cae 4, ceea Ce ice adecvate gi o structur’ factoriala stabila, a Nate, tat Psihometr 7004) Aesteig (Wehmeyer si Bolding, 1999, apud Lawrence, “a de SONStrYCY 19.3, Orientyri lCoretice ¢i 4 Prin consiljey “¢ $i modele de interventie oan © $1 psihoterapie la persoanele cu dizabilitati Abordarea Problemeloy is similar abordgrilor pve Sdnatate Mentala a persoanelor cu dizabilitati se realizeazd in mod nu exist o patere unanimag eoale Pata dizabiliat, prin consiiere si psihoterapie. Desi psihoterapie care este eficiensy ge etilot Teferitor la tipul de interventie prin consiliere si bilitati intelectuale si dificyteg .in azul persoanelor cu dizabilitati (in special cele cu diza- nies e i de invatare, in cazul c&rora se constaté 0 preocupare mai intens4 pentru adaptarea tehnicilor g a aceast problema, Aste, 10% $i metodelor), o serie de autori au fost preocupafi de p. 57; Raffensperger 2009) n. $! Colaboratorii sai (1998, apud Whitehouse et al., 2006, 57; 0 3 a 4 < pentru persoanele cy dizabilitag mene te ees generale ale tehnicilor psihoterapeutice . a lificare : reducerea complexitatii tehnicilor si impartirea interventiilor in etape mai micl, precum $i diminuarea duratei sedintelor. . Limbaj : utilizarea unui vocabular mai accesibil, a unor fraze mai scurte si cu o structurd mai simpla. * Activitati: addugarea de activitati concrete (desene, teme de casa) la tehnicile obisnuite, pentru a facilita Procesul de schimbare si invatarea in psihoterapie. Nivel de dezvoltare + integrarea nivelului de dezyoltare in prezentarea tehnicilor si mate- rialelor, utilizarea jocurilor, a materialelor nonverbale si evaluarea dezvoltirii in privinta abilitatilor sociale. * Metode directive : utilizarea in mai mare mésura a directivitatii, sublinirea clari a sco- purilor, progresului, utilizarea indiciilor vizuale, concrete. * Metode flexibile: adaptarea tehnicilor obignuite pentru a fi potrivite nivelului cognitiv $i progresului mai lent, combinarea mai multor metode, * Implicarea ingrijitorilor: utilizarea sprijinului familiei, a personalului din institutii, implicarea acestora in realizarea temelor de cas si a repetitiilor la domiciliu pentru consolidarea progresului. aa ; , * Transfer/contratransfer: intarirea granifelor si participarea Ja grupuri de supervizare pentru abordarea reactiilor terapeutului fata de client, in conditiile in care, de regula, atasamentul este mai puternic gi reactiile terapeutului pot deveni cu usuringa similare celor ale parintilor. ‘ci dizabili Temele dizabilitatii i reabilitirii: abordarea de catre terapeut a problematicii dizal ili- “ati, abordarea beneficiilor secundare, dar si sustinerea unei imagini de sine pozitive a Clientului (Whitehouse et al., 2006; Raffensperger, 2009).1 STINTERVENTIE IN CONTEXTUL DIZABILITATH. JPORT $e sa a ine forma de interventie efici x e stabili cu certitudine ed lent Desi este acceptat faptul cd nu se poat nelor cu dizabilitafi, in special atunoj dh in cazul persoal ti, im le de sinitate mentald i a aie a cae de natura cognitiva, cu implicarea limbajului si comunicarii, preocuparea cénd acestea sui 2 e Preocup, daptarea serviciilor de sindtate mentala pentru aceste persoane, 1 ye inainte de Fidee ascatult etl continua si in prezent. Diferigi autori, cu oe sais adaptiri ale programelor de consiliere $1 ee z a ee gn bilititi intelectuale si se constati de-a Tungul timpulu! prod Te oa inspre cresterea rigurozitatii in privinta metodologiel In litera ua te ee ‘Whitehouse si colaboratorii sti (2006) au accentuat nevoia de acap’ rts izate in lucrul cu persoanele cu dizabilitayi, fe entru a fi utilizate adecvat in lucri cu di See thuaaa ‘azul acestora, utilizarea tehnicilor directive (suges- el au subliniat cd, in ca oy s See eae il decat a celor nondirective. Terapia este incuraj mai uti tie, persuasiune, consolare, incurajare) este f tive. T de dorit s& fie flexibila in privinta duratei sedintelor, sd-si propuna scopuri eae si s& utilizeze suportul extern al apartinatorilor pentru mentinerea progresului in terapie. Vom discuta in continuare unele dintre orientirile teoretice care au aplicabilitate in inter- ventia in domeniul dizabilitatii, concepte si modele relevante din cadrul acestora, precum si adaptarea si utilizarea lor in abordarea unor probleme concrete ale persoanelor cu dizabilitati. 