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 EMPLEADO

APELLIDO ………………………………………………………………………………………….

NOMBRES…………………………………………………………………………………………

DNI……………………………………………………

CUIL…………………………………………………..

DIRECCION………………………………………………………………………………………

TELEFONO……………………………………………………………………………………….

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO……………………………………………………………………………………………………..

HIJOS……………………………………………………….

ESTADO CIVIL…………………………………………..

NOMBRE Y APELLIDO CONYUGUE……………………………………………………

DNI CONYUGUE……………………………………….

 BENEFICIARIO

NOMBRE………………………………………………………………………………………….

APELLIDO…………………………………………………………………………………………

DNI…………………………………………………..

CUIL…………………………………………………..

DIRECCION……………………………………………………………………………………….

TELEFONO………………………………………...

FECHA Y LUGAR NACIMIENTO………………………………………………………………………………………………………

PARENTESCO……………………………………..

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