PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH BIRO ADMINISTRASI PENGADAAN BARANG JASA BERITA ACARA VERIFIKASL, KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 08/P.09/Pokjapil 8.1 BAPBI/VI1/2021 Nomor Nama Paket Pekerjaan Konstruksi Paket 11 Kabupaten Sukoharjo ( SMAN 1 Tawan; Kab, Sukoharjo dan SMAN I Weru Kab, Sukoharjo ) Dana Alokasi Khusus (DAR) Fisik Bidang Pendidkan SMA. Sumber Dana: APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Ang 2021 Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (05 ~ 07 - 2021) bertempat di Ruang Pokjapil 8.1a Biro APBJ Provinsi Jawa Tengah, kami yang bertanda ini Pokjapil 8.1a Biro APBJ Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, telah tangan dibawah mengadakan verifikasi dan klarifikasi tethadap Penawaran : CV. RINT Pundungrejo RT 01 RW 02 Tawangsari 01.736.241.9-532,000 * Calon Penyedia Jasa * Alamat ° NPWP Dengan pokok bahasan sebagai berikut 1, Peserta yang hadir dalam verifikasi, klarifikasi dan pembuktian kualifikasi sebagaimana daftar hadir terlampir. Bahasan hasil verifikasi, klarifikasi dan pembuktian kualifikasi yang telah dilaksanakan dan w disepakati bersama dilampirkan dalam Berita Acara ini sebagaimana hasil terlampir. Calon Penyedia Jasa menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA dan SANGGUP / TIDAK SANGGUP melaksanakan pekerjaan dimaksud sesuai hasil verifikasi, klarifikasi dan pembuktian kualifikasi sebagaimana butir 2 diatas Berdasarkan hasil verifikasi, klarifikasi dan pembuktian kualifikasi sebagaimana terlampir, Pokjapil 8.1a Biro APBJ Provinsi Jawa Tengah berkesimpulan bahwa penawaran CV. RINI, TELAH / TIDAK * memenuhi syarat secara administrasi, teknis, harga penawarannya wajar dan memenuhi kualifikasi, serta DAPAT / TIDAK DAPAT © dipertanggungjawabkan, dan SANGGUP / TIDAK SANGGUP * melaksanakan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku, apabila ditunjuk sebagai Pemenang (* coret yy tudak perlu)Demikian Berita Acara ini kami buat dengen penuh rose tenpgungewun. Gat umalk gana Gipergunakan sebagaimana mestinya MENGETAHUL/ Erus Calon Penyedia Jasa Fokjapil B.la Biro APB CV. RINE Tahun Angszren 2: Budi Ristianto, SKM. 2. Jonedi, ST ‘Agus Triyono, SH Direktur pin an CanscanerNomot Vanyyal MUN HEALS ACA NAINA HEAT ee O20 OO/Poktapih WAPI 2021 stl 2091 UASIL VERTEERCASTISTIAN KUALLELSAST PORIAPTE REC HHO APE PHOV INST CTENG ATE DANA API EAHUN ANG CatonPenyediatasn CV RINE Baker ATOAN 2001 Hekorsman Konstrubst Paket 1 Kabupaten goat Kab Alamnat Panansreny RE OT RW Oe Sukoharjo CSMAN 1 fava Pawan Sukolurjo dan SMAN | Weru Kab Sukoliarjo ) Da Voth idan JAWANAN/PENIELASAN DATA SEMAGAIMANA | No | PERTANYAAN DIWAWAILINE | Sesnini | Tidak | Ketevanygan Jikn Tidak Memenut | Seaual 1] Memmnjok Dokumen fsian Koaliiakst yan, Souda sampaihan bersamaan denga Sitat Pengwaan, untuk ppembubtisn kebeian data-data yan dik, kam pest YVertihast dataaata seb bevla A. Pendivian Merwsahaan a Akte Pend ia 1 Akte Perubahan v 1 hin Usaha WK v b Sertifikasi Badan Usaha (SBU) v ©, Pengusus Pensa : 1D. Surat Kuasa Asti (lika Dikuasakan) . 