Emergencias si es posible; si no, llémelos usted mismo. Permanezea junto a la victima mientras hace la llamada si e posible, Active Ia funcién manos libres en el teléfono para comunicarse mejor con el operador telefénico de emergencias, SOLICITAR DEA: Si es posible, envie a alguien a buscar un Desfibriladar Externo Automatica (DEA] y traerlo. Si esta usted solo, no abandone a la vicima, y comience la RCP. Envie a alguien a por el DEA, CIRCULACION: Paso 1 Inicie compresiones tordcicas: Arrodillese al lado de la victima, Coloque el talén de una mano en el centro del pecho de la victima {mitad inferior del esterndn), Paso 2 Coloque el talin de la otra mano encima de la primera. Entrelace los dedos de sus ‘manos y aseguirese de que la presion no se aplica sobre las costillas de la victima. Mantenga sus brazos rectos, No haga presidn sobre la parte alta del abdomen o la parte final del esterndn (hueso central del pecho). Faso3 | Coloquese verticalmente sobre el pecho de la vietima y comprima el esternén apro- ximadamente 5 cm (pero no més de 6 em). Después de cada compresion, lisere toda Is presién sobre el pecho sin perder contacto entre sus manos y el esterndn; repita a una frecuencia de 100-120 por min,20 = Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabon RESPIRACIONES DE RESCATE: Siestd formado y es capaz + Combine las compresiones toracicas con las respiraciones de rescate: + Después de 30 compresiones, abra la via aérea de nuevo usando la ma- niobra frente-mentén. Utilice el dedo indice y el pulgar de la mano que tiene sobre la frente para pinzar la parte blanda de la nariz, cerréndola completamente. « Permita que la boca se abra, pero mantenga el mentdn elevado. = nspire normalmente y coloque sus labios alrededor de la boca, asegurén- dose de que hace un buen sellado, + Sople de modo sostenido en el interior de la boca mientras observa que el pecho se eleva, durante alrededor de 1 segundo como en una respira- cidn normal; esto es una respiracion de rescate efectiva. + Manteniendo la maniobra frente-mentén, retire su boca de la victima y observe que el pecho desciende conforme el aire sale, = Tome aire normalmente otra vez y sople en la boca de la victima una vez més para conseguir un total de dos respiraciones de rescate efectivas. No interrumpa las compresiones més de 10 segundos para dar las dos respi- raciones. A continuacién recolaque sus manos sin demora en la posicién correcta sobre el esternén y dé 30 compresianes mas, + Continde con las compresiones tordcicas y las respiraciones de rescate en una relacién de 30:2. Sino estd formado ‘ono es capaz Continde RCP solo con compresiones, Haga RCP solo can compresiones (compresiones continuas, a una frecuencia de 100-120 por minuto). CUANDO LLEGUE EL DEA: te, Sihay mas deun Ponga en funcionamiento el DEA y apique ls parches adhesivos en el pecho desnudo del pacien- reanimador, las maniobras de RCP se deben continuar mientras se colocan los parches sobre el pecho. Siga las instrucciones visuales/sonoras, Asegirese de que nadie toca ala victima mientras el DEA realiza el anisis del ritmo: Descarga esta indicada ‘Aplique una descarga. Asegirese de que nadie toca a la vitima, Apriete el batén de descarga como se indica (los DEA cornpletamente automaticos apli- cari la descarga automaticamente). Descarga no esta Reinicie a RCP inmediatamente, Continde como se indica en las instrucciones indicada visuales/sonoras. SIINO RESPONDE PERO RESPIRA CON NORMALIDAD Si esté seguro de que el paciente respira con normalidad pero no responde, coldquelo en la posi cién de recuperacin, Signos de que a vietima se ha recuperado: comienza a despertar, se mueve, abre los ojos, respira con normalided. NOTA: Esté preparado para reiniciar la RCP inmediatamente siel paciente se deterioraCapitulo 1: Paciente Critico 1.1, Reanimacién Cardiopulmonar (RCP) © 21 SECUENCIA DE RCP AVANZADO: PASO 1: EVALUAR AL PACIENTE: PACIENTE Se requiere evaluacién médics urgente. Dependiendo de los protacolos lo- RESPONDE tales, esto puede tomar la forma de un equipo de resucitacién (p. ej. Equipo de Emergencias Médicas, Equipo de Respuesta Rapida). A la espera de este equipo, administre oxigano, monitorice e inserte una cénula intravenosa, PACIENTE NO RESPONDE SOLICITE AYUDA: Grite pidiendo ayuda (sino loa hecho ya). COMPRUEBE RESPIRACION: Abralla via aérea con la maniobra frente menton, ‘Manteniendo la via aérea abierta, mire, escuche y sienta sila respiracién es normal (un jadeo 2 | ocasional,respiacién lent, arise ruiosa noes normal. Mires musi ltr, sc che junto a la boca de la victima si hay sonidos respiratorios. Sienta el aire en su mej, Para determinar sila victima respira normalmente, mire, escuche y sienta no mas de 10 segundos. NOTA: La respiracion agonica (boqueadas ocasionales,respiracién lenta, labariosa o ruidosa) es frecuente en las primeras etapas de una parada cardiaca y es un signo de parada y no deberia ser confundido como un signo de vida. La respiracidn agénica puede también producirse durante las compresiones tordcicas al mejorar la perfusin cerebral, pero no es indicativo de recuperacion de la circulacién espontanea (RCE). La parada cardiaca puede causar un corto episodio inicial similar 3 convulsiones que puede ser confundido con epilepsi COMPRUEBE SI HAY SIGNOS DE CIRCULACION: Puede ser dificil tener certeza de que no hay pulso, Si el paciente no tiene signos de vida {concien- cia, movimientos voluntarios, respiracion normal o tos), 0 si hay duda, comience inmediatamente fa RCP hasta que llegue ayuda mas experimentada o el paciente muestre signos de vida: Signos de vida | Se requiere una evaluacién médica urgente, Dependiendo de los protaco- Ios locales, esto puede tomar fa forma de un equipo de resucitacién, A la espera de este equipo, administre al paciente oxigeno, monitorice e inserte una cénula EV. Cuando se puede medirfiablemente la saturacién de oxigeno de la sangre arterial (p. ej, pulsioximetria/SpO,}, ajuste la concentracién de coxigeno inspirado pars lograr una SpO, de 94 a 9B%. presentes No hay respiracién | Se denomina “para respiratorio”. Ventile los pulmones del paciente y com- perohay pulso | pruebe la circulacién cada 10 respiraciones. nice le RCP si hay alguna duda acerca de la presencia o ausencia de puko.22 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr, José H. Pabon PASO 2: COMIENZO DE RCP EN EL HOSPITAL: Una persona comienza la RCP mientras otros llaman al equipo de resucitacion y consiguen 4 | el equipamiento de resucitacién y un desfibrilador. Si solo estd presente un miembro del personal, esto significaré dejar solo al paciente. Dar 30 compresiones tordcicas seguidas de dos ventilaciones. Comprimir hasta una profun- didad de aproximadamente 5 cm pero no mas de 6 cm, Las compresiones torécicas deberian realizarse a una frecuencia de 100-120/min. Dejar que el térax se reexpanda completamente tras cada compresién; no permanezca apoyado sobre el pecho. Minimizar las interrupciones yy asegurar compresiones de alta calidad, NOTA: hay que intentar cambiar a la persona que hace las compresiones tordcicas cada 2 minutos. Mantener la via aérea y ventilar los pulmones con el equipamiento mas apropiado que se tenga a mano inmediatamente. Deberia comenzarse la ventilacidn con mascarilla de bolsillo ‘con balén mascatilla por dos reanimadores, que puede ser complementada con una cénuls orofaringea. De forma alternativa, utlice un dispositive supragiotico de via aérea (DSVA] y un balén autoinflable. La intubacién traqueal solo deberia ser intentada por aquellos que estén formados y sean competentes y experimentadas en esta técnica. La capnografia con forma de onda debe ser utilizada para confirmar la colocacién del tubo traqueal y monitorizar la frecuencia respiratoria, NOTA: Utilizar un tiempo inspiratorio de 1 segundo y administrar sufi- ciente volumen para producir una elevacion normal del térax. Afadir oxigeno suplementario, tan pronto como sea posible, para administrar mayor concentracidn de oxigeno inspirado. Una vez que se haya intubado a traquea del paciente o que se haya insertado un DSVA, continuar con compresiones tordcicas ininterrumpidas (excepto para desfibrilacién o com- probacién del pulso cuando esté indicado), a una frecuencia de 100 2 120/min y ventilar los 4 | pulmones a 10 ventilaciones/min aproximadamente. La capnografia con forma de onda debe ser utlizada para confirmar la colocacidn del tubo traqueal y monitorizar la frecuencia respi ratoria, NOTA: Sino se puede realizar, administrar compresiones tordcicas hasta que llegue la ayuda 0 el equipamiento de via aérea. VALORAR RITMO CARDIACO. Cuando llegue el desfibritador, aplicar los parches autoadhasivos de desfibrilacién al paciente mientras se continda con las compresiones tordcicas y luego brevemente analizar el ritmo. Sino se dispone de parches de desfibrilacién autoadhesives, utilizar las palas. Hacer una pausa breve pars valorar el ritmo cardiaco. RITMOS DESFIBRILABLES (FV/TVSP): ise confirma Fibrlacion Ventricular (FV) Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP). Cargar el desfibrlador mientras otro reanimador continda las compresiones toracicas, Una vee cargado el desfibrilador, hacer una pausa en las compresiones tordcicas, asegurarse rdpidamente de que todos los reanimadores estan alejados del paciente y entonces dar una descarga. Continuar RCP durante 2 minutos, luego hacer una pausa breve para valorar el ritmo; si per- siste FV/IVSP, dar una segunda descarga (150-360 J en bifésico). Sin parar para revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la ACP (relacién CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones torécicas.Capitulo 1: Paciente Critico 1.1, Reanimacién Cardiopulmonar (RCP) © 23 Continuar RCP durante 2 minutos, luego hacer una pausa breve para valorar el ritmo; si per- siste FV/TVSP, dar una tercera descarga (150-3601 en bifisico). Sin revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relacién CV 30:2) inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones tordcicas. Sise ha conseguido acceso EV/I0, durante los siguientes 2 minutos de RCP administrar Adre- nalina 1 mg y Amiodarona 300 mg. NOTA: La capnografia con forma de onda puede ser capaz 3 | de detectar RCE sin detener las compresiones torécicas. Si durante la RCP se sospecha RCE evitar dar adrenalina, Administrar adrenalin si se confirms la parada cardiaca en la siguiente comprobaciin de ritmo. Sino se ha conseguido ACE con esta 32 descarga, la adrenalina administrada c/3-5 minutos 4 | puede mejorar e! flujo sanguineo miocérdico y aumentar la probebilided de éxito de la desf- irilacién con la siguiente descarga, NOTA: Después de cada ciclo de 2 minutos de RCP, siel ritmo cambia a asistolia o ASP, ver “ritmos no desfibrilables” mas adelante. RITMOS NO DESFIBRILABLES (AESP Y ASISTOLIA): La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se define como una parada cardiaca en presencia de acti- vidad eléctrica (que no sea taquiarritmia ventricular) que normalmente estaria asociada a pulso palpable, La supervivencia de Is parada cardiaca con asistolia o AESP es improbable a no ser que se encuentre una causa reversible y se trate de forma efectiva Siel ritmo inicial monitorizado es AESP o asistolia, comenzar RCP 30:2. Sise presenta asistolia, sin interrumpir la RCP, comprobar que los electrodos estén conectados correctamente. Una vez que se ha colocado un dispositive de via aéres avanzada, continuar con las compre- siones tordcicas sin hacer pausas durante la ventilaci6n. Tras 2 minutos de RCP, volver a comprobar el ritmo. Si a asistolia persist reiniciar la RCP 3 | inmediatamente, si presenta un ritmo organizado, intentar palpar el pulso. Sino hay pulso (o si existe cualquier duda sobre la presencia de pulso}, continuar la RCP, Administrar 1 mg de adrenalina tan pronto como se consiga acceso venoso cintradseo, y re petir cada ciclo alterno de RCP {cada 3-5 minutos]. Si existe pulso, comenzar los cuidados pos- 4 | tresucitacidn, Si se aprecian signos de vida durante la RCP, comprobar el ritmo y comprobar el pulso, NOTA: Sidurantela RCP se sospecha RCE no administrar adrenaline y continuar la RCP. Darla adrenalina si se confirma la parada cardiaca en la siguiente comprobacién de ritmo. Tras un ciclo de 2 minutos de RCP, siel ritmo ha cambiado a FV, seguir el algoritmo para ritmos desfibrilables. De otro modo, continuar RCP y administrar adrenalina cada 3-5 minutos tras no poder detectar un pulso palpable con la comprobacién de pulso. Si se identifica FV en el monitor en medio de un ciclo de 2 minutos de RCP, complete el ciclo de RCP antes de la correspondiente comprobacion de ritmo y administracin de descarga. Esta estrategia mini- mizard las interrupciones en las compresiones toracicas, NOTA: La RCP de alta calidad continuada puede mejorar la amplitud y la frecuencia de la FV y aumentar la prababilidad de desfibrlacién con éxito a un ritmo con perfusion. Abreviaturas: Recuperacién de la Circulacién Esponténea (RCE).24 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon CONSIDERACIONES DURANTE RCP AVANZADO: RITMOS DESFIBRILABLES (FV/TVSP) En casos de contar con DEA se seguiran las instrucciones del dispositivo. En casos de no contar con un DEA se hard de forma manual cada una de las operaciones, de la siguiente forma: Lo primero que se debe hacer es encender el desfibrilador, se coloca el selector en la derivacion donde se valore mejor (para ver distintos trazados en el monitor en DI Dil - Dili). Se colaca gel a las palas vse colocan una en el dpice cardiaco y la otra a nivel paraesternal derecho (si dispone de parches autoadhesivos, coléquelas sin interrumpir las compresiones tordcicas). Buscamos fibrilacién ven- tricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) en el monitor, se carga 360 joules si es mo- nofasico 0 200 joules si es un monitor bifasico, se pasa a modo asincrénico y se realiza la descarga ysin reevaluar ritmo ni palpar pulso se reinicia RCP por 2 minutos, FARMACOS Y FLUIDOS Los farmacos inyectados por via periférica deben seguirse por un bolo de al menos 20 ml de fluido y elevacion de Ia extremidad durante 10-20 segundos para facilitar la llegada del farmaco a la cir- culacion central. Sie! acceso intravenaso es dificil o imposible, considerar la via intradsea (10), Esta se ha establecido en la actualidad como una via efectiva en adultos. Vasopresores | El fatmaco de eleccidn es la Adrenalina cada 3-5 min, Se sugiere que le va- sopresina no sea utilizada en la parada cardiaca en lugar de la adrenalina, Antiarritmicos | + Amiodarona: Se administraba sila FV/TVSP persistia despues de al menos 3 descargas. Dosis: 300 mg EV 0 10. Lidacaina: Se recomienda para su utilizacidn durante el SVA cuando no se dispone de Amiodarona, Otras terapias Bicarbonato sddico: Considerar en casos de hiperpotasemia con riesgo farmacoldgicas vital, para la parada cardiaca asociada a hiperpotasemia y para la sobre- dosis por antidepresivos triciclicos, «Terapia fibrinolitica: Considerar terapia fibrinolitica cuando la parada car- diaca es causada por embolismo pulmonar agudo probado o sospechado. Tras la fibrinolisis para el embolismo pulmonar durante la RCP, se han comunicado casos de supervivencia y buen pronéstico neurolégico que requirieron mas de 60 minutos de RCP. Si se administra un farmaco fibri- nolitico en estas circunstancias, considerar realizar RCP durante al menos 60-90 minutos antes de finalizar los intentos de resucitacion. La RCP en curso no es una contraindicacién para la fibrinolisis. Fluidos La hipovolemis es una causa potencialmente reversible de parada cardiaca, intravenosos _| Se deben infundir luidos répidamente si se sospecha hipovolemia. Se deben utilizar soluciones cristaloides balanceadas tales como salucién de Hartmann a cloruro sédico al 0,9%. Evitar la dextrasa, que se redistribuye rapidamente fuera del espacio intravascular y produce hiperglucemia, y puede empeorar el pronéstico neurolégico tras la parada cardiaca TRATAR CAUSAS REVERSIBLES “4 Hs" Hipoxia; Hipovolemia; Hipo/hiperkalemia; Hipo/hipertermia.Capitulo 1: Paciente Critico 1.2, Insuficiencia Respiratoria (IR) * 25, "41s" Toxicos; Trombosis (coronaria o pulmonar); Neumotdrax a tension; Tapona- miento cardiaco. ASISTOLIA Siempre que se hage un diagnéstico de asistolia, hay que comprobar el ECG cuidadosamente pors hay presencia de ondas P, porque en ese caso puede responder a marcapasos cardlaco. No existe beneficio alguno en intentar colocar un marcapasos en ta asistolis verdadera, Si existe duda sobre siel ritmo es asistligo FY extremadamente fina, no intente desfibrilacidn; por el contrario, conti nile con compresiones torécicas y ventilacién, ‘OTRAS TECNICAS/PROCEDIM| ENTOS Ecografia Permite detectar causas potencialmente reversibles. Aunque ningtin estudio ha demostrado que la utilizacidn de esta modalidad de imagen mejore los resultados. RCP extracorpérea | La RCP extracorporea (RCPe| deberia considerarse como una terapia de res- {RCPe) cate para aquellos pacientes en los cuales las medidas les de SVA son infructuosas y/o para facilitar intervenciones especificas (p. ej, angiogratia coronatia e intervencidn coronaria percuténea (ICP| o trombectomia pulma- nar para el embolismo pulmonar masivo). Dispositivos de Son una alternativa a las compresiones toracicas manuales de alta calidad en compresiones _| situaciones en las que las compresiones torécicas manuales de alta calidad toricicas sean poco practicas o comprometan la seguridad del reanimador, tales como mecénicas la RCP en una ambulancia en movimiento, RCP prolongada (p. e., parada hipotérmica], y RCP durante ciertos procedimientos (p. ej, coronariagrafia o preparacién para RCP extracorpdrea}.. Otros Coronariograffae intervencidn coronaria percuténea. 1.2. Insuficiencia Respiratoria (IR) CONCEPTO: Se produce cuando el intercambio gaseoso no se realiza de forma correcta. Como consecuencia de ello, en reposo, vigil y respirando aire ambiente a nivel del mar la PaO, < 60 mmHg y/a PaCO, > 45 mmHg. Pa, (mmHg) $a0, Normal 80-100 95-100% Hipoxemia 60-79 90-94% Insuficiencia respiratoria <60 < 90% Insuficiencia respiratoria grave <40 <75%26 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon VALORACIGN DEL INTERCAMBIO GASEOSO: El intercambio gaseoso depende de Ja ventilacion (V), perfusion (Q), relacién V/Qy de la difusién, La eficacia de este intercambio se valara mediante la diferencia o gradiente alveoloarterial de O,: D(A-a)O,, *FORMULA PARA CALCULAR D[A-aJO, Formula estindar D{A-a)O, = PAO, - PaO, PAO, = FiO, x (Pb - PH,0) -(PaCO,} / ) Férmula Asumiendo condiciones atmosféricas esténdar (760 mmHg de Pb a nivel del simplifcada mar), se puede simplificar la ecuacion: DiA-ajO, = 150—{PaCO, x 1,25)-PaO, INTERPRETACION Normal Un gradiente alveolocapilar normal implica que la funcién pulmonar esté preservada {adecuada ventilacian, perfusion y difusidn). Valores normales: + Jévenes: < 15 mmHg, + Ancignos < 30 mmHg. Patologico Un gradiente alveolocapilar aumentado implica que Is funcién pulmonar esté alterada 2 cualquier nivel (ventilacién, perfusién o difusién). Valores pato- légicos: + Jovenes: > 15 mmbg. + Ancianos > 30 mmHg. * Leyenda: PAO, Presién alveolar de 0, FiO, Fraccidn de 0, en el aire inspirado (0,21). Pb Presién barométrica ambiental, PHO Presidn de vapor de agua del aire inspirado (47 mmbg). Pac, Presién arterial de CO, R Cociente respiratorio o relacién entre la produccién de CO, y el 0, consumido (0,8 en dietas normales) CLASIFICACION: SEGUN EL TIEMPO DE EVOLUCION Raguda Instauracién rapida en horas o dias y que condiciona una inadecuada ovige- nnacién de la sangre arterial con o sin retencién de CO, asociada y una altera- cidn en el equilibrio dcido-base. Rerénica Instauracién progresiva y lenta que permite desarrollar mecanismos de compensacién, fundamentalmente renales para corregir las alteraciones del equilibrio dcido-base.Capitulo 1; Paciente Critico 1.2. Insuficiencia Respiratoria (IR) * 27 hipereépnica SEGUN LA GASOMETRIA IR Parcialo Implica fallo en la oxigenacién por alteracién en el intercambio gaseoso, En hipoxémica este caso solo hay alteracién de la PaO, < 60 mmHg con normocapnia, IR Global o Implica fallo en la ventilacién (ya sea primario o afiadido a alteracién pulmo- nar). En este caso, ademés de la hipoxemia hay hipercapnia (PaCO, por > 45, mm). En este caso se debe determinar e! cociente PaQ,/Fi,: * Normal: 300-500. * Lesién pulmonar aguda: < 300. + SORA: < 200, MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS; Alteracién Intercambio de gases inefectivo por desequilbrio entre las dreas ventiladas y ventilacién/ las periundidas. NOTA: Es el mecanismo mas frecuente de hipoxemia, perfusion (V/Q) Alteracién dela | Limitacion al paso de oxigeno del alveolo al capilar. difusion Efecto shunt Caso extremo de alteracién ena ventilacién/perfusién, Clinicamente se defi- ne como una hipoxemia reiractaria al tratamiento con oxigeno a alto flujo, Es debido a la presencia de alvéolos perfundidos pero no ventilados, por lo que pasa sangre al territorio arterial que no se ha oxigenado. Hipoventilacién alveolar Disminucin de la mecdnica respiratoria, disminuyendo el volumen/minuto alveolar movilizado. Hipoxia ambiental Disminucién de la cantidad de oxigeno en el aire inspirado (disminucién de le FIO,). NOTA: RESUMEN DE LOS MECANISMOS CAUSALES DE HIPOXEMIA: PaO, Paco, D{A-a}O, | Respuesta al oxigeno Alteracién V/Q. + Not a Si Alteracion de fa difusion + Now tT st Efecto shunt + Not “hy No, 0 escasa Hipoventilacion alveolar + rf N Si, répida Hipoxia ambiental + Not N SI, saltos flujos CLINICA: La sintomatologia predominante es la carrespondiente ala enfermedad causal, ya que lareferida a la insuficiencia respiratoria (hipoxemia e hipercapnia) es bastante inespectfca, siendo Ia disnea el sintoma guia principal de la IR.28 