CHEN eereennrnereemeres, CIIWEN rr ndeyie= & Garcon OT rile [Prion ce posta vies [Talephoneduperes———SCSCSCSCSC*S pone dame a —————— ‘tres naméros powant Ge Jonson cas Curgence indquer le nom def personne) enselgnement concernant le mobiité invidvele: ‘Assocation T Pharmacitoyen | | 14 tos des Fontenells 78720 Damplerreen Welines ‘Date de a sortie Ueude sortie ‘Responsable: del sortie ‘enfant atl des allerges? (Rayer la mention inutile) asthe: ou. Now ‘mentale out NON (Médicomenteuses out NON sates: ou Now ‘SIOUL précisez a cause deFallergie et la conduit tents automeédcaton, merc de signaler) ‘ate du dernier rappel DTPolo (2 sce esan, per Pencog evans); Votre enfant portetil Des anette out Non Des lots ou: Now Des peothses aaltves our NON Des prothisesdentaires ou NON ‘Engagement du responsable éga Je soussne. responsable tga de enfant ‘éclaceexac les renseignements ports sur ete fiche et autorise ls responsables dela sortie bprendie, le cas écheant, toutes mesucesaitement médical, hospitalisation, intervention chcugiae)rendues ndcesaires par état de etant, le temps de mon arivée au lew hospitalisation Date et signaturePHARMA. CITGYEN "AUTORIEATION DE TRANEPORT EN VOMURE ee remeleserapleneet te ee our des abs rao Nous, soussianés. pre et mére de enfant PHARMA CITEYEN © Autorisons les bénévoles de Associaton Pharmactoyen, transporter nore enfant, dans le véhicule de association, un véhicule de location ou les véhicules des bénévoles, selon la legislation en vigueur nrautrisons pas les bénévoles de Assocation Pharmacitoyen transporter note enfant, dans le vhicule de association, un véhicule de location ou les véhicules des béndvoles, area trappes [Nom of Prénor du responsable de Meant. ‘Signature des parentsPHARMA [/AUTORISATION DE DROIT AVIMAGE POUR UN MiNEUR | PHARMA CITYEN Zi CITGYEN ordre soem ce teh odes aone jase Je soussgnd(e), (nom du parenttuteur gal) Nom : Prénom: Adresse : Code postal Me: Pays: Téléphone ew @. ‘Autorise, & tive gratuit, Fassovation Phormavoye & fines cou emeyistrer nan enfant, (nom, prénom de fenfant) ~B effectuer un montage, reproduie,difuserimages/enregistrements lors de projections & but non lucrati. ~ & publi ces images/voix sur le web + 8 les graver sur OVD. Je engage & ne pas tenir responsable association ainsi que ses représentans et toutes personnes agissant {avec sa permission pour ce qui reve dela possblté d'un changement de cadrage, de couleur et de densité ‘ui pourrait surveni lors e a reproduction La présente autorisation est personnelle et incessible et ne applique quiaux supports explictement rmentionnés. Je dédare avoir 18 ans ou plus et tre competent & signer ce formulaire en mon propre nom. “Yl lu et compris toutes les implications de cette autorisation.. ra’ ‘Siansture des parents précéde de la mention « Lu et approuvéPHARMA Rigement de Sores Pharmachoyen PHARMA CIT3VEN CIT3YEN Engagement lors des sorties Article 1: Engagement des Familles = Les amills sengagent formellement pour leur enfant par un formulaire inscription complété et signé lors des inscriptions. = Les sorties ne seront as remboursées si enfant ne se présente pas et ce, quel que sot le moti = Les famlless'engagent 3 rapporter pour chaque sortie, tutes les auturnatons, la euile de prise en charge médicale, droit 3 Fimage,autorsaton de transport) afin de les transmettre au responsable de association ila feuille de prise en charge médicale n'est pas transmise, association refuserala venue de enfant ala sortie concern Article 2: Render-vous pour le départ = Lelieu la date et Mhoraire des sorties seront communiqués par écrit ou par un SMS. = Par souc organisation, veullex respecte les hoaires,. Le responsable de association patra uniquement avec les enfants présents& heure dit, -Encasde retard ou de désstement, a famille s/engage & contacter le plus rapidement possible les responsables de association par SMS ou appel vocal Article 3; Lors de la sortie = Les enfants devront porter une tenue correcte = _Lesenfants devront avo une attitude respectueuse, = _Leseenfants devront respecter les régles énoncdes par les adultes encadrants la sorte tout au long de cele-i ex: ne pas manger dans le bus, jeter ses déchets dans le sac poubelle mis dlsposition, ete) Article 4: Retour dela sorte = Un horare de retour sera communique &la famille par SMS. = Le responsable de association confirmera horare de retour par un SMS sur le chemin, = _Sifenfant n'est pas autorisé 8 renter seul, la famille s'engage & vent récupérer son enfant &Fhoraire et au lieu de rendez-vous indiqué pour le retour. association décline toutes responsabilité dés que enfant sera descendu du bus. 1 Engogement lors des atelers pédogoaiques Article 1: Ueu et horaires des atellers pédagogiques = Lesateliers auront ew les 0 nL leu vous sera communiqué par SMS. = Lafamille engage 8 amener leur enfant au lieu et & eure de rendez-vous et venir lerécupérer "horare de fin. association décine toutes responsablitésdés que les atliers serontterminés ~ Encasde retard ou d absence a famille engage & contacter le plus rapidement possble les ‘esponsables de association animant ces atelies par SMS ou appel vocal Article 2: Los des ateliers + Leenfant devra avoir une attitude respectucuse = enfant devra respecter les régles énonceées par les adultes encadrants les atellers tout au long de eure (ex:ne pas manger dans les locaux, jeter ses déchets dans le sac poubelle mis 4 disposition.inscription entraineacceptation du réglement et tout manquement au réplement exclut de fat enfant ‘une sortie ou des atellers. En cas derefus de respectr les réglements de Vassocation, le membre pourra étre exclu défintivement de toutes manifestations réalises par Yasociation. a le Signature du responsable de | Signature des parents avecla | Signature de Fenfant avec la association avecla mention «lu | mention « lu et approuve » ‘mention « let approuvé » let approwvé »