CaPpiTuLo El tobillo y el pie 1 4 DONALD A, NEUMANN, PT, PHD OSTEOLOGIA, 486 Términos y conceptos basicos, 486 Huesos individuales, 486 Poroién distal de fa tia, 487, Huesos del trso, 487° Radios del pie, 490, ARTROLOGIA, 490 Terminologia de los movimientos y posiciones, 490 Ejes de rotacion, 491 Estructura y funcién de las artiulaciones asociadas con el tobillo, 491 Articulaciones tibioperoneas, 491 ‘Aticlacién tibioperonea proximal, 491 ‘Ariculacién tibioperonea distal, 402 Estructura acu, 492 LUpamentas, 492 Articulacin ubiotarsiana, 492 Estructura areular, 492 Ligamentos, 493 Cinemstca, 494 Estructura y funcin de las articulaciones asociadas con el pie, 497 Articulacién subastragalina, 497 Estructura articular, 497 Cinematic, 498 Articulaciontransversa del tarso, 500 Estructura articular y igamentosa, 600 INTRODUCCION INDICE ‘Articulaionastragalonavcuar, 500, Articulacin calcaneocvboldes, 501 Ginamatica, 504 Arco longitudinal medal det pie, 504 ‘Consideralonesanatdmicas, 505 ‘Consderaiones tunionales, 508 Forma anormal del aco longtudinal medial, 508 ‘ecion combinada de las artculaciones ‘ubastragalna y transversa del tarso, 507 Interacciones artculares durante la fase de apoyo de la marcha, 607 Fase de apoyo nici: Pronacién de a at= ‘acd subastragalin, 507 Fase de apayo medio a tna Supnacin det artcuacén subastragala, 510 Articulacionesintertarsianascistales, 511 Estructura y toncin bdsicas, 515 ‘Aiulacionescuneonaviulares, 811 ‘rteuacineuboideonavewar, 511 (Complejo de las articlaones intercunzles y cneocuboideas, 511 Articulaciones tarsometatarsianas, $12 Consideraciones anatémicas ¥y cineméticas, 512 Articulaciones intermetatasianas, 512 Estructura y funcién, 512 Articulaciones metatarsofatingicas, 513, Consideraciones anatémicas -ycineméticas, 513 Deformidades del primer dedo, 513, Amculaciones interfalangicas, 514 Accin dela articulaciones del antepié ‘durante la fase de apoyo final de la marcha, 515 INTERACCION DE MUSCULOS Y ARTICULACIONES Inervacién de mésculos y artculaciones, 516 ‘Anatomia y uncin de los misculos, $17 Masculos extrinsocos, 517 ‘Maisculos del compartinento anterior 5m Anatomia muscular, 517 Accin articular, 518 ‘Maisculos del compartimiento lateral, 520 Aatomia muscu, 520 Actin atid, 523 Maiscuios del compartiniento posterior, set ‘Anatomia, $21 ‘Aecin articular: eign plantar y supinacion, 523, Pardlsis muscular por una lesin de os nervios peroneo o tibial, 527 Misculos intrinsecos, 528 Consideraciones funcionales yanatémicas, 528 La functd primaria del tobillo y el pie ¢s amortiguar el cho- ue y propulsar el cuerpo durante le marcha. Durante la mar- cha y en la carrera, el pie debe tener la flexibilidad sulictente pata amortiguarel impacto de millones de contactos alo largo de la vida, La flextbilidad también permite que el pie se adapte a las configuraciones espaciales innumerables entre éste y el suelo. Caminar y eorrer equiere asimismo que el pie se man tenga bastante rigido para soporiar las enormes fuerzas de pro. pulsion durante la fase de despegue del pie. Los pies sanos satisfacen estos requisites en apariencia paradjicos de amor. tiguacion y propulsion por medio de la interaccign de articu- laciones interelacionadas, tejidos conjuntives y mésculos. Aunque no se subraye en este capitulo, las fmciones sensoria les del pie sano también ofrecen medidas importantes de pro- teccion y control a fa extremidad inferior, Este capitulo tiene por lin establecer una base firme pars entender la evaluacion y el tratamiento de numerosos trastomos que afectan al tobillo y al ple, muchos de los cuales estan cinesiologicamente relacio nados con el movimiento de toda la extremidad inferior Muchos de los temas cinesiologicos tratados en este capi- tulo también se relacionan especificamente con el proceso de ta marcha, un tema del que se habla en profundidad en el Capitulo 15. La figura 15,12 servira de referencia de la term nologia empleada en este capitulo para descrbir las distintas fases del eiclo de la marcha 485486, Seven IV Extromidadesiyferiones OSTEOLOGIA - Términos y conceptos basicos NOMBRE DE LAS ARTICULACIONES Y REGIONES EL termino tobillo describe sobre todo la articulacion tibiotat~ siana, aunque tambien incluye dos articulaciones relaciona- das: [a8 articulaciones tibioperoneas proximal y distal. El ter- mina pie describe todas las estructuras distales a la tibia el Perone, Notese que esta clasficaciin inclaye el astragalo como parte del tobillo y del pie. El astragalo es un hueso muy importante, pues ejerce un papel ésencial en Ia cinesiologia local del tobillo y del pie, yen la cinesiologia de toda la extre rmidad inferior La figura 14 | muestra una vista general de la terminologia que describe las regiones del tobillo y el pie. Los términes, anterior ¥ posterior tienen un significado convencional ‘cuarido se refieren a la tibia y el peroné (es decir, la pierna). En referencia al tobilloy el pie, estos terminos se usan como intercambiables de distal y proximal respectivamente. Los ter- rminos dorsal y plantar describen las caras superior ¢ inferior del pie, respectivamente En el pie hay trés regiones compuestas por tma serie de hnuesos y una o mas articulaciones, El vetropié se compone del asttagilo, el calcineo y la articulacion subastragalina; el medio. pie consta de los restantes huesos del tarso, incluida la articu- lacién transwersa del tarso y las articulaciones intertarsianas distales de menor tamaito, y el antepié esta formado por los metatarsianos y ls flanges y todas las articulaciones distaes, asi como las articulaciones tarsometatarsianas. La tabla 14.1 ofrece un resumen de la organizacién de los huesos y articu- laciones del tobillo y el pie PARECIDOS ENTRE LAS ARTICULACIONES DE LA PORCION DISTAL DE LA PIERNA Y LA PORCION DISTAL DEL BRAZO El iobillo y el pie tienen varias caracteristicas que son estrac- turalmente parecidasa las de la murieca y la mano. El radio en el antebrazo y la tibia en Ta pietna se articulan con una serie de huesecillos, el carpo y el tarso, respectivamente. Cuando se Vista lateral ‘rticulcion ‘ransversa del aso Retropié ——-Mesopié FIGURA 14.1. Terminologiaesereal usada para describir ls regiones dll pi y el tobillo Antepié del pie y el tobill Tobillo Pie Retropie Huesos Huesos ‘Tibia, peroné y astrdgalo _Calcaneo y astagailo® Amiculaciones Aniculacign Tibiotasiana ‘Subssteagalina (astragalocalcanea) Tibioperoneas proximal y distal Mediopie Hluesos Navicular, cuboides y cuneiformes, Articulaciones “Transversa del tars ‘Astragalonaviculae Caleaneocuboidea Interatsianas distales ‘Cuneonavicular Cuboideonavieular Complejo intercuneiforme y caneocuboideo Amepie Huevos ‘Metaarsianos falanges Amiculaciones “Tarsometatarsianas Intermetatarsianas Metatarsofaingicas Inerfalangicas esragaowevnlnecoms han del oily hae dl pe considera que el pisiforme de la muteca es tun hueso sesamoi- deo, el carpo y el tarso tienen siete huesos. La configuracion general del metatarso y el metacarpo, ast como las falanges tas distales, es casi idéntica, Una excepeion notable es que'el primer dedo del pie no esta tan desarrollado funcionalmente corn el pulgar en la mano, Goma se describe en el Capitulo 12, toda la extremidadl inferior gira interna o medialmente durante el desarrollo embrionario, Como resultado, el primer dedo del pie se sitda en el lado medial del pie y a parte superior del pie constituye su superficie dorsal. Esta oriemacion es parecida a Ta de la ‘mano cuando el aniebrazo se halla en pronacion completa (Fig. 14.2), Esta posicién plantigrada del pie se emplea part caminar y permanecer de pie. Huesos individuales PERONE FL perone largo y fino se sitaa lateral y paraleloa la tibia (ver Figs, 13.2 y 13.3), La cabeza del perone se palpa justo lateral a, ccondilo lateral de la tibia, La diaists delgada del peroné trans- fiere una pequena fraccion de la canga por la pierna, la mayor parte de la cual sé transfiere a la tibia que &> mas gruesa, La dislisis del peroné continua distalmente para formar el malé-FIGURA 14.2. Sin cion y el pie fo lateral (del El maleolo de palpar, peroneos largo y eorta. El I del obillo o artiut jgolo lateral tambien forma la ion tibiotarsiana (Fig, 14.3) Caracteristicas ostcologicas del perone y Ta porcio distal de