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabén HIPOXEMIA Hipoxemia leve No produce sintoma alguno, salvo en algunos casos, con leve hiperventila- cin, Hipoxemia severa Pueden aparecer sintomas y signos como cianasis, cefalea, desorientacién temporoespacial, incoordinacién motora, disminucidn de la capacidad inte- lectual, bradipsiquia, irritabilidad, ansiedad, samnolencia, estupor 0 coma, astenia, taquicardia, hipertensién arterial y oliguria. Hipoxemia crénica ‘demas de lo previamente descrito, puede producir hipertensién pulmonar, con desarrollo de cor pulmonale cronico, aumento del gusto cardiaco, dete- rioro de Is funcién miocérdica y trastorno de Ia funcién renal con tendencia 3 laretencién de sadio, y50 mmHg NOTA: Cisnosis central: se observa en la lengua y corresponde a un contenido de desoxihemoglo- bina (hemoglobina descxigenada) superior a 5 g/dl, presentandose con niveles de PaO, entre 40 HIPERCAPNIA No produce sintomas o signos, salvo somnolencia, cefalea, sensacidn de abotagamiento y temblor distal en aleteo. En casos de alteraciones del equilibrio acido-bésico puede llegar a presentar ob- nubilacién y coma hipercapnico. PARACLINICOS: Gasometria Es el “gold” estandar para establecer el diagndstico de IR, conocer el estado arterial ‘Acido-base y monitorizar fa respuesta al tratamiento, NOTA: Cuando la situa- cin lo permita, se deberia realizar en condiciones basales del paciente. Sise realiza con administracion de oxigeno, debe indicarse siempre la FiO, que se le suministra al paciente. Pulsioximetria ‘Medi la saturacién de oxigeno (S20). Una SaQ, del 90% corresponde a P20, 60 mmbg, Sin embargo, es menos fiable en casos de SpO; < 80%, hipoperfu- sién periférica, hipotensién, hipovolemia, anemia severa, coloracién oscura o aumento del grosor de lapel. Radiografia de torax Util para el diagnostico de la causa desencadenante actual (neumotérax, derrame pleural, fracturas costales, etc.) como la patologia subyacente o ‘enfermedad de base (fibrosis pulmonar, deformidad de caja tordcica, etc.). ECG Indicado para establecer o descartar patologia cardiaca causante dela IR agu- da [arritmias, isquemia miocardica). En casos de IR crénica con hipertension pulmonar asociada, pueden aparecer signos de hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas. Analitica Se deberdn solctar pruebas segtin las causas desencadenantes o asociadas implicadas (leucocitosis, anemia, dimero D, poliglabulia, insuiiencia renal, et] Otras Para dirigr la investigacién etiolégica pueden ser necesarias otras explo- raciones complementarias, tales como pruebas funcionales respratorias, broncoscopia, TAC torécico, ecocardiograma, cultivos de secreciones respi- ratorias, ete.Capitulo 1: Paciente Critico 1.2. Insuficlencia Respiratora (IR) © 29 DIAGNOSTICO: PaCO, AUMENTADA D(A-a)O, Normal Hipoventilacién extrapulmonar. Causas: enfermedades neuromusculares, depresidn del centra respiratorio (Farmacos, ACV, TCE, infecciones del SNC), alteraciones de la pared torécica, obstruccién respiratoria alta. NOTA: Una excepcidn es lz obesidad, donde la hipoxemia por hipoventilacion aislada puede acompafiarse de aumento de la D{A-a)O, en las bases pulmonares. DiA-a)O, Hipoventilacién pulmonar. En estos casos la hipoventilacién est asociada Aumentada a trastornos que contribuyan a la hipoxemia (shunt, alteracién V/Q, etc}. Causas: neumonia con fatiga muscular, EPOC con hipoventilacion. En estos casos se asaciaré discordancia ventilacién/perfusidn (V/Q) o alteracién de la difusién. PaCO, NORMAL O DISMINUIDA DfA-a)O, NORMAL; Hipoxia ambiental, Mejorard con oxigeno. Causas: escapes de gas, hacinamiento, grandes alturas, entre otras. D{A-a)O, AUMENTADA: Dabemos evaluar la respuesta a la administracién de oxigeno a alto flujo: Corrige hipoxemia Segin el momento en que ocurre la hipaxemia: + Hipoxemia en reposo: Alteracién W/Q. Causas: EPOC, asma, trom- boembolismo pulmonar (TEP), enfermedades alveolares, infeccién respiratoria entre otros. * Hipoxemis en elercicio: Alteracién de la difusién, Causas: enfisema y enfermedades intersticiales, NOTA: La fibrosis pulmonar idiopatica es Ia excepcién ya que ocurre en reposo, No corrige hipoxeria Efecto shunt, Causas: * Ocupacidn alveolar; Edema agudo pulmonar, sindrome de distrés res- piratorio del adulto, neumonia extensa. Cortocircuitos vasculares: Pulmonares (cirrosis, enfermedad de Ren- du-Osler, entre otros) o extrapulmonares (cardiopatias ciandgenas con shunt derecha-i2quierda). Atelectasia: Es el colapso de un segmento o totalidad del pulmén, imposibilitando ef intercambio gaseaso. Ejemplos: neumotérax, de- rrame pleural, tumores, tapon mucoso {fibrosis quistica, bronquiexta- sias, sbsceso de pulmén, etc.), neumonia, tuberculosis, adenopatias, displasia broncopulmonar, entre otros.30 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr, José H. Pabon TRATAMIENTO: Estabilizacién y tratamiento espectfico del proceso causal de la insuficiencia respirator, OXIGENOTERAPIA: INDICACIONES: 1 | Procesas agudos: PaO, < 60 mmHg o bien Sa, < 90%. 2. | Procesos cronicos: Situacidn de estabilidad, pero con PaQ, < 55 mmbg o bien Sa0, < 88%, 3 tras situaciones: Enfermos graves en situacidn shack, bajo gasto cardiaco, acidosis metabd- lica grave, SCA, intoxicacién por CO, anemia grave. SISTEMAS DE ADMINISTRACION* Sistemas de Mascarilla Ventimask®. Es el métado mas adecuado en la IRA. Suministra ni- alto flujocon veles de FIO, constantes y predecibles. rendimiento fijo Sistemas de Gafas nasales; No se puede estimar la FIO, y su capacidad esta en funcion de bajo flujo con la capacidad inspiratoria del paciente, rendimiento Mascarilla con reservorio: Pueden alcanzar FIO, superiores al 90% a 10 ipm. variable AJUSTES: Objetivo Corregir is hipoxemia mediante administracién de oxigeno para conseguir una PaO, > 60 mmHg y una saturacién basal de 90% sin deprimir el centro respiratorio, Ajustes El O, debe ser cantrolado con gradual aumento de FiO, pare evitar la ret cidn de CO, y la aparicién de acidosis respiratoria (control con gasometria arterial).Capitulo 1: Paciente Critico 1.2. Insuficiencia Respiratoria (IR) © 31. FIO, SEGUN FLUJO DE OXIGENO, FiO, Flujo de 0, (\pm) Aire ambiente 21% 0 Gafas nasales 20% 1 28% 2 32% 3 36% 4 40% 5 Mascarilla con reservorio 2% 3 26% 5 28% 6 31% 8 35% 10 40% n 50% 6 Mascarilla con reservorio 60% 8 70% 9 8056 10 90% R >90% 15 VENTILACION MECANICA: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Disminucién del nive! de conciencia. Inestabilidad hemodinamica. Hipoxeria grave (PaQ, < 40 mmbig), que no corrige con oxigeno, 1 2 3. | Agotamiento muscular u origen neuromuscular, 4 5 Insuficiencia respratoria hipercapnica aguda. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA Deterioro del nivel de conciencia, Inestabilidad hemodinamica. Agotamiento muscular. Acidosis mixta (respiratoria y metabdlica). ulalwelrde Retencién progresive del CO, que no se corrige con disminucidn de la FiO,32 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabon 1.3. Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA INTRODUCCION: CONCEPTO Insuficiencia respiratoria aguda secundaria 2 un edema agudo inflamatorio de pulmén, con aumento de la permeabilidad capilar y consiguiente pasaje de fluidos al intersticio pulmonar y luego a los espacios alveolares. S{NDROME Hipoxeria grave, infitrados pulmonares bilsterales en: la radiografia de té- cuNIco ax y gran caida de la distensibilidad o compliance pulmonar, que se expresa como requerimiento de altas presiones de insuflacién durante la ventilacién mecénica, HISTOLOGIA Dafio alveolar difuso, cuyos elementos son as membranas hialinas, edema, y necrosis de células alveolares y endoteliales. En estadios mas avanzados se produce depdsito de coldgeno, proliferacién de células tipo Il y fibrosis organizada en los casos més graves. FACTORES DE RIESGO: Pulmonareso —_| Los més frecuentes son la neumonia (de cualquier etiologia}, la aspiracin de directos contenido gistrico y el trauma toracico. La ventilaciGn mecénica con presio- nes o volimenes corrientes elevados praduce un aumento de mecanismos proinflamatorios; este mecanismo de dafio se denomina VIL! (Ventilation-In- duced Lung Injury). Extrapulmanares | Shock, sepsis, trauma grave, injuria cerebral aguda (hemorragia subaracnol- oindirectos dea, isquemia cerebral, trauma de créneo), transfusiones, pancreatitis aguda, embolia grasa y otros. DIAGNOSTICO: Es clinico pero, en casos de duda, debe utilizarse un catéter de Swan-Ganz para medir la presion capilar pulmoner enclavada, que serd normal o estard disminuida. En 2011 se acufié la definicién de Berlin del SORA: ORIGEN DEL + Insuficiencia respiratoria no explicada totalmente por falla cardiaca 0 so- EDEMA brecarga de fluidos. + Se requiere una evaluacion objetiva (ej.: ecocardiograma] para excluir edema hidrostatico, si no se identifican factores de riesgo. TIEMPO DE Dentro de una semana de un insulto clinico identificado, o sintomas respira~ APARICION torios nuevos que empeoran. RXDETORAX | Infiltrados bilsterales, no explicados totalmente por derrames, colapso lobar omc pulmonar, onddulos.Capitulo 1: Paciente Critico 1,3, Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) * 33 ALTERACION DE LA OXIGENACION® ‘SDRA leve 200 < PaO,, FIO, $ 300 con PEEP o CPAP 2 5 cmH,0. SDRAmoderado | 100 § cmH,0. SORA grave PaO, FIO, $ 100 con PEEP 2 5 cm H,0. *Silgaltitud es > 1.000 m, corregir:[Pa0, HO, x (PB baremeétrica/760)) TRATAMIENTO: El primer paso en el tratamiento del SDRA es la identificacidn y el tratamiento agresivo de la cau- sa precipitante (factor de riesgo). El manejo ventilatorio y otras medidas de soporte vital otorgan “tiempo” mientras dicho tratamiento actua VENTILACION MECANICA EN EL SDRA: Volumen Se recomienda volumen corriente (Vt) bajo, < 6 mi/kg de peso corporal teé- cortiente rico. El Vt debe estimarse de acuerdo al peso tedrico o ideal (usualmente menor que el real), ya que se encuentra relacionado con el sexo y la altura; “Volumen Tidal” ue e vt) y el tamafio pulmonar se relaciona fundamentalmente can [a altura de cada individuo, NOTA; El Vt asi calculado debe reducirse, de ser necesario, camo para lograr una presién meseta (plateau] o de fin de inspiracién < 30 cmH,0. Los objetivos gasométricos de la ventilacién protectora son una saturacién arterial de oxigeno {Sa0,] 0 por oximetria de pulso (Sp0,) entre 88-92%. PaCO, Amenudo se desarrolla hipercapnia, llamada “permisiva”; es posible tolerar valores de PaCO, elevados, hasta un pH arterial de 7,20, NOTA: Es importante recordar que en caso de patologia cerebral aguda ia hipercapnia se encuentra contraindicada. Frecuencia Se podra incrementar a frecuencia respiratoria para mantener el volumen respiratoria minuto respiratorio. Utilizacién de La PEEP evita el colapso alveolar, aumentando la capacidad residual pulmo- PEEP* nar (CRF) y la compliance pulmonar. Revierte Is hipoxemia causada por la presencia de shunt. Pueden aplicarse