19.3.1. Psihanaliza si terapia psihodinamica Cele doud au dominat literatura de specialitate timpurie in domeniul interventiei psihotera- peutice, inclusiv pentru persoanele cu dizabilititi. Psihanaliza promoveaza atitudinea neutr’ a terapeutului, pozitia de expert in raport cu clientul. Perspectiva in privinta fiintei umane este pesismista. Ea este considerata ca fiind ghidat de principiul placerii $i dominata de impulsuri sexuale si agresive. Ulteorior, adeptii teoriei relatiei de obiect au contrazis aceasta idee si au relevat rolul nevoii de atasament gi relationare ca nevoi bazale ale fiintei umane inc de la nastere. Psihanaliza, precum si paradigmele dezvoltate ulterior din aceasta accen- tueazi rolul experienjelor timpurii in modelarea personalititii si comportamentului, iar terapeutul este preocupat de identificarea originii, semnificatiei si rezolutiei emotiilor si comportamentelor problematice (Beail si Jahoda, 2012). Psihopatologia rezulta din interac- siuni conflictuale, maladaptative, inadecvate dintre parinte si copil. Scopul terapiei de factur’ psihodinamica este aducerea in cémpul constiintei a dinamicii disfunctionale a relatiilor trecute, in vederea dobandirii insight-ului in raport cu relafiile curente. Astfel, prin explo- rarea rela(iilor din trecut, clientul dobandeste o intelegere profunda a functionarii relagiilor Curente si a propriilor comportamente in cadrul acestora. Tehnicile utilizate pentru accesarea continuturilor inconstiente sunt interpretarea Productiilor acestuia, si anume : transfer, vise, act ratate, asociailibere, narative, conversatie (Hernadez-Halton et al., 2000 ; Upton, 2009). ee eta eee clientului de autoexprimare a narativei de aaa nei a i I itelegerea sau schimbarea anumitor dificultati 2 ngul acestora, prin prelucrarea experienfelor. Dialogul si i clientului fara de terapeut faciliteazi dobandire iti CE ee ndirea capacitatii de autoreflectie, ins in cazul imposibils (Upton, 2009), motiv Cee @ harativei este limitatd sau ciuiae adeovati de exprimare pentru acest clienti eee ee Be eee Ta a Pentru acesti clienti. Dezvoltarea terapiilor prin arta a deschis posi-)E CONSILIERE PSIHO ‘ASL * Expresivitate corporata (embodied expression) : migcarea intregului comp ; Care ; actorie, dramatizare, personificare, utilizarea mastilor si joc de rol ; jocuri Expresivitate proiectata (projected expression) ; utilizarea intregii min{i pentru pI dramei in obiecte din exteriorul clientului; pictur si desen; terapia prin utilizarea nisipului, figurinelor ; povestiri scrise, poezie. In ceea ce priveste consilierea i psihoterapia informate psihanalitic cu persoane cu dizabilitati, O'Connor (2001) consider’ cX, in esenfa, procesul este unul similar ca gi in cazul persoanelor fur’ dizabilitati. Terapeutul trebuie s4 acorde o atentie speciala naturit wansferului si contratransferului in relatia cu persoanele cu dizabilitZti. O'Driscoll (2009) accentueaza importanta prelucririi de citre terapeut a propriilor experiente dureroase refe- ritoare la traume, la temele de deficit si diferenta. Psihanaliza isi aduce aportul in explicarea adaptarii la dizabilitate prin implementarea defenselor eului, respectiv procesele inconstiente care sunt mobilizate atunci cand ego-ul este incapabil si indeparteze anxietatea si alte emotii negative sau impulsuri inacceptabile, prin distorsionarea sau negarea unor realit4ti interne sau externe (Thomas si Parker, 1992; Livneh si Sherwood, 1991; Marans, Dahl si Schwalter, 2002; Livneh si Siler, 2003 ; Aleksandrowicz si Aleksandrowicz, 2011), astfel inct persoana sa nu actioneze in virtutea acestor impulsuri indezirabile. Pentru persoanele cu dizabilitéti, mecanismele defensive sprijina adaptarea la dizabilitate, pani la etapa in care persoana isi acceptd limitele, fara a recurge la defense dezadaptative. Dintre mecanismele defensive cele mai relevante, autorii citati mentioneaza : — represia sau indepirtarea fortatd din constiint4 a conflictelor intrapsihice si experientelor dureroase (represia emotiilor de rusine fafa de reactiile celor din jur) ; — proiectia sau externalizarea ideilor, nevoilor, pulsiunilor inconstiente interzise si atribu- irea acestora altor persoane (persoana atribuie problemele sale familiei sau personalului) ; — internalizarea sau indreptarea furiei impotriva propriei persoane, ceea ce conduce la autoculpabilizare, vinovatie, riscul de recurgere la comportamente autovatamatoare ; formarea reactiei sau substituirea si exprimarea unor raspunsuri si emotii opuse celor interzise, adoptarea unor tendinte opuse celor inacceptabile (hiperprotectia parentala ca manifestare a rejectiei initiale a copilului nascut cu o dizabilitate vizibila) ; regresia sau recurgerea la comportamente specifice stadiilor anterioare de dezvoltare (recurgerea la crize de furie atunci cand persoanei nu ii este indeplinit& o doring’) : negarea sau retragerea defensiva din fata recunoasterii dureroase a implicatiilor conditiei in care se afl4 persoana ; compensarea sau c4utarea excelentei si perfectiunii in activitati sau comportamente rela- tionate sau nerelationate cu pierderile generate de dizabilitate (atingerea performantei in domeniul sportiy de c&tre 0 persoana cu dizabilitate motorie). in situatia in care activi- in care persoana obtine o performanta este una utilizaté in scop compensator, aceasta poate resimti satisfactia generat’ de succesul in activitatea respectiva, deoarece real continua s4 ramana neatins ; sau adoptarea unor comportamente utile si acceptabile social in vederea ri dorintelor si pulsiunilor inacceptabile (utilizarea exprimarii prin art a maniei, jiei, tendinjei de razbunare) ; jia ego-ului sau evitarea, retinerea de la expunerea la situatii periculoase, incon- sau utilizarea argumentarilor pentru probleme, in scopul prevenirii emoti- ‘intelor negative (parintele pune a comportamentele copilului pe seama nu a dizabilitatii auditive). | |0“ 7" - SONTEXTUL DIZABILITATH. I: DE SUPORT $LINTERVENTIE IN CONTE S42 SISTEMI cle cu dizabilititi intelectuale prezinti tendinga de 02), peracane’s fe au ca rezultat disocierea emotilor gj clientului de a recepta gi asimila Dupa Beail gi Jahoda ( cata a recurge la mecanisme defensive ee ielaoenaalil Jin acest motiv terapeutul trebuie sii evalu niacin Jinamic’, Sinason (1992, apud Hernadez-Halton er al., 2000; amici, Sina Din perspectiva. psihodinan cre concept de handicap secundar, pentru a specifica moduy Pe ee ara bilitati sau ,handicapul primar” poate fi agravat in care deficitul organic al persoanei cu dizal Icbundegta Gobtrot aise CET fini Oar cig AEE Geis Parra SSL OTE Hernadez-Halton etal, 2000) dar si asupra altor persoane din anturaj Se a ne personliil ben deserieefectelehandicapulul secundar ieee) ailtarea gaat leat Se ee "trauimel: Hodges (2003) consider! elles d) utilizarea handicapului ca defens& in fata hee a recurg pot contfibul tesa pe care defensive la care persoanele cu dificultiti de inva *t difeultile emofionale ia ase stea le au in procesul de inyafare, prin faptul ci dificult’ capacititile cognitive b sle de Deneficla primar aE ap his eas utile in domeniul dizabilitatii sunt safe la sieaoee Ca a a direct relaionate eu diminuarea afectelor negative, in scale car poaelt prme de utilizare a unor condi familiale, sociale, ocupationale care per Persoa eis gh ea in activitati gi rol pa cure let zie rae Ceri refuzul impli- “iri in treburieasnice, chiar daca dizabilitatea ar permite acest Iueru). a "i a art glee eas pe ct a a ag corporale, considerata de psihanalizi reprezentare mental inconstientt a corpului, pe care boala cronici si dizabilitatea o schimba, ceea ce influenteazit conceptul de sine. Adaptarea psihosociala eficient presupune integrarea schimbitilor fizice intr-o imagine corporal reconstruitl si, deci, 0 identtate personala reconstruiti, Teoria psihanalitica discutt leziunite narcsice care sunt produse de dizabilitatea fizic8. Disfunctiile corporale, in special in stadi de dezvoltare timpurii, au adeseori ca rezultat confuzia la nivelul identitatii, stima de sine Scliutl si distresul emotional (Greenacre, 1958, apud Livneh gi Siller, 2003). In procesul de vindecare, integritatea sinelui gf empatia detin roluri importante. Astfel, Heahinoe anciit suportiy, de folding, tn contextul terapeutic contribute ta vindecarea {zunilornarcisice produse la nivelul ego-ului de prezenta dizabilititii (Thomas gi Parker, 1992; Hodges, 2003 ; Aleksandrowicz si Aleksandrowicz, 2011) si prelucrarea conflictelor asociate de valoare. In ceea552 SISTEME DE SUPORT $I INTERVENTIE iN CONTEXTUL DIZABILITATIL.... abilitatilor i resurselor mediaza nivelul de stres si complianta la interventie. Dallos si Lloyd (2006) considera ca asistenta oferita familiilor copiilor cu dizabilit&ti intelectuale severe este necesar sa fie centraté asupra dobandirii sentimentului autoeficacitatii, modificarii perceptiilor negative, intreruperii patternurilor de autoculpabilizare si construirii unor atagamente pozi- tive la nivel familial. Un alt model al terapiei familiale sistemice este cel structural, orientat asupra parintelui si focalizat pe rezolvarea de probleme. Vetere (1993, apud Fidell, 2000) considera c& mode- lul structural al terapiei familiale faciliteazi acceptarea de catre familie a diagnosticului copilului, ceea ce conduce la formarea unor expectante realiste. Modelul este centrat asupra conceptului de granite si a ierarhiei p&rinte-copil in sistemul familial, ceea ce este util in lucrul cu familii cu copii, dar devine inadecvat in conditiile in care centrarea asupra ierarhiei se mentine in terapia cu familiile ale cdror copii cu dizabilit&ti au devenit adulti. Perspectiva constructivismului social in terapia familiei este promifatoare prin faptul c4 abordeazi perspectiva persoanei in cauza si a celor din jurul acesteia asupra dizabilititii, respectiv dizabilitatea este infeleasa din perspectiva constructiei sociale, definitd prin i i grupuri si politici sociale. Astfel, considerarea dizabilitatii ca problemi la nivel c si nu de individ face ca tema centrala a terapiei sA devina ideea de i cu dizabilit’ti de cei din jur si de stat pentru indeplinirea nevoilor servire, respectiv a controlului si capacittii de decizie= SISTEME DE SUPUR! eee eee 19.3.6. Terapia si consilierea de grup Ambele si-au dovedit eficienta in lucrul cu persoane cu dizabilitati, desi cercetarea eficien. fei necesita investigatii suplimentare. Livneh, Wilson si Pullo (2004) sintetizeaza Unele dintre avantajele pe care consilierea de grup le are pentru intervengia cu persoane cu diza. bilitati fizice : ' * Oferirea de sprijin eficient pentru rezolvarea unor probleme comune, prin faptul e& day membrilor grupului posibilitatea de a invaja unul de Ja altul solutii. ; * Ofera cadrul suportiv in care membrii grupului se pot elibera de emofii negative, impo- varatoare, ca urmare a constientizarii faptului ca ceilalti au probleme Similare, * Ameliorarea stresului, durerii si tristetii generate de dizabilitatea fizicl i agravate de izolarea sociala, separarea de familie i prieteni si alienarea perceputit de Propriul corp, * Facilitarea tranzitiei in comunitati de persoane fara dizabilititi, prin modelare si exersare a unor abilitati sociale. * Evaluarea mai acurata si comprehensiva de ctre terapeutul facilitator de grup a parti- cularitatilor psihosociale ale membrilor grupului. * Dezvoltarea unei retele de suport social, in care se pot explora probleme ca puterea sociala, speranta, c&utarea sensului, spiritualitatea. Factorii curativi ai terapiei de grup pe care Yalom (1985, apud Livneh, Wilson si Pullo, 2004) i-a descris prezint& relevant in terapia de grup cu persoane cu dizabilitati fizice. Acestia sunt: instaurarea sperantei de depisire a dizabilitatii si a temerilor referitoare la deteriorarea corporala ; universalitatea problemelor cu care fiecare se confrunta, a grijilor comune gi temerilor impértigite elimini sentimentul singurititii in suferinga; diseminarea informatie’ prin educatia primiti in grupul terapeutic pe diferite teme medicale, pe tema serviciilor, a locurilor de munci disponibile are efect de reducere a ignorantei gi anxietitii fat de viitor; altruismul impirtasit de membrii grupului, prin