Ia tibia Perone + Gab + Maleolo lateral Tibia * Maléolo medial + Escoradura peroneal PORCION DISTAL DE LA TIBIA extremo distal de Ta ibia aumenta su tamano para acomod as catgas transferidas.a través del tabillo. Enel lado medial de ia porcion distal de la dais de la tibia se halla el prominente malgolo medial. En el lado lateral e peroneal, una la articulacion tibioperonea distal (ver Fig, 14.10} Angulo de torsién de ta tibia Ip 487 clon externa del pie en bipe jorsion ib HUESOS DEL TARSO lete huesos de arso aparecen perspectivas dis ———— Caracteristicas osteologicas del perone y’la porcién distal dela tibia Aseragalo superficie troclear + Carllas anterior, media y posterior + Tuberculos lateral y medial Caleaneo + Tuberosidac Apolisis lateral y medial 5, media y posterior urea del calcineo + Sustenticulo del astral Navieular * Tuberosidad ‘Cunas medial, incermedia y lateral Cuboides 1 del msculo pron Astragalo Ela lo e anteroposterior y un poco coneava en sentido medio (Fig Vista anterior teuasion tibitarsana tibioperonen antenar Malle mada Ligamento dettoideo (cortado)-Z,/ 4! FIGURA 14.3. Vista ance488 Secon IV._Bxcemidades infertors Vista superior Arieulacion Misculos entensores lay cr ‘ele Gedo Artcuaciones | Inertangicas { dstaly proxmal Méseulo extensor larga de ede gordo Miseulo extensor corto de los dos Misculosinterdsoos orsales Metatarsiano Naviolar “Tubersidad caer Cunefrme lateral Astragaiof— Cielo Cuboides ise Miseulo extensor Atiulacion como de las des come! malo medal -Artculcion con 5 mao eral Tubéreulos medal emai le y lateral del asragala: Caren: ‘Tendon de Aqui Ierto en la tuberosidad FIGURA 14.4. visca superior (dorsal) de los huesos del tobilloy pie derechos, 1a inserciones prosimales de los masculos aparecen en ‘oj as inserciones distales, en gris 146), El camftago revisté la superficie tractear y los lados adyacentes, ereando unas superhicies articulares lisas para la sniculacion tibiotarsiana. La prominente cabeza del astragalo s€ proyecta hacia delante y ligeramente medial hacia el navicular, En el adulto, el eje mayor del cullo del astragalo sittia la eabeza unios 30 grados medial en el plano sagital. En log nifios pequefios, Ia cabeza se proyecta medialmente unos 440.4 50 grados, lo cual explica en parte el aspecto con frecuen: cia invertido de sus pies, Vista medial ‘isl Flange primal Musculointrésea dorsal Aiscula peraneotercero Miscvla perenen corto Sustentculo el astrigalo Vista inferior Mascul exo argo de os dedos ‘Misculo far corto ‘e los dads Msevl flexor ro el dado gordi Muscles auctor del ‘ded gordo yfexor eno el dodo gordo Mgsculos abductor flexor corto {8 dado gordo Huesos sesamoideos lately mea Misculoacuctr del dedo gordo (cabeza obieva ‘yflexor dal V ded agsculos interoseos plantas -Musculoperoneo largo Miseulos abductor y flexor a V oad. Misulo tibial anterior Sutco para el misculo Miscula tel posterior prone largo: Misculefexor corto tel dedo gordo Misculo Astrgalo ‘uadrad plantar Susterculo del astragalo Suroo paral misculo flexor argo él ced gordo Miulas flexor corto de los dodo ¥yaoduetor cel get goreo Apis medial ‘Mésculo abgvetor ‘el V ded. pds aera el calcaneo FIGURA 14.5. Vista inferior (planar) de los huesos del tobill y pie derechos, Las inserciones proximales de los misculos apareeen en rojo: la inserciones distales, en gris La figura 14.8 muestra tres carillas articulares en la superfi- <ée plantar (inferior) del astragalo. Las carilas anterior y media son ligeramente curvas y a menudo ininterrumpidas entre si Notese que el cartilago articular que reviste estas earillas tam- bien cube la cabeza adyacente del astragalo. La carila posterior woncava y oval es la'mas grande. Como conjunte funcional, las tues caillas se articulan con las tres carillas de la superficie dor- sal (superior) del caleémeo, formando la articulacion subastra- galina, El surcotalar es un sureo que discurre ablicuamente y aria pa el maléoio media), Tubéroul medial FIGURA 14.6. visa medial de los hhuesos del tobillo pie derechosaria parla articulaién van al aloo lateral ‘Artieleiénsubastagalina {atiulacion poston FIGURA 14.7. Vist lateral de Ios Iuesos Mel tobillo y pie derechos. se localiza entre las carillas anteromedial y- posterior. Los tuberculos lateral y medial se loealizan en la superficie posteromedial de astrigao (ver Fig. 1449. Un sureo formada entre estos tubéreulos sirve de polea al tendon del masculo flexor largo del dedo gordo (ver Fig. 1411) Calcdneo El ealcaneo, el mayor de los huesos del tars, esta preparado para soportar el impacto del talon contra ef suelo durante la ‘marcha, La gran tuberosidad del calcdnen rugosa reeibe la inser ciom del tendén de Aquiles. La superficie plantar de la tuber. sidad tiene unas apdfisis lateral y medial que sirven de inser cdma muchos de los musculos intrinseeos y ala fascia plantar profurnda del pie (ver Fig, 14.5) El caleaneo se articula con otros huesos del tarso sobre sus superficies dorsal y anterior: La superficie dorsal contiene tres carillas que se unén a las carillas xcorrespondientes» del astri- alo (ver Fig. 148), Las carilas anterior y media son relativa mente pequetias y cast planas. La carila posterior es grande y convena, y se adapta ala forma céncava de la carla posterior gualmente grande del astrigalo, Entre la carilla posterior y ‘medial hay un surco oblicuo y ancho Hamada el surco del cle neo, Este surco est ocupado por las inserciones proximales de varios ligamentos que estabilizan la anticulacién subastragaina, Gon laaticulacion subastragalina articulada, los surcos del eal caineo y el astrigato forman un tinel en la articulaciém subastra- galina Vamado seno del tarso (ver Fig, 147). La superficie anterior relativamente pequefia del calcaneo se une con el cuboides en Ia articulacién calcaneocuboidea. El sustentdculo del astragalo se proyecta medialmente como una repisa horizontal que sale de la superficie dorsal del caleaneo El sustentaculo se halla debajo y sostiene las carillas medias de la amsiculacion subastragalina (ver Fig, 14.6), Navicular El hueso navicular debe su nombre a su parecido con un barco. Su superficie proximal céncava (el «casco») recibe Ja cabeza del asttagalo en la articulacion astragalonavieular (ver Fig. 14.4) a superficie distal del navicular comtiene tres carillasrelaiva- ‘mente planas «que se articulan con los tres huesos cuneiformes La superficie medial del navicular presenta una tuberosiad prominente, facilmente palpable 2,5 em inferior y distal (ante- Capitulo 14 Elbo y pie 489) ‘Vista lateral avila, Seno Aptis eliasoestibides Falinge media Flanges isis tor) ala punta del maleolo medial. Esta tuberosidad sirve de insercion distal al museulo tibial posterior. Cuneitormes medial, intermedio y lateral En conjunto, los huesos cuneiformes actdan como espaciadar entre el navicular tres metatarsianos mediales (ver Fig. 14.4). Los cuneiformes eontribuyen a formar el arca transverse del pie, conttibuyendo en pare a la convexidad dorsal de la region media del pie. EI cuneiforme lateral presenta tna cari tla para articularse con una porcion de la superficie medial del cuboides. Cuboides (Como su nombre indica e cuboides tiene seis superfices, res de las cuales se atticulan con los lnuesos adlyacentes (ver Figs. 14.4, 14.5 y 14.7). La superficie distal se articula con las bases de los metatarsianos 1V y V. El cuboides es, por tanto, homo- logo al hueso ganchoso de la muneca Vista superior Tenn del misculo til anterior ‘Gavidad para ta cabeza al astrgao Ugamento deci Lgamena taleaneonavcuat ant sgaino ‘Miisculo tibial posterior eu Ligament interseo on sue de caledneo Miisculo exo largd ‘a dado gordo FIGURA 14.8. Vista superior del asiigalo vueho fareratmente para revelar su lado plantar y el lado dorsal del calcanea. Ohsérvense las tres carillasariculares sobre el astragaloy el ealeareo, (Se han cor- tado los ligamentas iterosea y cervical, y multiples tendomnes,)490 Seecin IV Extremiades inferior Todka la superficie proximal cel cuboides se articula con el calcaneo, Esta superficie es plana o ligeramente curva, La superficie mechal tiene ina carla oval para articularse con el cuneiforme lateral y, en ocasiones, una carlla muy pequetia que se articula con el navicular Un surco.diferenciado discurte por la superficie plantar del cuboides, ocupado por el tendon del masculo peroneo largo, RADIOS DEL PIE Un radio del antepie se define como un metatarsiano y la serie de falanges asociadas, Metatarsianos Los cinco metatarsianos unen la ilera distal de tos huesos del tarso con las falanges proximales (ver Fig, 144). Los metatar- sianos se numéran del 1 al V, empezando por el lado medial El primer metatarsiano es el mas corto y grueso, y el segundo suele ser ef mds largo y el que se articula con mayor rgide en la hilera distal de huesos del tarso. Estas caracteristicas mart. logicas reflejan las: grandes fuersas que pasan par el lado medial del antepié durante la fase de despegue del pie en la marcha. Cada metatarsiano euenta con una base en su extrema proximal, una diajiss y una cabega convexa en su extremo dis- tal (ver Fig, 14.4, primer metatarsiano). Las bases de los meta- {arsianos cuentan con pequenas carillas articulares que marcant el punto de articulacién con las bases de los metatarsianos adyacentes, La calla articular del primer metatasiano esta ausente en ocasiones. Longitucinalmente, las diafisis de los metatarsianos son un poco concavas sobre su lado plantar Esta forma arqueada mejora la capacidad de los metatarsianos, para soportar cargas (ver Fig. 14:6). La superficie plantar de la, cabeza cle primer metatarsiano cuenta can dos earillas peque- ‘as para articularse con dos huesos sesamoideos que estan embutidos en el tendon del musculo flexor corto del dedo gordo. El V metatarsiano cuenta con una prominente apifisis estiloides justo lateral a su base, que marca la insercion del imiisculo peroneo corto (ver Fig, 14.7), A. Definiciones de los movimientos Caracteristieas osteologicas de un metatarsiano + Blse (con las cil aniulares para aticularse con las bases de Tos metatarsianos adyacentes) + Diatisis + Cabeza + Apofsis estiloides (alo en el V metaatsiano) Falanges Al igual que ent la mano. el pie cuenta con 14 falanges, a saer proxiales, medias y distaes (ver Fig. 14-4). El primer dedo ue suele llamarse dedo gordo cuenta con dos falanges, la- ‘madas proxitnal y distal. En general, cada falange presenta una base concava en su extremo proximal, una diafsisy una cabeza convexa en su extremo distal SS EEETEEEEEEEESEEEEE TEENIE Caracteristicas osteolbgicas de una falange + Base | + Diafisis | + Cabeza ARTROLOGIA as articulaciones prnetpales del tobilloy el pe son las arti- culaciones tibicarsiana, subastragalina y transversa del tarso. El astrigalo. participa mecanicamente de las tres articulaciones, Las miltiples articulaciones del astragelo ayudan a explicar la forma compleja del hueso, con casi un 70% de su superficie cubierta de cartilago articular. El conocimiento de la forma del astrégalo es crucial para comprender la arteologia del toil y cl pie Terminologia de los movimientos y posiciones La terminologia empleada para deseribir los movimientos del tobillo yl pie incorpora dos tipos de deliniciones: una serie fundamental y una apticada, La terminologia fundamental des- cribe los movimientos del pie © el tobillo perpendicularmente B Definiciones de los movimientos Fundimentales aplicados ( | / FIGURA 14.9, A, Las deliniciones eed | de los movimients fundamentales \ jounise supInacion: si been tiie decal | agoucciow: \ aoe 'RSION quiet poreion del abil pe en un ‘4BDUCCION _ ADUCCION isin ¢ den oe aa | FLEXION DORSAL FLEXION pLanTan P™ Perpeniclis 2 bs tvs oe EVERSION’ fi InvERSiON; ‘ Vista weet lateral FLEXION DORSAL FLEXION PLANTAR (ee ML) ‘etindar de retacion: vertical, ante= roposteriar (AP) y medio-lateral (ML). B, Las definiciones del movie ‘miento ‘aplicade se basin en el movirniento que 5€ produce per pendicularmente-respecto a uno de los ejes cblicuos de rotacion del pie yel tobi.E aptuto 14 EL wkalo ye pie 491 Movimiento je de rotacion Plano del movimiento Fjemplo de deformidad fja © postura anormal Flexion plantar Pre equino Medlo-lteral Segital Flexign dorsal a _Piecavo Inversion Varo Anteroposterior Fronral version Valgo. ‘Absluceion “Abducto Vertial Horizontal Aduecion ‘ . Adtuero Supinacion Variables elementos de inwersién, — Terminologia inconsistent: sueleimplicar uno Oblicuo (varia segun aduccion y flexion plantar ‘o mas componentes de supinackim anticulacion) Pronacion Variables elementos de eversion, Tersinologia inconsistent: suele implicar uno abduecion y flexion dorsal ‘o mas componentes de pronacion —————— ——— —— EOOQOOQQQVNVNeE EO alos tres ejes estindar de rotacién (Fig, 14.94), La flexion dor- sal (extension) y la flesion plantar describen el movimiento pparalelo al plano sagital, sobre un eje medio-lateral de rota- ion, La eversion y la inversion describen el movimiento para- Ielo al plano frontal, sobre un eje anteroposterior de roiacion. La abducciny la aduccion deseriben el movimiento en el plano horizontal (transvetso), en torno a tun eje vertical (superoinfe- rior) de rotacién, En las articulaciones principales del tobillo ye pie, las definiciones fundamentales son inadecuadas por- ‘que la mayoria de los movimientos del tobillo y el pie se prox cen mas sobre un eje oblicuo que sobre los tres ejes de rola- cion ortogonales estandar que se ven en la figura 14.94, ‘Una segunda ferminologia mas apicada se emplea pata des- ribir movimiemtos que se producen en perpendicular a un eje doblicuo de totacion (Fig. 14.98), La pronacion describe un movimiento que cuenta con elementes de eversioa, abduceion ¥ dorsiflexion, La supinacion, en contraste, describe un movi- lento que tiene elementos de inversion, aduccion y Hexion, plantar, La orientacion del eje ablicuo de rotacion de la figura 14.98 varia segiin la articulacién principal pero, en general, tiene un grado de inclinacidn similaral ilustrado. El grado de inclinacion exacto de cada ejede rotacion de lasarticulaciones principales se describiraen secciomes subsiguientes La pronacion y la supinacion suelen ser movimientos «tri- planares». Lamentablemente, esta descripeign es confusa, El termino triplano implica que el movimiento «conta» los tres planos cardinales, y no que la articulacién que exhibe este ‘movimiento posee tres graclos de libertad. La-pronacion y supi- nacion se producen séloen un plano, sobre un ee (oblicuo) de rotacion, La tabla 1442 resume la terminologia usada para des- crib los movimientos del tobilloy el pie, incluyenclo la termi- nnologia que describe pasturas anormales o deformidades. Ejes de rotacion Se asuume que los movimientos del tobilloy el pie se procucen sobre ees de rotacion que se mantienen casi estaticos durante | amplitud del movimiento, Aunque esta suposicion no sea plicable a todas las articulaciones, permite explicar un sis- tema bastante complicado de forma relativamente sencilla. Los jes de rotacion y los modelos cimematicos del tobillo el pie. ‘mas complicados y probablemente mis precisos, se describen err otta parte del libro, (Ver bibliografia 1, 10, 45 y 48) Estructura y funcién de las articulaciones asociadas con el tobillo Desde una perspectiva anatomica el tobillo ineuye una arti culacion: la articulacion uibiotrsiana. El movimiento de la articulaciontibiotrsiana prevoca un ligero movimiento en las articulaciones tbioperoneas proximal y distal. Debido a esta asociacion funcional, ls tres articulaciones se abordan en el apartado dedicade al «tobillos ARTICULACIONES TIBIOPERONEAS El perone esta unido a la cara lateral de la tibia por dos articus laciones: la articulacion tibioperonea proximal y la articula- jon tibiopetonea distal (ver Fig. 13.2). La membrana intero- sea.—una capa de tejido conjuntivo que discurre entre la tibia yeel peroné— tambien ayuda a mantener los huesos unidos, La membrana tnterdsea aporta una insercion a muchos miisculos «que afectan al pie y al toille Articulacién tibioperonea proximal Laaticulacion tibiopetonea proximal es una diartrosis locali- zada justo lateral y-debajo de la rodilla, La anticulacion. se forma con ta cabeza del perone y la cara posterolateral del con- Allo lateral de la tibia (ver Fig. 13.5). Las superficies articula- res son pot lo general planas o un poco ovales, cubieras de cartilago articular La antculacién tibioperonea proximal esti encerrada en ‘una capsula reforzada por los ligamentos anterior y posterior oot Figs. 13.7 y 13.10), EI tendon det rmusculo popiitea porta estabilizacion adicional cuando cruza justo posterior a Ia artculacion. Se necesita una estabilizacion firme en la arti ‘eulacion tibioperonea proximal para que: las fuerzas del492 Seccion IV Extrombdades inferors masculo biceps femoral y el ligamento colateral lateral de la rodilla se translieran com elicacia del peroné a la tibia (ee “Telidos conjuntivos que estabilizan la articulacion Lubioperonea proximal + Ligamentos capsulares ‘Tendon popliteo Articulacién tibfoperonea distal Estructura articular La anticulaci6n tibioperonea distal esta formada por la super- ficte articular medial convera de Ta poreion distal del perone y ls carilla peroneal concava de la tibia (Fig. 14.10). Los ana- tomistas suelen clasificar esta articulacién como una sinartro- sis porque permite muy poco movimiento y esta llena de tejido conjuntivo irregular y denso, La membrana sinovial fque reviste esta articulacion sucle seguir sin interrupcion hasta la membrana sinovial que recubre la articulacion tibio- tarsiana, Ligamentos EL ligamenco inceroseo aporta el vinculo mas fuerte entre las extremos distales de la tibia y el peroné.5> Este ligamento es una extension distal de la membrana interésea. Los ligamentos Libigperoncos anterior y posterior (distal) también refuerzan Ta articulacién tibioperonea distal (Figs. 14.10 y 14,11). Una union estable entre la porcién distal de la tibia y el peroné es csencial para la estabilidad y funcion de la ariculacion tibio- rasiana, Ligumentos de la artculacion tibioperonea distal | + Ligimento interdse0 | + Ligamnento sbioperoneo anterior + Ligamento tbieperoneo posterior eee eal Lgamentosbiaperoneo FIGURA 14.10. Vista anterolateral de la arcculacion ibioperonea dis tal com el perone desplazado para mostrar las superficiesariculares Vista posterior Suro on os tendons de lee moses tol pasteror sor ayo eo bas onl ee ona ‘Suro pra tn dt mse ego cea gore Ligament atalino mei Lament stanton poster FIGURA 14.11. Vista posterior de Ta regiin del tobille derecho que _muestra los ligamentos principales de las articulaciones tbioperonea dtisial, tibiotarsiana y subastragalina. La linea de puntos suspensivos sefala las inserciones de la capsula de la aruiculacién ubjotarsiant (del volo), ARTICULACION TIBIOTARSIANA Estructura articular 1a articulacion tibiotarsiana esta formada por la unién de la superficie trocleary los lados del astragalo, con la cavidad ree- ‘angular formada por el extremo distal de la tibia y ambos maléolos (ver Fig. 14.3). La articulacion tibiotarsiana suele denorinarse la «mortajax del tobillo, por su parecido con la ensambladara que usan los carpinteras (Fig. 14.12). La forma concava de la parte proximal de la mortaja del tobillo se man- Forma de la articulacion tibiotarsiana Mortaja de un carpintero A se FIGURA 14.12. Similitud en la forma de la anticulacin tibiotarsiana (Al y la moraja de un earpintero (B).Vista medial Pere bionaveu Port wclcare = ea | caer tae Lgananio 2stoplonavei dra amor serio aa Tenn ge mises te game ee a tal paserar axamonaveutr pedat teoras ‘amar FIGURA 14.13, vista medial de la region del obillo derecho que niyesten el lgamento-colateral medial, tiene gracias @ Tos tejidos conjuntivos que unen la tibia con el peroné, Es interesante que el drea total de contacio de Ia artculacion tibiotarsiana sea unos 350 mm?, cifra relativa- tmente pequena en comparacion con los 1.120 mm? y los 1.100 mun? de la rodillay la cadera, respectivamente. Ligamentos Una fina cdpsula rodea la articulacion tibiotarsiana Externamente, la cdpsula esta reforzada por los ligamentos colaterales que limitan la inversion y eversion excesivas del astrglo en la coneavidad rectangular Lgamento ‘ibiperoneo posterior Ugamento oroneoastragalino posterior FIGURA 14.14, Vista Isteral de la region del tobillo derecho que destaca el ligamerto ‘Tendon de Aquos colaeral lateral. (corto) Ugamento ‘alaneaperone ‘astapaocaeinen lateral Retndeulo interior los misculos peroneos Capitulo 14 El bilo ye ple 493 EI Tigamento colaierat medial de la articulacion tibiotar- siana se denomina también ligamento deltouéeo, Es fuerte y expansivo (Fig, 14.13). El vertice del ligamento triangular esta anclado en el maléolo medial, abriendose la base en abanico en tres grupos de fibras superfciales. Las inserciones distales de estas fibras se emumeran en el recuadro. Las fibras tbiotar- slants. mas profundas se mezclan, y Tortalecen la eépsula ‘medial de la articulacion tibiotarstana Inserciones distales de los tres componentes del ligamento deltoideo | + Las ibras tiblonaviculares se insert en Ia tuberosidad del naviculr. * Las fibras tibiocaledneas se insertan en el sustentaculo del atraga. * Las fibra tibiotarsianas se insenan en el wihérculo medial y el lado adyacerne del astragao, 1a funcién primaria del ligamento deltoideo es limitar la eversion de las articulaciones tbiotarsiana, subastragalina y astragalonavicular, Los esguinces del ligamenta deltoideo son relativamente poco corrientes debido, en parte, ala fuerza del ligamento ¥ a que el maléolo lateral sirve de bloqueo éseo frente a una eversidn excesiva Los ligaments colateates laterals del tobillo comprenden los ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior y el calcane- ‘peroneo. Debido a la ineapacidad relativa del maléolo medial para bloquear e lado medial de la mortaja del tbillo, la mayo- tia de los esguinces de tobilloimplican inversién excesiva y una lesion subsiguiente de los ligaments colaterale lateraes.'? El igamento peroneoastragalino anterior se inserta en la cata anterior del maleole lateral y cursa en sentido anterior y medial al ctello del astrigalo (Fig, 14.14). De los ligamentos laerales, ste es el que se lesiona.con mayor frecuencia, La lesion se debe «on frecuencia @ la inversion aduccion exeesivas del tobillo, Vista lateral Ligamentotiboperoneo anterior Ligament peroneoastragain anterior Ligamento cervical Ligaento biturcada Tendon Tendon Ligaments del misculo del miseulo caleaneocuboiéeo eroneo largo peroneo corto (corto) {corao)494 Secon IV" Extrmiddes njevions sobre todo cuando se combinan con flexién plantar; por ejem= plo, cuando metemos el pie sin dames cuenta en un agu= jera.7* El ligamentocaleaneoperoneo cursa en sentido inferior y posterior desde el vertice del maleolo lateral hasta la superficie lateral del caleaneo (er Fig, 1414). Est ligamento opone resistencia la inversién de las antculaciones tibiotarsiana y subastragalina, Los ligamentos calcaneoperonea y peroneoas- tragalino anterior limitan la inversién en la mayor parte de la amplitud de la dorsiflexion y flexion plantar.” ‘Tres componentes principales de los ligamentos laterales laterales del tobillo + Ligamento peroneoastragalino anterior + Ligamento calcancoperonco + Ligamento peroneoastragalino posterior El ligamento peroneoastragalino posterior tiene su crigen en el laclo postcromedial del maleolo lateral y se inseria en el tubércuto lateral del astragalo (ver Figs. 14.11 y 14.14). Sus fibras discurren horizontalmente por el lado posterior de laari- ‘culaci6n tiiotarsiana, en dineecisn oblicua anterolateral a pos teromedial (Fig, 14.15), La funn primatia def ligamenta pero- nneoastragalino posterior es éstabilizar el astrigalo en la mortaja En particular, limita la abduccion excesiva del astrigalo, sobre todo cuando el tbillo est en flexion dorsal completa? La porcigm inferior del tigamento. peroneoastragalino consti- tuye una pequeria banda gruesa (ver Fig. 14.11) cuyas fibras continian medialmente hasta la cara posterior del maléolo ‘medial, formando parte de la pared posterior de kx articula- ion tibiotarsiana, En resumen, los ligamentos colaterales mediales y laterales ‘el tobillolimitan la inversion y eversion excesivas de las art ‘eulaciones a las que cruzan, Como la mayoria de los ligamen- tos cursan en sentido anteroposterior, también lmmitan ka tras lacion anteroposterior del astragalo en la mortaja, Como se describe en el apartado sobre artrocinematica, los movitnien tos de flexion plantar y flexion dorsal estan desde el punto de ‘Ligamentos Ligament deliodea (poreion tibitarsiana) Ligamento deliideo (poreidn ubionavicular) Aticulacion astragalonavicular ‘Ligamento