tablas predisefiadas con combinacio- nes fijas de PEEP y FIO,, con el objetivo de mantener una PaO, 2 55 mmHg una SpO, 88-92%. Modo ventilatario | No existe evidencia de que un modo ventilatorio sea superior a otro. La gran mayoria de estudios sobre ventilacion mecanica en el SDRA han utilizado mo- dos controlados por volumen para poder aplicar inicialmente la estrategia de ventilacién mecanica protectors, Luego pueden aplicarse modos controlados Por presion, con el fin de optimizar las interacciones paciente-ventilador. * BEEP: Otra forma de titulacién de PEEP es identificando el valor que produce la mejor complian- ce pulmonar; concepto del que deriva la titulacion de PEEP por medio de la construccién de una curva PEEP-compliance. Otro enfoque para ajustar la ventlacién mecénica tiene por objetivo la presién transpulmonar (PTP, calculada como Presién en la via aérea-Presién pleural) por medio de lamadicién de la presién esofégica (Pes) con un balén como andlogo de la presicn pleural (PP y, consecuentemente, titular f2 PEEP segin PTR. Se ajusta asf la ventilacion mecdnica a la mecénica pulmonar, evitando sobredistensién y desreciutamiento, con el objetivo de reducir ia VILL34 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacidn Dr. José H. Pabon COADYUVANTES DE LA VENTILACION MECANIC. En ocasiones, los pacientes con SDRA no responden al tratamiento basico (ventilacién protectora con Vt de 6 mi/kg de peso corporal ideal y aplicacién de PEEP elevada) y resulta necesario aplicar otras estrategias. Estas incluyen: MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO (MR) Concepto Consisten en incrementos transitorios de la presion en fa via aérea que cau- san aumentos del volumen pulmonar, drigidos a provocar Ia apertura total 0 parcial de alvéolos colapsados; en general, producen una mejoria en la oxi- genacion, Precauciones Como podrian provocar sobredistensidn, barotrauma y shock, se sugiere uti- lizarlas en la hipoxemia refractaria o luego de un desreclutamiento agudo; por ejemplo, luego de una desconexién del respirador, incluso luego de ta aspiracion de secreciones. Técnica No existe consenso sobre la técnica mas adecuada, pero una posibilidad es mantener alta la presiOn en la via aérea (35-60 cmb,0) durante 30-45 segun- dos en modo CPAP, en apnea, Otra maniobra consiste en un aumento gradual de las presiones en la via aérea por PEEP creciente, durante 30-45 minutos hasta alcanzar 45-60 cmH,0 de presién total en la via aérea. NOTA: Para efec- tuar este tipo de maniobras, denominadas escalonadas porque el aumento de PEEP es creciente hasta un punto maximo y luego decrece, con cada “es calén" de 15 minutos de duracian, los Vt utilizados son constantes, y deben ajustarse para generar como maximo 15 cm de H,O de presién por encima de la PEEP, Este tipo de maniobras debe ser llevada a cabo por expertos, y requiere un monitoreo muy estrecho del estado hemadinamico del paciente. DECUBITO PRONO (DP) Indicaciones ‘Se recomienda la utilizacién precoz del DP en el SDAA grave, siempre acompa- jiado de ventilacién protectora, Técnica En general se recomiendan sesiones diarias de decdbito prono de duracién mayor de 12 horas. Complicaciones Inestabilidad hemodindmica, en raras ocasiones la hipoxemia, y complicacio- nes mecanices como la extubacién accidental, o la salida de vias arteriales y vvenosas. Otras complicaciones son el edema facial importante y las tlceras comeales. Contraindicaciones | Inestabilidad hemodinamica, el embzrazo, la patologia abdominal y la hiper- tensién intracraneana. En esta ultima situacién, se podria efectuar decibito prono si se monitoreara la presién intracraneana, CORTICOIDES Se ha propuesto a utilizacion de corticosteroides en dosis elevadas en a fase tarda, Los efectos en lamortalidad han sido contradictorios, por lo que no pueden ser administrados de rutina. NOTA: En los estadios precaces del SDRA, los corticosteraides aumentan la mortalidad. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES El uso precoz de Cis-atracurium durante 48 horas en el SORA grave se asocio con mayor cantidad de dias libres de ventilacién mecénica y mejoria de la supervivencia a 90 dias. En vista de la rela- cin riesgo-beneficios (producen debilidad muscular) es necesario confirmar estos resultados en nuevos estudios.Capitulo 1: Paciente Critico 1.4. Intubacién Endotraqueal * 35 OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO) Indicaciones Considerar el ECMO en los casos de SDRA refractarios. La aplicacién de ECMO venovenoso debe considerarse cuando la PaQ,/F102 sea < 50 mmHg con FIO, = 1 por lo menos durante 3 horas, pese a haber utilizado una estrategia pro- tectora que también haya incluido el decibito prono. También debe empezar a discutirse sila PaO,/FIO, es < 80 mmHg FIO, = 1, 0 si ocurre acidosis respi- ratoria con pH < 7,20, en ambos casos durante por lo menos durante 6 horas, pese a haber utilizado una estrategia protectora que también haya incluido el decibito prono. NOTA; No existe indicacidn de uso de ECMO venoarterial en e1 SDAA, amenos que exista shock cardiogenico simultaneo. Desventajas Tiene un elevado costo y una altisima tasa de complicaciones, la mayoria aso- ciadas a la necesidad de anticoagulacién que esta técnica requiere; y también aa insercién de los catéteres. RESTRICCION DE FLUIDOS Enel SDRA el edema pulmonar ocurre por aumento de la permeabilidad capilar; pero el aumento de la presién hidrostatica puede potenciar dicho mecanismo. Una estrategia restrictiva de los flui- dos se asocié a mayor cantidad de das libres de fallas organicas, pero sin cambios en la mortalidad. 1.4. Intubacién Endotraqueal CONCEPTO: Eslacolocacién de un tubo dentra de la tréquee, con la inalidad de conseguir una vis aérea permea- ble de forma estable y permitir la ventilacién. INDICACIONES: Necesidad de aislamiento o proteccion de la via aérea, Trauma craneoencefilico con Glasgow < 8 puntos. Insuficiencia respiratoria (> 30 0 < 10 respiraciones por minuto). Edema de via aérea (quemaduras, anafilaxia}. 1 2 3 4 | Fallo respiratorio inminente. 5 6 Elevacién de la PaCO, (> 40 mm Hg} con caida del pH PaQ, < 50 mmHg con mascarilla de no clinicos de higoxemia (agitacién, confusii inhalacién, especialmente cuando asocia signos “pelea” contra la mascarilla de oxigeno). NOTA: En casos de emergencia,teniendo cualquiera de las indicaciones anteriores, la via de elec- cin es a oro-traquesl, excepto en fractura manditular rotura de lengua, quemaduras graves de la cavidad bucal, amigdslotomia y tumor cavidad oral, se realiza a través de la via nasatraqueal.36 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr, José H, Pabon CONTRAINDICACIONES: Lesiones laringotraqueales. Presencia de factores que hagan presumir una intubacién dificil falta de preparacién o de indicacidn 1 2 3. | Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubacion 4 5 Shock hipovalémico profundo. PREDICCION DE DIFICULTADES EN LA INTUBACION: CLASIFICACION DE CORMACK ¥ LEHANE Grado! Cuerdas vocales son visibles en su totalidad, Prondstico: Intubacién muy faci Grado ll Cuerdas vocales visibles parcialmente. Prondstico: Cierto grado de dificultad. Grado Il Solo se abserva la epiglotis, Pronéstica: Intubacion muy dificil, pero posible. Grado No se ve la epiglotis. Prondstico: Intubacién posible con técnicas especiales. CLASIFICACION DE MALLAMPATI Clase 1 Se observa facilmente el paladr blando, pilares de las fauces y tvula Clase I Se observa paladar blando, pilares de las fauces, pero Gvula oculta por la base de tvula, Grado Il Solo se ve el paladar blando. Grado lV No se logra ver el paladar blando, NOTA: El grado | para intubar, Yl predice intubacién facil, mientras el grado Illy 1V predice cierts dificultad DISTANCIA TIROMENTONIANA Grado | > 6,5 cm. Pronéstico: Laringoscopia e intubacién endotraquea| sin difcultad Grado I 6,0-6,5 cm. Pronéstico: Laringoscopia e intubacién endotraqueal con cierta di- ficultad Grado Il! < 6,0 cm, Prondstico: Intubacién endotraqueal muy dificil o imposible, DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA Sies < 12,5cm predice una intubacién dificil DISTANCIA INTERINCISIVOS Clase! >3cm. Clase IV 2,0-2,5 em, Clase i 2,6-3.0m. Clase V <2cm. Clase tl >3cm PROTRUSION MANDIBULAR Clase! Los incisivos inferiores pueden ser llevados por delante de la arcada dental su- perionCapitulo 1: Paciente Critico 1.4. intubacién Endotraqueal © 37° Clase Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan alineados. Clase IM Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la ar- cada dentaria superior. METODOS PARA EL ABORDAIE DE LA VIA AEREA: ABORDAJE NO QUIRURGICO Cénula de Mayo Elegimos el tamafio adecuado para el paciente, lo cual se puede hacer de forma practica tomando la distancia que existe entre el borde de la comisura Jabial al angulo de la regién mandibular inferior o desde la comisura al lébulo de la oreja, Su introduccion debe realizarse ingresando la canula por la baca del paciente con la cavidad hacia arriba, se desliza hasta el paladar blando y se rota en 180° y juego se introduce hasta que la punta se ubique inmediata- mente por detras de Is base de Ia lengua y por delante de la epiglots. Contra- indicaciones: Paciente vigil y pacientes pediatricos con denticidn temporaria Mascara laringea Esun tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo posee una almohadilla inflable con la forma adecuada para adaptarse en la regidn hipo-faringea, permitiendo el adecuado pasaje aéreo, Primera se desinfla completament luego se lubrica e introduce por la boca, £| tubo posee una linea indicando el sector que quedard en la zona posterior, cuando la almohadilla hizo tope en Ia hipo-faringe, por lo que se infla y ya queda colocads, Fastrach Es una forma avanzada de la mascara laringea, ya que puede ser insertada sin colocar los dedos dentro de la boca. Es una mascara laringea de mango metitico, Permite una simple insercién desde cualquier posicion sin mover la cabeza 0 el cuelio de la posicidn natural y puede ser usada para guiar un tubo endotraqueal (sin tener que manipular cabeza o cuello). mascarilla Respiracion boca- Es de material transparente, adaptable y posee una valvula unidireccional. Algunas tienen la posibilidad de conectarse a una fuente de oxigeno; mien- tras con otras, el reanimador debe soplar por la valvula manteniendo la via aérea del paciente en posicidn correcta, Bolsa/valvula/ mascarilla Formads por un balén autoinflable, una valvula y una mascarila adaptabie. También puede usarse sin ia mascara, directamente conectada a un tubo en- dotraqueal 0 a distintas fuentes de oxigeno para enriquecer la mezcla del aire inspirado. ABORDAJE QUIRURGICO Traqueotomia Se considera cuando existe un traumatisma mauilofacial grave para asegurar una adecuada via aérea o si se prevé un periodo prolongado de intubacion oral o nasal (> 2 semanas), Esta proporciona una via aérea mas segura, me- jora cl malestar del