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  • Prueba Covid-Huaccana

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    Ld ‘DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 [[DRTOS GenERALES DELANOTICAGION soo me Ty 1. Fecha notificacién: 10). LGO Importado. Autactono ‘Transeunte b.ccresaorresaoinis:_ zc L cathwteiae bs. cess. s A Inst Ade: [auisa lessaiud [__]Priado s,ciasieneen del caso: Jcontimad [—] Probable Sospechoso ls. oetectaco en puna de entrada: si []no [__Jpeseonecido sila rexpuasta oss, fecha: jie Lugar [i OATOS DEL PACIENTE Fr Apetides yrombres_Zaaate — Lyaaoriags © Nr Teistono IL js. Fecha de nacimiento: 2/2) (753 9, Edad:_3G [3¢_]Afos [o2| Mes [27 joie a /10. Sexo: ‘X [Masculine Femenino _N" DNUCE/Pasaporte:_{// iS |INFORMAGION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 3, Deccén de residencia actat_Nivaccuma= OW Pa R loepartamento:_[SCerasamtac Provincia: z Distrito:_ jit, CUADRO CLINICO a Fecha cence de sintomas J is Hoopnatzadc: — LIst ne [Lo ssconcciso si tue hosptalizado, complete a sigulenteinformacién: 16 Fecha de hoeptatiacién: eae Nombre dol Hosp: +7 sioionto si pe] No Fecna go alsianiono: yl 18. pacteneestwvo en ventlacion mectnica si No Desconacido 10. Evotuion dal paciete: worecuperado [_]Fatecs [__] Desconocido 20. Fecha de defuncién, sano: 21. sitomas: Hos Malestar general Date: Marque todo los que anton: Peter se garparta Diarea (Muscular congestion nasal Néuseasivémitos (Abdominal piscutad respirator Cotaiea ( ) Pecho Flebreescaitio Irtebitdadconusién ( )arveiacones ovrs, especticar: 22. signos: ae ye. Hallazgos anormales en Fx pulmonar: Descriir Exudado faringeo come yen conuntva Disnearaqupnee Jconvelsion Jauecultacién pulmonar, anormal ovos, especicar: Pees ee lembarazo Trmests ) Pos prio («6 semana Erermedadcardovascuar (plu hipertensn) lnmunodeienca euye VIM) biebetes Enermedad renal lEntermeceshepaca Dano neptico Enfermeded cinice nvrotgicao neuromuscular Emermedod pulmonar edna lcsncer ‘ros, espctas a J siariorea alla fecha de inicio de aintomas IW. informacin da vinjeyaxposicion on os 14 dias a [antes de intormar sis asintomatico) aed rooms =f] @ CI reba con arias toe, apection: rapier de sii on brats Proton: eee pe Ha vijado olpaciont 14 das antes dla fecha dil de siniomas? = a Ls. sia reayps oe Si otpaiiqu ls lugares los que ol pacente vas: A Pas Var iodad, su c fener Dio ney Carce [2 Ciudad 0 tocalidad. ‘FECHA (cae fs ciudad 0 ocaidad Fecha, aie lr. «Ha vistado alo estableciiento de salud on os 14 dlas artes del riio da sintomas? s no PPesconocido site respuesta.s Si,nombredel ESS 28. Ha tendo El paciona contacto cercane con una persona con infecién respiratoriaaguda on los 14 dias previ al nce de sntomas? Sila respuesta 8 5, marque sein corresponda: Jeriono de stud Entomotemtiar [___]Lugar de trabajo Joesconocico Otros, espectiaue: lo, za tendo contacts con un eato confimads 0 prabale enlos 14 dia antes de iio de sintomas? Is: No Descanocido sila respuesia oss ste los dios de los casos confmados oprobables [Caso 1: Nomtres y Apel, Feche Seem ies Joss0 2Nomtresy Apolisos. Fecha Se; Joase somos y Apetisos. Fecha sy la respuesia es s, marque entome, sogun coreeponds: Jems e sud Entomotemttar [___] Lugarde rabajo [Desconocio tre, espectique stisrespueste e si registre ol palstopartamentaoealcad de exposcion 0. ara vista donde se encunnte animales vives onl 14 dias aries de inl de sintomas? si No Dessoteeto serene sesgst stldparne tafe ge espn: [LABORATORIO (ae sertonao porter [e1-Fechadetomademuesira; § £17) 2e 2 Too de mucsre:_SCPae oho so tyosepruee Leittdia Pais Cz 24. .se realize secuenciamionto? ae 8 (Yi [Jowenoase 2-22 Fecha de restate dotsbonior 231 DY tentadohe#4 es roach never jm [N00 [> Pct yrs f = [Edad | [Sexo Parentesco [Positive [Negatvo bo de Senurs cS f: INVESTIGADOR [36.Persona que lana fone fs. Fema y sole DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 I. DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION fesstuo I sis Jrosrou i. Fecha notficacin: Gt. coe Importado [Autoctono [J Transeunte lz, GERESA/DIRESADIR'S. h ae fs. cess:_@- $ 4 Inst. Adm: PD minsa JEsSelud Privado [S. Ciasficacion de! caso: |Contimado L_ Probable ‘Sospeohoso fe. oetectado.en punto de entrada si No [pe]oesconacido sila respuesta os si, toch ih Luger. |ATOS DEL PACIENTE [7 Apelidos ynombres__P Our a Salazar Wired N'Teletono_ 775.50 Foo ls, Fecha denacimiento: 25) /0 6 9.6000: 2 Szlanos [Zo]Mes fiz Jo 10. Sexo: Masculine Femenino _N°DNICE/Pasaporto: £9 NFORMACION DEL DOWIGILIO DEL PACIENTE 3. Drecciin de eskdencia sohel AV. 72 Ae pat © S70 FR Scena Pa eparamento;_A QSNUWIAC ——Provind_CURL vy OES —_pjsttto-_fL lm CUADRO cLINICO 4, Fecha deinico de sintomas: J 15. Hospitalizado: Cos: No |Desconocido si tue hospitaltzado, complete la siguiente informactén: he, Fecha dehospitatzacén: cif tea, ‘Nombre del Hospital: 7 Attain js [Sqno Fecnade alarino: paneer 16, €1paciente estuvo en ventacion mectinica si DE|No __Desconocido eee Recuperedo Norecuperado []Falecis [| Dosconacido Fecha de defuncin, si alca: oe es zt. sintomas: Hos Malestr gore Doto: Marque todos los que aplica: oir de gargenta Diarea () Muscular lcongestin nasal Néuseashémitos () Abdomina tices respiratoria Cofaiea () echo |Fiebre/escalotrio ja Imritabilidad/confusion ( ) Atticulaciones: } especificar: aK 2. Signos: ea ih be (epee are Jexseso tarngeo Jcoma nyeccién conjuntval Dieneaaqupn |Convuision | __|Auscultacién pulmonar, anormal: Joros, espectcar: 23, Condiciones de comorbllidad [Embarazo (Thmestre ) pos pata (<6 semanas) Enfermedad cardiovascular Incuyshipertension) lnmunodefciencia(incuye VIN) | osabeies Enfermedad renal lEnfermeded hepatica lDancnopatice JEntermeded crnica neweigica oneuromuscuir Entormedad pulmonar ernice cancer [antes ce intormarstes asintomatico) 4, Oeupacion estusione rabaja con animales }rranaier oe salud en aborstono [Pttermaciin devine yxpoeitin onion 14 dig ante roree a la fecha do inicio de sintomas Trabejador desalud St Otros, especiicar._ rotten, (Eaaca/iiee los. .havind pacino 14 di ans do a feta dic de shrtomas? Sree ss [J Desconodo os. sia spun capctone oa ere af gue ol pcan vi a Chad, cua oacatane ron ee cued ose reo s }3 Ciudad 0 located. FECHA J J. s No lDesconociso Jerome Ge satus Joesconocde Entore fami ros, espactique si No omer 27. Ha vistado alginestablecimiono de salud en oe 14 as antes del inicio de sintomas? Sita respuesta es Si, nombre del FESS, De ea eee re frevencs inna sina ea ono Lugar de trabejo Uta ten contacto con un caso confirado o probable on los 14 das antes del inicio de sintomas? [Sila respuesta ess st los datos de os casos confirmados oprobables LABORATORIO (Para vor lenad porlaboraioio) a epee eo ee fomms 2 Nomi Anemos ieee penal tee, Josso a:Nombres y Apetisce Fecha lanl aay Sti respucsta ex i, marque ol entome, sagun comespanda: Erte de salud Entome famiiar Lugar de abajo an vos, expecifque: [52 respuesta ess, raise oi paleidopariamentorcalidad de exposiein: 30. a mercado donde se sncuente animales vvo si [72] oesconacito [Se respuesta ess restr ol palsitepartamenteiocaida de expocicén 7 os 14 clas antes del inicio de sintomas? H. Fecha detome demuesie: 22 0B) 2D [22 pode muss: s2.rpoepuone, Lauter cle Coresal=/. fered teers?) [malaj (—Jorcnsian 35 Festa de resutadodelabortor £20 F) 2.9 Restate Alo Re PRT [tem tes Jeonractos onscros looser frre ised [iene Trovenceno [revo Negative YFpo do eau INVESTIGADOR = DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC ej veamsenvemeconcincormnmcacrcowss CBD) DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION essww0 Zs Fosrou aa oe Ge] |2. GERESADDIRESADIRIS:, bs. cess Bs 4. Inst Adm MISA esses [__]Privado ls. ciasiteacién del caso: [contimadoL_] provable [>] Sospechoso Jo. Detectado en punto de entrada si No [[p)pescanecdo sila respuesta oss, fecha: == eee Lugar, DATOS DEL PACIENTE 7. Anatidos y nombres] 1a na ane W Tetons 77S 7708 OO [8. Fecha denacimiento: J4_/04 | 1997 9.Edad:_2A Jar Kl afos mes «= [Jia oles | maccutine Femenino _N*ONIGEDPasapone:_ 3222.09 8.9.2 INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Direcclén de residencia actual: SU /Vuarunur = Withee coe Palx_~2ca > Deparamento:_/\Pssal, Provinda:_CU.uael Distito:_{/iva | lt. CUADRO CLINICO 4, Fecha Ge nicio de sintomas: J 15. Hospitalizado: Csi JDesconocido Si fue hosptalizado, complete la siguanteInformacién: 16. Fecha de hospitatzacion: mien Nombre cel Hospital: 17. Astamiento: si Fecha ge aisiamiento: 1 12.1 paciente estvo en ventlacion mecarica si Sno __ Desconceido 19, Evolucién del paciente: Norecuperado [~ ]Fallecis [ ] Descanocido 20, Fecha de defunct, sl aplca 2s. sintomas: os [eal iteeee cad ona) pee es veers Dolor de gargenta Diarrea [a (Muscular |Congestisn nasal Néuseashémitos (Abdominal oitcutad respatena Cotelon ( ) Pecto Fiebrelescalotio Irtabiidacicontusion () Artculaciones Jotros,especiticar: 22. signos: ecae Ble fos Hatezgon armen on Re pudroar Doser Exudado fringeo Jcoma nyeccién conuntval Disnearaquipnes Jconvuisién |Auseutacion pulmonar, arora Jotrs, especicar: 23. condiciones de comorbiided Embarazo (Timeste ) Pos pao (<8 semanas) [Entermedad cardiovascular (neuye hipertensién) Inmunodetcieneia(ncuye iH) Diabetes lEntermedadreral Enfermedad neptice banc heptico Enermedad erénica neurligic © neuromuscular Enfermedad pulmonar crnica cancer lv-informacion de vajeyexposicién on los 14 las anteriores ala fecha de inicio de aintor Jjantes de informar sies asintomético) Leet |Trebajador ce salud en laboratorio oe — vA os. :Ha ajc paint 14 as antos cd afech dni de shiomas? b]s [_]ro Desconecido fea Poca pow Cbarefscor cde leans R VWitaca non (61 BQO ae a. hour re sL_]r [Sa]oerconio silarespuesta es Sombre del EESS, Se em earn ne aie oe eae ete ee a, fel ae ee hist ieee ee eee oo aos Sea oo ae a fpesreneiic Otros, especifique: een ee oe ES | eDagoes la respuesta 058, respira pisldepartamentolocaided do exposii: LABORATORIO (Para sr lanad po laborator) bi.racagetonademasta: 22 1007 2p) Ce Z i pe wesemesi—SSohe sa. tyocemnenm Lnteetn Ls 9 tn gpietd AO 418 ma ssvenriot la. ae Fecha enn te bonter ZTE 20 te pee Leo. estate Pacaimivecr| lem Jus [7 = 5 sak [Edad [Sexo [Parentesco Positive [Negative [Tipo de Segure [mowesTonson 8, Persone que anata fiche 7. Fay ello DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMIAC si fue hospitallzado, complete la siguiente informacién: @ Saas aeteenl dost SOS : DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION esto [ss Se] rosrou Fecha notiicacén: SIE EI 7) Importad [Avtoetono Transeurte oeresxonesvory_U gon fe (. ae s.cess\_(-$ tld Att MINSA Essaiue Privado 5. Ciasitcacién del caso: |Contimado L_] probable ‘Sospechoso Detectadoen punto de entrada si no [_pesconocido Lugar pe fonF Po PERCY IN? Tel6ton lo, Fecne de necimiento: 9 1 7/18 9. led: ca 10. sex: Z| Mescuiino Femenlno _N* DNUCE/Pasaport: INFORMACION DEL DONICILIO DEL PACIENTE 19, Dieccion de residence actual__@ > FOALEPATA oeparamente,_APVEL70 Provinda_CA\NEWEROS Distto lm. cUADRO CLINICO 4, Feona deinico desintomas: s.Hoeptatends: [Isi [Ja|No [Pescoroct 18. Fecha de hospitalizacion: ae Sais Nombre del Hospital 17. Aistamient: si Z\No Fecha de alstamiento: 18. El paciente estuvo.en ventiacion mecanica: si lo Desconocido. 19. Evolucién del paciente: Recuperado Norecuperado [| Fallecis Desconocide |20. Fecha de defuncién, si aplica’ pu sa 21. Sintomas: Tos. Malestar general Dolor: ‘Marque todos los que aplia: Dolor de garganta Diarr (Muscular ICongestién nasal Néuseas/vsmitos () Abdominal [Dificuttad respiratoria Cofalea (echo: [Ficbrefescalotrio Initabilidadlconfusién ( ) Atficulaciones Jotros, especificar: [22. Signos: Ceneniee Bari Hallazgos anormales en Rx pulmonar: Describir |Exudado taringeo |coma Inyeccién conjuntval Disneataquipnea IConvuision |Auscuttacién pulmonar, anormal: lOtros, especificar: [23. Condiciones de comorbilidad JEmbarazo (Trimestre: ) JPos parto (<6 semanas) [Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertension) Jinmunodeficiencia(incluye VIH) iabetes Enfermedad renal |__lentormedad hepatica [Dario hepatic JEnfermedad crénica nourolégica oneuromuscular [Enfermedad pulmonar crénica cancer IW intormacion de vnjeyexposielon ont 14 dias antriores pla fecha de nico de sintoman antes do informar sl es asintomatico) 2s. ocupacion Trabajadordesaud = 5) esuciante Otros, especie: rabaja con animals » Dg Jrenecr on stn tne ots ce {Pai pi Sa re Gah ta be 5 te re Emr clea a Ut oper = oo a aaa oe t cuted eae rane i. Baiee ese oe eae din Liane 8 L_ | [2 lomeornie nae cri eS are Te pat prc ns Sec ee sk oe = tmomr rite [Ties ore [] era cores is hess ee ree aia menor dues oem soeinycanarn br [sa ed cs steepness See eae tae Laaznene a, fad lope [Caso 3:Nombresy Apel, Site resovesia es s, marque el entre, segun corresponds: Jerome ce eats Entomo famiiar [__] Lugarde abajo locecenociso Otros, especinave: |S respuesta ess, essie o palsidepanamentofocaid de exposicié: 90. 2He visa stayn mercado donde ss encuerira animales vivos en los 14 dias antes del inicio de sntomas? Is: No Desconocido [sts respuesia es rosgisro ol pleldopertamentolocalidad de exposicon: LABORATORIO (Par vr lena porlaboriorio) Fecha jst. Fecha detoma demuoste 2p JOR] 2D 2. Tpo de muestra: S967 pi Tn de run, Lecce an [Miia gots Gato AP 4, ce ratzd secuenciamients? Plieiilie (3 |aaeee 35. Fecha de resutado de lnbortor 20 OF pes sesutodo Np Papen] Yin es lcowracrosomacros seer ives [SS ea f ke Fa be fe TVESTIGADOR 6, Persone que lena che: [7 Fema y soir Se DIRECCION REGIONAL DE SALUD, iMAC FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19, vy | DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION ssw Lk Dolrosrou Fecha notifieactén: TS 27 Importado [autoctone “ranseunte 2. GERESAIDIRESADIRIS. [7 3. €&8s 4. Int. Adm: MINA fessatud [__]Privado 5. Clasificacién del caso: |Confirmado LJ Probable ‘Sospechoso fs, Detactado en puro de ented: si Ino [1 ]occceneceo sila respuesta es si, fecha: jaa Luger. I. DATOS DEL PAGIENTE 7. Apeliios ynombres_.U © 7 5 W Telétone 747 7S4{ OT & [8. Fecha de nacimiento: 3! fos 11997 9, Eded:_2 Qijaros = [os |Mes Le! Jor 10. Sex: X | Mascutino Femenino NrDNUCEMPasaporte: Joos 7272 INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACT ENTE 13, Dreccién de residencia acual__Posaata Fa Pale_pegaue Departamento:_[>y sin Urt Proving: _Chazecha> Distrito MA ceacceloeed . CUADROCLINICO [Fecha dericio de sintomas: 7 1s.Hosptatcess: — Ca Tyne Deeeeraa 51 tue hospitaizado, complete la siguiente informacion: 16.Fecha dehospiaizacon (aay Nombre del Hosta: +7. Astamionto: si No Fecha de aeamiento / 18. £1 pacienteestuvo en veilacibn mecdnida: si No Desconacio 19, Evolucién del paciente: Recuperado INorecuporade []Fatlec [_] Desconocido 20, Fecha de detuncén i apca: Ses 24. sintoma [ros Malestargoneral Dolor: Marque todos los que aptica: JDoter de garganta Diana ( ) Muscular Congestion