deliideo (poreion uibiocalcinea) Ligamento peroneoastraglina anterior Ligamento caleancoperoneo Aniculaciin subastragalina Aniculacksn ubioarsians Ligamento peroneodstragaline posterior “Artculacion whiotasiana Anticulacion tibiotarsiana Aniculaciones ubotarsiana y subssteagaline Anticulacign tbiotarsiana Aniculacion thiotasiana Vista superior M. patensor lao ‘el dada gordo. Misculo peronantreoro MHL Misculo extensor largo garato ‘de los casos etoideo Misculg extensor corto Fetinscuo interior ‘eos dens (cota), ‘delos muscuos. Jstcul ino mtensores lo musts esas welt ali ter de pron Misculo Mésculo peronea corto tii posterior Misculo prone largo ‘Miseulolexor argo’ Ligament eos dodos peronenastroaline posterior ‘Miseulaxor argo el deo gorto FIGURA 14.15. Visa superior de una seccion transversal de la artcu- lacion tibiotarsiana denecha, Se mantiene el astrigalo pero se han. tado las maleolas lateral medial y todos los tendones, Tendon de Aquiles vista cinematico vincuades con Ta traslacton anterior y poste rior dél astrigalo, respectivamente, La tabla 143 offece un resumen de los movimientos que tensan significativamente los ligamentos principales del tobillo, Esta informacion ayuda a explicar el motivo de las distintas pruchas manuales de puesta cen tension de los ligaments para evaluar la integridad de los mismos tras la tension del tobillo. Osteocinemética La aniculacion tibiotarsiana posee un grate de libertad de movimiento, El movimiento se produce sobre un eje de rota- ‘ign que pasa por el cuerpo del astraglo y por los extremos de ambos maléolos, Gomo el maleoto lateral es inferior y pos: terior al maléolo medial, lo cual se verifiea mediante palpa cion, el eje de rotacion se separa un poco de un eje medio- lateral puro. Como se aprecia en la figura 14 16A y B, el eje “Movimientos que es ran o elongan los ligamentos Everson, flexion dorsal con deslizamiento posterior asociadlo del astragalo en la monaja Everson, flexion plantar con deslizamiento anterior ‘asoctado del astragalo en la moriaja Everson, Evetsion, abduecion Flexion plantar con deslizamiento anterior sociado del astragalo en la mora, inversion, aduecion Flexion dorsal com desizarniento posterior asoctado del astragalo en la mora, inversion lnversion Flexion dorsal con destizamiento posterior asociad del strato en la mortaja,abduccion, inversion “a eaformacton se hava ex mente del pe st carga conta pera exactonaria.495 Articulacién tibiotarsiana || ABpucciow | Aouecion (| (ee ert ) | FLEXION DORSAL Ht I | evensiow FLEXION I “th =f ae on (gene) DORSIELEXION [i " fear a x [et Vista superior ICION: componente potas. El ee cottes componentes de ka aves eomponentes princypales de los fea de la atculacion FIGURA 14.16. F ste tarsiana (en tojo) se aprecia je ania (B). Ca E me sills in plantar. N ica flexion dorsal (D) se -m ligea abluceisn y evers son pronacion, a exion plant mbina con ligera au ve son los otros components de la supinacion, de rotacién (en rojo) se inclina un poco en sentido superior y 14,168). Debido al grado devinclinacion del eje de rotacién anterior, mientras cruza del lado lateral al medial del astra- Ia flexion dorsal se asocia @ una ligera abduccion y eversii galo a través de ambos maléotos.27 El eje se desvia del ee y la Mexién plantar a una ligera aduevion e inversion. (Estos medio-lateral puro unos 10 grados en el plano frontal (ver pequefios comporientes secundarios se aprecian en a Fig, Tig, 14.164) y 6 grados en el plano horizontal. (ver Fig, L4.16A y B) La articulacion tibiotarsiana, par definicidn Articulacidn tibiotarsiana FLEXION DORSAL FLEXION PLANTAR Capsule anterior eral capsule aneAoF Ligament FIGURA 14.17. Vista Ia artrocinematica de Facion tbiocarstana durante fe om dorsal pasiva (Aly flexion i Capsule Pl B), Las estucturas — Cépsule pester peroneoasranling rede Gens) MES? poste 7 ‘aeror od aparece ( finas y clongadas las estmciutas laxas se mes Lgamento B_calcaheoperone Ligament operone0496 Seccion IV. Estremidaesineriores “Tend de Aguilas. Ugamento caeaneoperonen Misculo petoneo roo A produce por tanto un movimiento de pronacion y supina- ion. Como resultado de diferencias relaivamente pequenas en Ia orientacién del eje medio-lateral puro, los componentes principales de la pronacién y supinacion en la articulacion, Uibiotarsiana son, con mucho, la flexion dorsal y la flexion plantar (Fig, 14.16D y E)® 500) 8 3 3 g 3 3 a00 = 3 2 8 8 a 3 ieee ho eB a : Bacal aa ao ad zs 3 3 Porcentaje del ciclo de la marcha FIGURA 14.19, Tiazado grafico de la fuerza de compresion sobre ka artienlacion cibiotastana de-una persoma normal durante la fase de apoyo de la marcha (0a 60% del eile de a marcha). El area sombre- ada en rojo representa la fase de despegue del pie durante la marcha, (Datos de Stauffer RN, Chao EVS, Brewster RC: Faree and Motion analysis of the normal, diseased, and presthetic ankle joint, Clix (Orthop Rel Res 127-189-196, 1977.) FIGURA 14.18. Factores que aumen- tan [a estabilidad miecdnica dé 1a articulacion tibitarsiana en flesion dorsal completa. A, Aumento dea tension pasiva en wangs rides con- juntivos y mnsculos B, La superficie trocleat del astrgalo €& mas anchia ppor delante que por detras (linea roja). La tayectoria de Is flexion dorsal pone el segmento ubiopero: neo concave de la smortaj» en con facto con Ia poreton anterior mas sacha del astragaa, Jo cual causa um efecto de cata en la articulacion, Se ha medido un promedio de 26 grados de flexion dorsal y 48 grados de flexion plantar en la articulacion tibiotar- siana.l4 El movimiento asociada dle Ia anticulacion subastraga- lina puede contribuir con un 20% de este movimiento total La posicion de 0 grados (neutra) de la articulacion tibiotar- stana se define con el pie a 90 grados respecto a la piema. La Alexion dorsal y la flexion plantar de Ia articulacion tibiotar- siama tienen que visualizarse cuando el pie no esta en carga Gevantado del suelo y con bertad de rotacion) y cuando el pie estd en carga durante la fase de apoyo de la marcha Artrocinematica La exposicion siguiente asume que el pie no-esta en carga y tiene libertad de ro.acién, segdin la tabla 14.3. Durante la fle- xidn dorsal, la superficie superior del astigaloy mutta hacia elanie respecto a la piema al tiempo que se deslizan poste- riormente (Fig, 14.17), El deslizamiento posterior simulneo permite al astrégalo girar hacia delante sin mucha traslacion, anterior, La figura 14 17A muestra cémo el ligamento calcane- ‘operoneo se tensa como respuesta a la tendlencia al desliza- rmiento posterior del. segmento astragalocalcaneo. Por regia general, cualquier igamento colareral que aumente de rension por traslacion posterior del astrigalo tambien se tensa cada ‘vez mas en flexin dorsal completa, La flexion dorsal maxima elonga la cépsula posterior y todo tejido capa de transmtir ‘un momento flexor plantar, coma el tendsn de Aquites. Durante lafleviin plantar, la superficie superior del astrégalo rueda hacia atris mientras el hueso se deslza al mismo tiempo en sentido anterior (Fig, 14.178). Por resla general, cualquier ligamento colateral que se tense cada vez mas durante la tras- lacign anterior del astragalo tambien se va tensando mas en fle- sion plantar completa. Aunque no se aprecie en la tiguta 14.178, el ligamento peroneoastragalino anterior y la porcion tibionavicular del ligamento deltoideo se tensan en flexisn, pplaniar completa (ver Tabla 14.3). La flexion plantar tambien estira los muiscules flexores dorsales y la capsula anterior.Esiabilizacién progresiva de fa articulacién tibiotersiana durante la fase de apoyo de la marcha Durante el contacto inicia del talon, el tobllo ealiza con rapi- dez Mlexién plantar para que el pie descienda hacia el suelo (ver Fig, 15.15D), Tan pronto como se llega a la fase de pie plano de la marcha, la piema eomienza a rotar hacia delante (Glexion dorsal) sobre el pie, La lexion dorsal contin hasta justo despues del despegue de talon. En este punto del ciclo de ta marcha, el tabillo se vuelve cada vez mas estable debido ala mayor tension de muchos ligimentos colaterales estirados y de los musculos flexores plantares estiados (Fig. 14.184). E] tohillo en flexidn dorsal se estabiliza atin mas cuando la porcidn anterior ancha del