BPJS Kesehatan Formulir Kiaim Pelayanan Primer — 02340001 - SIGERONGAN — ‘Mo Kunjungan’ 023400017222P000163 ‘Nomor Reka Mets Tanggal Lane onm7i967 NNomor Kart Peseria 0000830548089 nur tahun Sudan Sha 5201124107e40206, Tanggal Petaynan 6127002 JERO MEKEL RENGGE Joris Peayanan Promet ons Kelamin Perempuan ‘Namat SANGIANG DUSUN SANGIANG. Nome HE Emoty Keluhan pasien saat datang ke FATP: KONTROL GULA DARAW ‘Anamnesa: BADAN, PEGALPEGAL MATA Pemerikeaan Generals Tubuh ‘PEMERIKSAAN FISIK Fanda Vital: ata: Pane: en Konungiva Tsk Anemis, — Ronko, Whezng Kesadaran —: Compos ments Situs 36500 Sire kh Pt aun: Sistole $10 meg Dinste7Onwrtig ier, Ret Pitre Resp. Rate 20.00/ment Heart Rate 68.00 rol oe Laeger pee eee Septum Nas! Normal Koka LngkarPerut :7400em wr ras Teak Fiporems, Massa", Eaoma', ares ‘Seruman Orofaing: Tonal TOT, Mukosa Tidak HBB Tok Merbosar, Keto Tryout Tidak Mambesar ‘Pameriksaan Penuniang Radiotogl: 17) Laboratorium : (7) Etektrocardiogram :(7] Riwayat Alora Terap: eee ws winout complcatons ——- Madikamantoaa: E118 -Non-nsuln-dependent dabotes mea fe LIMEPIRID TX2MG NO 15, Non Mediamantnsa: Diagnosa Sekunder: ‘i ‘BMAP: ‘Tindakan (Prosedur) Prognosa “Tenis TAGIHAN NON KAPITAS! ‘olayanan Guta Dara Punsn (GDP): Haat 12300 Range Nomas@0-130/Mar#) “Tenaga Kesehatan “Fa Hitz iaya yang diajonan 720.000 “Zexerangan enya buat sesul dangon data peayenan yang serkn erignzz 8 541DINAS KESEHATAN UPT BLUD PUSKESMAS SIGERONGAN din. Raya Karang Bayan, Kec. Lingsar, Kab. Lombok Barat (83371) E-mail: pkmsigerongon@yohoo.coid PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS SIGERONGAN 3 Spesimen Ano, rt Bere. Jenis . Dare ty =Jenis Kelamin : “Petre, ee’ Se *Alamat Sennen jam pe ” tee Hiasit Nilai Rujuk — Nilai Rujuk eerie ail lai Rujukan aes 5, Hasil lat Rujukan [HEMATOLOGy FAESES Haemoglobin Le: 13.175 Warna Kuning Pr: 12-16 Lendir Negatif Bayi: 145.225 | Darah Negatif Leukosit 4000-10000 Telur eacing Negatif Lap Lk: 0-15 Pr: 0.20] Trombosit 150000 - 400000. } BTA Sputum Sewaktu Negair Dif count Pagi Negatif Basofl 0-1 % Fosinofl 1.4% Malaria Stab 2-6 PI faelfarum Negatif Segmen 35-70 PL Vivax Negatif Lymfosit 20-40 PL Ovale Negatif Monosit arr PL malarine Negatif URINALISA Prog. Tes Makroskopis Wama Kuning Widal Kejeminan Jemit + Salmonella Typhi O Neguit PH 30-80 Salmonella Typhi H Nepatif Barat Jenis 1005-1030 Salmonella Typhi AH Negatit Protein negatif Salmonella Typhi BH Negatif Gihukosa negatif Bilirubin aezatif Gila darah Urobifinogen negai Sewaktu <200 raat negatif Puasa 185 = 126 Nitrit negatif -2jam PP 00 aalinale nega Exytosit nega Cholesterol <200 Sedimen Asam Urat Leukosit 6-5 Erytrosit o- Golongan dara Epytel a ° Kristal o HibsAg Silinder Syphils HIV (Pee Mahesnyataan Pelayanan dif FTP. (02340001 - SIGERONGAN 7 S BPJS Kesenatan Surat rene ann Sout ‘Wo Kunjungan: 073400011222P000162 Nomor Rekam Rai one Tanggat Lahie owo7s967 1 Kartu Peserta (0000830548089 Umur 55 tahun 5 balan 5 hast Nh [is '6201124107640206 ‘Tanggal Pelayanan 06/12/2022 ca JERO MEKEL RENGGE Jenis Pelayanan Promotit denis Kelamin Perempuan Alarat SANGIANG DUSUN, Nomor HP Empty Pelayanan: 1 Pelayanan Gula Darah ‘ixenakan tur Baya seria memberikan ar paven eih mendapatkan pelayanan ana, 70 eel i status kesehatan pasien sebagai salah Pasien / Keluarga menyatakan bahwa ben: ea BES medis yang tertera di porselujuan kepada BPS Kesehatan untuk menggunakan informasi Satu syarat pengajuan Klaim pelayanan program JKN. Pasien / Keluarga JERO MEKEL RENGGE No telp yang dapat dinubunat 21412022 08:39:21