nasal Néusoasivémtos (Abdominal bitcutad respiratona Cotalea (1 Pecho Fibretescalotio Iertabitidadicontusion ( ) Aricutaciones Joves, espectica: 22 Signos: regisoraire 3b be Hallazgos anormales en Rx pulmonar: Describir xxcado fringeo Jcoma Iyecesén conjuntiva IDisneataquipnea JConvusisn |Auscultacién pulmonar, anormal: fous, especiicar 123. Condiciones de comorbidad lembarazo (rimeste: ) Pos part (<6 semanas) | lentermedad cardiovascular (Incuye hipertensén) Inmunodefciencla(incuye VIX) Diabetes Entermedad renal [Enfermedad hepatica Dano hopaico Enfermedad cinica neurlégice 0 neuromuscular lEntermeded pumonererérica cancer F -rrermasin de Vajeyexoatin anton 14 lw antrorea ain fecha de node entoree a [antes de informer io aintomitico) os. coupacién JEstudiante ‘Trabajadorde salud St No iBzal [rrabaja con animales Otros, especificar: Profesion: “fc ca |rrabajador de salud en laboratorio Ls. cha vajado el paclonte {4 das antes de fa fecha de inicio do sintomas? si No Desconocido Los. sila respuesta es Si, espectique os lugares alos que ol paciente vais: Joos, Ciudad _chudad 0 tocalcad recua fee fe cudad o ocalidad Fecua 5 Ciudad loalidad FECHA Tee. bigclmiento de salud en los 14 das antes del nicio de sintomas?” [Desconociso Sita respuesta os SI, nombre del EES, lo. Ha tendo El pacient contacto cercane con una persona con infeccién respiratoria aguda on los 14 dias revs al inicio de sintomas? Sila respuosta os sl, marque segin coresponda Emomo de sated Entomo temiter [ _]Lugar de vabejo JDesconociso Otros, especitiqu es. za tendo contacto con un caso confimado o probable ens 14 las ants del nica de sintomas? fs ie) eee site respuesia 6s, ste lox datos de los casos confirnados o probabies: Joaso 1: Nomres yApetidos__ Fecha |caso2Nombres y Aalidos. Fecha a ey ee [Peso 3Nombres y Apetsos Fecha chassis sitarespuesia es si, marque el entomo, segdn comesponda: Jertomo ce salud Enter famitar [__] Lugar de rato esconccie tos, especiiaue: stta respuesta es, rogiste el pal/departamentollocalidad de exposicién 90. ce vistaso eigun mercado donde se encuenire animales vives en los 14 das antes del inicio de sintomas? Is: no [WZ] desconocido la respunsta i 1 pals/departarenttocaldad de oxpostcin LABORATORIO (Para cat lonado por laborsioio) [31.Fechadetomade muestra: 2 (OF I2L2 2 Teodemuete =e as tpocoueta seeds Leia. {Sereaizé secuenciamants? si ]re Desconseido [35. Fecha de resultado de laborator 20/0912 resutado Nira BI -PCR| Cd Jcowracros omecros fetes yrombres iad [foo [Parenenco _[Ponivo _[Newnvo i E IVESTIGADOR 6, Persona que fone a fche: fa. Firma y solo DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 B Ea ries DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION Jess I sis jrosrou -Feche nolfieacén: 2 B10 2, poraga Insets | Je] Tarseinte ie gerestonestnns g Se pata a? becss_ (6 Vero ¢a __A.Inst. Adm: Mins lessaiud [— ]Privado 5. clasicacion del caso: [confimado [1] Probable Sospectoso Jo. Detectado en punto de enirade: si No [7 Joesconscido sita respuesta es si, fecha: ae Lugar: i, DATOS DEL PACIENTE 17. Apelidos y nombres:_.) umes 2 MaNeensfaaect N° Teléfono 722 2OR GL Je. Fecha de nacimiento: 2/10 i145! 9. Edad:_3 4 Janos [Mes Dia Femenino _N* ONUCE/Pesapore:_4 27.2.5 62 [INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE. 13, Direccion de residencia actuak_/ acral 1 Pale P01 Si fue hospitalizado, complete la siguiente informacién: Departamento: [SP LLaus1 Provineia:_Chraaburus Distito_ MW euileredenuh IM CUADRO CLINICO [4.Fecha delnicio de sintomas: 1S.Hosptatzado: CIs [y ]No eee 16. Fecha de hospitalzacén Nombre dol Hospital 17, Aislamionto: si Fecha de aslamionto: jaan SU 18. El paciente estuvo en venlacién mec Y|Ne __Desconocido 19. Evolucén dl pacionte: Norecuperado [__]Fallecié [__] Desconocido 20. Feche de defuncién si eplica ea Jat. Sintomas: Tos Malestar general | Dolor: Marque todos los que aplica: Dolor de garganta Diarrea () Muscular [Congestion nasal Nauseasnémitos [| (Abdominal Dificutad respiratoria Cofalea | ( ) Pecho Fiebrelescalotio Itabiidadeontusion () Aniculaciones loves, especiicar: 22. Signos: rempatatiia: Ble Gc Haltazgos anormales en Rx pulmonar: Descrbir Eudado faringeo Jcoma inyeccién conjuntivel Disneataquipnea Lconvusion JAuscuitacién pulmoner, anormal lows, especitcar: | 23. Condiciones de comorbiidad lEmbarazo (Timeste: ) Pos part (< 6 semanas) [Enfermedad cardiovascular (incuye hipertensién) lnmunodeiciencia(incluye VIM) Diabetes Enfermadad ronal Enfermedad hepatica Dano hepatica Enfermedad crénica neurolégica o neuromusculer [Enfermadad pulmonar cronica cancer Otros, especificar: informacion da viaje y exposicion en los 14 das anteriores al fecha de inicio de sintomas [antes de informar si es asintomatico) 4. Ceupacion w tas de a fecha do inicio do sintomas? si os, cHa viiado el paconte 14 i Wo ines Banca — Sea rrabajador de salud en taboratorio (ee} Profesion: Desconoeido Ls, sitareepueeta es Si, e¢peciique los ugares alos que el pacientoviaié: ls, .'a tendo El pacienle contacto cereano cen una persona con infec resplratovia aguda en los 14 as Jorevios al nici ae sintomas? Sila rspunsta os si, marque segin corrasponda: lEntomo de said Enlomo familiar Lugar de trabajo [Desconoeido os, speciique: 28. ea tone contacto con un caso confrmado o probable en los 14 aie antes de rico de sintomas? Is: No VY Desconocido [sa respuesta es i stofos datos dels casos confimados o probables: | rd See is een = staan ae eee Sees cael ene (i os eee] eee ——" [Sta respuesta es si reise el palsdepartamentafocalida de exposicén: ss No Desconeeido Sita respuesta ess respi ol palldopartamentofocalised de exposicin: 30. Ha vistado algin mercado donde ge encuentre animales vivos anios 14 ais antes dlinicio de sintomas? Cs eas eae 7a a, er ar ree ay el oe ees Siete aero JV.LABORATORIO Pars er tonadoporlabortarah [1.Feche co tome semucsia 22 11 2a fs toocemiews: Sezozgy me as. tpodeprana ALD (Ma Died CO os. 50 res exertions? ef (omer 38. Feche de resuado do laboraton 22 TOY 12.0 sesutsso esp anygen[ lem is rAcros OMECTOR feciaorynonbrs [se ow SS eo rive [Rhode sege b a 20 a DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC i accuse eee a ee B [DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION fessiuo L_ fs Dadiesrou Fecha nolificacion 20/08; 90" irnportads [autoctono Transeunte L, ceresaniresaninis__¢ArAcoccr pees INSA Essalud Privado [s.clasiicacion del caso: ehies: Js. Detectado en punto de entrada Sila respuesta es si, fecha: DATOS DEL PACIENTE | Fr Apelidos ynombres._7/“-7 i W Teifono__ GF ZSTOS ANY Fecha de nacimionto:_ 14/02. 5 9 anos Mes oe | }10.Sex0: [messuine _[Z]Femerino _n-pwvceirasapone_ 9 2. |INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Direcion de residenca actual: aun Pal , Departamente, _ A 2usnumets Provincia lacragbataeD isto, _C Lenehan? acne 4 [4 Fecha deinio de sintomass 7 ts.Hoeptatznds: = Cai No ossconocido si tue nospltalizado, complet a siguiente informacié 16. Fecha de hosptatzacisn es ae Nombre det Hospi 17.Aistamiento js No Fecha de sseminte: jaa la +8.£ pacent estvo en ventlalén mecanica si No __Desconarido 0. Evolucin el paceno ecuperado Norecuperado [__]Fatlecio [| Desconoddo eo. Fecne de detunots, sapien eee ie: i Hos Melester general oto: Marque todos los que sca ctor de geroanta Diarea (Muscular Congestion nasal Néuseesiemitos (Abdominal pitcutad respirator Cofaien () echo |Fiebrelescalofrio | Irritabilidadiconfusion (__ ) Articutaciones: Otros, especica: eee pine fect geen prorar Oe Exadedo teringen lcome Inyeccin conuntval Disneeaquipnes iConvulsion |Auscultacién pulmonar, anormal, Jorros, especicar. 