1 REP Diektur/yu beri kuast Vv © NpwP v G_Bukti Pelunasan Pajak Tahun Ferakbir : 2020 - 1 Daftar Personil Tetap Perusahinan = =| Tidak Mensyaratkan 1 Daa Usutan Personil = SKT, NPWP v = DafarReiwayat Hida v J. Data Usulan Peralaan : = Jenis.Kapasitas Juma = Buti kepemilikan/sewa be = Lokasi = alaman Perusahaan - Kontrak . = PHOS EHO. i 1. Data Pekerjann yang, sedang dikerjakan, M. Sisa K puan Nyata (SKN) : ~ | Tidak Mensyaratkan Paket (SKP) v Dasar Perusahaan (KD) v MENGETAHULDAN MENYETUJUL Pokjapil 8.1a Biro APB) Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 1. Budi Ristianto, SKM : 2. Jonedi, ST 3, Agus Triyono, SH Semarang, 05 Juli 2021 Calon Penyedia Jasa Direktur pin an Canscanercampresan umgey (ynyndas) 9} neqe IOGUT yng ORC] MAT, WHBTEP UEXRURSY INP “AD Yeuind Sues rBdunua wyed wy edeg fp PBL) OOU'tTE ONE * (Urey weefioyed toyed ueduap rey i Sepa ueyusedip yepns jeurutur uosied seyep umejep epe Sues uosusd yeyedy = ¢ | wexseafip WOUOWN NINN / CINE / Yewusuisd YN CRE yoRasswed risoms j wsews yea weeliayed 12yed ueyelioBuau Suepes {NY “AD te wees yeyedY |Z sayed izxod urn lietuaw Bunpas yop] | | | | SdH Up % 08 | ‘SdH [2101 Eu wep FYB weremouad rwjor exepneg weremeusd oped | NVSWTA2Ndd / NVEVAAVE | NVVANV.LUGd | ON | | uvsBueme] ZO MY 10 LY ofes Sunpung, sewEly INIU “A : ese eipaduag uoye>, [707 NVUVOONV NOHVL dddv VNVG HVONAL VAAVE ISNIAOUd fd OUIE 81'S WdvEIOd ISVMIATUV TS TISVA (20cm so: yeuey, IZOCAIA a Eres 1delyod/60'A/80 OWON, pin an CanscanerINIA ‘AD + wsey wipoduog wore) [207 Hnf co ‘Buerewag HHS ‘ouokuy sndy “¢ LS “Hpouoe “Z WS ‘omeNSrY tng “1 1Z0z WeresBuy unyey, yeSuay, eavel IsutAOId fady ang BL'g Hdelyoy IAMTAANSN -yoanuoy woyopspryuony Lop sDiijony oBuap ronsos uoptioyad unyoursyn/ayy dn3Su0g ¢ #oupnyuenuiny yedepsoy ou adoquiad ueygaoy ueywequioduow eIpasiog uep eNUOY, wIejep se ‘Seuyeny we8uep yonses urehioyed ueye 1 juesypjou dn3fues wepnes yeyedy | ¢DAFTAR HADIR IBUKTIAN KUALIFIKASI PENAWARAN + Pekerjaan Konstrukst Paket 11 Kabupaten Sukoharjo ( SMAN 1 Tat dan SMAN 1 Wert Kab, Sukoharjo ) Dana Aloka ERIFIKASE, KLARIFIKAS! PAKE ingsari Kab. Sukoharjo k Bidang Pendidkan i Khusus (DAK) F No. NAMA JABATAN POKJAPIL, 1. | Budi k | Pokjapil 8.19 ssaesiTencsancstoes Jonedi, ST. Pokjapil 8.1a Agus Triyono, SH Pokjapil 8.10 CALON PENYEDIA JASA CV. RINI 1. | Kholis Hapsari Pratiwi DirekturSURAT PERNYATAAN UPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, kami : Nama : Kholis Hapsari Pratiwi Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan Atas nama CV. RINI Alamat : Pundungrejo RT 01 RW 02 Tawangsari Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa setelah dilakukan Verifikasi, Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi pada paket tersebut di atas pada tanggal 05 sanggup melaksanakan Pekerjaan Paket : Pekerjaan Konstrul Juli 2021, maka dengan ini saya menyatakan ksi Paket 11 Kabupaten Sukoharjo ( SMAN 1 Tawangsari Kab. Sukoharjo dan SMAN 1 Weru Kab. Sukoharjo ) DAK Fisik Bidang Pendidikan SMA dengan harga negosiasi Rp. 1.250,384.582,- (Terbilang : Satu Milyar Dua Ratus Lima Puluh Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah) Termasuk PPn, dan sanggup menjamin kuantitas dan kualitas sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, Semarang, 05 Juli 2021 Direktur