* Standar, maksud dan tujuan serta elemen penilaian adat rumah sakit Kementerian Kesehatan yang telah ditetapka HK.01,07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi * Instrumen survel adalah acuan telusur yang harus dilakukan akreditasi RS KARS dengan tujuan mengumpulkan fakta d terhadap pelaksanaan/pemenuhan standar akreditasi di Di sisi lain instrumen survei juga dapat dipergunakan seba; Mutu RS untuk mempersiapkan dokumen akreditasi melakukan telusur tersebut surveior dibantu dengan daftar ReDOWSKo. Penjelasan lebih rinci sebagai berikut: Hah standar ay I Melalui kngp “tay Rumah sakie, "may Oleh lan Melakuan 9" Tumah sakit te, Bal acuan bagi yt Tumah sak; tilik berupa », Surveior Akreditasi KARS dan Komite Mutu RS ReDOWSKo Surveior Akreditasi KARS. Rumah Saxit Re “Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program Surveior melakukan telusur untuk mengetahui: ‘© Regulasi sudah disusun/belum disusun * Regulasi sudah lengkap/ belum lengkap. Catatan; bila regulasi belum disusun atau sudah disusun tetapi belum lengkap, rumah sakit diberi waktu untuk menyusun dan atau melengkapi sampai hari terakhir pelaksanaan kegiatan survei akreditasi KARS © Menyusun regulas,~) bila regulasi tersebut belum ada di rumah sakit ‘© Merevisi dan atau melengkapi regulasi dengan mengacu standar dan instrument survei akreditasi rumah sakit. © Mengunggah regulasi yang pada SIDOKAR (pada rumah sakit yang menggunakan ‘SIDOKAR untuk penyimpanan dokumen) | Lay ences INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEM! Dipindai dengan CamScannerang Surveior menelusuri | ¢ Mendorong staf dimaksud dengan —_| bukti-bukti rumah dokumen adalah pelaksanaan proses sakit/pelaksana | bukti proses kegiatan/pelayanan untuk melaksanakan | kegiatan atau sesuai yang standar akreditasi pelayanan yang dipersyaratkan pada pada setiap proses dapat berbentuk elemen penilaian, yang | _kegiatan dan setiap berkas rekam medis, | dapat berupa bukti- proses pelayanan laporandan atau | bukti rapat, pelatihan, | dan notulen rapatdan | audit, dan lain-lain mendokumentasikan. atau hasil audit dan Nya sesuai ketentuan atau ijazah dan bukti dokumen. pelaksanaan kegiatan lainnya. © | Observasi, yang @ Untuk © Secara berkala dimaksud dengan Mendapatkan bukti | asesor internal observasi adalah pelaksanaan rumah sakit bukti kegiatan yang kegiatan atau melakukan observasi didapatkan pelayanan sudah kepatuhan proses berdasarkan hasil sesuai dengan kegiatan/pelayanan penglihatan/ regulasi maka dengan mengacu observasi yang surveior dapat pada Instrumen dilakukan oleh melihat atau Survei Akreditasi surveior. melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan, # Observasi ini dapat juga merupakan cross check (konfirmasi) bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya: hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior INSTRUMEN SURVEL AKREDTASKARSSESUA! STANOAR AKREDITAS RS KEMENKES Rl 2022 ea] Dipindai dengan CamScannerakan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan staf RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar. fimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain- lain. Wawancara juga dilakukan sebagai bentuk konfirmasi untuk menilai akurasi dokumen (0). Surveior melakukan | Secara berkala asesor | wawancara internal melakukan berdasarkan survei internal dengan sasaran wawancara | melakukan wawancara yang tertulis di pada staf di unit-unit Instrumen Survei__ | pelayanan dan unit Wawancara kerja dipergunakan | untuk lebih | memastikan bahwa | kegiatan/ | pelayanan sudah dilaksanakan dan | sudah sesuai dengan regulasi. Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check (konfirmasi) dengan kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 EP 1 | Semua staf telah | diberikan pelatihan ie 1 INSTRUMEN SURVEI AKREDITAS! KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENCES® Dipindai dengan CamScannerprogram manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara dilakukan untuk konfirmasi pelaksanaan pelatihan S | Simulasi, yang © Untuk ‘Secara berkala asesor dimaksud dengan mendapatkan bukti | internal melakukan simulasi adalah bahwastafrumah | survei internal dan peragaan kegiatan sakit sudah dapat | meminta simulasi pada yang dilakukan oleh melaksanakan staf di unit-unit staf rumah sakit kegiatan atau pelayanan dan unit yang diminta oleh pelayanan sesuai | kerja sesuai kebutuhan surveior. dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP. ¢ Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check (konfirmasi) bukti pelaksanaan INSTRUMEN SURV AKREDIASI ARS SESUA!STANDAR AKREDITASI RS KEMENKESR. 2022 | Dipindai dengan CamScannerpelaksanaan standar akreditasi melalui wawancara, observasi dan simulasi seperti diatas Penjelasan Skor: Mengacu kepada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Pelayanan Kesehatan Nomor: HK. 02.02/1/1130/2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit di jelaskan bahwa selama survei dilaksanakan setiap elemen terukur/elemen penilaian (EP) dari suatu standar diberi skor sebagai "Terpenuhi Lengkap", "Terpenuhi Sebagian", "Tidak Terpenuhi", atau "Tidak Tercapai”. Dan terdapat elemen yang “Tidak Dapat Diterapkan’, dapat dinyatakan sebagai berikut : No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TOD 1 | Pemenuhan | Minimal80% | 20sampai Kurang 20% — | Tidak elemen <80% dapat penilaian diterap kan 2 | Bukti Bukti Bukti Bukti kepatuhan kepatuhan kepatuhan kepatuhan ditemukan _| ditemukan tidak secara tidak ditemukan konsisten konsisten/ pada semua pada hanya pada bagian/unit semua sebagian unit | dmana bagian/unit | dimana persyaratan- dimana persyaratan- persyaratan persyaratan- | persyaratan tersebut persyaratan | tersebut berlaku tersebut berlaku berlaku. (misalnya Catatan: ditemukan Hasil kepatuhan di pengamatan | IRI, namun tidak tidak di IRJ, dapat patuh pada dianggap ruang operasi sebagai namun tidak temuan patuh di unit apabila rawat_sehari INSTRUMEN SURVEI AKREDITAS KARS SESUA! STANDAR AKREDTAS RS KEMENKES 2022 (aaj Dipindai dengan CamScannerhanya (day surgery), terjadi pada | patuh pada 1 pengamatan | area-area yang menggunakan sedasinamun tidak patuh di Klinik gigi). z 3 | Hasil Hasil Hasil Hasi | wawancara | wawancara wawancara wawancara dari menjelaskan | menjelaskan tidak sesuai | pemenuhan | sesuai sebagian sesuai | standar dan | persyaratan | standar standar dan dibuktikan yang dan dibuktikan dengan adadiép | dibuktikan dengan dokumen | dokumen dan dengan dan Pengamatan dokumen pengamatan dan pengamatan 4 | Regulasi Regulasi Regulasi yang Regulasi). | -—~ sesuai yang meliputi yang meliputi dengan meliputi Kebijakan Kebijakan yang Kebijakan dan SPO dan spo dijelaskan | dan sesuai dengan sesuai dengan dimaksud | SPO maksud dan maksud dan dantujuan | lengkap tujuan pada tujuan pada pada sesuai standar standar tidak | standar dengan hanya ada maksud sebagian/ dan tidak lengkap tujuan pada | standar 5 Kelengkapan | Kelengkapan Kelengkapan bukti Buktidokumen | bukti pertemuan: | dokumen rapat 50-80%) | dokumen sebely rapatiead rapat kurang | ~100% (cross dari 50%. check dengan wawancara) daftar hadir, | f INSTRUMEN SURVE|AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITAS SKE Dipindai dengan CamScannerpelatihan yang ditampiri "| Kelengkapan bukti dokumen pelatihan > 80 100% Kelengkapan bulti dokumen pelatihan 50% 80% % Kelengkapan bukti dokumen pelatihan kurang 50% THR HDH ay orientasi yang Kelengkapan bukti dokumen orientasi >80 100% Kelengkapan bukti dokumen orientasi 50% - 80% Kelengkapan bukti dokumen orientasi kurang 50% ey INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITAS! RS KEMENKES R.1. 2022i | ‘unit 8 ta Pelaksanaan | Pelaksanaan Pelaksanaay | observasi kegiatan/ kegiatan/ kegiatany By] pelaksanaan | pelayanan pelayanan Pelayanan kegiatan/ sesuai sesuai sesuaj pelayanan | regulasi regulasi_ dan Tegulasi dan sesuai dan standard 50- | standarq regulasi standard 80% Kurang sox dan >80%-100% | Contoh: 5-8 Contoh: standard Contoh: 9 dari 10 hanya 4 dari dari kegiatan/ 10 kegiatany 10 pelayanan Pelayanan kegiatan/ yang yang pelayanan diobservasi diobservasi yang sudah memenuhi ep Sdiobservasi_ | memenuhieP sudah memenuhi EP 9 Hasil Staf dapat | Staf dapat Staf dapat [| ~ simulasi staf | memperagaka | memperagakan/ | memperagaka sesuai n/mensimulasi | mensimulasikan | n/mensimulasi regulasi/ kan sesuai | sesuai kan sesuai standar regulasi/stand | regulasi /standar regulasi/stand ar : >80% 50-kurang80% | ar = 100% Contoh: 5-8 Kurang 50% Contoh: 9 dari 10 staf Contoh: dari yang diminta hanya 4 dari 10 staf simulasi 10 staf yang yang sudah diminta diminta memenuhi simulasi simulasi regulasi/standar | sudah sudah memenuhi memenuhi regulasi/stand regulasi/ ar standar }— 10_| Rekam Kepatuhan | Kepatuhan Kepatuhan | — ss >TRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEME™ Dipindai dengan Camiécanner[| jejak pelaksanaan | pelaksanaan _| pelaksanaan kepatuhan | kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/ pada pelayanan pelayanan pelayanan survei secara secara secara akreditasi_ | berkesinambu | berkesinambu _| berkesinambu pertama ngan sejak | ngan sejak 2 ngan sejak 1 3 (tiga) (dua) bulan (satu) bulan bulan sebelum sebelum sebelum survei survei survei 11 | Rekam Kepatuhan, Kepatuhan Kepatuhan jejak pelaksanaan | pelaksanaan pelaksanaan kepatuhan | kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/ pada pelayanan pelayanan—S . | pelayanan survei sejak 12 sejak 4-11 sejak 13 akreditasi (dua /(empat-sebelas) \| (satu- tiga) ulang belas) bulan /| bulan bulan sebelum sebelum sebelum survei survei survei J 12 | Kelengkapan | Rekammedik | Rekam medik | Rekam medik rekam medik | lengkap >80 | lengkap 50,- lengkap (Telaah -100% saat 80% saat di kurang dari rekam medik | dilakukan lakukan 50% saat di tertutup), _| telah. telaah. lakukan padasurvei_ | Contohhasil | Contoh hasil _| telah. awal 4 bulan | telaah: 9 dari | telaah: 5 - 8 Contoh hasil sebelum 10 rekam dari 10 rekam —_| telaah: hanya survei,pada | medikyang | medik yang | 4 dari 10 survei ulang | lengkap lengkap rekam medik 12 bulan yang lengkap sebelum survei Keterangan: TL: Terpenuhi Lengkap TS : Terpenuhi Sebagian TT: Tidak Terpenuhi atau Tidak Tercapai TDD _ : Tidak Dapat Diterapkan Dalam menetapkan skor, selain mengacu dari Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi Rumah Sakit sebagai mana tersebut diatas, juga perlu memperhatikan hubungan antar elemen penilaian, sebagaimana contoh dibawah ini INSTRUMEN SURVE AKREDITASIKARS ESUA! STANOAR AKREDTASI RS KEMENKES RL, 2022 Dipindai dengan CamScanner