Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis (Khusus)

    Uploaded by

    Tamariska Evelyn
    225 views282 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    225 views282 pages

    Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis (Khusus)

    Uploaded by

    Tamariska Evelyn

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 282
    SLE CEES SU el mele Laas CRT Clee) BXehivog Reuter SYM ts DEE Man ke eta) SCOT Ter NCIC TB ETeCoNCSED Per sau nT oes) ree eRe ETS rte OeeTE Ploy) PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGI PRAKTIS Khusus Edisi Pertama Editor Riwanti Estiasari Dyah Tunjungsari Dewa Putu Gde Purwa Samatra GED) \oesum Nearing ndnesin ®) Petnp un Deer Sess Sarton ee Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang Dilorang memperbanyak, mencetak dan mnerbitkan sebagian atau seluruh isi bul ini dengan ‘ara dan dalam bentuk apapun juga tanpaseizin Kolegium Neurologi Indonesia, | Peneitian kedokteran dan pengalaman Klinis senantiasa berkembang dan mempertuas pengetaluan kita baik dalam hal diagnostik maupun terap, Para Kontributor, editor dan ‘enerbit bul ini telah berupaya keras untuke memastikan bahwa setiap informast yang terdapat dalam buku Ini berasal darl sumber ilmiah yang terpercaya, dapat dlandalkan dan diterima dalam praktek Kedokteran pada saat publikasl, Namun dengan segala ‘eeterbatazan manusia ataupun perubahan dalam ilmu Kedokteran, kontributor, editor, ‘penerbit maupun pihaklainyangturutterlbat dalam perslapan dan publikasibukuintidak bertanggungjawab untuk kesalahan ataupun kelalain yang diakibatan oleh penggunaan {nformasi yang terkandung dalam buku int Pembaca dianjurkan mengonfirmast kembali {nformasi yang terkandung dalam bul ni dengan sumber lainnya.Kritik dan saran dapat isampaikan melalui bukupfneuro@gmalLcom, PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGI PRAKTIS Khusus 18x23 Halaman :1-x / 1-272 Diterbitkan pertama kali oleh: Kolegium Neurologi Indonesia Perhimpunan Dokter SpesialisSaraf Indonesta 2018 Cetakan pertama : Juli, 2018 Dicetak pertama kali oleh: PENERBIT KEDOKTERAN INDONESIA Email. perkisa.indonesia@gmail.com ISBN: 978-979.16410-6-3 TIM BUKU Riwanti Estiasari ‘Tiara Aninditha Dyah Tunjungsari ‘Ramdinal Aviesena Zairinal Ade Wijaya ‘Rima Anindita Primandart Eny Nurhayati Dwi Astiny ‘Mirna Marhaml Iskandar Intan Nurul Azni ‘Mumfaridah ILUSTRATOR Ui Nilam Sari FOTOGRAFER ‘Adrian Ridski Harsono DESAIN SAMPUL Kevin Mulya ute Auliya| . ‘Tiara Aninditha KONTRIBUTOR ‘Adre Mayza Universitas Indonesia Ahmad Yanuar Universitas Indonesia ‘Amanda Tiksnadi Universitas Indonesia Astuti Pramono Universitas Gajah Mada Diatri Nari Laste Universitas Indonesia Deva Putu Gde Purwa Samatra Universitas Udayana Diah Kurnia Miraveat Universitas Sebelas Marot Dyah Tunjungsari Universitas Indonesia va Dewatt Universitas Indonesia Fite Oetaviana Universitas Indonesia Freddy Sitorus Universitas Indonesia 1 Pu Eka Universitas Udayana Ni Nengah Rida Ariarini Universitas Indonesia th Adi Indrawatt Universitas Indonesia Manfaluthy Hakim Universitas Indonesia M Kiki Ikbal Universitas Sumatera Utara Mujiani Basu Universitas Airlanges Paulus Anam Ong Universitas Padjajaran Pukovisa Prawiroharjo Universitas Indonesi Ria Damayanti Universitas Brawijaya Subagya Universitas Gajah Mada Suratno Universitas Sebelas Maret Uni Gamayani Universitas Padjajaran ‘Winnugroho Wiratman Universitas Indonesia Yetty Ramil Universitas Indonesia Sambutan KETUA KOLEGIUM NEUROLOGI INDONESIA Assalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh, uj syukur kami panjatkan kehadirat ALlah SWT,Tuhan Yang Maha Esa karena hanya atas perkenanNya buku pemeriksaan klinis neurologi praktis Khusus telah berhasil disusun oleh tim buku pemeriksaan klinis neurologis praktis Pemertksaan Klinls neurologl khususaya pemeriksaan fungs) Iuhur, gangguan gerak, saraf tepi, neurooftalmologi, neurootologi dan neuropediatri merupakan pemeriksaan klinis dengan karakteristik yang sangat spesifikt dan memerlukan kketrampilan lebih dalam untuk melakukan pemeriksaan maupun interpretast hasiinya, yang dapat bersumber dari beberapa referensi. Pemeriksaan ini sangat banyak jenisnya yang disesuaikan dengan gejal klinis dan teknik pengerjaan yang juga dapat bervariasi. Koleglum Neurologi Indonesia (KNI) mempunyai tugas menjaga baku mutu pendidikan dokter spesialis neurologi di Indonesia antara ain sebagai penyelenggara tujian kompetensi nasfonal. Untuk itu diperlukan panduan persamaan_persepsi seluruh staf pendidik dan peserta didik pemeriksaan Klinis neurologi khususnya pemeriksaan fungsi luhur, gangguan gerak, saraftepi, neurooftalmologl, neurootologi dan neuropediatri, demi menghindari perbedaan penilaian yang bersifat subjektif ddan multinterpretas NI telah menugaskan kepada tim buku pemeriksaan klinis neurologi praktis yang terdiri dari perwakilan empat belas (14) program studi dokter spesialis neurologi di seluruh Indonesia, sekretars jenderal KNI de: Taufik Mesiano, SpS(K), ketua dan sekretaris komisi kurikulum KNI Dr dr: Purwa Samatra, Sp.S(K0), dan de. Wardah Istamiyah, Sp. bekerja sama dengan Departemen Neurologi FKU] untuk menyusu Dbuku ini Dengan kerja sama yang baik, Alhamdulillah tim buku telah menyelesaikan penyusunan buku ink “Terimakasih tak terhingga kami haturkan kepada ketua Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter SpesialisSaraf Indonesia (PP-PERDOSSI) Prof. Dr: di: H. M, Hasan Machfoed, SpS(K) yang telah mendulcung dan membantu schingga