DATOS DEL ASEGURADO A) NOMBRES COMPLETOS: __Er?Ka_Llorenq APELLIDO PATERNO Morocho APELLIDO MATERNO: — SO1mTento B) CEDULA DE IDENTIDAD: _O'1O6Q9984-0 ¢) clupap:__ Gvencq, D) FECHA DE NACIMIENTO: _Coenca, 24 de enero de 1993 0 €) ESTADO CIVIL: _ IN ie F) SEXO: M____F_X__ FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA. ‘SUELDO BASICO MES: CORREO ELECTRONICO: G) INFORMACION PARA PAGO DE RECLAMOS BANCO CUENTA CORRIENTE No CUENTA DE AHORROS No. Gena, 06 de 2elfo de 22, erik lorena 29@hot moil cow BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA Moria Lettcra Selene Antor%o CONTRATANTEDECLARACION DE SALUD HA SIDO DIAGNOSTICADO USTED CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES, ESTA RECIBIENDO ACTUALMENTE O HA [RECIBIOO ALGUNA VEZ TRATAMIENTO PARA DICHA CONDICION? 1 CUALOUIER DESORDEN KEUROLOGICO. RESPIRATOR, GASTROINTESTINAL, FNOOCRINOLOGOS 0 GENITO URINARIO; DIABETES si] som) HPERTENSION, TRASTORNOS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS; PROBLEMA CARDIACOS © Dfk SISTEMA CARDIACO DE CONOUCCON: "TRASTORNO EL SISTEMA CIRCULATOR, DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR O LOS VASOS SANGUINEOS, DESORDEN DEA SANGRE, PROBLENAS CON LA COLUMNA VERTERRAL V0 LOS DISCOS INTERVERTEDRALES. 2. CUALQUIER TIPO DE OUNSTES, TUMORES 0 CANCER ? | SINDROME DE INMUNO DEFCIENCIA ADQUIRIDA © COMPLEZO RELACIONADO CON EL SIDA ? 4 (SE LE WA ACONSEJADO ALGUNA PRUEIBA OIAGNOSTICA, HOSPITALIZACION 0 CIRUGIA QUE NO SEA LLEVAOO A CABO; © MAN 5100 ‘PACIENTES DE UN HOSPITAL. CUNGA, SANATORIO U.OTRA INSTITUCION MEDICA ? 5: (LE HAN RECHAZADO 0 ACEPTADO EN CONDICIONES ESPECIALES ALGUNA SOUCITUD PARA POLIZA DE SALUD, VIDA G ACCIOENTE? 16: JESTA PMBARAZADA ACTUALMENTE? So asegurad Indie cutee semana de gettacin: 2. WA Si00 OANGNOSTICADO OF CUALOWIER OTRA ENFERMEDAD 0 ACCIOENTE En caso de heberrespuestasafirmativas, favor ampli a ntormacion de acuerdo #40 soiotada on igulete csier| DETALLE DE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS NOMBRE DE LA PERSONA FECHA DE INICIO [BIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO LUGAR DEL TRATAMIENTO MEDICO QUE APLICO TRATAMIENTO IMPORTANTE: LAS CONDICIONES PAEEXISTENTES NO OECLARADAS SE ENCUENTRAN EXCLU reonn Geren, 06 42 {ulfe de 202% La Superintendoncia de Compaias, Valores y Seguros, asigné 8 la presunte tarjeta el Registro No. 44140 oi 31 de Mayo del 2017