De pre: EM Escalas de avaliacdo em depressdo Material do disribuigdo excluEficacia e tolerabilidade no tratamento da depressGo, OC e Transtorno do Pdnico em idosos, polimedicados e usudrios de alcool "?**? Apresentarsex: Cainas com 14 ou 28 comprinidos ‘sulados de 20 mg Posologiat ese tnica dria de 10 a 60 mg Idosos: dose méxima de 40mg ° XU) Deerie-c ~ : awEditorial Depressdo: estado afetivo, sintoma, sindrome termo “depressao” pode ser usado tanto no sen- so comum — indicagao de um estado alterado de humor — quanto para designar um sintoma ou uma sindrome. Como sintoma, a depressio pode surgir nos mais variados quadros clinicos psiquidtricos (como, por exemplo, nas deméncias, nas esquizofrenias ¢ no akoolisme) e nao-psiquidtricos (tais como hipotireoi- dismo, tumores cerebrais ¢ infecgbes). Pode manifes- tar-se ainda como resposta a situagdes estressantes ou a circunstincias sociais e econdmicas adversas. Como sindrome, a depressio inclui néo apenas alteragdes do. humor (tristeza irritabilidade, apatia on perda da ca- pacidade de sentir prazer), mas também uma gama de outros sinais ¢ sintomss, como alteraces cognitivas, psicomotoras e vegetativas. Embora o que melhor caracterize os estados depres- sivos sejam principalmente os sentimentos de tristeza cu vazio, nem todos os pacientes elatam essas sensagSes subjetivas de tristeza. Muitos referem perda da capaci- dade de experimentar prazer nas atividades em geral, redugio do interesse pelo ambiente ou até mesmo esta~ dos dolorosos. No diagnéstico da depressio, levam-se em consideracio sintomas psiquicos, fisioldgicos e ma- nifestagdes comportamentais. Nenhum sintoma é pa- tognoménico de depressio, ¢ os pacientes podem exibir diferentes formas clinicas, com diversos sintomas.Escalas de avaliagdo em depressdo Dr. Ricardo Alberto Moreno Professor do Departamento de Psiquiatria ¢ coordenador do Grupo de Estudos de Doengas Afetivas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas ds FMUSP Dra. Clarice Gorenstein Professora Associada, Departamem de Farmacologiz, Instituto de Ciéncias Biomédicas da USP Pesquisadora do Departamento de Psiquiatria, HCFMUSP. Diagnostico da depressdo versus mensuraga4o de sintomas ‘Aausinciade marcadores biclégicos consistentes faz com quea maioria dos diagnésticos priquidtricos se bascic na prosenga de sindromes © sintomas dinicos. O processo diagnéstico em psiquiatria tem evoluido ao longo das tiltimas décadas com o advento do diagndstico multiaxial, que permite considerar uma série de aspectos na formulacio diagndstica a fim de estabelecer estratégias de tratamento e estimar o prognéstico das docngas mentais em curto, médio ¢ longo pratos. O diagndstico multiaxial engloba cinco dimensées: diagnéstico do transtorno mental ztual, transtomo de personalidade, condicio médica geral, esressores psicossociais ¢ funcionamento social. O diagnéstico formal de depressao pelo DSM-IV, por exemplo, requer uma zvalizcao psiquidtrica do estado mental da paciente e a excliséo de alternativas que expliquem os sintomas, tais como 0 efeito fisioligico de drogas ou medicamentos, e condigdes médicas como hipotireoidismo ou esquizofrenia. ‘Assim, © processo diagndstico em psiquiatria leva em consideragao a presenga ou a ausinciade uma série de caracteristicas clinicas dasindrome depressiva (presenca e padrio se sintomas, sua duracio e seu curso). Para o diagndstico padronizado, utilizam- inicas, que podem ser livres, semiestruturadss ou estruturadas, como Imerview for DSM-IV” (SCID) ou 0 “Schedules for Clinical iatry” (SCAN). Ji quando 0 propésito é estimar a gravidade dos sintomas de um paciente previamente diagnosticado com depressio, uilizam-se as escalas de avaliagio. 2Escalas de avaliacao de depressao As escalas de valiccio de depressio so empregadas para quantificar a presenga ¢ a gravidade de sintomas, adatando critérias objetivos preestahelecidos. Camo hi sempre uma parcela de subjetividade tanto do paciente quanto do entrevistador na atribuigio de escores e como muitos dos sintomas dos transtornos psi inerentemente subjetivos, essas “medidas” deve ser consideradas como estimativas aproximadas Em sua maioria, as escalas de avaliaggo tim mais de vinte anos de uso e passaram por estudas de validagio confiailidade, sendo utilizadas em ensaios clinicos de psicofarmacologia em diversos paises. A avaliagio das categorias de sintoms que compoem a s{udrome de- pressiva varia de uma escala para outa. Essas diferencas podem ser constatadas pela contribuicéo de cada uma dessas categorias a0 escore total da escalz. Algumas valorizam mais os sintomas cognitivos, outras, o humor, dependendo de seu referencial te6rico subjacente. ‘As principais categorias