penyusunan buku ini dapat RLSM LONTAION terlaksana berjalan lancar dan Dr dr: Riwant Estisari, SpS(K) selaku ketua tim buku beserta seluruh anggotanya, dan ketua Departemen Neurologi FKUI-RSCM yang telah bbekerja keras dalam waktu singkat untuk mewujudkan harapan KNL Oleh Karena itu, buku ini wajib digunakan oleh peserta didik maupun staf pendidik agar tercapal kesamaan persepsi pada pelaksanaan ujlan kompetensi Objective ‘Structured Clinical Examination (OSCE) Neurologi Nasional, Aki kata saya mengucapkan selamat kepada selurub kontributor dan tim buku yang. telah bekerja sebaikbalknya, Semoga hasil kerja ini menjadi amal baik dan tbadah di sisi ALlah SWTT dan dapat meningkatkan mutu pendidikan dokter spesialis neurologi di Indonesia. Aamin yaa Rabbal'aalamin. Jakarta, Jull 2018, ddr Diatri Nari Last. Sp.S(6), Ketua Kolegium Neurologi Indonesia Sambutan KETUA UMUM PENGURUS PUSAT PERDOSSI Assalamu‘alaikum warahmatullaahl wabarakaatuh, Salam sejahtera bagi kita semua, Segala puji ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Bsa, yang telah melimpabkan ‘banyak sekalinilemat, rahmat, dan hidayah kepada kita semua, Neurologi adalah imu pengetahuan di bidang kedokteran yang mempelajari secara kkhusus gangguan sistem saraf, balk pusat maupun perifer. Dalam perkembangan ilmunya, terdapat beberapa bidang studi subspesialis yang memilki kekhasannya rmasing-masing,yaitu: ‘+ Fungsi tubur yang mempelajari fungsi kognitif dan perilaku manusia dalam ‘melakukan aktivitas sehari-hari * Gangguan gerak (movement disorder) yang mempelajari gerakan motorike abnormal. + Neurooftalmologi yang mempelajari gangguan sistem penglihatan terkat sistem sara ‘+ Neurootologi yang mempelajari aspek neurologi pada gangguan pendengaran atau keseimbangan ‘+ Neuropediatri yang mempelajari gangguan sistem saraf pada anak, ‘+ Saraf tep! yang mempelajari gangguen neuromuskular pada sistem saraf perifer: Setiap poin di atas memiliki cara pemeriksaan klinis neurologi yang sangat spesifik -dalam rangka diagnosis penyakitnya.Sebagal contoh, pemeriksaan fungstluhur banyak melibatkan alatalat, misalnya kuestoner, untuk mendeteksi gangguannya, Di lain ‘pihak, neuropediatri memiliki banyak prosedur pemeriksaan klinis yang hanya bisa sdilakukan pada bayi atau anak, yang jauh berbeda dengan pemeriksaan pada orang ‘dewasa. Sementara itu, pemeriksaan sistem motorik untuk mendeteksi gangguan ‘neuromuskular dilakukan secara lebih rinci untuk masing-masing otot. Semua hal tersebut mendorong setiap dokter yang mendalami neurologi untuk bisa menguasai teknik pemeriksaan klinis neurologi khusus sesuai bidang studi subspesialis masing- ‘masing, Dengan melakukan pemeriksaan yang benar, diharapkan akan menghasilkan diagnosis Klinis yang akurat, Saat ini terdapat 14 pusat pendidikan yang menjalankan program studi (prodi) neurologi di Indonesia, Setiap prodi bertanggung jawab menyelenggarakan proses pendidikan dengan sebaik-baiknya dan sesuai dengan standard kompetensi dokter spesialis neurologi Indonesia. Salah satu aspek yang harus terstandardisasi adalah teknik pemeriksaan klinis neurologi yang diajarkan kepada setiap peserta didik. Dengan demikian, materi yang diajarkan tidak memiliki perbedaan yang signifikan antara masing-masing pusat pendidikan. Kolegium Neurologi Indonesia (KNI) menjawab tantangan ini dengan membuat Buku Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis yang akan dijadikan referensi resmi dalam hal pengajaran dan penilaian (assessment) peserta didi, terutama pada jenjang spesialis, (Sp1) dan subspesialis (Sp2). Melalui prakarsa Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, buku ini disusun atas kontribusi para staf pengajar yang tersebar dari 14 prodi neurologi di Indonesia, ; Selain untuk peserta didik, buku ini juga dapat menjadi salah satu mist PERDOSSI dalam menuinjang proses pengembangan imu kedokteran (continuing medical education) setiap anggotanya. Oleh ‘arena itu, PP PERDOSSI sangat menyambut gembira terbitnya Buku Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa kedokteran, residen neurologi, dan setiap orang. ‘yang tertarik mendalam ilmu neurolog. ‘WasszlamuYalatkum warahmatullaahl wabarakaatuh. Prof.Dr.dr. Moh Hasan Machfoed. SpstX).M.S Ketua Umum PP PERDOSSI DAFTAR ISI Kontributor Sambutan Ketua Kolegium Neurologi Indonesia Sambutan Ketua Umum PP PERDOSSI 1. Pemeriksaan Neuro-Oftalmologi 2, Pemeriksaan Neuro-Otologi 3. Pemeriksaan Saraf Tepi dan Otot 4. Pemeriksaan Gangguan Gerak 5, Pemeriksaan Neurobehavior 6. Pemeriksaan Neuropediatri Indeks | PEMERIKSAAN NEURO-OFTALMOLOGI Freddy Sitorus, Ni Nengah Rida Ariarini, M. Kiki Ikbal Keluhan neuro-oftalmologi (NO) merupakan salah satu keluhan yang cukup sering ditemut oleh seorang neurolog dalam prak:ek seharl-harl Oleh karena ity, memahami Pandang dengan Menghitung, 3 Jari Pemeriksa Gambar17. Pemeritsaan Lapang Pandang dengan Membandingkan Kondist Tnygan Pemeriksa - ‘Lapang pandang dapat dinyatakan normalapabila pasien dapat melihat ari pemeriksa pada keempatkuadran, dari perifer ke sentral. Sedangkan lapang. pandang abnormal dapat berupa anopia, hemianopia nasal/temporal, hemianopta homonim kanan /kiri,kuadranopialhomonim superior/inferior kanan/kir, atau defek lapangan pandang bainnya, 27 8 Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Amsler grid Tujuan pemeriksaan dengan Amsler grid adalah untuk melihat skotoma pada lapang pandang sejaub 10°. Lembaran Amsler grid (Gambar 18) diletakkan pada jarak L4inel (35cm) di depan pasien, Pasien diminta