Formato de Registro de Resultados de Prueba Répida y Antigeno Para COVID 19 Datos de! Pacient Tipo de Document: (_ ) ON Numero de Documento: celular, Apelido Paterno: ( )Camet de Extranioria (_) Pasaporte Pais de Nacimiento: Pals de Procedencia: Nombres: Apetido Mates: aad: Fechadenacinieno:_—/ = Sex0:( JF (JM Ozupacién Tipo de Segue: (sis ( )ESSALUD ( FFAAPNP ( )EPS ( ) PREPAGAS ( )Aulosegue () Empresas de Seguro.) Otros ( ) Ninguno ‘Tipo de Residencia (_) Informacién de Domiciio. (_) Lugar donde se hospeda actuatmente Direcctén: Departament Provincia Date RENIPRESS: Nombre del EESS:, despersonal desalud? — ( )SI_ (NO cual: Tiene sintomas? Cyst ¢) No. Fecha de Inicio de Sintomas: Marque los sintomas que presenta: Tos [Malostar general [cefatea Dolor de garganta | [Dificutad respiratoria | [iritabilidad/ Confusin ‘Congestién nasal |_|Diarea [Doior| Flebre /Escalotrio | [NauseasiVomitos otras. de la Prue Fecha de Ejecucién dela prueba:__|_. Procedencia de la solleitud de diagnostico [Llamada al 113 [Contacto con ease confimmads Persona exiranjero (migraciones) [De EES, [Contacto con case sospechoso Persona que vive, trabaja o asiste a conglomerada [Otros Priorizado Personal de Salud Seleccione tipo de prueba: Prueba Répida (Serolégica) (1 Prueba de Antigeno( oneal Resultade de a Tera Resultado dela tera PR Pruehs st canes Tipo de Muestra troche Saliva (_ ) Reactivo (No Reactive (_ ) Wo Reactive () Sali { } indeterinado —(-) Indeterminade ||) Wisopado nasal ( ) Noreactivo { )Roeaergungs ( )Reactvoigtgg] |) Hsopadenasotringso ) Indeterminado ( }Reactveigh =) Reactivo lal ( )Hisopado orogaringeo (>) lnvalido a (ome esata a 2a pute Tipo de Lectura ag aaa (Visual ( ) Reactivo (_ ) bector digital () No Reactive (_ ) Indeterminado Cy ew inhi (. ) Asintomitico ( )Leve( )Moderado ( ) Severo Clasificacién Clinica de Severidad: ee ae emma ae LE! Paciente presenta alguna condicion de riesgo? Datos del Personal N° de DNI: [Nombres y Apelldos: ‘Salud que realiza la PtGDREREEM SS2= Formato de Registro de Resultados de Prueba Rapida y Antigeno ara COVID - 19 Datos del Paciente: ‘Tipo de Documanto: ( )DNI —_(_)Camtde Esxtraneria (} Pasaporte Pals de Nacimiento: Numero de Documente: celular, Pals de Procedencia Nombres: Apel Patemo: Apelide Materno: Edad Fecha de Nacimiente:__|__|__ Sexo ( YM Ccupacion: Tipo de Seguro: (sis ESSALUO ( JFFANPNP ( )EPS ( ) PREPAGAS ( } Autoseguro () Empresas de Seguro jingune Tipo de Residencia: (0) Informacion de Domiciio ( ) Lugar dande se hospeda actualmente Direceién: Departamento Provinela Distrito RENIRESS:_________Nomre del EESS: Us personal de salud? (JS!) NO cual {Tine sintomas? ( (No Fecha de Inielo de Sintomas:__ |__|. Marque os sintomas que presenta: Tos Malestar general Dolor de garganta | | oifcuttad respiratoria Congestién nasal | [Dlarea Fiebre /Escalotrio | _[NauseasVomitos Datos de la Prueba Fecha de Ejecuctén dela prueba: ____/ Procedencia de a salicitud de diagnostico [Llamads af [Contacto con caso confirmada Persona exiraniero [De EESS [Contacta con caso soapechoso| [Persona que vive, trabaja 0 asiste a conglomerado! [Personal de Salud [Otras Priorizado Seleccione tipo de pru Prueba Rapida (Serolégica) (1) Prueba de Antigena( recta on esol ie Resultado dela Tora Resultado dela tera PR Pruebrencazols tera | Tipo de Muestra aio gel (No Resetive ( ) NoReactive (Saliva Indeterminado —(--) Indeterminado | |(_ ) Hisopadornasat Rea ( ) Reactive Ightigg) |) Hisopado nasofaringeo ( ) Reactivo lott (_)iisopado oragaringeo (tos ( ) Reactive (No Reactive Clasificacion Clinica de Severidad 2E! Paciente presenta alguna condickén de riesgo? N* de ONE Nombres y Apellidos: