PNM MER ENPLoURe mio CoMnrcort| Ee RIO COUP M EERO N mL Consideragées para o desenvolvimento de um modelo de documentagao Leo e eel ale) Resumo (O desenvolvimento de sistemas de informacdo em enfermagem insere-se em muitos dos objecti- ‘vos para os Sstemas de Informacéo em Portugal e sua relacdo com as linhas de orientacéo cestratégica do sistema de satide face & acessibilidade aos recursos, 3 equidade na prestacdo dos cuidados de satide, & melhoria da pratica assistencial, & continuidade da prestacio dos cuidados, 4 gestdo integrada da satide publica e vigilancia epidemioldgica e face 8 sustentabilidade do sis- tema, Paralelamente no nosso pais foi a adoptada a JCNP - Internacional Classification for Nur- ssing Practice para utilizaco nos sistemas de informacao de enfermagem e em 2001 a Ordem dos Enfermeiros Portugueses definiu cerca de seis categorias de enunciados descritivos dos adres de qualidade do exercicio profissional em relacdo a satisfacdo das pessoas doentes, a promocao da satide, 4 prevenco de complicacdes, ao bem-estar e ao auto-cuidado, a rea- daptacéo funcional e a organizacao dos servicos de enfermagem. Os sistemas de informacéo permitem no $6 a acumulacéo, a recuperacdo e a comunicac3o de informaco relevante entre diversos intervenientes, como também permite o fornecimento de suporte para a tomada de decisio clinica, a avaliacdo continua da prestacéo de cuidados e o contributo para 0 avanco do conhecimento de enfermagem. Neste ambito, o desenvolvimento de um modelo de docu mentac3o de enfermagem nos sistemas de informacdo que integre uma arquitectura de informacao suficientemente uniforme e com base numa nomenclatura de enfermagem stan- dardizada, tendo em conta os pressupostos dos enunciados descrtivos dos padrées de quali- dade, pode contribuir consequentemente para a definicdo e monitorizacéo de padrées de quali- dade dos cuidados de enfermagem por parte das instituicées de satide e simultaneamente ajudar ‘a compreender 0 impacto dos sistemas de informaco na qualidade dos cuidados prestados. Palavras-chave: arquitectura da informacao clinica de enfermagem, sistemas de informa- ‘s80, documentacao de enfermagem e padrdes de qualidade dos cuidados de enfermagem. Segundo 0 Alto Comissariado da Sade (ACS), ara optimizar 0 desempenho do sistema de satide € necessirio que se desenvolvam Siste- mas de Informaco em Satide (SIS) que sejam cefectivos, abrangentes, integrados, coerentes liteis no apoio decisdo dos profissionais de satide, de forma a se disponibilizar informaco conhecimento, que difunda boas praticas e que permita obter ganhos em sade para as populagées. Em Janeiro de 2007 num estudo encomendado pelo Instituto de Gestdo Informatica e Financei- ra (IGIF) do Ministério da Satide (MS) e que foi desenvolvido pela PricewaterhouseCoopers ara diagnosticar a situacéo actual dos siste- mas e tecnologias de informagio da Satide foi revelado um cenério caracterizado por uma fraca normalizago da informacdo e dos siste- Abi Mee) mas de informacéo, uma qualidade de informa- fo relativamente fraca e nem sempre disponi- vel e em tempo itil e, solugdes no orientadas 0s processos, mas a0 tipo de profissional € a0s episédios. Actualmente aguarda-se que seja tornado piiblico pela Administraco Central do Sistema de Saiide (ACSS) - entidade que substituiu 0 IGIF face 4 concepcio e desenvol- vimento de sistemas de informacdo em satide — que seja tornado piblico 0 Programa de Trans- formacéo de Sistemas e Tecnologias de Infor- macdo da Saiide e com ele orientacées face 0s SIS. Contudo em Maio de 2007 numa con- feréncia sobre SIS promovida pelo ACS Manuel Carrilho Dias da PricewaterhouseCoopers apre- sentou a viséo € 0s objectivos estratégicos face 0s Sistemas de Informaco em Portugal, em ligaco com as linhas de orientacao estratégica Percursosdo Sistema de Satide em Portugal em termos da acessibilidade aos recursos, da equidade na prestaco dos cuidados de satide, da melhoria da_prdtica assistencial, da continuidade da restaco dos cuidados, da gesto integrada da satide piblica e vigilancia epidemiolégica, da roe sustentabilidade do sistema e da transparéncia na gestdo. Em relacdo a estes aspectos, sinteti- zamos no quadro abaixo algumas informacées ‘apresentadas, com impacto para a concepcio e desenvolvimento de sistemas de informaco de enfermagem: Sten eae inca inteigentes Gestzoe partha do Disponibilzagao de solugdes para a gestéoe partha do conhecimento de cconhecimento forma a capitalzar a experncia dos profissionas do sistema ‘Aplioagées de gestio | Existéncia de aplioagbes de gestio clinica intigentes que suportema ‘actuagao dos cinicos e desenvolvidas numa dptica do provesso e focadas no utente Processo dlinico elecroni- oo ‘Adisponiblizagao e parti do processo cco elecronico do lente contibui de forma dacisiva para uma maior eficincia eeficécia da inter- vendo africa NormalizagSo de informa: foe dos sistemas de informacao E neoessirio cispor de uma normalzaggo de informagao e dos sistemas e infoomacdo que assequtem a integragao e a interoperabilidade dos sistemas de informagao dos vériosactores Melhoria da prticaassis- tencial (Os sistas de informagio contibuiio para a melhor da préica assis {encial através da potenciagao da partina electénica da informacao clinica os utentes pela possitildade de assegurar a continuidade da assistén- cia através da referenciagao electrénica entre proissionais ‘Abordagem global einte- (Os Sistemas de Informagao Integrados da Saude (SIS) devem er uma abordagem global eintegrada, independent do nivel eda entidade do grada prestagdo de cuidados de sade Isto ¢ possvel através da eoncepedo dos sistemas orientados ao utente e numa 6ptica de gesto de pro- cessos transversal Tniroperablidade Ga | E fundamental o desenvolvimento do framework de inieroperabiidade saide Saiide pibica e vigléncia enide iotégic | ‘Os SIIS, com uma abrangnca nacional envolvendo os prestadores pabl- 0s, socaise privados, devem permit captura directa de informacao de qualidade relevant para a saide piblca eviglncia epidemiotigica 20 nivel ds sistemas transaccionais de natureza operaconal Exploragao analiica 0a informagao ‘A exploragao analitoa da informagao transaccional neste dominio, pode ser efectuad através de sistemas informacionas de nivel ceiral eregio- nal decicados & sale piblica e vigilancia epidemiolégica Praneamento, avalagao do desempenho Do ponto de vista dos sistemas informacionas, davem ser disponiblizadas solugdes que pernitamo planeamento, avaliagdo do desempento e Controle de gestdo de cade enldade e do sistema de sade pablic, no lobal ‘Conhecimento sobre 0 Pssitiidade de explorapao e apresentacao de dados einformagao, funcionamento do sistema. | em linha com as necessidade de cada actor para aumentar 0 seu de sade cconhecimento sobre ofuncionamento do sistema de sade ’Acess04 informagdo por | OS utentes, profssionais e gestores devem poder aoeder via portals @ ports informacdo credivel sobre o desempenho do sistema e das entdades Modelode governagao | Adiconalmente,o modelo de governacao dos SIS deve suportar uma interveneao efectiva dos cidadaos, uentes eprofissionais Quadro T= Visio e objectivos para os Sistemas de Informagio em sade em Portugal Fonte: Dias, M, 2007) (© enquadramento da informacao clinica de enfermagem na viséo e objectivos para os SIS implica que se considere também do pon- to de vista profissional, qual o significado dos sistemas de informacSo para a profissio de enfermagem € quais os seus propésitos. Percursos ar Numa primeira instancia a reviséo da literatu- ra, permite constatar indmeras designacdes ‘em relagdo aos sistemas de informagdo de enfermagem, tais como sistemas de informa- ‘0 em enfermagem baseados no computa- dor, sistemas de informago clinicos, sistemascomputorizados de planeamento de cuidados, planos de cuidados computorizados, sistemas de registos de enfermagem computorizados e ‘outras. Em relagao a0 significado Manning e ‘McConnell (1997), definiram os sistemas de informaggo de enfermagem, como sistemas Informatizados que permitem aos profissio- nais de enfermagem recolher, utilizar, recu- perar, tornar visivel e comunicar, dados para 05 servigos de administracio, para gerir a pratica de enfermagem, para melhorar a prestacdo de cuidados e para contribuir para © avanco do conhecimento de enfermagem. Verificamos dessa forma, que a estruturacao de um sistema de enfermagem, exige uma cons- ante interactividade entre os profissionais de enfermagem e os dados obtidos a partir do sistema, tendo como propdsites 0 fornecimento de suporte & documentacao dos profissionais, 3 tomada de decisio clinica e a avaliago continua dos cuidados prestados. Nessa perspectiva, 0 Plano Nacional de Satide 2004-2010 refere-nos que a criacéo de conhe- cimento através da arquitectura informacional dos sistemas de informacio no sentido do acréscimo intelectual da organizagio, exige que haja uma interacco entre as organizacies de satide - 0 capital estrutural, os recursos huma- Nos ~ ou seja 0 capital humano € as pessoas ‘que necessitam de cuidados de saiide - isto é 0 capital dos cidados para 0 qual contribui no 86 a informac3o armazenada e partilhada no sistema de informacfo do capital estrutural, mas também os conhecimentos prévios, tanto dos cidadaos, como dos recursos humanos das organizacdes de satide, nos quais se incluem os profissionais de enfermagem. ‘A documentacdo de enfermagem tem sido uma das mais importantes funcées dos enfermeiros deste Florence Nightingale (1820-1910) e com- preende de acordo com Standards for Mursing Documentation da Nursing Board of Tasmania todos os registos escritos em papel ou no com- putador de dados revelantes produzidos pelos profissionais de enfermagem para documentar 05 cuidados prestados ou para comunicar infor- mac@o relevante para os cuidados de uma pes- soa particular. A documentago de enferma- gem é uma parte importante de toda a docu- Te) mentaco clinica (Mahler, Ammenwerth, Wag- ner, Tautz, Happek, Hoppe, Eichstadter, 2007) € globalmente assumido que se um sistema de informacdo for bem desenhado e funcionar, entéo os cuidados de enfermagem serdo pres- tados mais eficientemente e eficazmente, Isto deve-se 20 facto de fornecerem aos profissio- nais de enfermagem dados mais apropriados, mais compreensivos e precisos, mais informa- ‘¢80 para cuidados e com maior qualidade. No &mbito da pratica clinica, a documentacéo de enfermagem em formato electrénico conti- ua a ser uma actividade de decorre directa- mente carreira, a qual nos referencia como atri- buigdes do enfermeiro generalista, entre ‘outras, a colheita de dados para a identificagéo das necessidades em cuidados de enfermagem, a elaboracdo de um plano de cuidados em fun- ‘co dos problemas de enfermagem identifica- dos, a avaliagSo dos cuidados de enfermagem prestados efectuando os respectivos registos € analisando os factores que contribuiram para (05 resultados obtidos. Além disso, salienta face 5 atribuiges do enfermeiro especialista, a definico de indicadores que permitam avaliar de forma sistemética as mudancas verificadas na situac3o de satide da pessoa doente e a introdug3o de medidas correctivas julgadas ecessérias, possuindo esta uma enorme potencialidade de desenvolvimento com base no acesso a informaco dos sistemas de infor- maco (Ministério da Satide, 1991), © contetido funcional da carrelra descrito ante- riormente tem implicita uma abordagem de resolucao de problemas que é a base para a tomada de deciséo clinica, - que 05 profissio- nais de enfermagem designam por Processo de Enfermagem - @ que inclui cinco etapas sequenciais operacionalizéveis nos sistemas de informacéo: @ avaliacdo inicial de enfermagem, a identificagao de problemas ou diagnéstico, 0 planeamento, a implementagio e a avaliagio final (Doenges, Moorhouse & Burley, 1995). A avaliacdo inicial de enfermagem consiste na recolha sistemética de dados relacionados com. ‘a pessoa doente, sendo recolhidos dados perti- entes com base em técnicas de avaliacéo apropriadas e documentados dados relevantes num formato facilmente acessivel. Esses dadosabrangem as dimensdes fisica, psicolégica, social, cultural, espiritual, cognitiva, das capaci- dades funcionais, de desenvolvimento, econd- micas e estilos de vida. A etapa seguinte con- siste na identificac3o de problemas ou etapa de diagnéstico e compreende a andlise dos dados recolhides para a identificacio de problemas/ diagnésticos, necessidades e recursos, na qual © diagnéstico é documentado de forma a facili- tar a determinacéo dos resultados esperados e do plano de cuidados. A seguir é feito o planea- mento € que é a etapa em que se estabelece um plano de cuidados que prescreve interven- Ges para alcancar os resultados esperados, procurando desenvolver uma relaco de lineari- dade entre diagnésticos, intervencdes e resul- tados. Para além disso, esse plano de cuidados devera considerar os aspectos particulares da pessoa doente e reflectir as prioridades para a prestacdo de cuidados. Posteriormente, segue- se a etapa da implementago, na qual s80 colo- cadas em acco as actividades planeadas de intervencéo, de delegacdo e/ou de coordena- do. Por Uitimo, na etapa da avaliacao final é realizada a verificaco do rigor dos diagnésticos € a efectividade das intervencées em relacdo com os progressos da pessoa doente, sendo determinados os resultados actuais e é também documentada 2 efectividade das intervencées em relagéo com a aquisicéo de resultados (Marin, Rodrigues, Delaney, Nielsen e Yan, 2001). No decurso da prestacdo de cuidados de enfer- magem, para se assegurar que informacdo relevante no se perca entre 0s diversos inter- venientes da equipa € importante 0 registo eriddico dos seus juizos clinicos relativos a0 Progresso das situagdes de cuidados, dos cui- dados a planear assim como dos cuidados que foram efectivamente implementados, conjunta- mente com as reacgées evidenciadas pela pes- soa doente a esses mesmos cuidados. Dessa forma, a existéncia de um formato de docu- mentago electrénica dos cuidados de enferma- gem, que adopte uma configuracéo de um pla- no de culdados constitul um importante instru- mento que faciita globalmente a prestacio de cuidados (Voutilainen, Isola & Muurinen, 2004). Em todo 0 mundo algumas agéncias de enfer- magem tém definido principios orientadores para a documentacdo de enfermagem, no sen- tido de promover a consisténcia da documenta- Go relevante e contemporanea nos cuidados 8 pessoa doente e a comunicacio efectiva entre 05 profissionais de enfermagem e 05 outros membros da equipa de satide, com implicagées ara a concepco dos sistemas de informacdo. esses principios explicitado por exemplo que a documentacdo deve servir principalmente os interesses da pessoa doente, que registo de eventos deve ocorrer de forma cronolégica e de forma apropriada - permitindo introduzir a hora, a data a assinatura e a categoria profis- sional, respeitando os requisites legais e cum- prir com as politicas de cuidados -, ser concisa, rigorosa e contemporanea, utilizar apenas abreviaturas aprovadas, ser realizada em for mato apropriado e permitir exclusivamente a documentac3o individual por cada profissional prestador de cuidados (Nursing Board of Tas- nia, 2003). Em termos gerais, os contetidos da documenta- Go de enfermagem incidem em muitos paises, maioritariamente na descricdo dos aspectos rocedimentais ou técnicos dos culdados, tra- duzindo dessa forma um maior énfase no regis- to dos aspectos biomédicos da prestacdo de cuidados (Rukanuddin, 2005) e uma menor focalizacdo na documentacao dos aspectos psi- cossociais, no menos importantes em nossa opiniso, Esta avaliacdo decorre sobretudo da anélise de suportes de documentagio em for- mato de papel, no em formato electrénico, elo que a possibilidade de documentacio elec- trénica em sistemas de informaco, poder con- duzir consequentemente a uma baixa expressi- vidade dos problemas especficos da pessoa e familia 20s quais os profissionais de enferma- gem dao resposta, do que fazem para resolve- rem esses problemas e dos resultados que sejam efectivamente atingidos. De acordo com Clark e Lang, (1992) a grande quantidade de dados que 0s profissionais de enfermagem recolhem e documentam, necessitam de se encontrarem estruturados dentro dos sistemas de informacgo, sob pena de o trabalho de enfermagem poder ser pouco visivel e no con- solidado.Actualmente existe uma grande discusséo sobre a relacdo entre a pratica de enfermagem € a pratica de documentaco no sentido de se conhecer se 0 aumento da qualidade da infor- macgo clinica documentada nos sistemas de informacéo, corresponde a um aumento da Qualidade dos cuidados prestados. Para Vassar, Lin @ Planchock (1999), existe uma grande pro- babilidade de os sistemas de informagao no contribuirem para aumentar a eficécia e a efi- cigncia do trabalho de enfermagem, devido a uma ligaco inadequada entre a pratica actual 0 desenho formal dos sistemas de informa- do. Numa reviséo sistematica da literatura realizada por Urquhart e Currell (2005) con- luiu-se que & necessério continuar a investiga~ co, dado a informatizacao pode nao produzir 0s beneficios esperados e dado que os resulta- dos para os cuidados prestados néo séo claros. Mais recentemente Currell e Urquhart (2007) verificaram que um sistema informatizado de planeamento de cuidados pode afectar nega- tivamente a documentacdo desse mesmo pla- neamento, sem no entanto no ser conhecida evidéncia que os sistemas afectem na pratica © planeamento por parte dos profissionais. Com base nestes estudos, parece-nos impor- tante que os sistemas de informac3o possam representar aquilo que é 0 trabalho actual dos enfermeiros no limitando 2 possibilidade de documentar todo o tipo de intervencSo numa logica de producdo de resultados. Na Suécia & usado 0 VIPS-model nos siste- mas de informaco para estruturar sistemati- camente a documentagéo de enfermagem, que consiste num modelo de documentacéo, cujo acrénimo coincide com palavras suicas para bem-estar, integridade, prevencéo e seguranca e que é constituido por dois niveis de palavras-chave: um primeiro nivel que corresponde as fases do processo de enfer- magem ~ histéria de enfermagem, status de enfermagem, diagndstico de enfermagem, objective de enfermagem, intervencdes de enfermagem, resultado de enfermagem e notas de alta e transferéncia - e um segundo nivel com trés listagens de palavras-chave especificas dentro da histéria de enferma- gem, do status de enfermagem e das inter- Te) vengées de enfermagem (Ehrenberg, Ehn- fors, & Thorell-Ekstrand, 1996). Na Noruega, Stokke e kahifoss (1999) estuda- ram a documentacéo de enfermagem em cinco contextos (n=55) de dois hospitais, com 0 pro- pésito de verificarem se os documentos cum- priam as recomendacées para a documentagao de cuidados de enfermagem publicadas pela Norwegian Board of Health em 1994 e para avaliar os documentos face a0 VIPs Model. Os resultados demonstraram a existéncia em todos 05 registos de doentes de uma avaliacdo de admissio. Por outro lado, 0 plano de cuidados estava presente em cerca de 62% dos registos, 0 objectivos de enfermagem estavam em falta © 38% € os diagndsticos e a intervenes pla- neadas em 18% e em 45% dos diagnésticos faltou informacdo relacionada com o progress do doente ou os resultados. Foi ainda obtido que os pianos de cuidados estavam actualiza- dos em apenas 40% dos registos pesquisados que as recomendacées NBH nao foram encontradas nesta amostra. Em relacio a0 VIPs Model este cobriu toda a informac3o presente ‘nos registos e foi obtida uma elevada fidedigni- dade inter-avaliadores para a maioria das pala- vras-chave do modelo, categorizadas por dois. investigadores independentes. Com base nes- tas descobertas, os investigadores sugeriram que 0s componentes @ palavras-chave desse modelo podem contribuir para um modo unifor- me e fidedigno para a documentacao de enfer- magem e alcancar uma documentacSo sistems- tica e compreensiva, em falta nos registos noruegueses. Na Suécia, num estudo realizado por Bjorvell, Wrediing, e Thorell-Ekstrand, (2003) com o objectivo de definir os factores que actuam como pré-requisitos e como consequéncia relevantes da documentacao de enfermagem através do VIPS-model, numa amostra de 37 enfermeiros repartida por dois grupos, revelou que os enfermeiros consideram a actividade de documentaco benéfica para a sua pratica didria e que a utilizacio do mode- lo facilitou a documentaco dos cuidados. Além disso, em ambos os grupos foram refe- renciadas como principais barreiras para a documentago de enfermagem a falta de oyPercursos tempo para desenvolver a documentacao de enfermagem, a falta de tempo para docu- mentar 0s cuidados de enfermagem e a orga- nizaco do trabalho. Estes factores podem estar na base das diferentes percentagens obtidas na documentacéo pelo estudo de Stokke e kahifoss (1999). Existe evidéncia que 0s aspectos educacionais relacionados com a implementagdo de um modelo de documentacéo para arquitectura da informaco clinica, possui um impacto decisivo na documentacéo dos diversos aspectos. Ehrenberg e Ehnfors (1999) estudaram os efei- tos de uma intervencdo educacional nos con- tetidos e compreenséo dos pressupostos sobre ‘a documentacio de cuidados de enfermagem fem residéncias de idosos de seis municipios suecos, com base em cerca de 120 registes, repartidos por um grupo de estudo e por um grupo de controlo. No grupo de estudo os pro- fissionais de enfermagem foram sujeitos a uma formaco relacionada com 0 processo de enfer~ magem e 0 método de documentaco a partir do VIPS model. Além disso, foi realizada uma auditoria retrospectiva a todas as notas de enfermagem antes e depois da formaco. Os resultados desse estudo, demonstraram um ‘aumento das notas de enfermagem em termos da historia de enfermagem, do registo de diag- nésticos de enfermagem, dos objectivos de enfermagem e das notas de alta ou transferén- ia e contrariamente, no grupo de controlo no se registou nenhuma alteracéo. Alguns estudos orientam-nos para aspectos importantes a ter em consideracdo no desen- volvimento de um modelo de documentacso que tenha como objective a arquitectura da informaco clinica. Ehrenberg, e al. (1999) rea- lizaram uma auditoria retrospectiva em registos de enfermagem de oito residéncias de idosos (n=120) com 0 objectivo de descrever os prin- cipais problemas, necessidades, riscos e diag- nésticos de enfermagem e verificaram a inexis- téncia de uma avalia¢o inicial sistemética de qualquer dos problemas de enfermagem identi- ficados, com base em critérios estabelecidos ou de instrumentos de avaliago. Dessa forma, foi conciuido que a documentacao de enfermagem no reflecte o uso de uma avaliacdo sistematica € de instrumentos baseados em investigacSo para a determinacdo das necessidades das pes- ssoas doentes levando-nos a pensar que se tor- na imprescindivel a existéncia de uma avaliacéo standardizada de dados. Esta ideia é reforcada por Sounder, e O'Sullivan (2000), que pesqui- saram a documentagio de enfermagem em relaco ao status cognitive de 42 individuos, usando uma grande variedade de medidas standardizadas © concluiram que 0s profissio- nais de enfermagem perdem aspectos da dimi- ‘nuico cognitiva dos doentes por uma avaliago limitada do status cognitive. Estes autores sugerem 0 uso de medidas standardizadas de avaliag3o que permita realizar um avaliacdo efectiva e apropriada que capacite 0 individuo e © rigor das intervencdes a implementar. Outro dos aspectos a considerar consiste para o desenvolvimento de um modelo de documenta Bo diz respeito & avaliac3o final ou dos resul- tados das intervencées. Uma avaliacio dos cui- dados prestados insuficiente e pouco rigorosa, tem como consequéncia uma insuficiente € ouco rigorosa avaliacSo das necessidades do dliente, Este aspecto, alerta-nos para a impor- tancia de os sistemas de os sistemas de infor- maco deverem permitir avaliar continuamente. as necessidades do doente, como forma de especificar os resultados dos cuidados. Martin, Hinds, e Felix, (1999) estudaram a documenta- do de enfermagem de dez unidades de “cuidados de longo prazo” (n=80), tendo sido verificado que os profissionais de enfermagem tendem a colocar um maior énfase na realiza~ Bo de avaliacdo do doente com vista a formu- laco do diagnéstico de enfermagem do que na avaliagdo das intervengées de enfermagem implementadas e na avaliaggo dos resultados no doente. Em pouco mais de 50% dos regis- tos foram encontrados status das pessoas doentes numa base de continuidade de cuida- dos, tendo os investigadores sugerido que este aspecto pode estar relacionado com 0 facto de 0s doentes se encontrarem internados por um longo periodo e os enfermeiros nao considera- rem importante 0 registo de cuidados de forma frequente. Neste exemplo, sem a documenta- Go das intervencdes de enfermagem nao é ossivel monitorizar alteracées nos status das Lapessoas, exigindo uma constante actualizacéo dos status. Voutilzinen, Isola e Muurinen, (2004), analisa- ram a documentacao de enfermagem para ava- liar @ qualidade dos cuidados de enfermagem com base na actualizacéo dos planos de cuida- dos, assim como na producio de notas didrias, em 36 contextos de quatro residéncias de ido- s0s, tendo analisado cerca de 30% da docu- mentacdo em cada contexto (n'=332), incluindo 0s planos de cuidados, folhas de vigilncia dia- rias, notas de evolucdo, folhas de terapéutica e checks-lsts. Este estudo utilizou a Senior Moni- tor Instrument para avaliar a qualidade dos cuidados de enfermagem, tendo-se verificado que cerca de 73% dos residentes tinham o pla no de cuidados actualizado e apenas em 21% as notas de enfermagem foram feitas diaria- mente. Verificamos assim que através dos sis- temas de informacdo & possivel avaliar 0 con- tetido da documentacéo de enfermagem para obter dados sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem. Estes autores sugerem-nos ainda que face aos sistemas de informaco, que estes deverdo enfatizar a construcéo de cuidados de enfermagem numa base individual, expressan- do a capacidade funcional dos doentes e seus recursos, avaliados rigorosamente e expressan- do 0 ajustamento concordante dos cuidados de enfermagem. Além disso, este estudo também. revelou que quase metade dos documentos analisados apresentavam auséncia de informa- do em relacao a tempos especificos e frequén- cias das intervengées preventivas e interven- Ges terapéuticas. © desenvolvimento de um modelo de docu- mentagio para a arquitectura da informac3o dlinica de enfermagem, pode ter em conta a possibilidade de fornecimento de dados relacio- nados com a qualidade dos cuidados de enfer- magem, podendo assim contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfer- magem. Em Portugal, 2 Ordem dos Enfermei- ros definiu em 2001 cerca de seis categorias de enunciados descritivos de qualidade do exercicio profissional dos enfermeiros, que explicitam a natureza dos diferentes aspectos da profissio em relagdo & satisfacao das pes- soas doentes, 8 promocdo da satide, & pre- Te) ven¢do de complicagées, a0 bem-estar € 20 auto-cuidado, & readaptacio funcional e organizacéo dos servicos de enfermagem. A pesquisa da literatura permitiu encontrar alguns estudos que demonstram uma preocu- pacdo em relacdo aos padrées de qualidade de cuidados de enfermagem, designadamen- te em termos da satisfacdo da pessoa doen- te. Por exemplo, Ruland, (1999) levou a cabo um estudo com um grupo experimental e dois grupos de controlo, com uma amostra de 151 doentes (49 a 51 por grupo) numa unidade de geriatria de um hospital. 0 objectivo do estudo consistiu em avaliar 0 efeito das preferéncias do doente na capacidade de auto-cuidado e na congruéncia entre as preferéncias do doente € © estabelecimento de prioridades pelos profis- sionais de enfermagem, reflectidas na docu- mentagio de enfermagem, na execuco das preferéncias da pessoa doente enquanto resul- tado de cuidados na satisfacio do cliente. A autora concluiu que o estabelecimento de prio- ridades pelos profissionais de enfermagem & ‘mais congruente com as preferéncias do doen- te em relacdo a sua capacidade de auto- cuidado, quando utilizam a informacdo dos doentes face a essas preferéncias, do que quando no utilizam essa informacéo. Além disso verificou-se que satisfaco das preferén- cias dos doente enquanto resultado, é maior quando 0s profissionais de enfermagem utili- zam informagao sobre as preferéncias do que quando no utilizam. Outra das conclusées, foi que quanto maior a satisfacdo das preferéncias dos doentes, maior 0 seu funcionamento fisico aquando a alta. Num outro estudo que foi desenvolvido por Cruchinho (2007) visando conhecer a informago contida nos sistemas de documentagdo em formato de papel de quatro instituigdes de saiide portuguesas, face & informagdo relacionada com a qualida- de da pratica profissional numa amostra de 211 diagnésticos de enfermagem, constatou- se que os sistemas de documentaco analisa- dos apresentavam baixos indices de informa- do em termos de satisfacio da pessoa doen- te, de promogio de satide e de prevencéo de complicacdes e niveis mais elevados de bem- estar € auto-cuidado e, de readaptacéo fun- aaPercursos ional. Por outro lado, foram identificadas algumas areas de aperfeicoamento dos siste- mas de informaco de enfermagem nomea- damente a 1) documentacéo dos desejos preferéncias do cliente; 2) das actividades nas quais 05 conviventes significativos pode- ro ser envolvidos durante 0 internamento; 3) dos habitos pessoais que possam ficar alterados; 4) dos estilos de vida da pessoa doente; 5) da promocéo dos processos de adaptacdo; 6) da aprendizagem cognitiva da pessoa doente relativamente a assuntos de promoco de satide; 7) da utilizacdo de esca- las de avaliacao; 8) documentacio das activi- dades supervisionadas que foram delegadas noutros profissionais € 9) informacéo sobre 0 recursos n'a comunidade existentes para dar continuidade aos cuidados prestados. Estes dois estudos sugerem a possibilidade interigacZo entre 0 desenvolvimento de um modelo para arquitectura da informacgo clinica de enfermagem com os referidos enunciados descritives para 0s padrées de qualidade dos cuidados de enfermagem. desenvolvimento dos sistemas de informa- do em enfermagem tem sido retardado pela falta de uma linguagem standardizada, dado que em muitos paises 0s profissionais de enfer- magem documentam a sua pratica sem utiliza- rem uma linguagem de enfermagem standardi- zada. O desenvolvimento de sistemas de infor- magdo em enfermagem depende n3o sé da existéncia de uma terminologia unificada de enfermagem e de um sistema de classificaco (Goossen W., Epping P. & Abraham I., 1996) de forma a que por um lado 0s profissionals de enfermagem comuniquem entre e si da mesma forma tomando possivel 2 continuidade dos cuidados e por outro, de forma a que seja pos- sivel comparar dados entre populagies de clientes, instituigées de sade, drea de culda- dos, paises, etc, Para se compreender melhor a importéncia da linguagem nos sistemas de informacio de enfermagem toma-se necessério compreender a diferenca entre terminologia, vocabulério, nomenciatura, classificaco e sis- tema de codificagSo. Dessa forma, uma termi- nologia consiste numa lista de termos que se referem a conceitos definidos num dominio par- ticular enquanto que um vocabulério é um con- Junto de conceitos que tém definicées formais, ‘ou em texto livre. Uma nomenclatura é um conjunto de regras necessérias para a composi- ‘Bo de novos conceitos complexos @ uma clas- sificagéo € um conjunto de conceitos que é arranjado usando relagbes genéricas entre si. Por seu turno, um sistema de codificacdo S80 eros conceitos designados por cédigos (De Keizer, Abu-hanna, & Zwetsloot-Schonk, 2000). No &mbito da interoperabilidade dos SIS ter um ndimero varidvel de termos e de terminologias faz com que a extraccéo de dados seja mais demorada e dispendiosa, assim como a agrega- Go dos dados mais imprecisa (Lusignan, Valentin, Chan, Hague, Wood, Beng, & Dhoul, 2004) pelo que 0 desenvolvimento de um modelo de documentacéo necessitaré da utili zaco de uma mesma terminologia e da mesma verso. Por esse motivo, a0 longo da ultima década 0s enfermeiros da maior parte do mun- do tem se dedicado ao desenvolvimento de uma nomenclatura standardizada para a pratica de enfermagem para a utilizacdo nos sistemas de informacio. Uma dessas nomenclaturas que tem tido grandes desenvolvimentos nesta area tem sido a International Classification of Nur- sing Practice (ICNP), desenhada para facilitar a expresso de diagndsticos de enfermagem, intervenges e resultados. Outros sistemas de lassificaco e taxonomias tem sido desenvolvi- dos, mas nenhuma tem demonstrado a capaci- dade para mapear o trabalho de enfermagem a0 longo de todas as situacées clinicas e em todos os contextos ou para abranger adequa- damente as classificagdes ja existentes. Estu- dos realizados tm demonstrado a facilidade de tradugSo do sistema, a sua utllidade para os contextos clinicos e para a recolha de dados, desenvolvimento de protocolos e mérito do sistema como instrumento de gestéo. Para ‘além destes desenvolvimentos a ICNP tem tido um grande impacto na visibilidade de enferma- {gem ao nivel dos sistemas de informacao. Por exemplo, Sansoni, © Giustini (2006), com 0 objectivo de avaliar a utilidade de uma versio italiana da ICNP levou a cabo dois estudos. Num estudo procurou examinar o ajustamento Laentre a documentaco actual de enfermagem e a documentacdo com a verso B da ICNP niomeadamente em relaco ao eixo do foco da pratica de enfermagem e que utilizou os regis- tos de enfermagem de 90 adultos de um centro de reabilitaco. Este estudo também inclui um exercicio de modelagio econdmica, em que se examinaram os custos reais € potenciais da técnica de posicionamento do doente no con- texto de reabilitaco, com base no Diagnostic Related Groups, sendo o seu propésito verificar se e com que extenséo 0s custos com o pes- soal de enfermagem sio mais rigorosos usando dados com a ICNP. Noutro estudo, a documen- tacdo com a ICNP de um contexto pediétrico foi analisada a documentacdo para verificar 0 numero de termos usados que podem ser codi- ficados com a ICNP € as definicdes correspon- dentes para a formulaco diagnostica e 0 numero de diagnésticos que foram considera~ dos relevantes. Os autores verificaram nos dois. estudos que a maioria dos termos utilizados na documentac3o podem ser codificados através da ICNP e que esta permite uma melhor conta~ bilizagio dos custos reais associados ao traba- Iho de enfermagem. ‘A adaptac3o de um modelo de documentac3o a0s diversos contextos clinicos, depende das caracteristicas da nomenclatura adoptada. Zielstorff, (1998) examinou como os dados s80 utilzados nos sistemas de informacdo e reviu 05 requerimentos resultantes de uma boa nomenclatura na perspectiva de designer de sistemas de informaco. Esta autora verificou que uma das caracteristicas de uma boa nlomenclatura é a capacidade de ser completa, isto € de cobrir as varias etapas do processo de enfermagem. Outra caracteristica & a granulari- dade de termos, ou seja 2 capacidade de des- crever e de especificar 0s cuidados a nivel clini- co. Além disso, deve permitir qualficar 2 des- crigo de condicées com recurso a termos modificadores, incluindo a representaco do grau de possibilidade de ocorréncia de um fendmeno e também a também a documenta- 80 negativa de achados. Por outro lado, ha necessidade de cada termo da nomenclatura possuir uma definicéo para assegurar a ausén- cia de ambiguidade na utiizacSo dos termos Te) como de um vocabulério se tratasse. Outra das caracteristicas de uma boa nomenclatura é ser multi-axial e permitir a combinago de termos, dado que fornece 0 maximo de parciménia, flexibilidade e extensibilidade e, para as quais é Util a existéncia de regras para a combinagio dos diferentes eixos, afm de que néo sejam formuladas frases sem sentido, Outra das caracteristicas consiste na clareza das defini- Ges de termos e na no redundancia dos mes- mos, de forma a que os profissionais de satide 65 utilizem rigorosa e consistentemente. Contu- do, segundo a autora as nomenclaturas mutti- axiais, combinatdrias e de elevada granularida- de podem dificultar 0 seu uso pelos profissio- nais de satide se exigirem mais tempo do que 05 sistemas de documentacdo baseados no papel. Com base nisto constatamos que a ICNP verso 1.0 possui a generalidade das caracte- risticas apontadas anteriormente e serve gran- demente 0 propésito de desenvolvimento de um modelo de documentacéo. Em simula, atendendo & contextualizacdo actual dos SIS em Portugal e as especficidades da pratica clinica dos enfermeiros, pensamos que 0 desenvolvimento de um modelo de docu- mentaggo em enfermagem que utilize uma lin- guagem classificada para a formalizac3o da arquitectura informacional dos sistemas de ormaco, constitui um trabalho que pode ter repercuss6es na pratica profissional quotidian, designadamente através da definicdo dos padrées de qualidade dos cuidados de enfer- magem por parte das instituicées de satide, utiizando os sistemas de informacdo como ins- trumento para a melhoria