menutup salah satu mata dengan tangannya sendiriatau menggunakan penutup mata, Mintalah pasien untuk memfokuskan pandangan ke arah titik tengah yang berwarna hitam pada Amsler grid. Pasien ¢iminta menggambar area di sekitarnya yang tidak terlihat atau terlihat kabur. Pemeriksaan dilakukan pada kedua mata secara bergantian (dapat dimulai dari kanan atau kiri). Apablla ada bagian yang tidak terliha atau kabur pada pemeriksaan Amsler grid ‘maka hal ini menunjulkan adana skotoma sentra. jka tedapat skotoma, maka kkemungkinantopislesiadalah macula, maculo-papulo bundle atau nervusoptikus. EE erase Gambar 18. ember Amsler Grid ‘C Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Tangent Bjerrum Pasien diminta menutup salah satu mata dengan tangannya sendiri atau ‘menggunakan penutup mata Pasien duduk 1m dari layar hitam yang digantungkan di dinding, Pasien dimsinta memfiksasikan pandangan ke titi putih yang terletak di tengah layar, Pemeriksa menggerakkan stimulus dari perifer ke arah sentral dari seluruh lapang pandang yang tergambar pada layar sambil menanyakan apakah stimulus terlihat atau tidak oleh pasien. Pemeriksaan dilakukan pada kedua mata secara bergantian (dapat dimulai dari kanan atau Kiri). Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai skotoma sejauh 20-30?, Akan tetapi ppemeriksaan ini jarang dilakukan karena biasanya skotoma yang timbul pada lapang pandang 20-30° sudah dapat dideteksi dengan pemeriksaan perlmetri, . Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Perimetri Goldman Pasien diminta meletakkan dagu pada perangkat yang tersedia, Salah satu ‘mata pasien ditutup dengan penutup mata. Pasien diminta memfiksastkan pandangan mata yang tidak ditutup pada bagian tengah dari perimetri Goldmann, Selanjutnya pemeriksa menggerakkan stimulus dari perifer ke arah sentral pada seluruh lapangan pandang. Mintalah pasien untuk mendetekst stimulus yang muncul jka terlthat atau menghilang. Pemeriksa memberikan tanda pada kertas pemeriksaan kampimetrl setlap jawaban pasien sesual dengan lapangan pandang yang diperiksa. Hasil akhir pemeriksaan dibuat berupa gambar pada kertas pemerikszan kampimetrl, Pemeriksaan dilakukan pada kedua mata secara bergantian (Gambar 19). ‘Gambar 19. Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Perimetei Goldman 29 30 ada lapang pandang yang normal tidak ada bagian lapang pandang yang ‘buram/tidak terlihat. Dengan pemeriksaan ini dapat ditemukan ganggwan lapang pandang berupa skotoma atau anopia kiri/kanan, hemianopia nasal/ temporal, hemianopia homorim kongruen/inkongruen kanan/kiri dengan atau tanpa macular sparing, kuadranopia homonim superior/inferior kanan/ kiri atau defek lapang pandang lainnya, ML, Penglihatan Warna (color vision) Alat yang dibutubkan pada pemeriksaan ini adalah Ishihara plate atau pseudoisochromatic plate lain seperti Hardy-Rand-Rictler (HRR) tests dan ppenutup mata. Pemeriksaan penglihatan warna mata kanan dilakukan dengan menutup mata kit ppasien dengan penutup mata, Mintalah pasien menyebutkan angka yang terdapat pada Ishihara plate (Gambar 20) dalam waktu tidak lebih dari 3 detik. Apabila ppasien tidak dapat membaca angka maka diminta untuk menelusuri gars lengkung ppadalshihara plate dalam waktu tidak leblh dari 10 detik, Pemeriksaan dilakulkan ‘pada kedua mata secara bergantiaa (dapat dimulai dari kanan atau ki). Penglihatan warna dinyatakan normal jika Kesalahan kurang dari 3 plate. Penglihatan warna dinyatakan te:ganggu jika kesalahan 23 plate, dan diagnosis lebih past ika kesalahan 25 plate Protanopia (defisiensiterhadap warna merah) jika pada plate 22-25 hanya dapat membaca angka di sisi Kanan, Deuteranopla (efisiensi terhadap warna hijau) jika pada plate 22-25 hanya dapat membaca angka di sisi Kir, Ishihara plate hanya dapat mengidentifikast defisiensi ‘warna/diskromatopsia merah-bijau, namun tidak dapat mengidentifikasi diskromatopsia biru-kuning (tritanopia). Menurut Kollners rule, defisiensi penglibatan warna merah hijau ditemukan ‘pada les! di lapisan ganglion retina, nevus optikus, dan jaras visual Sedangkan defisensi penglhatan warna biru-kuning ditemukan pada lest di fotoreseptor dan lpisan pleksiform lua; Gerakan Bola Mata dan Ocular Misalignment A Inspeksi Pasien diminta untuk melihat ke depan, Pemeriksa menilai posisi kedua bola mata pasien (pasisi primer). Posisi bola mata normal disobut Isotropia/ortotropia, Abnormalitas posisi bola mata dapat berupa (Gambar 21); | ‘+ Esotropia: posisi bola mata terlihat ke arah nasal + Eksotropia: posis! bola mata terlihat ke arah temporal + Hipertropia: posisi bola mata terlihat menyimpang vertikal Hal ini dapat berlaku pada salah satu ctau kedua bola mata, Qo mew! Pua ras omnes (Gambar 21 Psis Bola Mata 31 32 Pemeriksaan Range of Movement (ROM) Gerakan Bola Mata: Primary gaze, Horizontal dan Vertical Gaze Pemeriksa berada di depan pasien dan memposisikan jarinya di bagian tengah sekitar S0cm dari pasien dan meminta pasien untuk memifiksasikan pandangan matanya pada jari pemeriksa tersebut. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa melakukan penilaianterhadap 6 posis! Kardinal gerakcan bola mata, termasuk horizontal gaze, Pemeriksa meminta pasien untuk meliik mengikut igerakan Jari pemeriksa dengan arah sesual dengan huruf “A” hingga posist ‘maksioal (Gambar 22). Sela itu, evaluasi gerakan vertical gaze (upgaze dan downgaze) dapat dilakukan dengan arah gerakan jar ke atas dan bawah dari posisi tengah (awal). Amatizh ROM gerakan bola mata dan tanyakan pada pasien apakah terdapat pandangan ganda pada masing-masing arab, i Gambar 22. emeriksaan Range of Movement (ROM) Gerakan Bola Mata Gerakan bola mata primer (primary gaze) dinyatakan normal blla ROM pada cenam Kardinal gerakan bola mata primer normal, Sedangkan yang dimaksud dengan ROM yang normal adalah + ROM dapat mencapai 45? pada masing-masing arah gerakan, atau + ROM mencapal 10mm untuk adduksi, abduksi, dan elevasi dan 7mm untuk depresi, atau + Pada abdukst, limbus temporal dapat menyentuh antus lateral; dan pada adduksi, sekitar sepertiga limbus nasal terbenam, ‘+ Pada umumnya sklera yang trlihat (scleral show) pada saatabduksiakan tampak simetris pada kedua mata, apabila asimetris mengindikasikan adanya gangguan. Gerakan bola mata primer dinyatakar:terganggu atau paresis nervus okular ‘motor (N.1ILIV.VN) apabila ‘+ ROM tidak maksimal atau tidak terdapat gerakan pada arah tertentu + Paresis nervus okular motor sesual dengan arah kerja otot yang dilnervasi (Gambar 8). ROM yang tidak maksimal pada arah gerakan horizontal secara simultan pada kedua mata disebut dengan gerakan lirik horizontal terganggu (horizontal gaze palsy) Hal ini dapat terjadlakibat esi di korteks frontal dan pons. Lest pada korteks frontal menimbulkan Kelumpuban lirik horizontal ke arah kontralateral, sedangkan pads pons ke arah ipsilateral Gangguan gerakan bola mata horizontal yang sering ditemukan antara laln kelumpuhan lirik horizontal, INO, dan one and a half syndrome. Gangguan ‘gerakanbolamatahorizontaldisebablanolehlesipadastrukturyangberbeda dari jaras gerakan bola mata horizontal sepanjang pons-mesensefalon yyakni, 1. Kelumpuhan lirik horizontal akibat lesi di PPRF dan/atau nukleus abdusen; 2, INO akibat lesi di FLM; dan'3. One and a half syndrome akibat les di pons yang melibatkan struktur ?PRF dan/atau nukleus abdusen serta FLM (Gambar 23). Pada lest akut terutama yang disebabkan oleh lesi vaskular, kelumpuhan lirik horizontal dapat disertal devias! konjugat horizontal. Deviasi konjugat horizontal adalah kondisi di mana kedua mata cenderung melirik/deviast ke satu arah, Arah deviasi konjugat dapat menunjukkan lokasilesi (Gambar 24). 3 A Es ey Z Gangguan Link Horizontal it Intermuklear Oftalmoplegia (INO) ONE and a HALF syndrome esonsfaion ay... ‘Gambar 23. ne and a Half Syndrome ere med =e trl ‘0S: Kelumpuhan Lirik Horizontal anon — ew t v ee * —+— Lest Korte: Les! Pons: Kalungutan ik orznisl Kelman ek Perot Yeamrorasorics —'“keahtpsimes en Deviasi Konjugat Horizontal ‘ * —+ —_— ws \7 \4 Lesi Paralisis Korteks: —_Lesi Paralisis Pons: Les! Iritatif Korteks: Deas teroathotsor| Oneal entgathomai! Devs Karups ‘samnpaauioe “Komantowasoraicd teaan inane . “loatatne'eson” —“itataweyteleson” “Loot evay telecon Gambar 24. Kelumpuhan Lirik Hortzotal dan Devas! Konjugat Horizontal 36 ROM yang tidak maksimal pada arah gerakan vertikal secara simultan pada kedua mata disebut deagan gerakan lirik vertikal terganggu (vertical ‘gaze palsy). Kelumpuan ici dapat ditemukan pada lesi patologis yang rmelibatkan mesensefalon (pusat lirik gerak mata vertikal), maupun usia lanjut normal (terutama ge-akan vertikal ke atas). Sindrom yang paling sering dihubungkan dengan gangguan lirik vertikal adalah sindrom Parinaud atau sindrom pretsktal. Sindrom Parinaud disebabkan oleh lesi di mesensefalon dorsal. Marifestast klins sindrom Parinaud dapat dilihat pada tabel 3 ‘abel 3 Sindrom Parinaud co en Ganggvan lirik verikat Pstude-abdusens pay Conergencerevaction stags Pemeriksaan Gerakan sakaulik Pemeriksa berada di depan pasien dan merentangkan kedua tangannya dengan Jarak sekitar 18inci (45cm)(Gambar 25), Mintalah pasien untuk ‘melirik ke arah jari telunjuk pemeriksa yang muncul bergantian secara cepat, Amati latensi, kecepatan, dan akurasi gerakan sakadi = Gambar 25. Gerakan Sakadik Gerakan sakadik dinyatakan nomal bila pasien dapat mengikuti gerakan jari pemeriksa dengan cepat. Abnormalitas gerakan sakadik dapat berupa : 1, Sakadi insufisiensi. Tidak terdapat gerakan sakadik atau kecepatan sgerakan sakadik berkurang, Kondist ini terjadi pada lest di korteks frontal/frontoparictal, area subkorteks yang terlibat dalam kontrol inisiasi, PPRF, nukleus abdusens serta motor neuron dan interneuronnya.Pada lest Kortikal, gangguan sakadik terlihat pada rah kontralateral lesi 2. Sakalik dismetria, Sakadile dismetti dapat berupa sakadilt hipometri ‘maupun hipermetri, Pada sakadik hipometri, gerakan sakacik tidak dapat ‘mencapai target/undershoot sehingga dapat terlihat beberapa gerakan sakadik untuk satu target, Pada sakadik hipermetri, gerakan melebihi target/overshoot, sehingga dapat terihat bergerak balik ke arah yang, bberlawanan, Sakadik dismetri dapat terjadi pada lesl di serebelum (nukleus fastigil dan vermis dorsal) yang berporan dalam kontrol akurasi gerakan, 3. Saccadic intrusion atau oscillations yaitu. gangguan sakadike yang 6mm. Pada orang normal kedua pupil memilii ukuran yang sama (equal) akan tetapi pada 15-20% orang normal dapat ditemui perbedaan ukuran pupil <1mm., Pupil dikatakan anisokor bila perbedaan diameter >2mm. RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect) atau Marcus Gunn Pentight diarahkan pada tiap mata ("one-one") selama 1 detik untuk mmenilai reaks! pupil terhadap cahaya. Kemudian penlight diarahlan ke mata kanan dan krl bergantian secara rtmik pada tiap mata tanpa banyak jeda selama 2 detik untuk tiap mata (‘one-two-one-tw") Bandingkan konstriks! masing-masing pupil terhadap cahaya, Cahaya yang diberikan tidak boleh terlalu terang maupun redup yang akan menyebabkan hilangnya respons zsimetris (Gambar 30). RAPD dinyatakan positif apabila terjadi dilatasi pupil saat diberikan ‘cahaya. Hal ni dapat dijumpai pada neuropati optikunilateralasimetrs, abnormalitas retina atau makular yang berat. Ed ‘Gambar 29, Respons Refleks Cahaya oneone GG OG Waa Visa 1 5 ty wy ‘Seng Gambar 30, Pemeriksaan RAPD ._Dilatasi Pupil Pemeriksa mengarahkan penlight dari bawah hidung pasien agar ‘mendapat tluminasi minimal sebelum mematikan cahaya ruangan. Ruangan kemudian digelapkan dan peneriksa mengamati dilatasi pupil pada Kedua mata, Pupil akan dilatasi secara normal dalam waktu 2-4 detik. Dilation Lag terjadi bila pupil berdilatasi 210 deuk. Kondisi ini dapat ditemukan pada lesi okulosimpatik seperti sindrom Horner (Gambar 31), ’ CoP : Bees {Gambar 31. Dilation Lag pada Sindrom Horner B Pemeriksaan Kelopak mata A Inspeksi Kelopak mata pasien diamati dan didentifikast ada tidaknya ptosis, retraksl lagoftalmus, kontraks atau twitching kelopak mata, Sinar penlight disorotkan ke mata pasien dan aratjarakkelopakmataatas dengan reeks ‘ahaya (margin reflex distance/URD). Minta pasien untuk menutup mata dan amatiadanya lagoftalmus dan levator dehisence -disinervation (LDD). Pada kondisinormal,Kelopakmataatasmelewatiirisdiantaralimbus dan pupil, sekitar 1-2mm di bawah limbus. Kelopak mata bawah menyentuh ‘atau sedikit melewati limbus. Fisura palpebra normal berjarak 9-Lmm dan MRD 3-4mm, Pada saat menutup mata, jarak antara batas atas ‘kelopak atas dengan lipatan kelopak mata atas (upper lid crease) 5-7mm (Gambar 32). Kelopak mata disebut ptosis bila fisura palpebra 7mm, LDD dapat dtemukan pada usta lanjut.~ Fungsi Levator Palpebra Pemeriksa meminta pasien untuk mengangkat Kelopak mata dari posis! downgaze ke full upgaze (hingga pada ttik di mana terlihat otot frontalis mulai berkontraksi). Secara objektif dapat diukur pembukaan kelopak mata (lid excurson) dengan menggunakan penggaris, Normal lid excursion 2@mm, Lid excursion <4mm menunjukkan fangsi levator palpebra terganggu (Gambar 33). ‘Tes Simpson atau Wartenberg, Pasien diminta untuk mengangkat Kelopak mata dan menahannya {dengan melakukan fiksasi pandaagan pada Jari pemeriksa pada posisi Uupgaze, Tes Wartenberg dinyatakan positif jika kelopak mata turun. Hasil ini merupakan tanda fatigable plosis dan dapat ditemukan pada imiastenla gravis. Cogan’s Lid Twitch Pemeriksa meminta pasien untuk mengangkat kelopak mata dati posisi 2mm. Gambar 35. emeriksaan Bksoftalmus Pemeriksaan Funduskopi Alat yang dibutuhkan adalah ophtalmoscop direct, midriatikum (penilephrin atau ‘ropicamide), Prasyarat pemeriksaan funduskop! adalah ukuran pupil cukup optimal, Hal ini dapat dilakukan dengan melebarkan pupil dengan memberikan tetes mata ‘midriatikum dan meredupkan cahaya. - Pasien diminta untuk memfiksasikan pandangan matanya ke depan, Pemeriksa berada di depan pasien dengan posisi sektar 15?. Tempatkan oftalmoskop di depan ‘mata Kanan untuk memeriksa fundus mata kanan. Pemeriksa meletakkan ibu jari di alis pasien dan mencari red reflex (Gambar 36). Setelah menemukan red reflex, pemeriksa mengikuti red reflex dengan mendekati mata pasien sehingga oftalmoskop ‘menempel ke ibu jal, Putar pane! dioptr oftalmoskop ke arah minus atau plus untuk ‘memperjelas gambaran funduskopl Amati gambaran funduskopl: bentuk papi, batas, warna, pembuluh darah retina (aslo Aa:Vv dan kontur), cup (termasuk rasio cup:diskus), gambaran retina lain (perdarahan, eksudat, dll), serta maktla, ‘A Tenn Pemerksaan| 8. Rod Reflox Gambar 36, Pemeriksaan Funduskopl Fundus mata dinyatakan normal atau normofundus bila papil bulat, batas tegas, ‘warna jingga, rasio Aa:Vw= 2:3, kontur balk, crossing sign negatif; cup positif, perdarahan dan eksudat negatif (Gambar 37), \Gambar 37, Funduskopt Normal Gambaran funduskopi abnormal dapat ditemui pada beberapa kondislsepert pada tabel 4 ‘Tabel 4. Gambaran Funduskopi pada Beberapa Kondisi Papi Batae Early Poplodoma Bulot Kabur—Jingga 23+ . Bulat Kabur Hiperems 3 z | ee Ka a cr nowene 18 : aaa id =) eee ota Bulat Kebur — Pucst, «d= a g Fundus Hipertensif Bulat Togas gga «13 += crossing sign) Bust Togas Jegga 19+ 7 TO ea Fetinopai Diabet Dot bio (+), miroareursa| "Daftar Pustaka: 1. -Newinan N, Blouse V, Diagnostic approach to visual los. Continuum (Minneap Minn}. 2014 20(4):785-815. 2 Cornblath WT Introduction to visual loss Continaum (Minneap Min} 2014/20(4):13-21, 5. gan RA Transent Vision Loss, Continuum Lifelng Learning Neuraogy 2008;15(8} 05-92 44 Sadun AA Agarwal MR Topica lagnosts ot acquired nerve disorders, Dalam: Miler NR. Newnann Ni) BlousseVKersson JB, penyuntng, Walsh and Hoyt clinical neuro-ophthalmology Edis ke-6. Prulaelpia ppinent Willa and Wilkins 2005. 197-232. 5. Galata Sl, Baker L Liu GT. Neuro-ophthalmologic anatomy and examination techniques. Dalam Kidd DP, Newman NJ, Biousse V, penyunting, Neuro-ophthalmology. Phiadepia: Buterworth Heinemann; 2008. 1-42 6, Prasad , Galt SL Anatomy and physology the afeent visual system, Dalam: Kennard C, Leigh R)penyuntng Handbook of cnicl neuro op. Bas ke; 20111025-18, 7, Campbell WW, peyunting Delonge the neurologic examination dis ke-7 Phladelps: ippneatt ‘Willan & Wilkins Kiuwer; 2013, 8. iG, Volpe Ny, Galta I, penyunting. Neuro-ophthalmology dlagposis and management Eis ke- 2 Phladelpa Saunders; 2010, 9. “Sehlefer , Shiller Hart Wt Ferimetry. Dalam: ScieerU, Wilhelm H, Hare W, penyunting Cline neuro-ophthalnoogy apractial guia, Heidelberg Springer; 2007.23.53. =| 10, Gilsson CC. Visual loss due to optic chasm and retrochiasmal visual pathway lesions, Continaum (Qtinneap inn), 2034; 20¢4): 907-23, 11, Sharpe, Wong AME Anatomy and pyslolgy of ocular mator system, Dalam; Mille NR, Newnan N) Blouse Kerrison JB Walsh and Hoyt elinealneuro-ophthalmoogy, Edi ke6, Philadel Lppincot Wiiams and Wikis: 2005. 809.8, 12, BaehrM,Fotscher M. Brainstem, Duus topical agnosis in neurology: anatomy, physoogy signs, symptoms Edis ke. Stutgart: Theme: 2012.4.77-133. 13, Wong AME penyunting Bye movement disorders. New York: Oxford Univer Press; 2008, 14, Rucker J. Diplopiasupranucear and nuclear causes. Continuum Lifelong Learning Neurology. 2009;15(4):153-67, 15, Saver GP. Supranicear moti. Continaum ufelong Learning Neurology. 2009,15(4)120-49. 16, Sadun AA, Wang MY, Abnormalities ofthe optic disc, Dalam:KennatdC, Leigh RN) Handbook of lnk neurology Bas e-3; 2011;102:117-57, 17, igre KB, Corbet J Parvin V Common important ophthalmoscope ndings AAN Proceeding, 2010, 18, Rucker JC. Normal and abnormal id function, DalamKennardC, Leigh R. Handbook of clinical neurology Bast ke-3; 2011102:403-24 19, Borchert MS. Principles and techniques ofthe ecamination of ocular motility and ligment Dalam Miler NR Newmann ), Biousse, Kerrison 8 Walsh and Hoyt clinial neuto-ophthalmalogy. Els ke. Philadepi:Lippincot Willams ana Wiking; 200. h 887-903 20, bil J Gruener 6, Braxs Rpenyunting. Beamination of vslon. Dalam: DeMye’s the neurloe ‘examination Eds ke-7, The MeGraw-Hll Companies; 2017. 149-76, : 21, Ishihara 8. The series of plates designed atest for colour deficiency. Toyo: Kanhars Srp o, 1972 7 22, Cole BL Assessment of inherited clour vision dfets in inal practice Cll and Exper Optometry. 2007;90:187-75 23, Da clinical colour vision tests. Clin Eep Opt. 2004;87(45):27693. \ PEMERIKSAAN NEURO-OTOLOGI ‘Ni Nengah Rida Ariarini, Ria Damayanti, Suratno, Eva Dewati Neuro-otologi (NOT) adalah cabang timu kedokteran yang mempelajari aspek neurologi dari telinga dan sistem keseimoangan, Salah satu keluhan dalam bidang [NOT yang banyak dijumpai dalam praktk sehar-hari adalah vertigo dan dizines. Dalam babini akan dibahas pemeriksaan dibidang NOT terutama yang terkait dengan vertigo dan dizziness, Terminologi vertigo dan dizziness pade dasarmya memilki perbedaan, namun seringkalidigunakan untuk menggambarkan hal yang sama, Di Amerika Serikat, terminologi dizziness digunakan untuk seluruh Keluhan terkalt keseimbangan. Dalam Klaas! Klasi dizziness yang telah ada sejak tahun 1972 dan hingge kin ‘asih digunakan secara lua, dizines te-bagt dalam 4 kelompok ait, (1) vertigo vestibular; (2) imbalance atau dsckulibrium; (8) nonspecific lightheadedness atau vertigo nonvesibular; dan (8) presinkop. { Pada tahun 2009, The Gommitte for Classfication of Vestibular Disorders of Barany Society mengeluarkan kasifikasiterbaruyelmi International Cassfeatin of Vestibular Disorders (ICVD+1) yang membag gangguan sistem vestibular menjadl 4 yata (1) vertigo; (2) dizinss; (3) gealavisuovestibular; dan (4) gefata postural. Deskripst dari masing-masing klasifikasi datas, dapat dit pada tabel 1 dan abel 2. ‘abel 1. lasftkast Dizziness Klasik ee = stem yang tg ‘Vertigo vestibule using berputar ‘Siem vestibule asa goyah dana tabi {Imbalance tau unsteodiness atau rasa henak jth Sensasiini Stem somatorensris/ sir Imemba/menghtangsant dada PRs danberbarng. Non speciicighteodedess tan a Sistem somatosensris/ ‘ergo nonestibule Melayangataurasibergoyang —ropriesept dan sta Presinkop Perasan hndakpngsan ‘Stem kardovstae ‘Tabel 2. KlasiMias! Vertigo berdasarkan Incernational Classification of Vestibular Disorders cv. ‘Sensas geakan tubu etka tubuh dak sedang brgera atau sens Vertigo sefalan tubo yang tidak seta dengan grakan kepala yang normal 7 Dieiness ‘Sensas gangguan oientasl rang tanpa gngguan sensasgeralan i suovesibular Gaia visual yang dakibatkas oleh ganggvan stem vestibular ata Gofal visuovestibular eras antara stom vestibule da visual Gejalagangguankescimbangan dalam mempertahankan tabiitas postural ojala postural yang anya radi pada posi egal (balk pada sat dud, ber ata, beratn) Vertigo dan dizziness bukan penyakit, namun adalah gejala dati berbagal penyakit ‘Anamnesis pada kasus vertigo dan dizziness tidak hanya berperan penting dalam ‘menentukan jenis vertigo, tetapl juga dalam menentukan etiologl , ‘Terdapat perbedaan alur diagnosis vertigo dan dizziness berdasarkan teorl klasik an klasfikasi ICVD-1. Berdasarkan teori klasik, pe dizziness dapat menentukan ‘sistem yang mengalaml gangguan, Sebagal contoh, pada presinkop, sistem utama _yang diperkirakan teribat adalah sistem kardiovaskulat Apabila pasien sudah masuke dalam kritetia vertigo vestibular, maka harus dibedakan antara vertigo perifer atau 53 54 sentral (Tabel 3), dan kemudian ditextukan etlologinya, Berikut adalah skema alur diagnosis vertigo (Gambar 1) reer era ic co ambar 1, Alur Diagnosis Vertigo ‘Tabel 3 Prbat \ngan Vertigo Vestibular ?erifer dan Sentral ee ‘Onset Mena aut ‘Gradual kecual pada stroke Mua dan musta ering dan berat Rervariast ‘Gangguan pendengarin serng Jarang ‘Gangguan kesimbangan Ringan Sedan erat efit neurologss Tidakada Ada Faktori vast (hpertenel, slobetes metus, kok) a = Pada klasifikasi ICVD-I, keempat tp vertigo di atas dapat terjadi akibat keterlibatan banyak sistem dan tidak bergantung pada suatu sistem tertentu, Sebagai contoh, instabilitas postural dapat terjadi akibat Kelainan pada sistem vestibular, proprioseptif, atau serebelum. Anatomt dan Fisiologt Pengetahuan anatomi sistem keselmbangan dan koordinasi diharapkan dapat ‘membantu pemahaman tentang sistem keselmbangan dan koordinasl, bait yang normal maupun abnormal, Adapun anatomi yang akan dibahas pada bab int adalah sistem vestibular, vestibulo-ocular reflex (VOR), vestibulo-spinal reflex (VSR), -serebelum, dan refleks optokinetik. 1. Sistem Vestibular Sistem utama yang mendasari orientas! spasial dan kontrol Kkeseimbangan adalah sistem visual, sistem somatosensorik (terutama proprioseptif), dan sistem vestibular: Gangguan dari sala: satu sistem tersebut dapat menyebabkan gangguan keseimbangan. Namun, pada bab ini pembahasan hanya dibatasl pada sistem vestibular, Sistem vestibular berfungsi untuk mempertahankan orientasi spasial dan stabilisasi visual dalam memelihara Keseimbangan. Reseptor keseimbangan ‘mendeteksi sensasi berupa akselerasi liner dan angular, dilanjutkan dengan proses ‘ransduksl sinyal elektrokimia yang diteruskan ke susunan saraf pusat (SSP). SSP ‘mengintegrasikan Informasi dari sistem vestibular untuk menjaga Kestabilan .gerakan bola mata (gaze) pada saat kepala bergerak melalui VOR, sertamemodulast tonus otot melalui VSR dan vestibulocoic reffex (VCR). Gambar 2 berikut ini adalah ilustrasi sistem keseimbangan dan peranan sistem vestibular dalam keseimbangan. Perepiat tats i eve2 = = oa Level 1 Mata = Prose acast ‘Serban ‘Gambar 2. Interaksi Multsensoris dalam Sistem Keselmbangan Sistem vestibular dibagi menjadi 2 dengan nukleus vestibularis sebagai penanda landmark), yaitu, (1) sistem vestibular perifer, merupakan struktur dan jaras vestibular sebelum nukleus vestibularisdan (2) sistem vestibular sentra, dimulat dari nukleus vestibularis hingga korteks vestibularis (Gambar 3). Pembagian In penting diketahui oleh karena pada umurnnya gangguan sistem vestibular diklasifikasikan menjadi vertigo vestibular perifer dan vertigo vestibular sentral berdasarkan letak lesi secara anatom Persopet POOR Vestbulo-Oouar Rex (VOR) Vestuie-Spnat ofr (VSR) Gambar 3, sistem Vestibular Perifer dan Sistem Vestibular Sentral Sistem vestibular perfer terdiri dari aparatus vestibular dan nervus vestibular, Pada beberapa literatur, aparatus vestibular disebut juga membranous labyrinth. 7 Aparatus vestibular yang berfungsi mendeteks! akselerasi gerakan kepala (Gambar 4) terdiel atas: (1) kanalis semisirkularis, berfungsi mendeteksi akselerasi gerakan angular/rotasional baik dalam aksis horizontal (yaw), vertikal (pitch), dan torsional (torsion); dan (2) otolit, berfungsi mendeteksi akselerasi ‘gerakan linear/tranlasional baik dalam aksis maju-mundur (surge), side to side (heave), dan nalk-turun (bob). ‘Gambar 4. Gerakan yang Mengaktivas\ Kanalis Semisirllaris dan Otolit ‘Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis dengan posisi saling tegak lurus satu dengan yang lain yaitu, (1) horizontal/lateral (HC); (2) anterior (AC); dan (3) posterior (PC). Kanalis semisirkularis memiliki pasangan fungsionalnya masing- ‘masing. Kanalis semisirkularis horizontal Kanan berpasangan dengan kanalis ‘semisirkularis horisontal kit (HC kanan dengan HC kit), kanalis semisirkularis| anterior kanan berpasangan dengan kanalis semisirkularis posterior kiri (AC lkanan dengan PC kiri), dan kanalis semisirkularis anterior kiei berpasangan ‘dengan kanalis semisirkularis posterior kanan (AC kiri dengan PC kanan) (Gambar5). ac AC Gambar 5. Kanalis Semisikularis dan Pasangan Fungsionalnya AANA NENT E Ey Ei EB Ey S B Ei El Es Ei Et a Ketika salah satu kanalis semisirkularis mengalami eksitasi maka pasangan fungsionalnya mengalami Inhibis! (push-pull arrangement), Sebagal contoh, pada gerakan rotasi kepala ke Kiel maka HC kiri akan teraktivasi dan HC kanan ‘akan mengalami inbibisi (Gambar 6A). Pada gerakan Kepala rotasl ke kiri dan retrofleksi, maka PC kiri akan teraktivas’ dan AC kanan akan terinhibisi (Gambar (68), Pada gerakan rotasi ke kiri dan anterofleksi maka AC kiri akan teraktivast ddan PC kanan terinhibisi (Gambar 60). oe , Rtas! kepala ke kit HC kr traktivasi HC kananterinibish A ‘Gambar 6, Push-Pll Arrangement pada Kanalis Semisirkularis Pengetahuan tentang fisiologi tersebut menjadi dasar pemahaman aktwvitas kanalis semisirkularis dalam kondisi kepala statis (head still) dan dinamis (head ‘motion) yang berimplikast pada manuver pemeriksaan sistem vestibular sepert! head impulse test (HIT), nistagmus, atau manuver khusus untuk mendiagnosis BPPV (Dix-Hallpike dan Supine Rol test. Organ otolitterbagi menjadi 2, yakni utrikulus dan salulus. Utrikulus mendeteksi akselerasi gerakan maju-mundur dan side to side sedangkan sakulus mendeteksi akselerasi gerakan naik turun, Baik pada kanalls semisirkularis dan otolit,terdapat sensori epitelium (pada kanalls semisirialaris disebut krista ampularis, dan pada otolitdisebut makula). Pada sensori epitelium int terdapat sel rambut (hair cell) dengan nervus vestibularis di bagian terminal. Sensitisasi pada sel rambut akibat akselerasi gerakan akan menyebabkan depolarisasi membran saraf sehingga terjadi eksitasi atau hiperpolarisasi membran saraf schingga terjad! inhbist, Pada kanalis semisirkulars, gerakan kepala angular menyebabkan terjadinya aliran cendolimfatik di dalam kanalissemisirkularis yang akan mensensitisasi sel rambut. Nervus vestibularis mentransmisikan sinyal vestibular dari aparatus vestibular ke nukleus vestibularis. Nervus vestibularls terdiri dari 2 divisi yaitu, (1) inyal dari