MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : FARMASI RAWAT JALAN CASH TAGIHAN ee Intan Rucnamu sa + BULAN 3 Ouli 20 9 NO SUPERVISI : : YA TIDAK 1 Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta TS tidak tersedia untuk dapat dilakukan substitusi. 2 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis, stabilitas. vw 3 Menginput data pasien rawat jalan. 4 4 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan, sebelum a diberi etiket dan sebelum diserahkan ke pasien. _ 5 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang sudah kompeten. vv 6 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa, nama pasien, tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara es __| pemberian. Penyerahan obat ke pasien dilakukan oleh tenaga farmasi yang eS berwenang. 8 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert a 9 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau < 26°C ca 10 | Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8°C ) a Paraf petugas, Mengetahui, eo) (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Kaz. Instalasi FarmasiMi ITTORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : IGD PETUGAS 2 Intan Pyrnawesan BULAN : Durr 2019 NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert a 2 Melakukan pemeriksaan obat-obat emergency. — 3 Melakukan pengecekan obat di Ruang Tindakan — 4 Obat emergency disimpan dalam keadaan terkunci dengan a menggunakan kunci dispossible. 5) Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak es emergensi 6 Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah “ diakses petugas dan aman dari pencurian. 7 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat tidak digunakan, ae 8 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan oo untuk menyimpan barang lain. 9 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka ve harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 10 | Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien ie dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. 11 | Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat wv dalam formulir penggantian obat emergency. Paraf petugas, Mengetahui, nan. 2 : ' a eeeen (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : FARMASI RAWAT JALAN BPJS PETUGAS : Ney Dandan the BULAN > fuly wig NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak tersedia untuk dapat dilakukan substitusi. a 2 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan, alfabetis, stabilitas. a 3 Menginput data pasien rawat jalan. ~ 4 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan, sebelum a diberi etiket dan sebelum diserahkan ke pasien. 5 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang sudah kompeten. mi 6 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa, nama wa pasien, tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara pemberian, __ 7 Penyerahan obat ke pasien dilakukan oleh tenaga farmasi yang foe berwenang. 8 Penandaan obat-obat LASA dan High Alert & 9 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau < 26°C a 10 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8’C ) Paraf petugas, Mengetahui, ¢bely, Panda (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN 3 EMERGENCY KIT DI RUANGAN PETUGAS : Nelly Dandan The Cve) BULAN = Suey 2014 NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak uy, emergensi 2) Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah (7 diakses petugas dan aman dari pencurian. 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu ez terkunci/tersegel saat tidak digunakan. 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan (ce untuk menyimpan barang lain. 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka ~ harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien Yv dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. ee Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat wu dalam formulir penggantian obat emergency. Paraf petugas, Mengetahui, \ (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : EMERGENCY KIT DI RUANGAN PETUGAS : Naly Dahdan te. Clonted 1) BULAN > SulY 2019 NO SUPERVISI YA __| TIDAK il Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak Vv emergensi 2 Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah Vv diakses petugas dan aman dari pencurian, | 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu “Vv terkunci/tersegel saat tidak digunakan. | 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain, a 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan tusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi a Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien e b dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. 7 Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat JS dalam formulir penggantian obat emergency. Paraf petugas, Mengetahui, (Nely Pardon 5 Apoteker bf (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : FARMASI RAWAT INAP PETUGAS > Mela etishe om & fam > Ars BULAN uly 25 NO i SUPERVISI YA TIDAK 1 Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta A tidak tersedia untuk dapat dilakukan substitusi. . 2 | Menginput data pasien rawat inap dan operasi THges comin) 3 Melakukan telaah resep sebelum resep dikerjakan, sebelum wa diberi etiket dan sebelum diserahkan ke pasien 4 Resep dikerjakan oleh tenaga farmasi yang sudah kompeten. 5 Etiket memuat nama obat, dosis, tanggal kadaluarsa, nama uw pasien, tanggal pelayanan obat, aturan pakai dan cara pemberian. 2 6 Penyerahan obat pulang ke pasien dilakukan oleh tenaga vw farmasi yang berwenang. a 7 Penandaan obat-obat LASA dan high alert (label) 8 | Ada daftar obat high alert = a, 9 Obat high alert ditempatkan dalam tempat tersendiri. 10__| Melakukan pemantauan terapi obat. 11__| Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau < 26°C 12 __| Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8°C ) 13 | Tidak ada penyimpanan elektrolit pekat konsentrat di ruang rawat kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting (OK, LIcu) 14 | Penyerahan obat pasien ke perawat dilakukan oleh tenaga Vv farmasi yang kompeten Paraf petugas, Mengetahui, Ka. Instalasi Farmasi (Anna Veraningsih, 8.Si., Apt)MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN / BAGIAN : EMERGENCY KIT DIRUANGAN \cu) PETUGAS 1 Mella Frista Amy 9. form.5 Apt BULAN 2 July 205 NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak Vv emergensi | 2 | Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah we diakses petugas dan aman dari pencurian. c 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu we terkunci/tersegel saat tidak digunakan. £ 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan Ye untuk menyimpan barang lain. 