2. Conelclones de comorbidad |Emberazo (Trimestre: ) a et, [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) lnmunedeficlencia(ncluye VIN) piaboies Ertermedad renal | Jentormedas hepatica Dano nepateo JEnfermedac crénica nourolégica neuromuscular [Enfermedad pulmonar erénica cdncer “eo spocielon on los 14 alas anteriores la fecha de inicio de sintomas Ky Oe east Trnbajadordo sas 51 no [ay x estore raj con anaes [rabajedor de slut on laboratorio las, zbeviniade el paciente 14 alias antes da fecha do inicio do sintomas? Reimers ter Waa perrtie fs Pins eae on —— emavomaia 0 paccmD. recin / é fe cud octane au secu L Js cises ocatdns recun Ean fr. evista agin estblesmeno de sah on os 14 os anos dl ico J sintomas? s [_]no Descoocito sitarospuesta 08S nombre del EES. 8. cH tendo Ei pacientecsnacto cereano con una persona con infeccién respiratorla aguda en los 14 dias Joevios al inico de sintomas? Sila respuesta oe, meraue sogun corresponda: JEntomo de sala Entomo fami Lugar de trabajo Descanso Oboe eepectie DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC = 3) ae bya FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVIO-19 & [DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION lesstuo j= sis rosPou F- Fecha netic 20,3) 7? porado [anoctono Transeunte | ceneswoireswornis,_|/Ir Fe hare hecss (-5 Nuldieanc _amsadn DOyMInsa lessond [~ ]Privado ,ciatieacn del eao: JcommadoL—lrrobave [Lp Soencroso fe Detectado en punto de entrada: si [_]no ssconocido ta respuesta 08s fecha: ——————— | fn DATOS DEL PACIENTE Fapendes yrombres_fJiwa) —Cabagaes DN tonue Wr Tewiono TIE TT IG BI Fecha de nacimiento: (Of) //42O 9. edad 7 Patios Mes Dia 10.50: Maseuino _[_]Femenio _N'oNUCEPasaporte_1OLS 2545 INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13 Deca de ealdencla achat err pane_P0n, | Joepartamente:_{> Pian Provincia,_CAnwrvetert> piste _// eerccedersn | lt. CUADRO CLINICO fra. Fecha delniciode sintomas:—— J) 15. Hospitalizado: Cos No |Desconocido sie hospitaizado, complete la siglonteinformacién® 16. Fecha dehospitatzacion: Nombre de Hospital: 17. Astamiene: si Fecha de astamiento: Bejan ae ae arte eae rea BAS 0 Decco 9, Evoluion cel paciente: Norediperedo []Fatieis [__] Desconocido 20. Fecha de defunct, septa: faa ee 24. sintoms Tos Malestar general Dolor: ‘Marque todos los que aplic oir de gargenta Diarea a () Muscutar congestin nasal Nauseastvemitos (Abdominal pircuted respirator Cofelea (1 Peete Peed | eee oes, especifear: Signos: errpersae Bb. Hatazgos anormal en Rxpuimoner: Desc xudado faringso coma nyecetsn conjuntval Disneanaquipnea consis |Auscultacién pulmonar, anormal: loves, especticar 2. condiciones de comorbitdad Emberazo (Temes: ) Pos part (<6 semanas) Enfermedad carsovascular(nciyehiperiension) nmmunodettenca(inauye VIN) biabetes Enfermedad renal lEntermedad hepica Dano hepato JEntermeded crénica neurolglca 0 neuromuscular Enfermedad pulmonar ence |cancer Otros, especticar: po de sintomas. ay lv iformecién de Veja yexponclon on oe aca anterior alafecha de nici [antes de informar si es asintomatico) ae Trabajador de salud Si ] 0 Jestudiante [Trabaja con animales ‘Otros, especifcar: Protesion:_C Dash Ju a [rrabajadorde salud en taboratorio las. :Ha vijado o! paciento 14 dias antes dela fecha de inicio do sintomas si x ]h0 Desconocido 26, Sila respuesta 0s Si, espocifique los lagares @ los que el paciento vai: Pais. Chuded, ciudad 0 localidad a ata fe cudad o tocaidad, 7a jae [ciudad o ocala, a i 7. He vaitadoalgin establocimianto de salud en os 14 dias antes dal inicio s lDesconocido ha orig El paciente contacto cereano con una persona con infecién respirator aguda on los 14 dias intomas? No site respuesta es SI, nombre del EES prevcs a iiclo de sintomae? Sila respuesta ess maraue segin corresponda: JErtomo de satus lorsconosiso Entomo familar Lugar de trabajo Otros, speciique fa ve wn nacre cots pel ns ¢ re l eaae si ie (eee i maoon tis a ear RO poe |caso 1: Nombre y Apelidos. Fecha [caso 2Nombres y Apetidos Fecha [Caso 3:Nombres y Apetisos Fecha ‘ES [sic respuesta oss, marque el entomne, segin corresponds: [ste respuesta os si, esgisir ol pals/dopartamentatocalidad de oxpoticén | ABORATORIO (Pare nor leno po labors) 7 enorotemtar[__}tssrdotnbap [] peers Ce osote bie mspiestens: ere siracpatarenatesidn’ de ern bo. stearate net aie vcs ans 1s radi d seas? ls v0 [2] sce [21.Fechadetomademuesta: Zi) | OF /ZO 2. Tipo ce muss: 29, Toode prob: G bs. .se resize secveniamionio?” ei ]r> [_ ]ocecorea as. Fecha de reutido de laborator £47 JOH ILO rouse Negara tem es [couracrosomecros beets nombres tint [imo [Pwenesco Pottvo _|ygnno [rpo Seno a = E DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC FICHA DE INVESTIGACION cLINICO EPIDEMIOLOGICA CovID-19 ww |. DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION sso |_|ss___ | Jrosrou — H Fecha notiicacion: T21Z 120 Importado [Autoctone Transeunte 2. GERESADIRESADIR! A Fi pecss._(<$ 4 Inst. Adm Mins fessaiud [_ ]Prvado 5. Clasificacion del caso: |Confirmado [__] Probable “a | Sospechoso. 6. Dotectado en punto de entrada: no [[Z)oesconccide Sila respuesta ess, fecha: ep = Lugar. a DATOS DEL PACIENTE 7 Apelisos y nombres: di mm N Telstra C3 2G 2S ZET Fc conecraems_72,07 71860 sciuGo_ [Sa]anoe | [Jee ES hee “{_]mescuia [_—] Fomenino _N* DNICE/Pasapore_. © INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Diraceién de residencia actual = mau Pals:_figwed eparamens. J) Pini roel cbaacbioe inc e/a eee | lt. CUADRO CLINICO fa Fecha deca de sriones: J is Hosptatzace: = [Jai No [[_]esconseiao st us hopltazade complete ta lpuenta informant 6 Fecha e hoptalnctn ae 17 Aislamient: si No Fecha de alslaionto: 118, El paciente estuvo en ventilacién mecanica: si DNo Desconocido 10. Evelucén de pacone: eee) Worecipersdo [] Fala [__] Deeconceto 20. Fecha de detuncé,s java [iso >t. iniomas: ros (ca Door Marque todos aque apc: Dotr de corganta [ime Congean raza Nawssatwomntos 1) Adena bitcutadrespratora Cetlea 1) Pesto Fiebrefescalofrio | Irritabilidad/confusién: (_) Articulaciones |22. Signos: Leite abe Bee a tore Deo Enudado tarngeo ae nyectn conjunval Dianeanaqupnes convsn ee eae eps, epectier 8. Condiclonee de comorbid ere cris ) Pos pro (<6 semanas) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) |inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfereded ona Esfermeded hpasca loanohepsico Enfermaded eéeiceneuroigien neuromuscular ertermed pulmonar cris Jcéncer iv. tnformecién de viaje y exposicién en los 14 dias anteriores a la fecha de iniclo de sintornas, (antes de Informar si es asintomatico) espn fayieseeno|s ~ DA ate : os erecta isis tai ; cae (ato Tress bon ene ota Is [a a. a ia psane uate Pech fuga cer i meio mec ee Ure en fal at cued came = ee bere an erates an jana rita wees ceoeen ener etme sain eae 8 [__]no [oesconociso sila respuesta es SI, nombre del EESS. 28. :Ha tonido El paciente contacto carcana con una persona con ineccion respratoria aguda en los 14 dias Previos al inicio de sintomas? Sil respuesta es s, marque segin corresponda: fEntoro de salud Enlornofariiar Lugar de trabajo JDesconocide Otros, especitique: 29, mio cna con cao ord otal ets it rn dl ce sane? ee Fim racial pe ose ae ae a re Sse Nene meet a Fecha [caso 2:Nombres y Apetidos Fecha [caso 3:Nombres y Apelidos, Fecha [Sa respuesta es si marque el entomo, sagin conespend lErtomo do satus tomo femiar Lugar de trabajo |Desconocido tos, especifique [tie respuesia es s, registro el paisidepartamentolocaldad de exposicin: f 0. Ha vislindo alain mercado donde Se encuentre animales ViWos en las 14 dia antes dl inicio de sintomas’? 