ajutorul reciproc oferit; recapitularea corectiva a grupului familial primar, cu care grupul terapeutic prezint& similitudini in struc- turd si dinamicd genereazi emotii si comportamente similare celor din familie, care sunt eliberate in grup si pentru care membrii primesc feedback corectiv, la nevoie ; dezvoltarea tehnicilor de socializare, dobandirea de abilitati sociale, de comportamente interpersonale utile si constructive; comportament imitativ, modelarea gandurilor si comportamentelor dupi cele ale liderului de grup si ale membrilor grupului al cdiror proces de adaptare la dizabilitate este mai avansat; coeziunea de grup, sentimentul apartenentei, care determina’ Solidaritatea membrilor, impirtasirea sentimentelor de acceptare si respect reciproc, care are ca rezultat dezvoltarea conceptului de sine pozitiv, In cadrul grupului, ventilarea emo- liilor puternice de diferite tipuri intr-un mediu social Suportiv constituie un factor curatiy, ri i lor probleme, reactii emoyionale Si realizarea legaturii dintre acestea si experientele timpurii din familia nucleara. Din perspectiva beneficiilor terapiei de grup pentru copii cu boli cronice si parintii acestora, Curle si colaboratorii sii (2005) enumeri Suportul social, realizarea de legdturi cmotionale cu alte persoane care parcurg procesul de adaptare la situatii similare sau mai dificile, oferirea si primirea de sfaturi Practice referitoare la adaptarea la probleme si rezol- Varea acestora, comunicarea despre problemele Copilului cu alte persoane, primirea gio de suport social. Prin urm: iELEMENTE DE CONSILIERE PSIHOLOGICA SI PSIHOTERAPIE... 557 Prin scopurile pe care consilierea de grup le propune membrilor, grupate de Livneh, Wilson si Pullo (2004) in trei categorii Principale : afective (promovarea starii de bine emo- fionale), cognitive (abordarea proceselor cognitive si perceptive asupra dizabilitatii si impli- catiilor acesteia) si comportamentale (descresterea comportamentelor maladaptative, ca dependenja, retragerea social si inlocuirea acestora cu unele adaptative), ea raspunde nevoilor si problemelor populatiei cu dizabilitati. in cadrul consilierii, cresterea autodeter- minarii si dobandirea de c&tre persoanele cu dizabilitati a abilitatilor de realizare de alegeri (choice making skills, Lawrence, 2004) faciliteaz3 adaptarea social a acestora $i promova- Tea eficienfei in practicile care vizeazi dezinstitutionalizarea. Consilierea de grup poate fi compusa din segmente variate. Modelul descris de Livneh, Wilson si Pullo (2004) este unul in trei faze : a) Construirea relatiei: prezentarea Propriei persoane, a dizabilitatii, etiologiei, probleme- lor secundare, clarificarea neintelegerilor aferente diagnosticului si evolutiei problemelor. in cazul grupurilor structurate se vor stabili scopuri individualizate si se va contura planul de interventie. b) Faza de mijloc a interventiei de grup: este axata pe explorarea de cAtre participanti a emofiilor relationate cu dizabilitatea, constientizarea emotiilor similare ale celorlalti membri ai grupului si dezvoltarea intelegerii reciproce si apropierii in grup. In aceasta etapa, participantii sunt incurajati sd ventileze emofii, anxietati si temeri in Taport cu viitorul, furie si frustrare faté de conflictele interpersonale, s& initieze subiecte de dis- cutie, sa invete unii de la alti, sé dobandeasca o perspectiva pozitiva asupra vietii cu dizabilitatea pe care o au. c) Dezvoltarea stidtogilor de coping si a metodelor de rezolvare a problemelor, resocializare, planificarea viitorului, reintegrare in comunitate. In aceasta etapa, membrii Epa sunt sprijiniti in prioritizarea nevoilor si obiectivelor, in implementarea ee ae grupului, se ofera oportunitati de exersare a acestor comportamente si de generalizare lor in afara cadrului grupului. Strategiile utilizate in interventie sunt specifice tipului de deetitie —— — ee ee eee : iv generale, aplicabile persoanelor cu diferite tipuri de dizabi . F Pullo (2004 04) ica necesitatea asigurarii de informatii ca strategie fundamentala in lucrul cu grupuri terapeutice in cazul participantilor cu dizabilitayi.