astrdgalo se aloja en el componente tibioperoneo de la montaja (Fig. 14.188). El efecto de cuta have que las porciones distales de la tibia y el perone se apar- ten ligeramente. A esta accion opone resistencia la tension de los ligamentos ibioperoneos distales y la membrana interosea, AA inicio de la fase de despegue del pie de la marcha, la arti- culacion tibiotarsiana esta bien estabilizada y preparada para aceptar las fuerzas de compresién que pueden legar a superar as de 4 veces el peso corporal (Fig, 14.19). La ligera expansion de la concavidad de la mortaja en fle sion dorsal maxima causa un ligero movimiento del perone. La tinea de fuerza cle los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior (distal) estirados y la membrana interésea produce tuna ligera traslacion superior del peroné que se transficre en sentido superior a la aticulacion tibioperonea proximal. Por Lesion de tobillo durante {a flexin dorsal o a flexin plantar extromas Las articuaciones tibioperoneas proximal y distal y la membrana interdsea estén relacionadas funcional y estructuraimente com la artoulacién tibiotrsiana, Esta relacion se vuelve aparente después de una lesién relacionada con flexign dorsal extrema: or ejemplo, a aterrizar tras una caida, Una flexion dorsal extrema y violenta de ta pierna sobre el astrigalo puede hacer {que la mortaja vexploten hacia fuera, rampiendo muchos de los ligamentos colaterales. El ensanchamiento explosivo de la ‘moraja también puede lesiona la articlacion tibioperonea distal yy la membrana interésea, el amado esguince alta de tobi, La flexi plantar completa “a posicién laxa de lg aticulacién tibiotarsiana~ afloja a mayoria 6 los ligamentos colaterales dol tobillo y fod las misculosflexores plantares, La flexin plantar ‘completa también hace que las porciones distales de la tbia ye! perone «aliven la presiSn» sobre el astrégalo. La flexién plantar ‘ita la parte mas estrecha de la trécleaastragalina entre los maléoles, con lo cual alivia la tensidn dela mortaja. La carga de toda el pesa sabre un tobillo en flexién plantar completa pone la articulacion tibotarsiana en una posicin relativamente inestable, evar tacones altos o aterizar tras un salto en una posicién de flexi plantar, por lo general invertida, aumenta la posibildad de afar la morta, Cupstulo 14 ELiohiloy el pie 497 sta taz0n, la articulacion ubloperonea proximal est mas rela ionada funcionalmente con el tobillo (articulacion tibiotar- siana) que con la rodilla adyacente Estructura y funcién de las articulaciones asociadas con el pie ARTICULACION SUBASTRAGALINA La articulacion subastragalina consiste en una serie de artic laciones formadas por las carllas posterior, media y anterior del calcanco y el astragalo (ver Fig 148), (Los libros de ana- ‘oma suelen limtar la deseripeion de la articulacion subastra- salina alas prominentes carilas posteriores, refiriéndose a ella como la anieulacion astragalocaleinea. >") Para apreciar lamplitud del movimiento de la articulacion subastragalina, se puede asir con firmeza el caleaneo sin carga y girarlo en sentido laterolateral y de forma totatoria, Durante este movimiento, el astragalo se mantiene casi ijo en laarticu- lacion wbiotarsiana, La pronacion y supinacion durante las actividades sin carga se producen mientras el calcineo se rmueve respecto al astragalo fijo. Sin embargo, la mayorta de las actividades se prochucen mientras el calcaneo esta relativa- mente fijo bajo la carga del peso del cuerpo. Esta situacion requiere una cinematica mas compleja que implica que la piemna y el astrégalo giten sobre un calcéneo mis estable. La ‘mowilidad de la arciculacion subastragalina permite al ple adoptar posiciones independientes de la orientacion del tobi- Tio y la pierna. Esta funcin es esencial en actividades como, caminar cuesta arriba, permanecer de pie con los pies separa- dos y mantener el equilibrio en un barco que se balaneea. Estructura articular La prominent artculacién posterior de la articulacion subas- tragalina ocupa en torno al 70% del area articular total (ver Fig, 14.8), La canilla posterior céneava det astragalo descansa sobre la carlla posterior convexa del caleaneo, La estabilidad amticular la proporciona la forma de las superfcies articulates, 41 peso del cuerpo, los ligamentos imterdseos ¥ los masculos actives, Las articulaciones anterior y media se componen de equefias superficies articulares east planas Ligamentos La aniculacion posterior de la articulacton subastragalina se refuerza mediante una serie de tres ligamentos delgades, cuyo nombre responde a su localizacion: ligamentos astragalocaled neos medial, posterior y lateral (ver Figs. 14.11, 14.13 y 14.14) Fstos ligamentos no suelen consideratse estabilizadores pr- marios de la aniculacion subastragalina La anticulacion subostragalina se estabiliza mediante varios ligamentos. El igamento calcaneoperomieo y el ligamettto det twideo se expusieron antes al hacer referencia a la articulacion, tubiotarsiana, Los ligamentos mas sustanciales que silo cruzan 1h articulacion subastragalina son los ligamentos interoseo y cervical, Anchos y planos, estos ligamentos discurren oblicua- mente por el seno del tarso y, por tanto, son dhifcles de ver ‘menos que se abra la articulacién, coma en la figura 14.8. El498 Scion WV Exe mento intendseo tiene dos fasciculos, anterior y- posterior planes y diferenciados. Estos fasetculos surgen del surco del y se inserian superior y- medialment astnagalino y sites, El ligaiento cervical, ma rande, tiene una disposicién oblicua de las Hibras parecida a del ligamento precedente, pero se local nel tarso. Distalmente, el ligamento:cervical cursa en sen- ra insertarse sobre todo en la super ie inferolateral del cuello del astragalo (de abi et Fig, 14.14), En conjunic seo y cervical aportan la union de tejide conjuntive mis fuer entre el astragalo y el calcaneo.* S—— Ligamentos que limitan la eversion extrema de la articulacion subastragalina + Fibr metals del ligamenta interdseo (astragatocaleaneo) + Poreicn tbiocaleanea del ligamento deltodeo 2 EEE Ligaments que limitan Ia inversion extrema dela articulacion subsstragalina + Ligamento cervical + Ligamenios calean operoneos Los figamentos de la anticulaeion subsstragalina contol Cinematica Osteocinematica y artrocinematica La antrocinematica de la anticulacion subs el astragalo, El eje de rotacion dle este movimiento ha sido des: crito por varios tnvestigadores, (Ver bibliografia 17, 19, 28, 44 y 56.) Aunque existan variaciones considerables de una pet sona a otra, el eje de rotacign suele describisse como una linea que atraviesa la porcién posteral subs articulacion subastragalina en direcciones anterior, medial y superior (Fig, 14.204 a C, en rojo), Segan Manter2¥l eje de rtacign suele situarse a 42 grados respecto al plano horiz tal (ver Fig. 14.204) y-a 16 grados respect (ver Fig. 14.208) se mueve én pronacion y supmacion sobre € do, en una tr yectoria perpendicular al je de rotacisn (ver las flechas cite ares rojas en la Fig. 14.208 aC), Dado el grado de orienta: ion I del eje, solo dos de los tres. componentes principales de la pronacion y supinacion son favilmente evi Articulacion subastragalina ABDUCCIOWADUCCION vertical EVERSION INVERSION (GieAP) ara FIGURA 14.20. Fje de B); el eje de Movimiento de stupinacién, cstiew de Lt « Totacion aparece de nuevo en C. D, Movimiento de pron FLEXION DORSAL’ FLEXION PLANTAR (Gem) Tees INVERSION (Ee 8) irene * Ei = aDE INTERES 14 Posicin de bloqueo y laxa de la aticulacion subastragalina ‘Ademas de controlar la posiciGn del retropé, la articulacion ‘subastragalina también controlaindirectamente la estabilidad de las aticulaciones mds distales, sobre todo la aticulacion transversa del tarso, Aunque la relevancia de este concepto se expontira mis adelante en este capitulo, a supinacia completa dela artculacién subastragalina restringe la flexibiidad general ‘ef mediopi. Un modelo esqueltco ayuda a mostrar este principio. Con una mano establizando el antept, se «balancea» al mxima el ealcéne0 que adopta inversidn completa y se ‘epara en que la cara lateral del mediopé «cae» respect ala cara medial. Como resultado, as articlaciones astragaionavicularycalcaneocuboidea se tuercen ‘ongitudnalmente