5 Ne Beicaroea site respuesta 05s, reogidre el paisidepartamentoocaliad de oxposicién: [VAABORATORIO (ar serenade por abr) ft. Fechade onace muestra, 20/2120 2 tse min: Sct siteosenmn: Lace upp, oecsdtol bs, 250 eas sacuencerena? [i a]no, [is ]ossania 5. Fecha de resid de boron 20 JBI muni Neg Laren Jun [luc [am |CONTACTOS DiRECTOS: : Bos Homies = ised [sexo [Parentesco Positive Negatwo [Tipo de Seguro E F fe FE b Fe INVESTIGADOR = i eer 4 fr. Firma sto: . One 2 ‘Ou0s. especificar Rew ECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC eae acne ee ae | DATOS GENERALES DE LANOTIFICACION Esso ss Dp Jresrou a eet nomiesotte; ido. [Autoctono ‘Transeunte 2. GERESADIRESADIRI EES: Cet JEssetud [—_]Privado Poa Jconfrmado LJ Probable Sospechoso 6. Detectado on punto de enirada: si No [JApesconcide sila respuesta esi, fecha: a Lugar DATOS DEL PACIENTE 7. Apelidos ynombres;_ Plain” Panu [Laven: IN? Teléfono 771 Ph Js. Fecha do nacimiento: 15 (04) /987 9.Edad:_2 3 [Atos Mos Di 10. Sexe Maseutno ]Femenino _N*DNUCE/Pasepone:_ 442k 2244 |INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE +3. Direccion de residencia actua:_C- PP frm¥accun a Pas__Poug | coptan seiuieeal oicmbie/ ht dear lu. CUADRO cuINico 4, Fecha de inicio de siniomas: 15. Hosptaizado: Cs: No ssconacido ei i apenas esarni wraigluanis formacicns 16, Fecha de hospitaizacin fall Nombre del Hospital 17. Aslaiente: si No Fecha do aistamionto sepa +8. £1 peciont estwvo en ventiacion mecénica js Jo Descanacido 19. Evolucion del paciente: Recuserado Norecuperado [_]Falece [__ ] Desconocido 20. Fecna de cefuncién i alien poe Tie 21. sintomas: ros Malestar general Dover ‘Marque todos los que apica oir de carganta Diarroa () Museutar Jcongestisn nasal Nauseaswemtos (Abdominal ad respiratoria: Cefalea ( } Pecho ee ae ee lOtros, especificar: 22. signos: rompers ifs agen ae rr iarnrar Osco fexudado faringeo cans: nyeccién conjntival Dienearaquionea convulsion |Auscuttacin pulmonar, anormal 4 lors, especticar: : 23, condiclonas de comorblidad lEmberazo(Timestre:___) pos pan (<6 semanas) Enfermedad cardiovascular nciuyehipertensiin) Inmunodercencia(incuye VI) biabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Joao hepatico JEnfermedad ernica neurolégica o neuromuscular |___|Enfermedad pulmonar erénica Jcancer Se... .“—_— a ——— —— asm ev Sun SCunoeagtsoeaneroee gta to iors [anes de informa a es asintomatico) 5 onac Trbaadordesabe 5! no exw os, expec fracj con anaes | ratender salen norte rote . — Ls. a visjco ol pacinte 14 das antes del fecha d no de siniomas? js [& 10 8 Silarespuesiaes Si Pate. fot otoatitad eet tod recia }2 cuseaolocaidad _ Sn fs cused o location reer lr. Ha vstado sign estblecmieno de salud enlos 4 das antes cel ricio de sintoras? s Ne oesconvcito| site respuertaes Si,nommredel ESS 28, :Ha tendo E pacinte contacto carca con una person con infeeién respiatria sguda.en os 14 dias previo al nico de sintomas? Sila raspuesta ess marque Sequn corresponds Entre do salud eniome tamviiar [_]Logarae wabaio loeeconcciso 0s, especique ls, ia tenidocontacta con un aso confado probable wt los 14 las antes dl rico de setomas? si «A Desconccide ta respuesta ste ls dats deo casos cotrmados o probable: 2Nombres y Apatidos re 2Nomors y Foch Jesse s:Nombres y Apel. cha [sa respuesta 2, marque alent, segun coresponda: lertome ce sud Eniome amar [_] Lugar detrabajo Joesconecido Otros, especaue [site respuesia oss registre ol pls departamentaocaldad e exposé: s,s veto alan ered donde ve ne animale vot elo 14 ls antes cet de samen? Suge it eepens ores l pulldputaneraroalnd de worl FLABORATORO (Pre erlenase porsborins) [s1.Fechadotomademiuestea, 22 OE 120 hz Todemmrn, _ <2B2 AC. sa tyosnomts Dotzles Lkptcs bung? bs, Sore ocuncomien? si Jeo [L_oesconacis [ss Fecha de ress de laborator 27 19 FL ZO tesitato Reap brpce| lie l ewracros ros Lecisy Noni in fw eres inte egies ICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COV! MW B |. DATOS GENERALES DE LANOTIFICAGION [eso les __[yrosrou [_] Pipa noutcaci: O21 BT. Tautotono | 5] Transeurte 2. GERESWOIRESADI cess: i 4. Inat Adm: Canes [Lessewe [_Jervado 5. Clasificaciin de! caso: |contrmadto [Probate P| Seapechoso 6. Detectado on punto de entrada: si no [\Aoesconscito sila respuesta os si focha aa, Lugar: i DATOS DEL PACIENTE 7. Apellidos ynombres:_[ Doan for Pinca 8) no W'Teléfono_7SO 575037 | Je. Feena ae nacimiento: 04 1.047 11 9.Eded 5S nos 7] Mos Dla 10. Sexo: [id maseutine Femenino _N* ONUCEPasaporte:_Z 26 Sb — INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE fr eee amet ares race ela oepanamente:_PPcauerne Provincia bavaacl Distrito: pecaztl fi. CUADRO CLINICO 4, Fecha deinico de sintomas:——/__/ 15. Hospitalizado: Csi No JDesconocido si ue hospitaizado, complete la siguiente Informacién: 16. Fecha de hospitalzactn: 2 ale et Raced iepisieemon! ae EEE riabiactrissl | (laalat Ne fetter e pe ae Js [ne oesconade 19. Evolucion de pacinte Recuperado WNorecunerade [__]Fatecio [_] Desconocido jo. Fecha de dtuncion, sepa: gO 8p [21 sictomas: [ros Malestar gonecal Deter: Marque todos fos que apie: ote de garganta Diartea () Muscular Jcongestisn nasal Nauseashémitos (Abdominal bvtcutad espratoria Cofalon () Pecho Fiebrfescaitio Irtabicedtcontsion [__} (| Ariculaciones otros, especiicar 22. Signos: a KG Hatazgos anonmsles on Re pulmonar: Desert exuded faringeo a linyecct6n conjuntival [Disneavtaquipnea Iconmsién Auscultaion pulmonar, anormak: otros, especitoar 2 js. condiciones de comorbiidad |Embarazo (Trimestre: my [Pos parto (<6 semanas) Enermeded cardiovascular (inctuy hipertension) Ineunodefclencia(ncuye VIN) Diabetes | Jentermedad renal lEnfermedas hepatica Dato nepatico Enfermedad cénica neurolsgiea © reuromuscular [Enfermedad pulmonar erdico |cancar spociticar. Serre res axqcesawerctal Porn eee ee pee cer oe Leeper i Ls pegnareapecon terrae di ; pV ovis (aides cae a tei saeeect Recetas act eee meio oie ae ese [oo eemonieaatie ree los. .Ha tenido Ei paciente conlato ceteano con una persona con infec rspiratoria aguda en ls dias proviosaliniclo de sintomas? Sila espu Seca cose SIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC @B a FICHA DE INVESTIGACION CLINIC EPIDEMIOLOGICA COVID-19 fron senenus es ance esto fs [= Jroseou f, Feche notcacén: 12122 Tmporado [aatoctona| yp J Tanseunte Lees (5 buasrhre ied am MINA essatud []Privedo [5.clasificacién del caso: |Confrmado L__] Probable ‘Sospechoso Uicselseinde ea hin te ert | [1 he [[G]ossconctieo sila respueeta oss focha: aan Loar i. DATOS DEL PACIENTE 7 Apelidos ynombress_ Alia acta Cay N Tettono GPTSO OLE Js. Fecha de nacimiento: 20 06 M93/ 9, Edad 3% Aros Mes Dia ]Femenino _N* DNUGE/Pasapone:_4/36 OG 2S __ 10. Sexo Masculina [INFORMACION DEL DOMIGILIO DEL PACIENTE [3 Diecsiin de esidenca acual__2 5 Pale Departamento Poet Provinde:_/fusaacheds Distt: n lm: CUADRO CUINICo a Fecha denice desiniomes: J +5. Hospitalzade: Dos Je]No Joesconocido. si tue hospitalizado, complete la siguiente informacion: +6, Fecha de hosplalzacion: Nombre det Hospital +7. aislamiento: si Fecha 6oasiamianto jae 18.1 paciente estuvo en ventlacin mecdn No Desconocido