de sintomas depressivos sio: ‘Humor — Tristeza, perda de intetesse e/ou prazer, cci- ses de choro, variagio diurma do humors Vegetativo: ou tométicos— Akeragées de sono, apetite, pcs, libido, constipacio e fadiga Motores—Inibigio ou retardo,agitagioe inquictasio, Sociais ~ Apatia, isolamento e incapacidade para 0 cdesempenho de tarefascotidianas; Cognitive: — Desesperanea, desamparo, idéias de cul- pa (podem ser delirantes) © suicidio, indecisio, perda de discernimento (insight, reconhecimento de queesté docnte); Ansiedade~ Ansiedade psiquica, somitica e fica; Iritabilidede — tnclui hostlidade, auto ou heteroagres- Sio (a auto-agressio associa-se 20 risco de suicidio). Ha muitas maneiras dese chssificarem escalas, masa ‘mais comumente adotada ¢ a que distingue as de auto- avaliagio ¢ as de avaliaco dinica do observador. Suas informagées se complementam e, portanto, sio Gteis para o pesquisador c para 0 dinico. Escalas de avaliagao do observador Para utilizar uma escala de avaliacio do observador, énecessério que o profissional tenha um amplo conhe- cimento dos conceitos avaliados, além de failiaridade com o instrumento. E importante que o entrevistador seja habilitado em programas de treinamento que englobem estudos de confiabilidade entre avaliadores para padronizacio dos julgamentos. Além disso, 0 dobserrador nao deve se deixar levar pela primeira im- pressdo nem permitir que o estado geral do paciente influencie a avaliacio dos itens individuais (efeito halo). A concordincia entre diferentes investigadores aumenta consideravelmente quando a atribui diagnéstico & orientada por critérios oper centrevistas ps i ‘comunicagio internacional ea comparaciode resultados obtides cm diferentes centros. Hi muitas excalas do observador deservolvdas para avaliar adepressio (Tabela 1). Entre as mais amplamente utlizadas ‘estao as de Hamilton (HAM-D) e de Montgomery-Asberg, (MADRS). Ambas vém sendo fem pesquisas ‘como critério dinico de indusio, medidas de evolicio (esposta clinica, remissio ou recaids) ou de recuperacio de “Tanto a cscala HAM-D quanto a MADRS salam a intensidade dos sintomas depressivos no memo sentido, isto é quanto maior o nimero de pontos, maior agravidade. Escala de Avaliagao para Depressao de Hamilton (HAM-D) A Escala de Avaliagio para Depressio de Hamilton (HAN-D) foi desenvolvida hé mais de quarenta anos 3‘TaBsia 1. EXEMPLOS DE ESCALAS DE AVALIACAO DE DEPRESSAO ESCALAS DO OBSERVADOR Excala de Avalisgio pars Depressi de Hamilton Escala de Avaliacao para Depressao de Montgomery-Asberg Excala de Melancolia de Bech-Rafaelsen Escala de Depressio da Organizagio Mundial da Satide (OMS) Escala de Raskin Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressio (HADS) ESCALAS DE AUTO-AVALIAGAO Inventério de Depressio de Beck Escala de Auto-Avaliagao de Depressio de Zung Inventério de Sintomatologia Depressiva (IDS) de Rush Excala de Auto-Avaliacao de Depressio de Carroll Escalas de Humor ¢ Escala de Depresséo de von Zerssen Lista de Adjetivos para Depresséo de Lubin (Hamilton, 1960) ¢ mesmo sssim mantém sus posi- 40 de escal do observador mais usada mundialmen- te, sendo considerada o padréo-ouro para avaliacio de confiabilidade ¢ validade das escalas posterior- mente desenvolvidas. © grau de confabilidade da escala HAM-D, medido pela consisténcia intema ¢ pels confiabilidade entre avaliadores, é considerado bom ou excelente. Os coeficientes de consisténcia interna variam de 0,83 a 0,94, dependendo do estudo. A confiabilidade entre avaliadores tem sido, em geral, acima de 0,85. ‘Sua validade, comparada a outros instruments para aviliagio de sintomas de depressio, tem sido demonstradz em virios estudos, nos quai os escores sio comparsdos em grupos de pacientes com transtornos depressivos de gravidade diferente. ‘Nessa escala, os aspectos cognitives © sométicos totalizam mais de50% do escore total possivel,enquanto 16% estio associados aos sintomas ansiosos. A categoria. humor representa apenas 8%. Por enfatizar sintomas somiticos, 2 HAM-D é particularmente sensivel a mudangas vivenciadas por pacientes gravemente de- primidos. De outro lado, a presenga de doengas fisicas pode desvirtuar as conclusées, uma vex que a melhora dossintomas relacionados’ doenca pode er confundida com a melhora do episédio depressivo. 