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  • MODELO - Declaração - Comorbidades - Revisada Unico

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    SAO JOSE SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE x DORIOPARDO © COORDENADORIA DE REGIOES DE SAUDE Ss, DASAUDE DEPARTAMENTO REGIONAL DE SAUDE GOVERNO DOESTADO on | si DECLARAGAO DE PORTADOR DE DOENCA Eu, Dr. , CREMESP numero CPF numero declaro através da presente, para os devidos fins de comprovagdo da vacinacéo do Covid 19, que o Sr(o)(a) apresenta a patologia CID. , estando sob meu acompanhamento. Declaro também que o(a) mesmo(a) faz uso do medicamento por mim prescrito conforme prescrigao anexa. Por fim, declaro, sob responsabilidade civil e criminal, que tenho conhecimento que neste momento somente os portadores das comorbidades citadas no Anexo 1 do Document Técnico Estadual da Campanha de Vacinago contra a COVID — 9° atualizagao publicado em 18/04/2021 podem ser vacinados por serem grupo prioritario definido em informe do Ministério da Satide e Regulamentado na Comissao Interinstitucional Bipartite — CIB. Declaro, ainda, que estou ciente que a inveracidade da informagao contida neste documento, por mim firmado, constitui pratica de infragao disciplinar (Cédigo de Etica Médico / Capitulo X - Documentos Médicos / Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que néo corresponda a verdade) e, passivel de punig&o na forma da lei Municipio 2 de de 2021 Carimbo e assinatura do profissional CIENTE. NOME PACIENTE: RG: Praca Dr. Boa Vista, 221, Centro, CEP: 13.870-221, Sao Joao da Boa Vista Tel: (19) 3634 2800; SAO JOSE DO RIOPARDO eras DA SAUDE SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE COORDENADORIA DE REGIOES DE SAUDE DEPARTAMENTO REGIONAL DE SAUDE Anexo 4 - Descric&o das comorbidades incluidas como prioritérias para vacinagéo ante: CGPNVDEIDT/SWS/NS (5% e60- Plane Nadel de OperacaaliacS ds Vainasio Centr a COVID-19@ Nota Tena n° 22/2 Grupo de comorbidades Paeumopating erSniens Hipertensio Arterial Renintemte (HAR). estigio 3 ‘estagios 1 e 2 com LOA cou THAR= Quando a pressio artaral (PA) parmanace acima das metas recomendadas com 0 uso) ‘ut mate antchepertemsteon de diferentes clanse™ ery done masimas precom ass © ( mais firmacos ant-hipentensivos PA sistlica 2 1SOmmitg e/ou diasttica >11Ommilg independenteda prosenga de lesdo am Segio-alvo (LOA) ou comorbidada ermediaria ow prescrvada; em extagion B, Cou D Independents de classe funcional da New York Heart Association Eorpaimonate = ‘Con pulmonale crSnico, hiperensie pulmonar primania cusecundina ‘Cardiopaiiahiperiasiva (hiperworia Veauicular squerda ou dlaiacao, sobrocarax aial © ‘Nentricutar,distuneae diastotica e/ou sistoliea, lesbos cm outtos Ofpaes-alvo) Varvopatiog Miscardionaian © Sings corsets Eaas Uineinn Feces aed coogi aio Infarte Agudo do Miocardio, oss) ‘mocindico (catose ow insuflciinane tae; eatonane ou imoufictbacia {nsuficiencia pulmonar: cntonose ou insufictencia wicuspide, © outa) Miocardiopatias de quatsqueretologias ou fendtipes: pericarditeexOnica:cardiopatia Ponadores de protease valvarss Bologicat ou mccGnicat « dieposiives SarSiacoz mmplanadee (nares passowcardiodwslibriladores, rossincronizadores,aosistencia uvulatora de media © “Acidente vascular cercbral lnquimico ou hemanvgico;ainqusiaqulmico ‘Dosaga ronal crOnica csgio 9 ou mais (ana ds Giteago plomenular

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