lo cual aumenta la rigid del metipié. Por st razon, a supinacin méxima de la atcuacion subastragalna se considera la poscin de blogueo. La Los ligamenios plantares largo y ‘ono refuerzan el lado plantar de la articulacion caleaneocubo dea (ver Fig. 14.23), El lgamento plantar largo, el mas largo del Pic, surge de la superficie plantar del calcaneo, justo anterior a Vista plantar Primera artuacign farsomaatarsana ‘Musculo tisal anterir (corto) Mésculo tha posterior Tuberostad del ravicular AY eameno YF cacansoraviar paar fi, 4s ‘Mésula peraneo corto "Miseulo peroneo largo Ugameno calaneocuboiden plantar: ‘Maseulotexor largo ‘eos dedos(cortado) ‘Miseulo tor largo el dedo gordo (cortado) amen plantar argo FIGURA 14.23. Ligamentos y tendones nivel profundo de la cara plantar det pie derecho. Notese el curso de os tendones de los usculos peroneo largo ysbial posterior,502 Articulation transvera eltarso \ —~Articaaci¢n ‘anor caltars0 Aiculacion transverse, det tas0 Aticulacion subastanalina: 303 ulacidn transversa del tarso: Eje longitudinal FLEXION DORSAL/FLEXION PLANTAR Ee ML) 4h ABDUCCION/ADUCCION (Eieverica) EVERSION: INVERSION St at SF ate a Vista medial Garr Eo JSUPINACION: Componente principal ed Articulacion transyersa del tarso: Eje oblicu ABDUCCIGN/ADUCCION FLEXION DORSALIFLEXION PLANTAR (Ese vera fe ML) everson g Invens aes J” ear) F Vista medial ares rere teagan DUCCIONY FLEXION PLANTAR FIGURA 14.25. Fs de otacidn y estcocinematica de Liaticulacion wansversa del tars, El ee longitedinal de rotacioe se mest en rojo de perfil (A y C) y dese aria (B). Las movimientos que's producen sobre este ee (D) son pron (con uh componente prin cipal de everston!'y (E) supinacian (con un componente principal de inversion), El ee ablicue de ouacton se muestra en roja de perfil F y H) y desle aba (G). Las movimientos que se preducen sobre este ee som (1) pronacion (eam eowspomentes principles de ahd con y flexion dorsal) y ) supinacion (con components principales de adnccian y flexion plantar504 Seaton IV Bvtemidades infrianes Cinematica La anticulacton transve a del Larso poeas veces acta sin un movimiento asociada de las articulaciones vercanas, sobre todo a aniculacion subastragalina. Para apreciar el compo- nente de pronacion y supinacidn que sé produce principal nta eleal- cineo con firmeza mientras se _mueve el mediopié en pronacion y supinacion maximas (Fig. 14.244 y C), Durante este movimiento, el na astragalonavicular, La combinacion de rot n la articulacién transversa del tarso, se a icular rota axial anticulacion ones de las anti del tarso constituye 1 mayor parte de la pronacidn y supinacion del pie (Fig, 14.248 yD), Como se aprecia en las figuras, la movilidad del antepie tambien comribuye a la pronaci teociner tica a deseripcion de la funcién de la articulacion transversa del tarso se complica por tres factores, Primero, existen dos ejes de rotacion separadas. Segundo, la amplitud y direccion del movimiento de la articulacion transversa de so pueden ser dlistintas durante las actividades en carga y sin carga. Tercero, la funcion estabflizadora de la ariculacion transversa del tarso en el mediople esta influida por ls posicién de Ia articulacion subastragalina. Estos factores se abordarar siguientes, jes de rotacion, Max describio das ejes de rotacién pata el movimiento de la articulacion transversa del tarso: lon oblicuo, El movimiento en la articulacion transversa del tarso se produce en un plano perpendicular a estos ejes. EL ee longieudin 14.254 a C), con movimnientos primarios sign (Fig. 14.25D y E por el contrario, tiene acusado angulo de inclinacion vertical 14 mente como una combinacién de aby situdinal y casi coincide con el eje anteroposterior (Fig. El ee oblicuo, edio-lateral (Fig, F aH). El movimiento sobre este eje se produce libre Y flexion dorsal La com binacién de los movtmmientes sobre ambos ejes produce la ver- dadera forma de pronacion y supinacior presa al maximo los componentes en los tres planos card rales), El movimiento de la articulacion tran syuclve el mediopi¢ muy adaptable ‘a amplitud del movimiento de la articulation transversa J tarso ¢s diel de medir y aisar de las articulaciones adyacentes. Mediante inspeccion visual y manual, resulta ev dente que la amplitud de supinacion del mediopié es cas el doble que la amplitud de pronacion. El grado de inve y eversign pras del me: ‘aduccion-y flexion plantar (Fig, 14.25) opié se produce con un patrén sim laral observado en la articulacién subastragalina: unos 20 a 25 grados de inversion y 10 @ 15 grados de eversion. Artrocinematioa La mejor forma de describir la artrocinematica de la clon transversa del tarso es junto pie y el mediopié. Consideremos el movimiento de supinactin activa del pie sin carga (ver Fig, 14.24D). El masculo tibial él supinador prin relativa dela articulacion cal 9 invertido y en aduceion sitta la cipal del pie, Debido a la rigide: caneocuboidea, el calea ccolumna lateral del pie del arco medial (porcentaje) Altura FIGURA 14.29. 4, Porcentaje de varacion de a altura del arco Tongitudinal medial durante la fase de-apayo (0 a 60%) cel ciclo de la marcha En cl ee verical, el valor del 100% es la akura del arco cuando el pie no esta en carga darante la fase de oscilacion. B, Amplitud del movimiento en el plano fro tal dela ariculacin subastragatina (es decir, inversiém y ever sidn del calcaneo) durante is fase de apoyo. El area sombre- ada en rojo representa la fase de despegue del pie durante la marcha Movimiento de la articulacién subastragalina en el plano Segundo, durante la fase de apoyo inicial, la tibia y el peroné, y en menor grado el {émur, rotan internamente despues del contacto imicial del talon.t"29 Debido a la. configuracion envoivente de la articnlacion tibiotarsiana, la pierna en rota cion interna incrementa la pronacion de la ariculacion subas- ‘agalina, Suele arguirse que con el caleéneo en contacto con el suelo, la pronacin de la articulacion subastragalina es la causa, mas que el resultado, de la rotacién interna de la pierna, Ambas perspectivas son vilidas. La amplitud de la pronacion de laarticulacion subastragalina durante la fase de apoyo inicial es telativamente pequeria, 2a 3 iain como: tetla, y Hea able art tenon "ade sxgond durante una marcha a velocidad promedio. El grado y la velo- cidad de la pronacién influyen en la cinemitica de las articula- tones: mas proximales de la extremidad inferior. Estos efectos se aprecian al exagerar y enlentecer hasta el extremo la prona- cién del retropie durante la fase de carga inicial de la marcha. Consideremos la demostracion que aparece en la figura 14.30. De pie sobre um pie fija yen carga se procede ala otacién for- ada y lenta de la plerna y se aprecia la pronacion asociada del retropié (articulacion subastragalina) y la depresién simultanea 3 g nt frontal (grados) 0 40 2% 30 4) 5 60 7% #0 a) 100 ga 2 2 Bg — Fase deoscitacion a3 ge ge ge a ie a 3 & _ Porcentaje del ciclo de la marcha del arco longitudinal medial. Si el movimiento es lo bastante forzado, esta accion tiende también a rotar intemnamente, lle- sxonar un poco y mover en aduecion la cadera, ya crear una tensién en valgo en la rodilla Tabla 14.5). Estos asi llamados {eventos mecinions son exageradas y no se produicen hasta ese itado y con ese patron preciso cuando se carga la extremidad y con una velocidad de marcha normal. No obstante, débida a los. vinculos de la extremidad inferior, la pronation excesiva o des- controlada del retropié podria exagerar una. mas de estas acciones aniculires relacionadas mecinicamente. Desde el ppunto de vista clinico, una persona que adapta una pronacion excesiva al comienzo de la fase de apoyo suele referir dolor medial en la rodilla, aparentemente por una tensian en valao notay por el sobreestiramiento subsiguiente del ligamento cola- teral medial, No siempre es obvi si es a hiperpromacign a que causa la tension en valgo de la rodillao viceversa Aunque muy acepada, no se ha establecido de modo con- lusive una relacion cinematica predecible entre la magnitud y la sincronia de ta pronacién excesiva y la rotacién intema cexcesiva de la extremidad inferior Las mediciones exactas de estas elaciones cinematicas mientras un sujeto camina sonapialo 