seven el pacientes: peer i eciracol| | reneas) [ll] Desens [zo Fecha de detuncién st aplica: [21 Sintoma ros Malestar general Dolor: Marque todos los que apca: oier de garganta Diaroa () Muscular [Congestion nasal Néuseashémitos (Abdominal bincites resprctona Cotalea ( ) Pecho Fiebrolescatotio Irabiidadicontuién ( ) Atteuaciones lowes, especica 2. Signos: Temperatura: 364 Hallazgos anormales en Rx pulmonar: Describir Exudadofaringe0 Jcoma nyeccin conjuntval lDisnearequipnea Iconvisién |Auscuttaciin pulmonar, anormal: ones, especitear: 23. condiciones do comorbilidad lembarazo (Teimestre: ) pos part (<6 semanas) Enfermedad cardiovascular (nckuyehipertension) nmunodefciencia(ncuye Vil) Diabetes Enfermedad ronal Emtermodad hopstica banc hopaico Enfermedad crénica neurotigica o neuromuscular Enfermedad pulmonar erica |cancar IV. Informacién de viaje y exposici on los 14 das anteriores ala fecha deniclo de siniomay [entes de informar si es asintomatico) I2s. ocupaeson Jestoiante [rabaja con animales rabajador de stud en aboratrio Proteson 2s, :Ha vijado el pacinte 14 dias antes de a fecha da nicio de sintomas’? st ho Ps Ste mp opt ewasnn tpecere vs ‘4 c lung L loa SE nntens ore uae 77) cwcnd cocakaed AJL snd cd cand Desconoeid foun fs ciudad o locate, 7. He visita algon estbleciniento de salud en os 14 das antes del nicio de sintomas? si No lDesconocido| St inraspussta es SI, nombre del E35, 28. ea tendo Ei paciente contacto coreana con una persona con infaccin respiatorla agus evi a ni de los 14 dias intomee? Sa respuesta oss, marque segin correspanda: JEmomo de anus Entome famiiar Luar de rabajo JDexconacico Cree, copectinuaivieE su geet og }2. ea tenido contacts con un caso confimad © probable anos 14 dias antes dol niclo de siniomes? is No Desconocide [ste respuesta es sate os datos de los casos contnmados o probabs: [caso 1: Nombres y Apes, Fecha Jcaso2Nombros y Apetidos Fecha eS ee [oesoanomores y Apetidos Fecha ee eee [Se respuesta ess marque el entero, sagan coresponda: lertome oe sue Entomotemiar [| Luger de rab |Desconocido: CT] ee emer tn Sia respues ess, regis l patsdepataentolocaldd de exponen: 30. te wag slaun mercado donde se encueie animales vos en los 14 Is No Desconaeisa [Ste recpueci oso esse paeleparameniaocaiad de exposiin LABORATORIO (Para ot None pr aborioro) yi [21 Fecha detomade muestra: 20 / 1 y 2 Tipo de meses _ Ze 38. Tipo de prvob: A lo Mac Lee Jo 0 rete secuenciemiena no Desconociso pfetesmm anne 227 12000, estado rrcrcr[ die us |] omEcrOs [accor y nombre [eset Ffeve __rrntesco_[rostve Negus [ro a Senne & E k /INVESTIGABOR Persone qv inal cha 7. Fea y sete: Guillen Sco Ci.ANO cue aaa TIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC =a) FICHA DEINVESTIGACION CUNEO PDENNOLGCICACOVID-AS & | DATOS GENERALES DELANGTIGAGION wos feseou |_| 1 Fecha notficacion Dj 17D. ‘pportado akectors | Transeunte 2. ceresapmesaninis: Vyerso. L elite js.cess_ 7 biaklad 4. Inst Ac: S]uinsa EsSalud Prvado 5. clasifeacisn de caso |Confimado L_ Probable Sospechoso +. Detectado en punto de ent [io] no [Safpesconcee sit espuesta os fecha ae Luger: | DATOS DEL PACIENTE 17. Apellidos y nombres: 26.15 7. - ike N* Teléfono_ Sle) 8. Fecha denacimionto: 20 102 1/725 9. Edad. 3 2- Do Aros Mes Dia 10. Sexo, Masculino Femenino _N* DNUCEPasapone:_/ Es Ean as |NFORIACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE +3. Direccién de residencia actuat._C. roMaer an Potted 4 Joepartamento;_ficeerrae Provincia: fumcbyrs> Distito:_A/ are tii. CUADRO CLINICO 4, Fecha de nicio de siniomas:____. 15. Hospitaizado: Csi No |Desconacide 1 fue hospitalzado, complete la siguiente informacion: Fecha de hosptazacion Lod Nombre cel Hosta 7 aistamiento: ss [a]no Fecha do aislamiento at eae 18. €1pacenia estwvo on ventlacion mactrica si So eee 9, Evoluion do! pacionte Recuperado No recuperado [_]Fallesé [__] Desconocido 20. Fecha de defuncién i apca: 21. sintomas: 08 Malesiar general Dot: Marque todos os que apa: boi de gargania Diarea ( ) Museuiar Jcongestién nasal Nauseasivortos (Abdominal piscutad respirator Cetaiea (1 Pesto Fiebreiescaltio iretaitaclcontusion () Arieuiaciones lovros, especicar: E 3 |22. signos: |renpertre 2646 Hatiazgos anormales en x pulmonar Descrbir JExudado faringeo [coma nyeccn conkntval Disnearquipnea Jconvasion |Ausouttacion pulmonar, anormal loves, especitoar: [23. concelones de comorbilidad Embarazo(Timeste: ) Pos parto(< 8 semanas) Entered carsiovascular (clue hiperersién) Irmunodefcencia(ncuye ViH) Diabeies lEntermedad renal Enfermedad hepatica Date nepatco Entered crénica newrsléica o neuromuscular [Enfermedad pulmonar ciéica |cancer } |'V- Informacion de vine y expesicién en los 14 dias anteriore (antes de informar sis asintométice) Tabajador de salud en aboratorio [24. Ccupacion lestudiante Trabsjadordosalud 1 [BD [Trabala con animales ‘Otros, especear: ss retin DUD [28 uta vajado el paciente 14 dias antes dela fecha de inicio de sintomas? si Desconocido 25. Sia respuesta es Si, especifque los lugares alos que el paciente via: pas, sa | ctwsad 0 ocala a eS Se Je ciudad o localidac, rena ames fs cluded o local, Fenn ere 27. ¢ Ha visitago gin establecinionto ca salud en os 14 las antns dlinicio de sintomas? 3 lDesconociso previo al nicio de lEntorno de salud Desconccide [28. Ha toni Epa [29. Ha toni contacto or site respucsta ws SI, nombre del ESS. ciento contacto coreane con una parsons eon infaccén repiateria aguda en os 14 das sintomas? Sila respuesta ass, maraue seqin coresponda: Entoro familar Luger de trabajo si No Desconaeiso Sita respuesta os lisielos datos de los casos confirades 0 probablee: Os, especiique: a res Jn un caso confimado o probable en los 1 dias antes dol ici de sintomas? Jcaso 1: Nombres y Apeicos. Fecha evita ula 2Nombaes yApetdos Fecha jaiaoguetee caso aNombres y Apetos Fecha Bly nt Ai sit respuesta s, marque ol entamo, segin conespenda Eom de sue exomotemir [__] tugeccetransie [Desconacido (laa Otros, especitique: ee [s0. He vstado Sita respuesta ess, regisire el palsidepartamentolocaldad de exposiciin: in mereade donde ee encuenite animales vives en os 14 das antes dal inco do sintomas? Ist No De sila respuesta ess, ressstre el pais/dapartamorto/ocalidad de exposicin |v. LABORATORIO (Para sor lonado por laboralonia) Deseanocido| ls. Fecha dotomademuosia: ZO A car me nck: 2, Tipo de muesie,_ £2 38. Tipode prcba:_\/ Ko [hee ‘zat ) ls. ce realzo sesuonciamionto? si[__ vo Desconacito 3s. Fecha de resultado de laborator 1 estado wvver[ liam es lcontactos pmecros los y Rares sod [smo __[rorentesco [rosin [regntvo _[Twodesenuro i bs be be [rnnivesoanon mo Persona quellenalstene [aba $l eulift 7. rma y soto Saseene Eg DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 |. DATOS GENERALES DE LANOTIFIGAGION essivo is _ Do Jroseour Fecha notiicaciin — wAy Impprada [astactono Tranzeurte >. GERESAPIRESADIRS, gon Zi Is. cess: }uinsa Essawe 5. Clasificacién del caso: }contirmado L_] Probabie Sospechoso 6, Detectado en punto de entra si C]no Desconacido sla respuesta es si, fect Be, Lugar [iC DATOS DEL PACIENTE 7-Apelidos ynombres_Jag ao fi oO Ni Teléfono, STZFT 18. Fecha de nacimiento: 25 (7 11937 9, Edad:_%, Anos Mos Dia 10. Sexo SL ]mascutito [] Femonino Nr oNuce/Pasaporte: JH GY SS yg INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13. Direccion deresidencie cual, CoD Compe Pals Departament: NL ieasaene Provincia: Ligaa, Distrito: fix GUADRO CUINICO 4. Fecha de nico de sintomas:_——_/ 7. 