Professional Documents
Culture Documents
Casereport Saraf
Casereport Saraf
CASE REPORT
PENYUSUN
J5102153310
PEMBIMBING
dr. Bambang Subiyantoro, Sp. S
Menyetujui,
Pembimbing Penyusun
Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS
B. KELUHAN UTAMA
Kesemutan pada tangan dan kaki kiri
G. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat Olahraga : Jarang
Riwayat Merokok : Disangkal
Riwayat Minum alkohol : Disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNA
1. Kesan Umum: Pasien tampak lemah, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital:
TD 172/100
Nadi 79x/menit
Suhu 36,9℃
Respirasi 20x/menit
SpO2 98%
3. Kepala dan Leher:
a. Kepala : Bentuk kepala (normocephal), jejas (-)
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
4. Jantung:
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis teraba
c. Perkusi : Dbn
d. Auskultasi : BJ I-II regular, bising jantung abnormal (-)
5. Paru-paru:
a. Inspeksi : Pengembangan dada simetris
b. Palpasi : Fremitus teraba simetris
c. Perkusi : Sonor/sonor
d. Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
6. Abdomen:
a. Inspeksi : Distensi (-), tak tampak pelebaran vena
b. Auskultasi : Bising usus normal
c. Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba
d. Perkusi : Timpani
B. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
9/11/22
GCS E4V5M6
Cara berbicara Dalam batas
normal
d. N. Trigeminus
Kanan Kiri
Sensorik I dbn dbn
Sensorik II dbn dbn
Sensorik III dbn dbn
Otot Kunyah dbn dbn
Reflek Masseter dbn
Reflek Kornea (+) (+)
e. N. Facialis
Saat Diam Saat Gerak
Kanan Kiri Kanan Kiri
Otot Dahi Simetris Simetris
Tinggi Alis Simetris Simetris
Sudut Mata Simetris Simetris
Sudut Mulut Simetris Simetris
Nasolabial Simetris Simetris
Pejam Mata Simetris Simetris
Meringis Dbn
f. N. Vestibulocochlearis
Kanan Kiri
Pendengaran dbn dbn
(Subjektif)
Vertigo (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Tes garpu tala
Rinne Positif
Weber Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa
g. N. IX dan X
Hasil
Refleks muntah Tidak dilakukan
Uvula dbn
Arcus Faring dbn
Menelan dbn
Bersuara dbn
h. N. Accessorius
Kanan Kiri
Bentuk M. dbn dbn
Sternocleidomastoideus
Bentuk M. Trapezius dbn dbn
Angkat Bahu dbn dbn
Berpaling dbn dbn
i. N. Hypoglossus
Hasil
Atrofi Lidah (-)
Gerak Spontan (-)
Posisi diam Tidak ada lateralisasi
Posisi dijulurkan Tidak ada lateralisasi
08 November 2022
Kimia Klinik
Kolesterol Total : 206 mg/dL H
Asam Urat : 5.60 mg/dL
Kreatinin : 1.30 mg/dL H
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
1. Foto Thorax AP
Cor : Ukuran normal
Pulmo D/S : Tidak tampak infiltrat/fibrosis/kalsifikasi, hilus normal,
vaskular normal
Hemidiafragma : Dome shaped
Sinus Costophrenicus : Tajam
Kesimpulan : Cor dan pulmo dalam batas normal
2. CT-Scan
Tampak lesi hipodens batas tidak tegas dicorona radiata kanan
Sulcii, fissura sylvii dan gyri baik
Diferensiasi white dan grey matter tegas
Tak tampak pergeseran garis tengah
Sistem ventrikel dan system sisterna tidak melebar
Infratentorial : CPA dan mesencephalon baik
Sinus paranasalis yang tervisualisasi baik
Orbita dan mastoid bilateral normal
Kesimpulan : Infark akut di korona radiata kanan
IV. RESUME
A. ANAMNESIS
1. Perempuan , Ny. S (64 tahun), sebagai ibu rumah tangga
2. Keluhan kesemutan tangan dan kaki kiri secara perlahan
3. Pusing cekot-cekot
4. Leher terasa kaku
5. Riwayat hipertensi
B. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA
1. Kesan Umum: Pasien tampak lemah, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital:
a. TD : 172/100 mmHg
b. Nadi : 79 x/menit, reguler
c. Suhu : 36,9 oC dengan thermos gun
d. Respirasi : 20 x/menit
e. SpO2 : 98 %
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran / GCS : Kesan Compos Mentis / E4 V5 M6
2. Cara Berbicara : dbn
3. Saraf Cranialis : dbn
4. Refleks Fisiologis : dbn
5. Refleks Patologis :-
6. Sistem Motorik : Hemiparese sinistra UMN
VI. PENATALAKSANAAN
UMUM sesuai prinsip 6B
Breathing : Menjaga patensi jalan napas
Blood : Memantau HR dan TD, keseimbangan cairan,
Brain : Memantau tingkat kesadaran
Bladder : Memantau miksi dan mencegah ISK
Bowel : Memantau nutrisi dan defekasi
Bone and skin : Mencegah decubitus dan kontraktur
Medikamentosa
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj. Pantoprazol 1 x 1 IV
Inj. Piracetam 3 x 3 g IV
Inj. Citicolin 2 x 250 mg IV
Clopidogrel 1x75mg PO
Aspilet 1x80mg PO
Non medikamentosa
Atur pola makan dengan gizi seimbang
Diet rendah garam dan kolesterol
VII.PLANNING
Konsultasi dan rawat bersama dengan rehab medis
Monitoring keadaan umum, vital sign, kekuatan motorik, dan kadar
kolestrol
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam