ANEXA nr, fa)** 1a Normele metodologice (CERERE pentru acordarea alocatiei de stat pentru copii Subsemnata (al), Numele si prenumete [E71 TAT? GIETOTRIGT: TAINTAT TI Cod numerie personal [ZT9TT TOT alo Ta OLelFiz) Adress: St. [TTT LEG TE TE xe LB 1 a a sef{ T= Np. CTT) sector Munoraseom [OlGTeTaT @fels tri 1 Tope, sat T=1 TT west (SPUTCTTETS FETT TT Pater] Telefon CTETSTUT2T GT TRTS TF I rax[_T = ] Emit ANDRA. GUACHE OncH@ oyfuas com Atul de ientitate” 1 Iseria ATK Isr. (EIS aT Enberat descctia depoliie = [ST PTCTETAT TSET OT Oe I a jos) S ‘Vi rog si-mi aprobati acordarea alocatici de stat pentru copiful: | i. Numelesipremmee TETHTATCTATET Tei IC] ol TATADIZ EA (Cod aumericpersonal [STZTA TA TOT 216 Tale TO | Acta de identitateactdaveditor” CTwsoin (YITTS). ITT aloe tz Irepreaentat legal de subsenumatul in caltate de* : e} + |] jasisteutmmafccmal : opt este incadrat inte grad de handicap va [_] Mo |Conform certifieatului de incadrare intrun grad de handicap nr. [ae a I \phiberat de_[~ T TT T * se bile cd CaS SrenpanTatouTe[2. Num si prenumaete I |Cod mumeric personal |Actul de identitateact doveditor ” [Seria reprezentat legal de subsermatal in calitate de* : {oitinte natural pirinte adoptiv [tutore [curator [persoani/familie de plasament {asistent maternal |persoanii clreia is-a incredingat copilul in vederea adopiiel |Copitat este incadrat intra grad de handicap Da |Conform certficatului deincadrare intr-un grad de handicap nr. \liberat de I |3. Numele si premumele |Cod mumerie personal |Actul de identitatefact doveditor ” Seria reprezentat legal de subsernnatul in calitate de* : pivinte natural parinte adoptiv [rutore curator persoanis/familie de plasament asistent maternal persoani circia is-a incredintat copilul in vederea adopt |Copitu este incadratintr-un grad de handicap Da Nu |Conform certificatului de ineadrare intr-un grad de handicap nr. [tiberat de |4. Numete si prenumele —[ |Cod mumerie personal | Actul de identitate/act doveditor ” [Seria Nr. Ireprezentat legal de suibsemmatul in clitate de® = a it copiul in vederea a (Copita este incadratintr-un grad de handicap Da No |Conform certfiatului de ineadrare intr-u grad de handicap nr. eliberat de sa bifeazd eu SX" au orespONTORS‘La prezenta, anexez urmitoarele documente* none copia atu de ie lesan’ aeaorl director exe a Ue generale de wsiiengl social protein Cop sau, Jap Gaz | cea udeeitonesed pentru misur de protic special a pla regim de wpe Dorese si primese aceste drepturis lat postal* la domiciliu prin mai cont personal® = nr [PTOTQIOTRITT eT CT Os. Deschislabanca BANCA TRAN SiLVAN IA ~ in cont de card* xe Cr I Desehis ta banca ion corspunztowe 2TOM ITT sTa ul erate Cal 0} * se bites en Anexez aliturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Celftalt pirinte (se completeazit daci exist): Numete siprenumee [ETA TATC THT ET [Sti fe TV T pe os), CIWWTTATICTETRIAW ID TETOT TT TTT) Cod numeric personal [LTR TS TC TOTOTST4 1S TOTO TS 13) Adresa: se. (AT TOTO TCA TET TRIO? PTT TTT Trt xe OT ST) CET TT) 8 Ep. (TET) sector 5] Locatitatea [H(U TCI TETE Ts TT tT TTT TTT rrr Iudequt loc lo To lets Tri TTT T Teeton — CQTAT ees seco re er Posen fee eee E-mail Au = ALEKAN DAL ID |. CE ‘Actul de identitate? CT seria Tel k)s. (6TSTs T+lo Eutberat de sectia de porte [S [PIC Te TP. Ele Tra Al ‘Mi oblig si adue la cunostinta direetici de muned si protectie social orice modificare interveniti in stuatia capital, eare poate conduce la ineetarea dreptului la alocatia de stat pentru copii, i termen de 15 zile de ka data modifickii, Prin semnarea prezentel am luat 1a cunostingl cd cele declarate sunt corcete si complet, lar declararen necorespunzatoare a adeviralut se pedepseste conform leit pena. Pe 99, 1-200 pate Wal a 9a pe pal SS ara ais pa 1 con det Ci cated setts 1 ceatedewdage LS eon de eee tn Che "ee eaten pone Tot! “een desea EN “eet de mae CN ereande nae