14 tbl ye pe 509 Deen aay on Err FIGURA 14.30. Con cl pie fj, larocaeion imtemay kr sociados’ pronacion (ever del rea area longitudinal que al tiempo que se produce la promacion del opie, el suelo obliga al antep nediopie a loptir un on de reku x Coreen Cr jenicamente:cificiles. La cinematica en si ex muy vatiabl poco delinida. Algunos estudios Hegan a la conclusion de qt 4 cinemitica es la rotacién de un solo hueso, mientras otto informan de rotaciones relativas entre * Se nevesitan Ejempio de la versatilidad cinematice det ple estuclios adicionales en esta area antes de llegar a determinar Ree ede Se - [A comienzo de esta seccin se establecid que fa pronacién de als eaaereiagnrs eee acon pie sin carga se produce sobre todo como la suma de la nporiantes porque son la base de muchos de los ejercie Pronacion de las articulaciones subastragalina y transversa del tarso (ver Fig. 14248). Esta suma de movimientos no se ccon Ta pronacisn excesiva produce necesariamente cuando el pie esti en carga. Con el pie en carga o fio en el suelo, la pronacin del retropié puede hacer que el mediopiéy ol antepi, que reciben una fuerza contrana y ascendente del suelo, gen y adopten una suipinacinrelativa (ver Fig, 14:20), Esta retacion cinematioa Feclproca entre al retropiéy las regiones mas anteriores del pie seitonleeta sec muestra la versatlidad del pe, que amplifica la accidn de otro ———____“S0"__| cuando el pie no esté en carga (ver Fig. 14.24B) 0 contraresta Cadera Rotacidn interna, flexion y adc la accion del otro cuando el pie esta en carga (vr Fig. 14:30) Rodills Tensi Ua Articulacion subastragalina Pronacion (y depresign del arco (cetropie longitudinal medial Beneficios cinesiolagicos del control de la pronacion Aniculacin tansverst Inversion (supinacion) normal. Desde una perspectiva alogica, la pronacién tarso (mediopis) é ida de la articulacion subastragalina durante el —ntmienco de ta fase de apoyo tiene varios efectos mecinicos510 Seccin IV tiles. La pronacion de la articulacién subastragalina permite la roracion interna de astrigalo, y'de toda la extremicad inke rior contra un ealeéneo apoyado con firmeza, Es cierto que la poderosa orientacion horizontal de las carllas de Ta articila- cion subastragalina sugiere esta accion, Sin tal mecanismo articular, la superficie plantar del calcaneo wgiraria» como una peonza sobre la superficie sobre la que se camina, junto com ka ppiema en rotacion medial. La activacion excéntrica de los masculos supinadotes, como el ubial posterior, puede ayudar a desacelerar la pronacion y oponer resistencia a la depresion del arco longitudinal medial. La pronacién controlada de Ia articulacion subastragalina favorece la Mleibilidad relativa del mediopié, con lo cual el pie se acomeda a las variadas formas y comomos del suelo Consecuencias de la pronacion excesiva. Existen innu imerables ejemplos de como el alineamiento delectuoso del pie afecta a la cinematica de la marcha. Una situacién corriente se produce por tna pronacion excesiva 0 poco comtolada de la anticulacion subastragalina durante la fase cle apoyo. Este tras- tomo tiene mltiples causas, como (1) laxituel 0 debitidad del ecanismo que normalmente controla y sostiene el arco lor gitudinal medial: (2) forma o movilidad anormales de los hue- sos del 1arso; (3) anteversion femoral excesiva, y (4 debilidad muscular generalizada y/o recuccién de Ia flexibiidad. En toco caso, un fallo estructural causa el valgo excesivo (ever sion) del retropié despues del contacto del talon contra el suelo. Con frecuencia, la pronacién excesiva de la articula- ion subastragalina es ma compensacién por el movimiento excesivo o testringico de Ia extremidad inferior, sobte todo en {os planos frontal y horizontal. La deformidad estructural mas corriente del pie es el yaro del retropi¢ (varo describe un seg mento del pie que se invierte hacia la linea media.) Como tes puesta a esta deformidad, la aniculacion subastragalina suele sobrecompensarla con pronacion excesiva, en velocidad y/o rmagnitud, para asegurar que la cara medial del antepié entra fn contacta co el suelo durante la fase de apoyo. 6332 ‘Compensaciones parecidas se producen como resultado del varo det antepi. La rotaei6n interna exeesiva y asociada det astragalo y la pierna puede en algunos casos crear una seteaccion en cadenar de compensaciones y trastomos cine- maticos en toda la-extremidad, como los deseritos en la figura 14.30. La secvencia cinemtica anormal entre la tibia y el femur eausa un aumento del «angulo Qy de la todilla y una traccion lateral neta del cuadriceps o de la cintillsitiotibial sobre la rétula.™ Estas situactones predisponen al paciente a sultir una disfuncion de la articulacion fermororrotuliana, Por esta razdn, los médicos anotan la posicién de la articulacisn subastragalina mientras el paciente esta de pie y carina cuando evalian la causa del dotor de la articulacion femoro rrotuliana, La patomecanica subyacente de la pronacion excesiva del pie cs compleja y no se conove totalmente. La patomecanica puede afectar a muchas relaciones cinematicas, entre las dis- tintas articulaciones del pie o entre el pie y el resto de laextre~ ‘midad inferior. Incluso si la patomecdnica se localiza en el pie, xtvemidadesinfeviones Ortesis para el Las médicos estan de acuerdo por lo general en que ciertos tipos de ortesis para el pie ycalzado especalzado controlan la pronacion excesiva de la articulacin subastragalina 220293 En (ener, una ortesis podal es un instrumento que se inserta en 2 calzado para modificar la mecanica del pie. Gon mas frecuencia, se introduce una cufta en la cara mecial de la ortesis, In cual eontrola en taoria indice, grado y secuencia temporal de la pronacin dela articulacién subastragalina, Cori adjunto de las ortesis, clertas médicos subrayan también lg necesidad de mejorar el «contro! excéntrioo» de los ‘misculos que desaveleran la pronacién y otros movimientos asociados y mecanicamente vinculados con la pronacién (ver “Tabla 14.5). Estos grupos de masculos son los supinadares del pie y los rotadores y abductores externas més proximales de la cadera. Este enfoque terapéutico trata de reduc la velocidad de pronacion asi como la velocidad de carga del pie. el movimiento anormal del antepié puede compensarse con tun movimiento anormal del retropié y viceversa. Ademas,fac~ tores extrinsecos coma el calzado, una artesis, el terteno y la velocidad de la marcha o la carrera alteran las relaciones cine- imanicas del pie y laextremidiad inferior, El conocimtento de la cinesiologia completa de toda la extremidad inferior es un requisito delinitivo para el tratamiento eficaz del dolor o del alineamiento defectuoso del pie Fase de apoyo medio y apoyo final: Supinacién de la articulacién subastragalina Mecanismos cinematicos relacionados con la. supina- ion, En tomo al 15-20% del ciclo de la marcha, toda la extre- rmidad en apoyo inviene espectacularmente sti movimiento en el plano horizontal de rotacigin interna a externa. 7 La rotacion extema de la pierna mientras el pie esta apoyado en el suelo coincide grasso mado con el inicio de la fase de oscilacion de la extremidad inferior contralateral. Con el pie en carga apoyado con firmeza, la rotacién externa del férmar, seguido por la tibia, invierte gradualmente la direccién del astragalo de rotacion interna a externa, Como resultado, en tornoal 35% del ciclo de la marcha, la articulacién subastragalina en pronacion (ever- sin) comienza a adoptar supinacicn (ver Fig. 14.298), Como se aprecia en la figura 14.31, con el retopié en supinacion, el mediopié y el antepie deben gitar al misino tiempo y adoptar pronacion relativa para que el pie mantenga un contacto total con el suelo. Al final de la fase de apoyo, la articulacion subas- tragalina en supinacion completa y el arco longitudinal medial elevado y tenso convierten el mediopi¢ en tna palanca mas rigida, Mdsculos como el gastrocnemio y el soleo aprovechan cesta estabiliad para transferir luerzas por el tendon de Aquiles, al mediopie y a las cabezas de los metatarsinnos durante la fase de despegue del ple en la marcha o fn carrera Una persona que, por la razén que sea, manteriga wna pro- nacién relativa al final de ta fase de apoyo suele tener dificul-