paciente y la higiene oral, aumenta su movilidad y facilita la extraccion de secreciones.38 * Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabon Cricotiroidectomia Esta indicada cuando los intentos de intubacidn oral o nasal han fracasado © cuando las lesiones maxilofaciales prohiben la intubacién oral o nasal. Contraindicada: Separacién entre la laringe y la tréquea y el traumatisma laringeo. ~> Técnica: En primer lugar se debe identificar el cartilago tiroides, que se identifica facilmente en la linea media del cuello. El cricoides es el primer anillo por debajo de este. Siel tiempo lo permite se prepara la zona, se isla el campo con pafios y se anestesia con lidocaina al 1%, Se identifica y se sujeta firmemente al cartilago cricoides, rodedndolo con la mano del medico hasta que se haya terminado el procedimiento. Se realiza una incisién transversa de 3 a 5 cm sobre la membrana cricotiroidea con un bisturi, se amplia el trayecto. Se coloca un tubo de traqueostomia a lo largo de su curva dentro. de Ia tréquea, se infla el balén y se comprueba la existencia de ventilacion bilateral. Si hay ruidos respiratorios, se fija la traqueostomia ala piel, median- te la sutura de las lengiietas a la piel con puntos gruesos, no reabsorbibles, monofilamento. NOTA: En casos extremos, se puede colocar una aguja de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea como forma temporal de ventilacion hasta que se pueda obtener una via aérea segura, TECNICA DE INTUBACION: INTUBACION OROTRAQUEAL (IOT) Paso 1 Tener listos los elementos adecuados para una via aérea alternativa en caso que falle la |OT (mascara laringea, Fastrach, set para cricotiroidotomia, entre otros). Verificar balén del tubo endotraqueal, laringoscopio y fugas de aire Paso2 —_| Colocar al paciente en deciibito dorsal, con los hambros paralelos entre si y posi- cionarse por detrés de este, coincidiendo el occipucio del paciente con el apéndice vifoide del médico, Paso3 | Pre-oxigenacién con axigeno al 100% de 3 a 5 minutos (optimiza fa saturacién en sangre). Simultaneamente se realizard la fase de induccion (administracion de ansio- \itico, analgésico, hipndtico y relajante muscular) en casos de contar con los medios y la condicidn clinica del paciente lo permita o realizar la maniobra de Sellick (presién cricoidea), en casos de emergencia donde el paciente no se encuentra en ayuno (ma- yormente en casos de emergencia donde se desconacen los antecedentes y requiere de una intubacion inmediata por lo que no puede ser preparado para el proceso). Paso4 | Se tama el aringoscopio con la mano derecha y se abre con la mano izquierda, su- jeténdola finalmente con esta tiltima a nivel del ajuste (unin del mango y la hoja). Paso5 | Con el dedo indice y pulgar de la mano derecha se hace una apertura de fa boca a nivel dela comisura labial derecha donde se introduce el lringoscopio, dirigiéndolo a la linea media de la cavidad oral (desplazando ast a lengua al lado izquierdo). Paso 6 Con la mano derecha a nivel del accipucio, se realiza una hiperextension dela cabeza,Capitulo 1: Paciente Critica 1.4, Intubacién Endotraqueal ° 39 Paso 7 Una vez extendida la cabeza se pracede a introducir el leringoscopio hasta la base de la lengua donde se realiza un movimiento hacia arriba y adelante (sin articular la mufieca, solo anivel de a aticulacidn del codo y hombro), y se procede a visuaizar la epiglotis (si se usa hoja curva deberia estara nivel del surco gloso-epiglético, mientras que sise usa una hoja recta deberia cabalgar la epiglotis). Paso 8 Se acentula un poco mas el movimiento hacia delante y hacia arriba, pare visualizar la alotis (de no verse, un asistente debe movilzar el cuello del paciente para ayudar a encontrarla). NOTA: Si el paciente esta anestesiado deben verse las cuerdas vocales paralizadas, mientras que si esta despierto se observan en movimiento, por lo cual debe buscarse el momenta de apertura para introducir el tubo endotraqueal (duran- tela inspiracion), Paso 9 Se toma el tuba endotraqueal con la mano derecha en su tercio medio, como si se estuviera agarrando un lpi y simulando la misma curvatura del cuello. Se introdu- ce por la comisura labial derecha y se orienta hacia la linea media en direccién a la epiglots, se pasa entre las cuerdas vocales y se introduce hasta colocar el extremo proximal entre 19-23 cm a nivel de los incisivos, Paso 10 Se retira el laringoscopio cuidadosamente y se deja impactar sobre una superficie para cerrar la hoja y se cambia a sujetar el tubo endotraqueal con la mano izquierda, Paso 11 El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire, suficiente para lograr un sello ade- cuado y se realiza una confirmacién primaria de que el tubo se encuentre en laringe observando que el tubo endotraqueal haya pasado a través de las cuerdas vocales, se empaiie, expansion tordcica simétrica, y por ultimo se ausculta el torax de forma simétrica y comparativa en apices, bases y epigastrio, Paso 12 Se asegura el tubo de forma central, procuranda no causarlesién en las comisuras labiales. NOTA: Sino se logra la intubacion en menos de 30 segundos, se retira el tubo yse ventila con mascarila y balsa, INTUBACION NASOTRAQUEAL (INT) Paso 1 Realizar los pasos 1, 2 y 3 de la |OT mencionada anteriormente. Paso 2 Colocar al paciente en decibito dorsal, con los hombros paralelos entre si y posi- cionarse por detras de este, coincidiendo el cccipucio del paciente con el apéndice xifoide del médico. Paso 3 Aplicar aerosol anestésico (solo en pacientes conscientes) y vasoconstrictor en el con- ducta nasal y lubricar el tubo nasotraqueal con jalea anestésica, Paso 4 Con la mano derecha a nivel del occipucio, se realiza una hiperextensidn de la cabeza. Paso S Se toma el tubo endotraqueal con fa mano derecha en su tercio media, como si se estuviera agarrando un lépiz y se introduce preferiblemente en la fosa nasal derecha, siel tubo termina en forma de bisel, en direccidn ala epiglotis, Paso & Una vez que el tubo nasctraqueal se encuentre a nivel de la orofaringe, un asistente introduce el laringoscopio de la forma como se explicd anteriormente y visualiza la epiglots y con la eyuds de una pinza de Magill se busca orientar el tubo nasotraqueal sobre la epiglotis; y una vez logrado, se intraduce en la glotis, escuchando el flujo de aire que sale del tubo y se avanza hasta que el sonido sea maximo.40 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Paban Paso7 El manguito es insuflado con 10 a 20 cc de aire, suficiente para lograr un sello ade- ctiado y se realiza una confirmacién primaria de que el tubo se encuentre en laringe observando que el tubo endotraqueai se empaia, expansion toracica simétrica, se ausculta torax y abdomen y se asegura el tubo, NOTA: Si no se logra la intubacidn en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa, COMPLICACIONES: Intubacion esofégica: Se debe sospechar ante la distencidn abdominal, ausencia de ruidos 1. | respiratorios en el torax y |2 regurgitacién de contenido del estomago a través del tubo en- dotraqueal Intubacién del bronquio principal derecho, que produce colapso del pulmén izquierdo e hi- poxemia, 3 | Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. 4 | Induccidn al vémito que lleva a la broncoaspiracién. Trauma de la via aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragis de la via aérea con peligro de aspiracidn bronquial y neumotérax, 6 | Astillado, aflojamiento o pérdida de los dientes. 7 | Larupture/fuga del balan del tuba. Conversién de una lesidn vertebral cervical sin dafio neurolégico en une lesin vertebral cer- vical con déficit neurolégico, CRITERIOS DE EXTUBACION: 1. | Evolucién favorable del proceso que provocé la necesidad de la ventilacién mecénica. 2 | Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38,5 °C. 3 | Nivel de conciencia adecuado, (Glasgow de > 11). Los siguientes pardmetros en el monitor del ventilador mecanico: » FR:<35 19m, + Presion inspratoria maxima (PIM): <-20 em de H,0 © Volumen corriente > 5 mike,Capitulo 1: Paciente Critico 41.5, Ventilacién Mecanica © 41. Test de Ventilacién Espontdnea: Una vez que el paciente cumple los criterios mencionados, se le realizard una prueba de ventilacién esponténea administrando oxigeno suplementario y monitorizando la presencia de alguno de los siguientes parametros de intolerancia: + FR:> 35 c9m, + FC:> limite superior permitida para edad, 5 | © Saturacién de Oxigeno < 90%. + Agitacién, diaforesis o bajo nivel de conciencia. NOTA: Si el paciente supera un perfodo de 30 min, sin presentar ninguno de los criterios de intolerancia, se procede a la extubacién. Si por el contrario presenta alguno de los criterios de intolerancia, el paciente debe reconectarse a la ventilacion mecanica, en estos casos el paciente requiere una desconexion lenta y para ello puede utilizarse alguno de los métodos de destete, 1.5. Ventilacién Mecanica INTRODUCCIOI La ventlacién mecinica es un procedimiento de respiracién artificial que emplea un aparato me- canico para suplir total o parcialmente la funcién ventilatoria, En dependencia de la interfase que utilicemos pare aplicar la ventilacién mecdnica podemos distinguir dos tipos: VMNI Ventilacién Mecanica No invasiva (VMINI): Todo mado de soporte ventilatorio. que mejora la ventilacién alveolar sin necesidad de intubacién orctraqueal 0 traqueotomia, vl Ventilacién Mecénica Invasiva (VMI): Soporte ventilatorio a través de un tubo endatraqueal o de una traqueatomia, INDICACIONES: INDICACIONES DE VMNI: INDICACIONES Paciante que respire espontneamente y que presente un fallo respiratorio agudo: Criterios clinicos | Disnea moderads o severa, taquipnea (FR > 24 rpm) y uso de la musculatura accesoria, Criterios Hipoxemia (P50,/F10, < 200), hipercapnia (PaCO, >45 mmbig) y acidosis ras- gasometricos piratoria (pH < 7,35). NIVELES DE EVIDENCIA DE LAS INDICACIONES Nivel A * EPOC reagudizado. * Edema agudo de pulmén cardiogénico, + Pacientes inmunodeprimidos.42 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabén Nivel B NACen pacientes EPOC Prevencién de la IRA en el asma Postoperatorio abdominal o toracico IRA postextubacién, Tratamiento paliativo Nivel C NAC grave en pacientes no EPOC IRA en asmatico Obstruccién parcial de via aérea superior SDRA Trauma toracico Enfermedades neuromusculares/cifoescoliosis Fibrosis quistica, Sindrome de Apnea Obstructiva del Suefio [SAOS}, Sin- drome obesidad-hipoventilacion. SELECCION DEL PACIENTE PARA VMINI Criterios de inclusion Paciente colaborador. IRA establecida, con aumento del trabajo respiratorio, que no responde a oxigenoterapia y tratamiento especifico. Hipoxemia refractaria con hipercapnia progresiva con tendencia a la aci- dosis (Sat0, < 90% con FIO, > 0,5, pl < 7,35; pCO, > 45). Criterios de exclusion Indicacién directa de 1OT y VM. Inestabilidad hemodinamica. Isquemia miocérdica/arritmias ventriculares no controladas. Bajo nivel de conciencia (Glasgow < 9). Exceso de secreciones, Neumotérax/Trauma tordcico severo. Emesis persistente/hemorragia digestiva alta activa, Lesién facial o cirugia esofagogastrica reciente. Obstruccién fija de via respiratoria superior/Trequeotomia. INDICACIONES DE VMI: La principal indicacion es la necesidad de ventilacin como soporte vital durante las 24 horas del dia co elacceso directo ala via aérea para poder aspiar. Los pardmetros que se deben valorar para tomar la decision de ventilar de forma invasiva son: Incapacidad para obtener una oxigenacién adecuada mediante oxigenoterapia (p0, < 60 mig con FiO, > 60%). 