15. Hospitalizado: Cos No |Desconocido Situe hosptaizado, complete la siguiente informacién: 16. Fecha de hospitalzacion Es Nombre del Hospital 17. Aistamiento: si Liane Fecha de aisiamiento: yee 18. Elpacienie estuvo en venilacién mecdnica: si No __Desconeside 18. Evolucién del paciente: ecuperado Norecuperado [| Fatlesis Desconccido [20. Fecha de defuncién, si epica a [21 Sintomas: ros Malestar general Dolor: Marque todos los que aplca: Dotr de gerganta Diarea [al (- ) Auseuiar [Congestion nasal Néuseas/vomitos ( ) Abdominal respratona Cetalea | 1 Pecho Fetretescatotio Initabiiéadicontusion (1 Anticulaciones otros, especitcar: 22. Signos: [Temperature ee “ Hallazgos anotmales en Rx pulmonar: Describit [Exudade taringeo Coma Hryecciin conjuntival Disneataquipnes [Convuton [-_]auscuttacion pulmonar, normals JOtos, especitcar 23. Condiciones de comorbilidad lEmbarazo (Timeste; ) Pos part (< 6 semanas) Enfermedad cardiovascular (inluye hipertensidn) Inmurodeficiancia (incuye Vi) Diabetes Enfermedad ronal [Enfermedad hopdtica patio nepsico Enfermedad cronica neurologics o neuromusculer Enfermedad pulmonar crénica cancer Ta fecha de inicio desintomas Wv.tnformacion de Vale y expoticl6n en los 14 dies anteriores Trabojacor de aati t108, expacitar Profesion:_ Py rabaje con arimaloe |rabajador de sus on aborstoro J. :Ha vaio ol paconto 16 dlas antes deta fecha de nico de loiormas? tam Es |, 5a respuesta es Si expacfique os lugares a los que el paciente vai pois. Ciudad, cuted o loeatcad Jntomae? Sila reepuesta os, marque segin correspond: Entomotamiiar [ _]Lugordetrabajo tvs, especiiaue: mun e880 confrmado o probable ons 14 clas ants dal inicio de sintomas’? 1 Nombeesy Apetigos. “ech 2Nomibres y Apalcos, Fecha Nombre y Apes, Foch. ls respuesta ess, margue ol entorno, Sogn corospanda: fete Entomo fami Luger detrabojo | ae tres, especique: a respuests es si regisve el palsidepartsmentalocalidad de exposiié: fo. ge ‘mercado donde se encuenise animales vivos en los 14 dias antes del inicio de sintomas? No Desconocie a respuesta es 5 resgsive el pslsdepartamentoocalided do exposicion: / LABORATORIO (Para so lonado poriaboralai) 7 z siryesmmne Llgeide (Mle Maclex Ko Desconoeido Resultado reece jim es i“ sero raretesco resto [ewatwo [Tino de Seauro he B- a i DDIREGCION REGIONAL DESALUD APURIMAC FICHA DE INVESTIGACIGN CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 DATOS GENERALES DE LANOTIFIGAGION [sup les 1. Fecha noticacin | orto oo a 2. GeResADIRESWoIRIS. Ind ali Le s. cess. Sued na 4. Inst. Adm: MISA essaus [_ |Privaco 5. Clasificacion del caso: Jcontimado LJ Provanie ‘Sospechoso JS: Detectado en punto de entrada: si } no seonocido, Sita respuosta oss fecha jaa Lugar: |ATOS DEL PACIENTE 7 Apelidos yrombres_(cndnuchics ana Tad Nt Taléfone SSF Js. Fecha de nacimiento: (i (oS 1/72 sess: 4eyy [a] anos see! H10, Sexo: X]mascuino _ [] Femenino _N* DNUCE/Pasaporte: B43 rs INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE 13-Diroccion ge rescenca wenn —_Peactdesd ais:_Bou J besntemerto:_f\Putitiarag emi iio, A ceeeiond fu: cuapao cinco 4 Feche de inc de sro: J 15. Hospraizaco: = CIs, No conocdo siteehospitaeado, complete 8, Fecha de hosptaleacn Nombre del espa! 7. alain: 8 Fecha dsblarierin = 1, Elpatenl eto on verlacin meni Js [Base Deeconoss 19, Evin dl pecan ae eee (| er Jem 20. Fecha de efnci, seo: ea ss a. sntomas: fos Malestarsenera Ce ere eee eee oster de groin Cree ittiecae congesin nasal Névseeshomioe ( )Adorina ova resptora Ceiea (1 Pecno Fetrevscaeo \mtacadconten (| asiedacones loos, espectaar 22 signos: eee Bae Paapeee me topes cet a sad argo Joona nyectnconuntva Dinestaqypnes Convasen vet poknonar, nam: ovos, espectcar 5. Condiciones de comorblldad ee ee ee pos puto (<8 semanas steredad cacovasouarrekye Noerierion) leminadecioni cue VK) Diabetes Enfrecad renal [Enfermedad hepatica |Dafio hepatica | ntemedas rnin neuriic neuromuscr Erierneia poner cérice |Canear Se Iv nformaein devine yexponcin on a 14 alas anor ala fecha de ilo de sniomas sntes de informer ses asintmatice al bs. ccupecen stctarea Trabejadordesthed 5 ~ [rabaa con anima tos, expecticer [Trabsjacorde satudeniaboratoro [] rofeton 25. 2Ha viaiado el paciento 14 dias antes de la fecha de inicio da sintomas?- si 26. Sila respuesta es Si, especifque los lugares a los que al pacinte via Pals, S ued Ciudad o ocaliad recHa fap }2 Ciudad © focal FECHA Jat 3 Cia o locaidad Fen jane 27. < Ha visitadoalgtinestablacimiento de salud entos 14 dias antes del inicio de sintomas? si No Desconcciso Sila respuesta es SI, nombre del EESS. 28. LHa teniao EI paciente contacto carcano can una persons con infecckin espiratoria aguda on os 14 dias Previos at inicio do sintomas? Sita rspuesia os si, marque eegin corresponda fEniomo de sais Entome fem Lunar de trabajo JDesconocide [29.2Ha tenico contacto con un case canfimnads 0 probabe en os 14 dias antes del inisio de sintomas? si No Desconodd| Site respuesta es si, lise 10s datos de os casos confimados o probables: [Caso 1: Nombres y Apetidos Fecha [Caso 2Nombres y Apeticos Fecha [Caso 3:Nombres y Apoisos Fecha sila respuesiaes si, marque al entorno,segin corresponds: enim de satus Entomo famitar Lugar de trabajo Desconocid Otros, especie: sitarespuesiaes si registre opateldepartamentalocalidad de expasiion: [20 cH visitado alain mercado donde se encuentre animales vives en ls 14 dis antes del inicio de sintomas? Ist No Desconseido [sta cespueste es si, resgistre el palsdepartamentolocalidad do exposicién: j, LABORATORIO [Para ser lanado porlaboraion) [31.Fechadetomade muestra, Zi) 1 ls2. Tipo de muestre:_ 7 armonomn Liege (tle Utacleoe) oe 0 rales acuenciamint ai Daeconsico as. Fecha cereus weratr Z1 6 1-26.70) Revtdo __rt-per| tame tes [ovracros macros = feet Joes Paertsco _Pontivo [revo [Ino ar eae i = z fe z ke F = INVESTIGADOR, 6 Persona quelienala fone: 722 p7. Firma y solo: DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC eB FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 & ||. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION [ESSLUD jess D Frosrou Fechs noticacién: 01 O11 Imporago toctone Transeunte P.ceresaomreswons, Uyaion cle ca cic qs aca s. Bess: 9 Huadhn 4 Inst. Adm Jysn — [_Jessane [_JPrvece 5. Clasificacion del caso: [Contrmade L_] Probable Sospechoso Je. Detectado en punt de entrada: si No s29n02i60 | DATOS DEL PACIENTE e 7. Apelidos ynombres:_C ucla, hi telefono 716 TP STC Js. Focha de nacimionio: 02 / 0! 1/48) 9. Eeac_ UC Atos ] ee Dia 0, Sexo Masculine Femeniro _NDNUCEPasepore: {IFS S945 |INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE so 13. Direcsiinderesidenciascual-__ plan} Ppa ——— ae |Departamento:_Piurwrrwic Provincia: L owaeta Distrito: Jaccoleres i, CUADRO CUINICO : | 4, Fecha deiniso co sintomast_— 7 15. Hospitalizado: (oa No IDesconocido situe nospitalizado, complet la sigulonte informaciéns 6, Fecha de hosptaicaion 1 Nombre dol Hospi 17. Aisiamient si No Fecha dossiamient Satay, 18. pacients esto en version mecarca: si No __Deteonociso 19, Evoluciin dl pacient: Recuperado Norecuperaco []Fatiew [__] Desconocido 20, Fecha de detnci,s apie: aie 1. sintomas: [ros Malesiar general Dolor: Marque todos los que aplca: oor de garganta Diasrea eS ( ) Musoutar congestion nasal Néuseashmitos ( ) Abgomina bitcutad respiatoria Cofalea ( } Pecto Ficoreiescalorio Artabiidadtcontusion () Arteutaciones |Otros, especificar: 22. signos: erbebatre KK be Hallazgos anormates en Rx pulmonar: Describir lexucadotarngeo Jcoma nyeccién conjuntval Disnearaqupnea foyer Javecutacion puronar.anomat Embarazo(Trimestre: ) Pos parto (<6 semanas) Enfermedad cardiovascular (incuye hipertnsién) Irmunodeficlencia(incuye VK) Diabetes, |Enfermedad renal Erermedac nepétca lca —éntormecad rénica newoégicao neuromuscular Enfermedad puimonarerénica cancer specifica LV: Itormacion devin y exposicin nos 4 das anforfores as fochadeniele de wintomae (rts de informar si es asintomatico) ie. Ocupacisn JEstuciante Trapajadordosaud = st [ ioe ronan tpi si 25. Ha vajad ot paciente 14 dias anos da fecha do inicio artomas? 