continua da assistén- ia prestada. Bibliogratia + Bjorvell, C., Wredling, R. & Thorell-Ekstrand, T. (2003), Prerequisites and consequences of nursing documentation in patient records as perceived by a group or registered nurses. Journal of Clinical Nursing. N. 12, p. 206-214. + Clark, J. & Lang, N. (1992). Nursing’s next advance: ain internal (internacional) dassifi- cation for nursing practice. International Nur- sing Review, 39(4), p. 109-112. *Cruchinho, P. (2007). Avaliac3o da informa- do sobre qualidade do exercicio profissio~ 33.Percursos nal de enfermagem através dos sistemas de informacdo. Revista Percursos, 2(4), p. 23-32. ‘*Currell, R, Urquhart, C. Nursing record sys tems: effects on nursing practice and health cate outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. ‘=De Keizer N., Abu-hanna, A. & Zwetsloot- Schonk, 3. (2000). Understanding terminologi- cal_ systems. I: Terminology and typology. Methods of Information in Medicine, Mar;39(1) p. 16-21, + Direcgo Geral de Satide (2004). Plano Nacio- nal de Satide 2004-2010 Ed. do autor: Lisboa, p. 133-151. ISBN 972-675-109-8 ‘=Doenges, M., Moorhouse M. & Burley. J. (2003). Application of Nursing Process and Nursing Diagnosis: An Interactive Text for Diagnostic Reasoning. th Edition. Philadephia: F. A. Davis., p. 3-145, ISBN 0-8036-1066-1 ‘+ Ehrenberg, A., Ehnfors, M. & Thorell-Ekstrand, (1996). Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS- ‘model. Journal pf Advanced Nursing, 24, 853- 867. ‘Ehrenberg, A. & Ehnfors M. (1999). Patient records in nursing homes. Effects of training ‘on content and comprehensiveness. Scandina- vian Journal of Caring Sciences, 13, p. 72-82. ‘Ehrenberg, A. & Ennfors M. (1999). Patient problems, needs, and nursing diagnoses in swedish nursing home records. Nursing Diag- ‘nosis, 10, p, 65-76, Goossen, W., Epping, P & Abraham 1.(1996). Classification systems in nursing: formalizing nursing knowledge and implications for nur- sing information systems. Methods of Informa- tion in Medicine, 35(1), p. 59-71 ‘sHansebo G., Kihigreen M. & Liunggren G. (1999). Review of nursing documentation in nursing home wards ~ changes after interven- tion for individualized care. Journal Advanced Nursing, 29, p. 1462-1473, ‘Instituto de Gestéo Informatica e Financeira da Satide (2007). Definicéo do Programa de Transformacéo dos Sistemas de Informacao da Satide ~ memorando da andlise e diagnéstico da situac3o actual - Verséo resumida. Ed. do Autor: Lisboa. Janeiro. P. 61-63. + Lusignan, S., Valentin, T., Chan, T., Hague, N., Wood, O., Beng, J. & Dhoul, N. (2004). Pro- blems with primary care data quality: osteopo- rosis as an exemplar. Informatics in Primary Care, 13, p. 147-156, ‘+ Ministério da Satide, Decreto-Lei n° 437/91 de 8 de Novembro ‘+ Mahler C, Ammenwerth &, Wagner A, Tautz A, Happek T, Hoppe B, Eichstidter R. (2207). Effects of a computer-based nursing documen- tation system on the quality of nursing docu- mentation. Journal of Medical Systems. 31(4), p. 274-82, -34- ‘+ Manning, J & McConnell, E. (1997). Techno- logy assessment: a framework for generating questions useful in evaluating nursing informa- tion systems. Computers in Nursing, 15(3), p. 141-146 ‘+ Marin, H., Rodrigues, R., Delaney, C., Nielsen, G. & Yan, J. (2001). Building standard-based Nursing Information Systems. Washington: Pan American Health Organization, p. 18-19, ISBN 92 75 12364 0. ‘= Martin, A. Hinds, C. & Felix, M. (1999). Docu- mentation practices in long-term care, Journal of Clinical Nursing, 8, 345-352. ‘= Nursing Board of Tasmania (2003). Standards for nursing documentation, p. 1-15. Retirado de http://www.nursingboardtas.org.au/ em 31 de Maio de 2007. ‘= Sansoni, J. & Giustini, M. (2006). More than terminology: using ICNP to enhance nursing visibility in italy. International Nursing Review, 53, p. 21-27. ‘= Sounder, E. & O'Sullivan P. (2000). Nursing documentation versus standardized assess- ment of cognitive status in hospitalized medi- cal patients. Applied Nursing Research, 13, p- 29-36 + Stokke T., kahifoss, M. (1999). Structure and content in norwegian nursing care documenta- tion. Scandinavian Journal of Caring Sciences 13, p.18-25. + Vassar J., Lin B. & Planchock N. (1999). Nur- sing information systems: a survey of current practices. Topics in Health Information Mana- gement, 20(1), p. 58-65. Voutilainen, P., Isola, A. & Muurinen, S. (2004). Nursing documentation in nursing homes state-of-the-art and implications for quality improvement. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, p. 72-81. ‘= Ruland, C. (1999). Decision-support for patient preference-based care planning: effects on nursing care and patient outcomes. Journal of the American Medical Informatics Association, 6, p. 304-312. ‘+ Rukanuddin, R. (2005). Introdution and deve~ lopment of NCP using ICNP® in Pakistan. Internacional Nursing Review, 52, p. 294-303. ‘Urquhart, C. & Currell, R. (2005), Reviewing the evidence on nursing record systems. Health Informatics Journal, 11(1), p. 33-34. += Zielstorff, Rita D. (1998). Characteristics of a good nursing nomenclature from an informa- tics perspective. Online Journal of Issues in Nursing. —-Retirado de http // www.nursingwori.org/olin/tpc7/tpc7_4.htm em 24 de Agosto de 2007. Cra) Sse ec) Ree eet ry See Ete tL) E-mail: La