2_| Acidosis respiratoria grave y progresiva (pCO, > SO con pH <7,26). 3 | Agotamiento de la musculatura respratoria. 4 | Alteracién del nivel de consciencia o inestabilidad hemodindmica.Capitulo 1: Paciente Critico 1.5. Ventilacién Mecdnica © 43 PRINCIPIOS BASICOS DE LA VENTILACION MECANICA: El respiradar genera una presién positiva en la via aérea durante la inspiracién a la que se opone la resistencia al flujo aéreo del érbo! traqueobranquial y la resistencia elastca del parénquima pulmo- nar. Se crea un gradiente de presidn entre la via aérea y el alvéclo que desplaza un volumen de gas proporcional al nivel de presién aplicado CICLO RESPIRATORIO: Insuflacion El aparato insufla un volumen de aire en al pulmén (volumen corriente) a través de un gradiente de presién. La presidn maxima que se alcanza en la via aérea se llama presion de insuflacidn o presidn pico. El inicio dela insuflacién auede determinarlo el paciente o el respirador. Meseta Al terminar la insuflacién se mantiene el gas dentro del pulmon durante un tiempo regulable. Este tiempo es la pausa inspiratoria y durante ella el flujo es cero. La presion en la via aérea en este momenta se llama presin meseta ydepende de la compliance o distensibilidad pulmonar. Espiracion Es un fenémeno pasivo, causado por la retraccién eldstica del pulmén insu- flado. La presién en la via aérea desciende hasta cero o puede mantenerse tuna presién positva al final de la espiracién (lo que se conoce como PEEP). VARIABLES DEL RESPIRADOR PARA EJERCER SU FUNCION: ‘Trigger Responsable de iniciar la inspiracién. Puede ser de presién, flujo o tiempo. Ciclado Responsable de finalizar la inspiracién. Puede ser de volumen, presidn, flujo tiempo. Limite o control | Responsable de controlar la entrega de gas e interrumpe la inspiracién si se alcanza un valor predeterminado de volumen, presion o flujo. TIPOS DE RESPIRACION: Controlada Disparada, imitada y cilada por el ventilador, Asistida Disparada por el paciente y limitade y ciclada por el ventlador. De soporte Disparada y ciclada por el paciente y limitada por el ventilador Esponténea El control dela respiracién recae en el paciente. TIPOS DE VENTILACION MECANICA: Ventilacin Limitada por presién y cilada por tiempo. La presién es la variable indepen- controlada por | iente, mientras que el volumen insufladoy el flujo inspiratoria son cambian- presién tes (variables dependientes), Ventilacién La variable de cictado es el volumen y el flujo controla el ciclo respiratorio, controlada por | mientras que la presién es ls variable dependiente. En realidad es una ven- volumen tilacion controlada por flujo, que es lo que mide directamente el ventilador, mientras que el volumen se obtiene a partir de él (Flujo = Vol./T. insp.).44 = Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon INTERFASES: Conjunto de dispositives que se aplican entre el sistema de ventilacidn y el paciente, Mascarilla Nasales: Indicadas en situaciones estabilidad/ crdnicos/SAOS. Oronasal: indicadas en situaciones agudas. * Facial total: Indicacion en situaciones agudas de predominio hipoxémico yen el tratamiento prolongado de VMINI que no han tolerada otro tipo de interfase o presentan lesiones por presién. Helmet: Indicadas en fallo de predominio hipoxémico que requiera pro- longacion del tratamiento. Permite presiones positivas clevadas (CPAP > 20), También permite comunicacién, ingesta y lectura. Buena aceptacion por el paciente. Escaso riesgo de lesiones cutineas. Tubuladuras + Rama tinica: Necesita una salida espiratoria (en mascarillao tubuladura) para evitarreinhalacién de CO}, + Doble rama: Necesita salida espiratoria. Filtra antibacteriano Se coloca a la salida del flujo principal de la maquina, Reduce el riesgo de contaminacidn bacteriana. Se renueva en cada paciente o semanalmente en caso de VMNI prolongada. Valvula Plateau Mecanismo antirreflujo que se conecta entre tubuladura y mascarilladismi- ruyendo reinhalacién CO,, Valvula antiasfixia Orifiio que se ocluye con una lengiieta cuando el aire nasa a través del ci- cuita y se abre cuando cae el flujo (fallo de corriente, desconesién), dejando el orificio abierto al aire ambiente. Humidificadores Calientan e incrementan fa humedad en el aire inspirado haciendo ma fisio- légica la ventilacion. Indicados en pacientes que requieren VMI prolongada y pacientes con abundantes secreciones. ‘Aerosolterapia | Se utiliza tubo en T entre mascarilla y tubuladura. Se utilizan cartuchos HDMI o sistema convencional. MODALIDADES DE LA VENTILACION MECANICA: SUSTITUCION TOTAL DE LA VENTILACION: CONCEPTO El ventilador aporta toda la energia necesaria para mantener la ventilacidn alveolar, sin verdadera interaccidn de! paciente-ventilador. INDICACIONES | Fallo respiratorio grave o inestabilidad hemodinémica, y cuando reciben re- Iajantes musculares. CONTROLDELA | + Ventilacién asistida-controlada {CMV-A/C): Sel paciente es capaz de act- VENTILACION var el “trigger” e incrementar la frecuencia respiratoria. + Ventilacién controlada o modo control {CMV1: Se utiliza cuando el pacien- te no es capaz de activar el “trigger” o incrementar la frecuencia respi- ratoria no cardiaca,Capitulo 1: Paciente Critico 1.5. Ventilacién Mecinica © 45 TIPOS DE VENTILACION TOTAL Ventiladores de “Volumen-Controlled Ventilation” (VV): volumen * Ventaias: Aporta un volumen constante que asegura la ventilacion alveolar: * Desventaias: El patron de flujo es fijo (no se adapta a las necesida- des del paciente), hay mayor riesgo de asincronfa y desadaptacidn, La presidn alveolar puede elevarse para poder aportar el volumen programado (ej.; si disminuye la distensibilidad}, riesgo aumentado de barotrauma, Ventiladores de | “Pressire-controlled ventilation” (PCV): presidn* * Ventajas: Ofrece una presion constante, reduciendo el riesgo de ba- rotrauma. El flujo inspiratorio varia con las demandas del paciente, mejorando la sincronia. * Desventajas: Dado que el volumen que ofrece es cambiante, tiene tiesgo de ofrecer volimenes insuficientes. * VENTILADORES DE PRESION: La variable programada es la presién. La presidn positiva puede ser espiratoria “EPAP” (expiratory positive airway pressure] o Inspiratoria “IPAP” (inspiratory positive ainway pressure). CPAP: presién continua en via aérea. EPAP Mantiene abierta la via aérea impidiendo el colapso alveolar durante la espiracién, mejorando ia oxigenacion sanguinea. También permite la apertura de alvéolos se- micolapsados, aumenta el volumen residual pulmonar y disminuye el shunt intra- pulmonar. No mejoran la hipercapnia, excento en el SAOS. NOTA: Se puede aplicar EPAP mediante VMNI 9 invasiva, en este Ultimo caso se denomina “PEEP” (Positive End-Respiratory Pressure}. (PAP Se indica en casos de insuficiencia respiratoria hipercdpnica. Se aplica casi siempre sobre una EPAP basal, y proporciona una embolada de aire inspiratoria que ayuda a mejorar Ia ventilacidn alveolar (lavado carbdnico). Se puede aplicar IPAP en VMINI mediante BiPAP (bilevel positive airway pressure) y en ventilacién mecénica inva- siva mediante presién de soporte. La aplicacién de IPAP trata la hipercapnia, por lo que un SAOS con SOH asociada se debe tratar con BiPAP, no con CPAP. NOTA: En VMINIel paciente estd consciente y respira por sf mismo, ayudado por las presiones positivas aplicadas. SUSTITUCION PARCIAL DE LA VENTILACION: CONCEPTO Cuelquier grado de ventilacién en el cual el paciente participa de manera activa yasume parte del trabajo respiratorio, INDICACIONES Procedimientos de retirada del ventilador, aunque también pueden usarse como modalidad primaria de ventilacién,46 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon TIPOS DE VENTILACION PARCIAL Ventilacion Modalidad de ventilacién espontanea en la cual cada inspiracién es asistida con presionde | porel ventilador hasta un limite de presién. soporte * Requisitos: Centro respiratorio intacto, estar libre de relajantes mus- culares y un patrén ventilatorio fiable * Indicaciones: Perfodos de estabilidad o como metodo de retirada, y tanto de forma invasiva como no invasiva, NOTA: No se recomienda en situaciones de compromiso respiratorio grave. CPAP “Continuous Positive Airway Pressure”. No se trata de un verdadero modo de ventilacién (pues el ventilador no suministra ciclos ventilatoros), El ventils- dor mantiene de forma constante un nivel de presion positiva durante todo el ciclo, El paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, ya que genera su propio fluo inspiratori, su frecuencia respiratorio y su volumen circulante, USO TERAPEUTICO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE LA VENTILACION MECANICA; VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI}: DOMICILIARIA PARA MANEJAR PATOLOGIAS CRONICAS CPAP Es el tratamiento de eleccién del sindrome de apneas del suefio, Bi-PAP Es el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercapnica cronica: * Hipoventilacién alveolar primaria refractaria a tratamiento médico. « Sindrome de obesidad-hipaventilacién. « Enfermedades neuromusculares y otros trastornos restrictivos. URGENCIAS EN ENFERMEDADES CRONICAS REAGUDIZADAS CPAP Puede ser parte del tratamiento de un edema agudo de pulmén. Bi-PAP Puede ser itl en ICC 0 EPOC agudizado con insuficiencia hipercapnica. VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI): Se utiliza en patologias agudas o crénicas agudizadas que requieran intubacidn orotraquea| (107). sobre PEEP basal) PEEP Se utiliza en insuficiencias respiratorias hipoxémicas, principalmente en el distrés respiratorio del adulto, insuficiencia cardiaca y en atelectasias. Presién de Se utiliza para tratar la insuficiencia respiratoria hipercapnica (EPOC, asma, soporte (IPAP neumonia grave, distrés, ICC, entre otros).Capitulo 1: Paciente Critico 15. Ventilacién Mecdnica ¢ 47 PARAMETROS Y PROGRAMACION DEL RESPIRADOR: COMPONENTES DE LA VENTILACION MECANICA: Fuente de gas Mezcls el aire y el oxigeno y los comprime para crear una presién postiva, La mezcla de gases se hace en funcién dell fraccidn inspirada de oxigeno (FO,). Cireuitos de conexion La tubuladura inspiratoria conduce el gas hasta el paciente y la tubuladura espiratoria recoge el gas espirado por el paciente. Los dos circuitos se unen en una pieza en ¥ que los conecta al tubo endotraqueal. Valvulas Generalmente situadas dentro del ventilador. Hay