26. Sila respuesta es Si, especiique ls lugares alo que ol pacionto via: Pais _ Chu ciudad otocakded FrcHA FECHA fe Chan o loca Scuuded otocanang eT Si, nombre dol FESS, a Ene EJosenease ssp nt pcre eric sco con apnea ea pet av a 6 ln prs vcd hon? Sess snares spin cored aaa sa Ete rig [|e ovo tes eee leh soc eres sR fad cE Is Siva ste reopinsiee i n dat e cseconrasi opabbie 50 1: Nombresy Apelidos Fecha Sits respuesta ess, repistreelpae/departamentolocaldad de exposkion: 5°. cH wistedo sigan mercade donde se encvenra animales vvos en lo 14 dias antes del nicl de sintomes? isi No Desconocido Sita respuesta os resgsr el paslcepartamantarocaldad de expostisn: |v. LABORATORIO (Para serlenado po laboraioo} [caso 2Nombres y Aplidos, a Fecha eee [caso 3:Nombres y Apes, ‘echa a Sita respuest es 3, marque ol entomno, segin comesponde JErtome ge saluc Entomotemiiar [] Lugerde trabajo Desconeside otros, especinque! [s1.Fecha de toma demuesia: 20) fj, nn ae onesemnn LMgnels Cle radia) 1. 1 Se reed seovencamion? wails [Eo obsdanadas Fecha co ressado to avorior 20) 1 CPO) featado ___nt-ecnl iene |ues Jcowracros oigcros Pesticsynorte fant feo Tpeerees [Peso [Neato ipower Ed DIRECTION REGIONAL DE SALUD APURIMAC B FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 DATOS GENERALES OE LANGTGRGON sue js aro oO iach rela P28 pete ima] tans 2. GERESADIRESADIRIS: ACA 5. Casitcactn del case [[JeontrmadeL—] Probatie Sospachoso 6. Detectado on punto do entrada si No [J ]desconccido [Sila respuesta es si, fecha: I J. Lugar: i. DATOS DEL PACIENTE 7. Apetidos y nombres:_ [)Zaunay — Cozazy Litas 5 IN Teléfono 7750 Bie F 8. Fecha de nacimiento: 2S 1,03 |/722 “C.ded:_2/ Atos mes [] Dla 10. Sexo: Mascuino [__] Femenino _ N° DNIICE/Pasaporte pe. INFORMACION DEL DOMIGILIO DEL PACIENTE [eat Chace = Pas PB Pevartamento:_J Lurscwzcr Provincie:_22, yee aa Distt: aceigecs __| i. CUADRO CLINICO [14. Fecha deinico de sintomas: 15. Hospitazade: Cos No Si fue hospitalizado, complete la siguiente informactén: 16. Fecha de hosptaizacién: sei Desconocido ‘Nombre de! Hospital fz.aslamiens: == [—]si No Fecha do aileron i 18, Elpaciente estuvo en ventiacién mecdnica Ist YJ No __Desconacido 119. Evolucién del paciente: Recuperado Norecunerado [ _] Faliecis Desconocido 20. Fecha de defuncin, si aplca: peje fake 24. Sintom: oe Moesargeoea [] Coc Netrbhc Deier de gargania Diarrea {) Muscular Jcongestisn nasal Néuseasivémitos (Abdominal itcutad respratoria Cofalea (Pech Fietretescaiotio. Iertabiidadicontusion (_ ) Aculaciones Jowes, especificar: 22. Signos: foeerts BEG Hallazgos anormales en Rx pulmonar: Describie JExutedofaringeo [coma Inysccion conjuntvel Disnearequipnea estan JAuscuttacion pulmonar, aoe ee otros, espectcar: 23. Condiciones de comorbllidad [—Jembarazo Trimeste: ) Pos paro <6 semanas) Enfermedad cardiovascular (ncluye hipertersién) In munodticencia intuye VIN) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica Dato hepatico Enfermedad crénica nouroligica 0 neuromuscular Enfermedad pulmonar crénica an Iz-intoaneclen da Vajo yexposicion an los 14 das anteriores ala fcha de ici de sintomas [antes do informar alee asintomstico) a eee ica taaercons a [7] w | eee o ees ee artes un (pai peecgee mataras Sirah ad ntl Heth see es aa EEO keels petra ae z race bere Feanie eae = a a bs ciudas 0 localad, 7. : Havistado algin establecimignto de salud on los 14 gas antes do inicio de sintomas? si Ne lpesconocido ita respuesta es 5), nombre del ESS. 2. :Ha tendo El paciante contacto cercano con una persona con infecciénrespiratoria aguda on los 14 das |previos a! nici de sintomas? Sila respuesta os 8, marque segtin corresponda: lento de salud Enioro familar |Lugar de trabajo |oesconocido Otv0s, especttqu 3. Ha tendo contacto con un e380 confirmado oprobableen los 14 dias antes de inicio de sntomas? si No Descorocido site respuesi 6 iste os datos de os casos contmados o probables: [caso t: Nombres y Apelidos Fecha Joao 2NomiresyApetidos Fc ai 72 ill Jces03Nombres y Aplidos, Fecha sty « gail site espuesta ess, marque ol entono, segin corespenda: fertome de sas Entomofamiiar Luger do trabajo Jocsconoaie Otros, especie: si respuesta es si, registre ol palsdepartamentooclidad de exposiicn: 30. cHa vistado slau mercado donde {encuentra animales vos en los 14 dlas antas do inicio de sintomas? Ist No. Desconocico Sita respuesta e8s,resista el pais/departamentoliocalidad do expasicién: LABORATORIO Para sorlenado por laboralora) fi.Fecnedetomademuesva: 20) f 1 2020 S 2. Tipo de muestra b,c realis seovrcarionc? S[_ Jo [| oeemnoceo Ls. Feen erento de avortr 27 BI ZOTD es we [_] owners ros 5 oy None =m int Tinie Traceco [oat |Newmtro To Seu = /INVESTIOADOR ; 36, Persona que lena la foha Ld op, 37. Firma y sole DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC y FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19 &S [TDATOS GENERALES DELANOTIFGAGION so | Ties Fecha noloaci: Bie. Tiyporiado foe Transeunte |2. GERESA/DIRESADIRIS: oy - ve bcess_ C$ Huaccih 4. Inst Adm: [S]minss [Jessa Eee 5. Clasiicacién del caso [_Jeonmrmado L) provatie Sospechoso 6, Detecteds en punto de enkade; op * "Si [__] No [}jex]Deaconoedo sita respuesta es si, feck ees Lug: i. DATOS DEL PACIENTE FApelidos ynombres:_.\ puma cieans/ Ee aut: ee es 10. Sexo. Je. Fecha de nacimionto:_|O.. 12 1/295" aseulno Femonino ee Bae fies [INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE. 13. Direccion de residenci ee La oepartaments: fe neara Provincia ieee Miler lit. CUADRO CLINICO 14, Fecha deinico de sintomes: 15. Hospitaizaco: Cos No JDesconocido |si tue hospitalizado, complete la siguiente Informacion: +6. Fecha dehospiatzacién ie Nombre del Hospital: 17, Aistamienta: si No Fecha de aislamiento: als op = 18. 1 pacienieestuvo en ventlacién mecsnica: si [lane __ vesconocico 19. Evolucién del paciente Recuperado Norecuperado [| Fallecs Deseonocide 20. Fecha de detuncén, si aptioa: a ae 21. Sintomas: Malestargene! [—] Dolor: Marque todos ios que apica: Diarrea (Muscular Néuseasivomitos Es (Abdominal jee Cefalea ( ) Pecho Initabiidadicontusién [| ( Articulaciones Coma nyeccién conjuntival Disneattaquipnea |Convulsién [Auscultacién pulmonar, anormal Hallazgos anormales en Rx pulmonar: Describir arto (<6 semanas) Inmunodeficiencia(incluye VIN) Enfermedad renal hepalico rmedad pulmonar crénica JEmbarazo(Tiimestre: ) Pos ps Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Diabetes, Enfermedad hepatica Dano Enfermedad crénica neuroiégica © neuromuscular JEnterr JCancer |: Informactén de vale y exposicin eno 14 aes anteriores ala fecha de Ilelo de sintomas [antes de informar st asintométicay 24. ccupacisn festasiante Trabsjadorde aiud st w (H Trabaja con animales Otro, especfia Trabajador de tal entabormoro Proteson A [25

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