aD Soins recus 4 ]'étranger Déclaration 4 compleéter par l'assuré(e) 2° 1226708, (oils L. 332-3, 2 ainda ot R 382-28 R. 3324 du Code de a sci soil) (IMPORTANT : n'oubliezpas de joindre les pitces justficaives décrites au verso) at reeu les soins » 1° dimmatrivlation date de mais adresse habitwelle pent Fase) 1 ASSHTS(0) reps persnne ayant rec es im ea a) ‘nom et prénom 1° dimmatriculation + Nationalité et adresse habitulledeV'assuré() (np dis us ru) rationalite > frangise L] ressorisant UEVEEESuisse [1] saane L]_ priser: eclesatl ane =a: activité salariée Goindre wn justificatip) (_) ‘pensionnée)retraite(e) [_] ‘tudiant(e) [) inderniss(e) parle Poe Emplo: doin un pec) L] aut situation L]_prke ‘adresse pendant le nr atranger Tocalite pays: dates du séjour: du ow motif du séjour: congés payés dans le pays Corigine [] _tourisme [] 2 NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DE + Lessoins epus sont en rapport avec were] we ofctimdelongue dri] me msenié]] wand dean mal porete LT aoe SES ‘un accident causé par tiers [] date ‘agit de soins prvusavantledépart? ovi [] non [] 4 Le détall des soins dindreobicatement es factres orale acquis porta er sons. Por co so de * lade ealement lex presriptns més) pnotan esis mbulatoires ‘consultation au cabinet médical] Jemédecinduitun giteatise CJ unapéiine placement du médecin C] } e T unspéciatiste C1 gue ape soins dentaies To pricier rman etre prothesedentare coiurgieambulatowe——_—(]_prictr lame eeu piannacie® sxamen() de abortoire*™ radilogie eter espa cons ratorapir _act(s) de kingsithrapie™ aute(s) soi) * Lint bencintt oe O a = eke Dents eb: frais de wansport*——] maven de ong tt 1. Pour les soins qu ot été pratiqués dans FUB/EEE et la Suisse, je désiv oben remboursement de eis conformément as Ksisaton iu pays du sejour [1 frangaise C] 2. Y s-il ou un remboursement partil des soins dans le pays de sour ? oui] non] LeT TANT NT MONTY STE TOTS) Je clare joindre les originaux des factures dimen acquitéesen ma possession pour justfier ma demande de remboursement ‘Fateste sur Thonneur que la somme totale régée seve a: (indiguer uit mondaire) ata le sgnatre de Fase) Iimpossbiitéde signer C] ‘Sicarnatretimeatte Coteesveae amen umrmiteate ets ere commer NSE $ 3128e ‘Ear on ara eo om ae sa nombreep soins recus 4 I’étranger n? 50978#06 NOTICE Cet imprimé permet & votre caisse d’assurance maladie d’apprécier vos droits au remboursement pour des soins dispensés & Pétranger, y compris dans un pays de I'Union Européenne, de I'Espace économique Européen ou la Suisse (lorsque vous aver fait I'avance des frais de soins en tout ou partie). Lorsqu'un remboursement est possible, son montant varie en fonction du pays dans lequel vous avez séjourné, de la nature des soins et du motif de recours aux soins. Soins dans un pays étranger hors UE/EEE et Suisse la caisse d'assurance maladie a la possibilité de procéder a un remboursement forfaitaire des soins ou des traitements médicaux regus a |'étranger. Soins dans un pays de" UE/EEE ou en Suisse + Soins imprévus et urgents vous pouvez. vous faire soigner par un médecin ou dans un hépital aux mémes conditions que les essortissants de ce pays, ce qui signifie que vous devrez parfois payer les soins. Votre carte européenne dassurance maladie (CEAM) vous permet de faire valoir vos droits En cas d'avance des frais de soins, vous pouvez demander le remboursement auprés de votre caisse dassurance maladie + Soins programmés si vous vous rendez dans ce pays pour y recevoir un traitement médical, vous devez, dans certains cas, demander une autorisation préalable de prise en charge a votre caisse d'assurance maladie qui vous remetira le formulaire européen "$2" Pour en savoir plus, veuillez.consulter le site "www_ameli fi" Dans tous les cas, vous devez fournir tout document justifiant votre séjour a I'étranger (titre de transport, par exemple) et, selon le cas, si vous étes concemé : ~ laphotocopie du bulletin de paie du mois précédant votre séjour si vous étes salarié(e), - ou le talon de versement, délivré par votre Péle Emploi, du mois précédant votre séjour, - et, en cas de congés dans votre pays d'origine et/ou dont vous avez la nationalité hors UE/EEE/Suisse, une attestation de votre employeur indiquant les dates de congés payés. Dans tous les cas, vous devez y joindre aussi : - la (ou les) facture(s) de soins originale(s) que vous avez acquittée(s), - la (ou les) prescription(s) médicale(s) en rapport avec les soins recus, IMPORTANT : A la rubrique "Soins regus dans !’ UE/EEE//Suisse", veuillez choisir le tarif sur la base duquel vous souhaitez. 6tre remboursé(e) de vos dépenses en cochant la case correspondante. A défaut, c'est le tariff de remboursement de la sécurité sociale du pays de séjour dui Sapplique Précisez sil y a eu ou non une prise en charge partielle des frais par forganisme compétent dans le pays de séjour. Si vous étes frontalier de la Suisse’, veuillez lindiquer dans la rubrique "Motif de recours aux soins’ Pour plus d'informations, consulter le site "Wwww.ameli.ft" A la rubrique "assuré/droits et démarches/ aétranger" Avant d’adresser cette déclaration a votre caisse d'assurance maladie, rioubliez pas de la dater et dela signer. Conservez une photocopie de l'ensemble de votre dossier pour votre organisme complémentaire (mutuelle, assurance, prévoyance), “es Etats membres de IVE concerns pr cetedélaraton:Allenagre, Arche, Belgique, Bulgari, Chpre, Croat, Danemark Espagne, Estonie, Finlande.Grece. Hongrie, Irland, tale, Letonie,Linanie, Luxembourg, Maite, Pays-Bas, Pologne Portugal, République cheque, Republique Siovaque, Rowmanie, Reyeume-Uni Slovinie, Suede Les pays de PEEE + Islande, Liechtenstein, Norvége © Xauaieexco kp Uk quip el ‘ecemugo spvT pe pudgy Deepen? ep roped Nota bene pour les assure) relevant da régime général: owe eaise primaire dassurance maladie est compétente pour le dépst de votre dossier et pour vous donne les renseignements ‘concernant vos droits. Linstraction et la patement des demandes de remboursemient sont gérés parle Centre national des dessins ltranger a Vannes (Mortar). S$ 3125e