una vélvula inspiratoria y otra espiratoria que impiden que se mezcle el gas insuflado y el espirado. Sistema de contra! Es el sistema electromecénico del ventilador que regula las caracteristicas del ciclo respiratorio, Sistemas de alarma Sistemas de seguridad que alertan ante situaciones potencialmente peligro- sas para el paciente, Incluyen sensores de presién o de volumen. Son dispo- sitivos programables aciisticas o luminosos. PROGRAMACION DE LAS FUNCIONES BASICAS: inspiratorio (Ti) Fraccién Se ajusta para alcanzar PaO, > 60 mmHg 0 S20, > 90%. inicialmente puede ingplratoria de | empezarse con FiO, de 1 hasta poder hacer controles gasométricas. oxigeno (FIO,) Frecuencia Entre 8 y 15 ciclos/minuto. Se ajusta para mantaner la pCO, edecuada, respiratorla (FR) Volumen. Es el volumen de gas que insuflamos en cada ciclo. Corriente (Ve}o | Suele estar en tornoa los 8 ml/kg de peso, pero puede modificarse en depen- “Volumen Tidal” | dencia de la patologia del enfermo, (1) Trigger Puede ser de tiempo, presién o fiujo. En el primer caso funciona indepen- dientemente del paciente y con los otros dos se puede ajustar la sensibilidad para que el paciente inicie la inspiracién, Relacién KE Porcentaje de tiempo que dura la inspiracién en relacién a todo el ciclo respi- oTlempo ratorio, No aplicable en modo esponténeo ya que esta relacién la determina el propio paciente, Parametros: Normal: 1:2. Obstructivos: 1:3 Restrictivos: 4, Flujo inspiratorio El inicial debe estar entre 40-60 min aunque en ocasiones puede llegar a 100 I/min, En la ventilacion bajo volumen control el flujo se determina a través del Ti y el Ve. Hay ventiladores que permiten elegir diferentes morfo- logias de la curva de flujo inspiratorio: constante, acelerado, desacelerado o sinusoidal, Presiones Se puede determinar el nivel de PEEP (presién positiva al final de la espira- cin) utilizada para disminuir el colapso alveolar y mejorar la oxigenacién. En las modalidades de presidn control también se determina el nivel de presién de insuflacidn48 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon Limites de las alarmas Pueden ser alarmas de volumen, alarmas de presién o alarmas técnicas que avisen de mal funcionamiento del ventiladar. MODO DE VENTILACION La eleccion de uno senta: wotro depende de las caractersticas del paciente y de la patologfa que pre- Ventilacidn Mecinica Controlada (CMV) Ventilacion asistida/ controlada (ACV) Se caracteriza porque todas las respiraciones son mandatorias y no existen respiraciones iniiadas por el enfermo. Puede usarse en volumen control o.en presién control. En el primer caso establecemos los parametros de Volumen cortiente, frecuencia respiratoria, relacion LE y FiQ,. En el segundo caso, en vez del Volumen corriente determinamos el nivel de presidn de insuflacién. En ambos casos podemos aplicar PEEP. El ventilador sincroniza el esfuerzo inspiratorio con el inicio del ciclo y puede haber respiraciones mandatorias o asistidas, Puede realizarse con volumen control o presién control. Sera necesario programar, ademas de los paréme- tros que hemos visto en CMY, la sensibilidad del trigger. Esta determina el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar el meca- nismo de disparo. Ventilacién con presién de soporte En este modo todas las respiraciones son esponténeas. La ventilacion esta limitada por presién y ciclada por flujo. Los tinices pardmetros que programa- mos son Ia presidn de soporte y la sensibilidad del trigger. Es un método uti- lizado para destete de la ventilacion mecénica. El volumen minuto depende del paciente por lo que hay que realizar una estricta monitorizacion. Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada (sIMv) Alterna respiraciones mandatorias con esponténeas del paciente, El ventila- dor sincroniza las respiraciones mandatorias con los esfuerzos inspiratorios del paciente para no interferir con las respiraciones espontaneas. En las res- piraciones esponténeas se puede aplicar presidn soporte, Se ajusta el trigger, al Veyla FR dels respiraciones mandatorias, ademds del nivel de presién so- porte de las espontaneas, Es otro mioda de ventilacién usado para el destete Volumen soporte (vs) 5 un modo de ventilacién asistida donde programamos el trigger y e! Ve deseado, El enfermo inicia las respiraciones y se completan con la presién necesaria para alcanzar ese Vc. No se programa FR minima por lo que hay que prestar gran atencién a las alarmas, En este tipo de ventilacion el ciclado es porflujo. CPAP (Presién positva continua en Ia via aérea): El enfermo respira espontinea- mente pero se le aplica una presién positiva moderada (entre 5-15 cm#,0) de forma continua en el circuito ventilatorio. Puede aplicarse a través del tubo endotraqueal o con mascarilla, Sus efectos beneficiosos se deben al aumento de la capacidad residual funcional del paciente y ala reduccidn del trabajo respiratorio, Se indica en las fases inicales de algunas tipos de insufi- ciencia respiratoriay como destete de la ventilacién mecénica.Capitulo 1: Paciente Critico 15. Ventiacién Mecanica #49 BiPAP “Presid positiva en la via aéree binivel”, Se aplica presién positiva en la via aérea a dos niveles, un nivel en inspiracién y otro en espiracién. Se suele aplicar en VMNIL APRV (ventilacién por liberacidn de presidn) Es una ventilacidn por presién ciclada por tiempo en la que se permite al enfermo efectuar respiraciones espontaneas sin asistencia. S programan dios grados de presién diferentes sobre intervalos de tiempo muy amplios. El objetivo es mantener el maximo tiempo posible los pulmones insuflados ysu uso potencial es en pacientes con SDRA. PAV (ventilacion proporcional asistida) £5 una ventitacién por presién ciclada por flujo, que aplica un nivel de presin variable proporcional al esfuerzo realizado por el paciente. El ventilador cal- cula en cada ciclo respiratorio el trabajo que realize el paciente y el trabajo total del sistema y ajusta el nivel de presidn que ha de proporcionar para mantener constante el trabajo del paciente. Se programa el porcentaje de soporte que debe dar el ventilador al esfuerzo del paciente. Otros modos Existen otros modos ventilatorios como la ventilacidn pulmonar indepen diente, la ventilacion oscilatoria de alta frecuencia o la ventilacion asistida ajustada neuronalmente (NAVA) que pueden usarse en determinadss situa- ciones. MONITORIZACION DELA VENTILACION MECANICA: MONITORIZACION CLINICA Trabajo * Vigilar actividad ECM, trasverso abdominal, musculos supraclaviculares. respiratorio y * Coordinacién toracoabdominal es reflejo de la sincronizacidn y ventila- taquipnea cion eficaz. Signos/Sintomas | * Sintomas: Mejoria disnea. Utilizar escalas analdgico-visuales, Frecuencia cardiaca: Su descenso es un signo precoz de mejoria Nivel de consciencia: la persistencla de Glasgow < 11 tras 2 hde VMINI se asocia a riesgo de fracaso cinco veces superior Nivel de tolerancia y sincronia, MONITORIZACION ANALITICA Pulsioximetria Monitorizar primeras 12-24 horas. Mantener SatO, > 30%, Gasometria * Control en minuto 0, 12 hora, 4-6 horas, 24 horas. + La persistencia de un pH acidético (¢ 7,25] 0 la incapacidad de reduc- cidn de pCO, en primeras horas se asocia a un incremento del riesgo de fracaso, Escalas de Evaluar segiin escala de APACHE I. erevedad Frecuencia respiratoria: El objetivo es una FR < 25-30 rpm. MONITORIZACION VENTILATORIA Volumen corriente (Vc): objetivo es 8-10ml/kg (en obstructivos, 6 ml/kg).50 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon Volumen minuto (Vm). Fugas: Las fugas son permisibles siempre que no excedan de 25 I/min o el doble del Vm. Fugas excesivas impiden presurizacidn del sistema y provocan asincronias, Curvas presién, flujo y volumen. NOTA: Problemas frecuentes detectados en relacidn con el ventilador y sus posibles causas: VENTILADOR CAUSAS Aumento de presion de Cbstruccion de! tubo endotraqueal, broncoespasmo, retencién de insuflacion secreciones, intubacién selectiva bronquial, PEEP intrinseca, neu- motorax, edema pulmonar. Descenso de presion de Desconexién del paciente, fuga en e! neumotaponamiento. insuflacin Volumen minuto menor del | Desconexion del paciente, fuga aérea, sedacién excesiva en técni- programado cas de soporte ventilatorio parcial. Volumen minuto mayor del | Aumento de frecuencia respiratoria en modos asistidos, autodis- programado paro del ventilador. ‘Aumento de frecuencia Programacion de Vc o flujo inspiratorio bajos, incremento de la respiratoria demanda ventilatoria, hipoxemia, acidosis metabdlica, dolor o ansiedad. Mala funcién del ventilador | Falla de suministro eléctrico, fallo de fuente de gas, fuga en circui- tos, montaje incorrecto, disfuncién de la valvula espiratoria o de sensores de flujo o presion. FACTORES PREDICTORES: Predictoresde | + pH inicial 7,25-7,35. Exito Mejoria del pH, PaCO, y FR después de 1 hora de VMNI. Adecuado nivel de conciencia, Predictores de * pH inicial <7,25. Fracaso No mejoria del pH y pCO, tras 1 hora de VMINI. Bajo nivel de conciencia Severidad de la enfermedad (escala de APACHE Il) Neumonia en la radiografia de térax. Secreciones respiratorias excesivas. Paciente sin dientes, Estado nutricional deficiente,Capitulo 1: Paciente Critico 15, Ventilacidn Mecdnica © 51. COMPLICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA: RELACIONADAS CON LA INTUBACION TRAQUEAL Lesiones traumaticas, estimulacion del sistema nervioso auténomo (broncoespasmo y cambios en el ritmo cardiaco y tensién arterial) riesgo de hipoxemia y broncoaspiracién de contenido géstrico, Por otra parte, el tubo endotraqueal puede migrar provacande intubacién selectiva de un bron- quio o extubacién accidental del paciente. En intubacidn prolongada pueden presentar crosiones hasta fistulas traqueoesotigicas, o granulomas. COMPLICACIONES PULMONARES Volutrauma Lesién similar al SDRA causada por el uso de volmenes corrientes clevados que provacan sobredistensién de regiones pulmonares y esiones estructura- les a nivel de la membrana alvéolo-capilar. Atelectrauma | El uso de volmenes pulmonares bajos o niveles de PEEP bajos puede inducir lesién pulmonar al crearse areas de colapso alveolar. Biotrauma La ventilacién mecdnica puede inducir y mantener una respuesta inflamato- tia a nivel local e incluso sistémico cuando los mediadores rompen la mem- brana alvéolo-capilar y pasan aa sangre. Toxicidad por El uso de concentraciones elevadas de oxigeno produce radicales libres que ‘oxigeno pueden causar alteraciones de la membrana alvéolo-capilar similares ala ie- sion pulmonar aguda, Se recomienda usar FiO, de < 0,60 {60%). COMPLICACIONES HEMODINAMICAS Son consecuencia de la presiin positiva intratordcica que causa la ventilacion mecdnica. Esto pro- vora una disminucién del retorno venoso y del llenado del ventriculo derecho y por tanto dismi- nuyen la precarga y el gasto cardiaco del ventriculo derecho, Ademds aumentan las resistencias vasculares