4 Elaborada para avaliar e quantificar a sintomatologia depressiva em pacientes portadores de trinstornos do humors, a HAM-D nio é recomendada para outro tipo de paciente © no constitui instrumento diagnéstico para idenuificayio de depressio. Versées e pontuacées da HAM-D ‘A ocala HAM-D possui tés versoes: de 17, 21 ¢ 24 itens (Anexo 1). Origialmente, Harnilton desreveu 21 tens «¢ posteriommente reduziu sou ntimero para 17, a versio mais utlizada. Os quatro sintomas excluides — variagio diurna do humor, desrealizacio, sintomas parandides ¢ sinwomas ebsesives — embora sejam de interese para a pesquisa, ocorrem menos fregfientemente ¢ nem sempre correspondem a um quadro depressivo mais grave. A versio de 24 itensinelui também desesperanca, desamparo © autodewalorizagso. Outra versio, mais recente, incorporou itens para a avaliagio de sintomas “atipicos” (como hipersonia, aumento do apetite, da ingestio de catboidratos e do peso, isolamento sock, fadiga evariagao diurna reversa, com piora no fim do diz). Os itensda excala HAM-D sio pontuados de 0a2 ou de 0 a4, Na versio de 17 itens, oescore total varia de 02.50, Embora o autor néo tenha proposto um ponto de coree padrio, na prética, considera-se que escores acima de 25 (ou 28) pont deprimidos; escores entre 18 ¢ 24 pontos referem-se a graus moderados; ¢ escores entre 7 ¢ 17 pontos indicam graus leves de depressio. Muitos autores consideram excores totais de 7 ott menos pontor como normaiss entre 8 ¢ 13, depressio leves entre 14 ¢ 18, depressio moderada; entre 19 ¢22, grave;de 23 oumais, depressio ‘muito grave (Blacker, 2000). score total da HAM-D ¢ usado com fregiiéncia como critério de incluséo de pacientes em pesquisas com antidepressivos. A maioria des ensaios elinicos relata melhora quando ocorre reducéo de 50% nos escores da escals. No entanto, para um paciente com depressio grave (por cxemplo, com pontuacio inicial de 40), esse critério pode nao ter um significado clinico relevante: 6 paciente continus deprimide om com melhora parcial c, do ponto de vista clinico, néo hé remissio do is6dio depressivo. Assim, mesmo tendo melhorado, ntificam pacientes gravemente objetivo de um tratamento antidepressivo adequado. A recomendacio informal de definir remissio como escores da HAM-D de 7 ou menos tem sido confirmada em estudos recentes. A escala HAM-D, originalmente claborada para avaliadores clinicos, também tem sido utilizada por aplicadores treinados. Por nao ter uma entrevista padronirada, exige muita habilidade do entrevistador, queprecisa saber coletarasinformagées edecidir sobreos escores, que sintetizam a freqitincis e aintensidade dos sintomas em cada item. Nessa escala, « recomendagio € para que a entrevista dure trinta minutos em média © que, em geral, a atribuigio de escores seja feita por dois avaliadores: um condurindo a entrevista ¢ 0 outro fazendo perguntas complementares no final Em 1988, visando a padronizacio das indagagdes do entrevistados, foi publicado 0 Manual Estrutunado pars Ensrevista da Escala HAM-D (Williams, 1988) (Anexo 2). Esse manual tem a vantagem de fornecer instrugées padronizadas que cuxiliam no treinamento © no aumento da consistincia da administragio ¢ da cao de escores. Sua aplicagio tem se mostrado iil especialmente em situagées nas quais nao é vidvel tum trcinamento intensivo dos entrevistadores. Escala de Avaliacgao para Depressdo de Montgomery- Asberg (MADRS) ‘A Escala de Avaliagio para Depressio de Montgomery- Asberg (MADRS) (Montgomery-Asberg, 1979) foi de- senvolvida especialmente para valiar midancas cliniess no ‘curso do tratamento, sendo bastante utilizada em ensaios ‘com medicamentos antidepressivos. Hlaborada a partir da “Comprehensive Paychopathological Rating Scale” (CPRS), que abrangia 65 itens, selecionou inicialmente (5 17 mais freqientes indicadores da gravidade da doenga «e,em sua versao final, chegou aos 10 itens mais signifi- ‘ativos par indicar os sintomas do transtomo depressive (Anexo 3). Cada um des 10 itens da MADRS engloba ‘quatro descrigdes das manifestagbes de sintomas e permite pontos inteemedisrios, de modo que o cscore de cada tern varia de 026 € 0 escore total, de 0 a 50, Ess caracteristica i escala possibilita a0 entrevistador uma zvaliagio mais precisa da intensidade dos sintomas que correspondem as descrighes observadas. A MADRS distingue entre ‘os sintomas relatados © os observados (indicadores nio-verbais de depressio), evitando dhividas que possam prsjudicar « avaliacio. ‘A MADRS difere da HAM-D por nio incluir sintomas sométicos ¢ psicomotores. Entretanto, avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressive, como tristeza, reduao do sono, lassidao. pessimismo ¢ pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos biolégicos, cognitives, afetivos ¢ comportamentais, ¢ a avaliagio do humor ¢ dos sintomas vegetativos/sométicos representam, cada tum, 30% do total do escore da escala. Ela apresenta alta validade ¢ confiabilidade quando aplicada por um entrevistador clinico e também por enfermeiros trcinados na observacéo de pacientes internados em unidades psiquidtricas