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. 7 Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat dalam formulir penggantian obat emergency. dv Paraf petugas, Mengetahui, # Wella ErShe, Lf Apoteker amy fom, Ang (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : EMERGENCY KIT DIRUANGAN Ama Bayt PETUGAS 2 Yoosy Tyas Arena, S50, pp BULAN r JUL 2015 NO. SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak ~ emergensi 2 | Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah w diakses petugas dan aman dari pencurian. 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu wv terkunci/tersegel saat tidak digunakan, 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan | Ve untuk menyimpan barang lain, 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak Wa emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien v dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. 7 Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat Y dalam formulir penggantian obat emergency. a} Paraf petugas, Mengetahui, Apoteker Ka. Instalasi Farmasi we) (Anna Veraningsih, S.Si., Apt)MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN EMERGENCY KIT DIRUANGAN V6 PETUGAS i Yoosy Tyas Arersts, SS Apr BULAN 1 MU 0 NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak Van emergensi 2 Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah A diakses petugas dan aman dari pencurian. | 8 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu 4 terkunci/tersegel saat tidak digunakan. 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan VV untuk menyimpan barang lain. 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka Y | harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi | Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien ZY dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. _ Zh Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat dalam formulir penggantian obat emergency. vo Paraf petugas, Mengetahui, Gas ) (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN EMERGENCY KIT DI RUANGAN _ C lantai 3) PETUGAS Ratna Welyaningvn BULAN a Dut 401g NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak emergensi Y 2 | Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah A diakses petugas dan aman dari pencurian. 2 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu Vv terkunci/tersegel saat tidak digunakan. 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan | vw untuk menyimpan barang lain. 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka Y harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 6 | Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien Te dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. a Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat S dalam formulir penggantian obat emergency. _ _ Paraf petugas, Mengetahui, Vie (Pata Wy Apoteker Ka. Instalasi Farmasi (Anna Veraningsih, S.Si., Apt)MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : EMERGENCY KIT DI RUANGAN — (arial 4) PETUGAS : Ratna Widyaningm BULAN : Juli 9019 ; NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak U7 emergensi 2 Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah wr diakses petugas dan aman dari pencurian. 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat tidak digunakan. 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain. 5 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. CaS 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. % Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat dalam formulir penggantian obat emergency. QS Paraf petugas, Mengetahui, [ws chan Wy (Anna Veraningsih, .Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN : GUDANG FARMASI PETUGAS > Anna Veraningsrin BULAN : Juli 2015 NO SUPERVISI YA TIDAK 1__| Pengadaan obat harus dari distributor resmi wv 2 Expired date minimal 2 tahun sekali kecuali untuk sediaan V farmasi, alkes, BMHP tertentu. | 3 __| Penerimaan sediaan farmasi sesuai PO dan faktur. 4 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan farmasi, suhu, tahun Vv pengadaan,, FIFO dan FEFO. 5 Penyimpanan Bahan Berbahaya (B3) disimpan terpisah dan S diberi penandaan. 6 Penyimpanan obat high alert dan LASA harus diberi penandaan SY (label) : 7__| Ada daftar obat high alert nd os 8 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau < 26°C 9 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8C ) JT 10 | Pemeriksaan obat-obat yang kadaluarsa untuk dapat Vi dikembalikan ke distributor. Paraf petugas, Mengetahui, G a nA (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi FarmasiMONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN EMERGENCY KIT DIRUANGAN (_Haemodialisa ) Apoteker Ka. Instalasi Farmasi BAGIAN PETUGAS : Mian ka‘bah BULAN : Dull aotg NO SUPERVISI YA TIDAK 1 Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak emergensi MA 2 Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian. uv 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu _ terkunci/tersegel saat tidak digunakan. 4 | Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan | untuk menyimpan barang lain. 3 Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka Va harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien Ve dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. U Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat dalam formulir penggantian obat emergency. Paraf petugas, Mengetahui, (Anna Veraningsih, S.Si., Apt)MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN BAGIAN EMERGENCY KIT DIRUANGAN C lantai 2 ) PETUGAS : Mian Ka‘bah BULAN : uli 20 NO SUPERVISI YA TIDAK 1 ‘Ada daftar obat dan tanggal kadaluarsa pada troly/kotak emergensi Yv 2 Troly /kotak emergency diletakkandi tempat yang mudah wa diakses petugas dan aman dari i pencurian. 3 Troly/kotak emergency terkunci/ tersegel dan selalu Y L terkunci/tersegel saat tidak digunakan. 4 Troly/kotak emergency dalam keadaaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain. A Tidak ada obat/ alkes kadaluarsa dan rusak didalam troly/ kotak emergency, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa maka Yr harus diganti jika stok obat/alkes mencukupi di Instalasi Farmasi. 6 Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh pasien Vv dicatat dalam formulis penggantian obat emergency kit. 7, Penggantian kunci dispossible yang telah dirusak juga dicatat a le dalam formulir penggantian obat emergency. Paraf petugas, Mengetahui, «May (Anna Veraningsih, S.Si., Apt) Apoteker Ka. Instalasi Farmasi