PERMOHONAN IZIN MASUK AREA JALAN PT. TOUDANO MANDIR! ABADI gt Rov laman 2 1-4 No tin YOANN MTA 2022 Halaman [4 Tenggat [1510872022 Penangung Jawab _[ACHMAD ROFIGILATIF A. KLASIFIKAS! Pokeda fram Loo Eoouonter sinnye 8. PERUSAHAAN /INSTANS} jorcup Bes costumer PT BORNEO INDOBARA {L_]}instansi /Supplier Panna [PT KARYA HALIM SAMPOERNA ©. KEPERLUAN —_[[znJinias Escort Uni Lowboy bermuatan uni ADB Excavator (KHS-203) dani KMS menujy Lokes| Underpass D. Identtas Orang yang masuk area Jalan PT. TMA 4. Jens LV Rombongan (lebih dari 1 orang ), sebutkan penanggung jawab rombongan Anang Santoso Perorangan (pemohon) 2. Identtas Orang yang masuk area Jalan Hauling _ No] Narnia Nez 1D (SIMKIMPER) TTempat Tinggal | [exo LasmanTo a 750515630005 | angsana E. LOKAS! YANG DITUJU No] Nama Lokasi Waidu Pelaksanaan Kelorangan 4 KM 1 ‘auaro22 sid | 26707002 | Wophisas| Unit ADB dar KM 13 ke Underpass BIB sid Berdasarkan keterangan distas : 1. Kami mohon izn untuk memasuk! area jalan yang berada di bawah wewenang Operational Mnager PT-TMA 2, Segela peraturan dan persyaratan yang dwajibken dlarea yang akan kari masukl, akan kami penuhi dan patuhi dengan sunggut = sunggut 4, ‘Ska dkemudian hari kami melanggar peraturan dan persyaratan yang berada dlarea yang kami masuki, kami bersedia dikenakan sanks oleh PT. Toudano Mandi Abad 14, Unit yang tordaftar di dalam jn metintas ini wajb clasuransikan, apabia terbat dalam kecelakaan ma menjadi tanggung java periik unt dan tidak ada tuntutan Gani rug kepada pihak manapun. F Oh HE PT.TMAPERMOHONAN IZIN MASUK AREA JALAN F, _PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI No. ID (SIM/KIMPER) Lokasi Yang Dityju AJEKO LASMIANTO. Underpass DAFTAR KENDARAAN PEMOHON MASUK DAERAH OPERAS! JENIS KENDARAAN KH 8078 AP TRAILER EKO LASMIANTO BILUMUM. NO POLISI/ NO UNIT NAMA PENGEMUDI JENIS SIM Pemeriksa | Pemeriksa Il i Rofigi Latif Costumer/User/PIC Security ‘SecurityPERMOHONAN IZIN MASUK AREA JALAN No} ‘Nama Material/Barang 1} Excavator (KHS-203) Mobilisasi dari KM 13 ke Underpass BIB Catatan Pemohon, Pemeriksa | Pemeriksa It ofigi Latif ‘Costumer/User/PIC ‘Security ‘SecurityFORM ESCORT UNIT Ss Halaman : 4 ICategory/kategori UNIT ECXAVATOR HX 2208 (KHS-203) Width/Lebar + 19,8 Date/Tanggel 19 - 08 - 2022 sampai 25 - 08 - 2022 Day/Hari |Jumat sampai Kamis Time/dam 109.00 - 17.00 WITA ae Eeoomaa an eos unit Excavator (KHS- Mobilization Supervisor |Glaudensius Wb ETD/Keberangkatan - |Duration/Lama penutupan Y JUnit Number/Jumlah Iringan 1 kali unit sarana LV escort 1 kali unit Lowboy |What/Apa (Kendala lapangan yang di hadapi) JOverall Width/Lebar keseluruhan | 19,8 m. Overall lenglipanjang Keseluruhan | 6,2 m JOverall height/Tinggi keseluruhan | 2,98 m Picture/Gambar Penanggung jawab Escort Saibatul Astamiyah SHE Costumer Di Setujui Manager Costumer