pulmonares incrementandose la postcarga del ventriculo derecho que puede diltarse desplazando el septo interventricular a laiequierda, lo que afecta al gasto cardiaco del ventriculo izquierdo, El resultado final es una reduccidn del gasto cardiaco que puede provacar hipatensidn, més acentuada en pacientes hipovolémicos, OTRAS COMPLICACIONES Renales Es un factor de riesgo independiente para insuficiencia renal aguda, Proba- blemente la causa sea la disminucién del flujo sanguineo renal por el descen- so del gasto cardiaco, Gastrointestinales | La disminucién de la perfusién también afecta a las visceras abdominales, Esta aumentada el riesgo de iilcera de stress en la mucosa gastroduodenal y puede haber cierto grado de disfuncién hepatica, Por otra parte, la deglu- cidn de aire puede causar distensién gastrica. El uso de sedantes y rlajantes musculares causa hipomotiidad intestinal dificltando la nutricién por via digestva,52 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Paban Neurolégicas El uso de presién positiva produce un aumento de la presion intracraneal, que debe tenerse en cuenta sobre toda en pacientes con traumatismo cra- neoencefdlico. Ades es frecuente la aparicidn de enfermedad neuromus- cular (polineuropatia o miopatia) en enfermos con ventilacién mecénica pro- longada que requieren farmacos como corticoides o relajantes musculares y que deben estar inmovilizados. Infecciosas Est4 aumentado el riesgo de algunas infecciones como neumonia, traqueo- bronquitis o sinusitis. DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA: CRITERIOS DE DESTETE RESPIRATORIOS PARAMETROS VALORES 0; FiO, < 0,40 (40%) > 60 mmHg DIA-a}0, < 300 mmHg p0,/Fi0, > 200 mmHg Q5/Qt (shunt) <20% Vd/Vc (espacio muerto} <06 Volumen circulante >Smifkg Capacidad vital > 10 mi/kg Frecuencia respiratoria <35:pm Volumen minuto 5-10 /min Compliance pulmonar > 25 mi/emH,0 ‘Trabajo respiratorio <7,5joules/L Presidn inspiratoria maxima >-20emH,0 Presién de oclusidn (P 0,10) <6cmH,0 {ndice de Tobin (FR/Vc) <80 CRITERIOS DE DESTETE CLINICOS Ademas de los criterios respiratorios es necesario que el paciente retina otras condiciones: Estabilidad hemodinamica. n Ausencia de fiebre elevada. Gifras de Hb por encima de 9-10 mg/dl. Glasgow > 8 puntos. we = NOTA: Ademas debe plantearse siel paciente va a ser capaz de respirar sin el tubo endotraqueal valorando que la via aérea esté permeable, que se mantenga la capacidad tusigena y las secrecio- nies no sean muy abundantes.Capitulo 1: Paciente Critico 1.6. Shock © 53 METODOS DE DESTETE En general se utiizan dos métados de destete: la ventlacidn esponténea monitorizada a través de un tubo en T (aplicar oxigeno al tubo endotraqueal) o aplicando un soporte ventilatorio minimo: CPAP, Presin soporte o SIM, Ninguno de los métodos parece repercutir en el resultado. Otros métodos como el SIMV han mostrado ser mas lentos. CRITERIOS CLINICOS DE FRACASO DEL DESTETE Desaturacién, taquipnea, taquicardia 0 bradicardia, hipo o hipertension, respiracién paradjica, sudoracién, agitacién o disminucién del nivel de conciencia, Cuando se alarga en el tiempo el des- tete y pensamos que el paciente va a necesitar de forma prolongads la ventilacidn mecénica es ne- cesario realizar una traqueotomia tanto pata evitar lesiones traqueales por el neumotapdn como para acortar la retirada del soporte respiratorio. En las diferentes series la mediana del tiempo en que se realiza es de 12 dias, 1.6. Shock CONCEPTO: Sindrome agudo que se caracteriza por un fracaso circulatorio generalizado con perfusién tisular insuficiente para satisfacer las demandas metabdlicas de los érganos ytejidos vitales, FASES DEL SHOCK: Shock En fases tempranas se activan una serie de mecanismas compensadares que compensado _| logran mantener la presin arterial y la perfusion a érganos vitales Shock Mecanismos compensadores no logran mantener perfusién adecuada y apa- descompensado _| recen signos y sintomas de disfuncidn organica e hipotensién arterial, Shock irreversible | Situacién de dafio tisular y fracaso multiorgénico, que conduciran a la muerte del paciente a pesar de todas las medidas terapéuticas. Suele ser causado por un estado avanzado de shock descompensado que no es tratado a tiempo. NOTA: La hipotensidn arterial suele ser un signo tardio de mal prondstico, que, cuando aparece, el estado del paciente suele deteriorarse rapidemente hacia una situacin de colapso cardiovascular, CLASIFICACION/ETIOLOGIA: Fisiopatologia Causas Shock Disminucién del volumen intravas- | » Hemorrégico. hipovolémico cular. * Pérdida de fluidos. Shock Disminucidn contractibilidad, * Cardiomiopatias, cardiogénico © Arritmias. + Mecénicas.54 © Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacion Dr. José H. Pabon Shock distributive | Vasodilatacién. Disminucidn precar- | * Séptico. 8, Mala distribucian flujo regional | + Anafilaxia, = Neurogénico. Shock obstructivo | Obstruccién extracardiaca al flujo | * Taponamiento cardiaco. ventricular * Neumotérax Embolia pulmonar Shock Disociativo | No liberacién de oxigeno desde la hemoglobina Intoxicacién por CO, Metahemoglobinemia CLINICA: SIGNOS VITALES | Taquicardi, polipnea, cambios cuténeos (frialdad,palidez, aspecto moteado de la pic, enlentecimiento del lenado capilar, HIPOTENSION | Signo tardio y de mal pronéstico. No es necesaria su presencia para el di ARTERIAL nstico de shock SIGNOS DE DISFUNCION ORGANICA 1 | Alteracién del estado mental. 2 | Acidosis metabdlica. Cambios cuténeos y pulsos: Shock fio: relleno capilar enlentecido (> 2 segundos), pulsos periféricos disminuidos, piel 3 | reticulada, extremidades frias. Causas: shock hipovolémico, cardiogénico y obstructivo. Shock caliente: relleno capilar muy rapido (flash), pulsos periféricos llenos y saltones, extre- midades calientes. Causas: Shock distributivo, 4 | Descenso dela diuresis: <1 cc/kg/hora. SIGNOS ¥ SINTOMAS ESPECIFICOS *Shock Aspecto deshidratado, edemas, ascits, hipovolémico Shock séptico | + Fiebre + petequias (20% de sepsis meningocdcicas no exantema). 2. Hi- potermia/tipertermia, Taquicardia + vasodilatacién/vasoconstriccién Taquipnea, hiperventlacion, hipoxia, Signos de alteracién de la perfusidn, Shock anafiléctico | * Cuténeo: urticaria y angioedema. Ocular: prurito y quemasis, eritema y lagrimeo. Respiratario: rinitis, congestién, estornudos, disfonia y estridar por ede- ma laringeo, tos, disnea, sibilancias, broncogspasmo, cianosis, entre otros. Shock Ritma de galope, tonos cardiacos apagados, soplos, cianosis central, hepato- cardiogénico __| megalia, ngurgitacién yugular.Capitulo 1: Paciente Critico 16.Shock © 55 * SHOCK HIPOVOLEMICO/CLASIFICACI GRADO! GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdidas <15% >15% > 30% >40% hematicas <750 ml > 750ml > 1.500 ml > 2.000 ml Frecuencia < 100 Ipm > 100 Ipm > 120 Ipm > M40 lpm cardiaca Presin sistdlica Normal Normal <90 mmHg <70mmHg Uenado capilar <1 12 >2 Nulo (segundos) Frecuencia <20 >20 >30 235 respiratoria Estado psiquico Apropiado Ansioso Confuso Comatoso Diuresis (mL/h) 230 20-30 515 Insignificante PARACLINICOS: No deben reirasar el tratamiento y estabilizaciGn del paciente. Se solicitardn las pruebas diagndsti- cas segun sospecha ctioldgica. hemodinamicos* Gasometria Lo habitual es encontrar acidosis metabolica con aumento de dcido lactico. Permitiré valorar la oxigenacion, ventilacidn y el gasto cardiaco. Hemograma Hemoglobina y hematocrito (identficar shock de origen hemorrigico o nece- sidad de transfusidn); recuento leucocitario (en casos de sepsis puede estar elevado o disminuido); recuento plaquetaric {puede estar bajo en determi- nnados trastornos hemorragicos 0 en situaciones de Coagulacién Intravascular Diseminada (CID). Reactantes de PRC y PCT estaran elevados en casos de sepsis. fase aguda Perfil hepato- Pardmetros de funcion renal, glucemia y alteraciones electroliticas [funda- renal mentalmente, hipercaliemia e hipocalcemia). Dimero D Alterada en casos de CID. Cultivo de orina y_ | En casos de sospecha de shock séptico. sangre Pardmetros Las megiciones de la presidn venosa central o de la presién capilar pulmonar de enclavamiento (pulmonary capillary wedge, PCW) pueden ser necesarias para distinguir entre distintas categorias de choque (ver mas adelante). Otros Electrocardiogramalisquemia miocardica o arritmia aguda), Radiografia toré- cice (insufciencia cardiaca congestiva, neumatdrax a tensidn, diseccion aér- tica, neumonia). El ecacardiograma puede ser dil {taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca congestive).56 « Urgencias Médicas - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabon + PARAMETROS HEMODINAMICOS: 6c RVS PoP. Py Sv0, HIPOVOLEMICO v t v v ¥ CARDIOGENICO ¥ ii * i v DISTRIBUTIVO t ¥ Nol | Nov ? OBSTRUCTIVO -Taponamiento cardiaco 4 f t t v -Embolia pulmonar + * Nod . ¥ Abreviaturas: GC (Gasto Cardiaco), RVS (Resistencia Vascular Sistémica}, PcP (Presidn Capilar Pul- monar), PC (Presién Venosa Central, SvO, (Saturacién Venosa Central) MANEJO INICIAL Y MONITORIZACION: 1 | Reposo horizontal o Trendelenburg de 10°. 2 | Via adres permeable. Si necesario, intubaciGn del paciente. Mejorar la oxigenacidn del paciente. Para esto se necesita: + Medicidn de saturacidn de la Hb por oximetria de pulso, * Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mascara con reservorio o catéter nasal si 3 disminuye la saturacion medida (recordar que los pacientes en shock tienen incre- mentadas sus demandas de oxigen). NOTA: Administrar oxigeno a 100%: intubar con ventilacin mecanica sila PO, < 70 mmHg. 4. | MonitorzarF (prsends, frecuencia yeaa), FR, EG, puboximeti,pesén atrial (de preferencia intraarterial), nivel de conciencia, diuresis horaria (instalar sonda de foley}, g | Inseccin dela pel y Bosqueda de herida externas con signos de hemorragas y contol de estas, Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado, ‘Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 o 2 vias neriféricas cortas y gruesas desde que se reco- 6 | noce el cuadro. Utilice trécars, De acuerdo a la magnitud del cuadro realizar abordaje venoso profundo. Infusidn de volumen EV, excepto en casos de saspechar shock cardidgeno. Reposicion de la volemia: + Grado | y Grado Il: Reanimar con soluciones cristaloides isotGnicas utilizando la re- la 3:1 en que el volumen de cristaloide de reposicién es igual al triple de la pérdida sanguinea calculada o de forma empirica en el adulto 1.500 mL en la primera hora siempre valorando el estado hemodinamico del paciente; de ser necesario repetir estas dosis, + Clase jl y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusién sanguinea’. Agregar férmacos vasoactivos. Después de optimizar el volumen intravascular: administrar vasopresores*® sia resistencia vascular sistémica (systemic vascular resistance, SVR) es baja {iniciar con Noradrenalina o Dopamina). NOTA: En casos de hipotensién persistente, agregar Fenilefrina o Vasopresina.