kanalis semisirkularis anterior dan horizontal, utrikulus dan sebagian sakulus; dan (2) nervus vestibularis divisi superior, yang mentransm nervus vestibularis divisi inferior, yang mentransmisikan slnyal dari kanalis semisirkularis posterior dan sakulus Secara anatomi, sistem vestibular sentral meliputi batang otak (nukleus vestibularis dan jaras eferennya), talamus, korteks dan serebelum. Sistem vestibular sentral memiliki 4 fungsi utama yakni: 4. Mengontrol keseimbangan dengan modulasi tonus otot yang dimediasi oleh ‘SR pada tingkat pontomedular, medula spinalis dan serebelum 2, Mengontrol Keseimbangan dengan stabilisasi gerakan bola mata (gaze) yang dimediasi oleh VOR pada tingkat poatomesensefalik dan serebelumn 3. Persepsi orientasi dan self motion, integrasi gerakan volunter dan refleks, serta kontrol keselmbangan yang dimediasi pada tingkat kortikal dan subkortkal 4. Higher vestibular function meliputiintegrasi multisensoris dan kognitif yang dimediasi oleh formasi hipokampus dan lobus temporoparietal, ‘Nukleus vestibularis merupakan pusat integrasi sistem vestibular tahap pertaina Strukturini menerima input aferen multipel, baik dari aparatus vestibular melalu nervus vestibularis, proprioseptif, input serebelum (flokulus/paraflokulus dan nodulus/wula), okulomotor (formasio retikularis dan nukleus prepositus hipoglosus) dan korteks. Stuktur ini memiliki beberapa proyekst eferen, yaitu, vestibulo-serebelar, vestibulo-okular, vestibulo-spinal, dan vestibulo-talamik Nukleus vestibularis terdri dari 4 bagian, yakni nukleus vestibularis superior (Bechterev), medial (Schwalbe), inferior (spinal descending), dan lateral (Deiter) ‘Terdapat topografikal spesifik proyeksi aferen dan eferen pada masing-masing nukleus vestibularis (Tabel 4). 39 60. i Tabel 4. Proyeksi Aferen dan Eferen Nukleus Vestibularis ce cod Ins * ait ley see : Superior (Bectrew’s) _ FLM,nukleusabdusens Nukes scGsakulus, fasta, (Seiwatbe's) PUM nukes abdusen traktas stil folalus, -vestibuospinal medal nodule oe LM, nuleusabdusen taktus Scqaimim, Sogn im eelopnl rs an saad ‘ula stscondig) ukleus veribular in Usrieatas Serebelum Lateral (Deters) _—_Traktusvestibulospinal PLM. ‘Talamus merupakan pusatintegrasi tahap kedua. Terdapat 2 kelompok proyeksi vestibulo-talamik. Serabut vestibular yang berasal dari nukleus vestibularis ‘medial dan superior berproyekst ke nukleus sentral, serta ventroposterolateral dan ventrolateral talamus. Sedangkan serabut vestibular yang berasal d: hukleus vestibulatis inferior beraroyeksi ke nukleus genikulatum dorsomedial bagian rostral Korteks vestibular merupakan pusat integrasi tahap akhir yang berperan dalam persepsi vertikal dan selfimoticn, Berdasarkan studi eksperimental dengan ‘model hewan maupun neuroimajing fungsional, teridentifkasi beberapa regio di korteks serebri yang disebut sebagai korteks vestibular antara lain, korteks vestibular insuloparietal atau pcrieto-insular vestibular cortex (PIVC), korteks fisura Sylvii, operkulum frontoparietal dan girus temporal superior. Vestibulo-ocular reflex (VOR) Dua refleks utama yang berfungs! memelihara keseimbangan yakni VOR dan VSR. VOR memelihara keseimbangan dengan menstabilkan gerakan bola mata Sesuai dengan namanya, balan aferen dari VOR adalah vestibular dengan okular sebagai bagian eferen. Terdapat 2 jenis aparatus vestibular, sehingga VOR juga dibagi menjadi 2, yakni VOR yang berasal dari kanalis semisirkularis dan VOR yang berasal dar otolit (otoliehocular refer) VOR yang berasal dari Kanalls semisirkularis terbagi menjadi VOR horizontal (aferennya berupa kanalis semisirkularis horizontal) dan VOR vertikal-torsional (ferennya adalah kanalis semisirkutaris anterior dan posterior). Berdasarkan hhukum Flourens, stimulasi salah satu kanais semisirkularis akan menghasilkan gerakan fase lambat pada aksis yang pararel dengan letak kanal yang terstimulasi, Stimulast kanalis semisirkularis dapat dilakukan dengan berbagal metode seperti gerakan kepala, stimulasi kalori, vibrasi, hiperventilasi, dan lainaya Pada pemeriksaan bedside, stimulasi yang sering dilakukan antara lain adalah gerakan kepala, Arah gerakan Kepala mensntukan kanalis semisirkularis yang terstimulasi, sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya tentang push-pull arrangement (Gambat 7). Stimulast AC kanan dilakukan dengan merotasikan kepala 45° ke kanan dan ke bbawah pada aksis vertikal (pitch). Sinyal AC Kanan akan ditransmisikan oleh nervus vestibularis Kanan ke nukleus vestibulosuperior kanan. Selanjutnya ‘oleh brachium conjungtivum dan FLM kiei sinyal ditransmisikan ke N, IIE kisi ‘yang menginervast oblikus inferior kiri dan rektus superior kana. Hal iné akan ‘menyebabkaan gerakan fase lambat kedua mata ke arah atas dan rotasiberlawanan arah jarum jam (mata kanan insiklorotasi dan mata kirieksiklorotasi). Rotasi kepala ke arah kanan pada aksis horizontal (yaw) akan menstimulasi HC kanan, Sinyal dari HC kanan akan ditrarsmisikan oleh N, Vestibulatis kanan kke nukleus vestibularis medial, Selanjutnye sinyal akan diteruskan ke nukleus abdusen kiri yang menginervas|otot rektus lateral ki Selain itu nukleus abdusen juga memiliki motor neuron yang berjalan melalui FLM kanan dan berproyeks! pada nukleus okulomotorius kanan yang menginervasiotot rektus medial kanan, Sehingga sinyal juga akan ditransmisikan ke otot rektus medial Kanan, Gerakan fase lambat yang terjadi berupa gerakan kedua mata ke arah kiel. Keadaan ini dapat ditemukan pada pemeriksaan head impulse test. Stimulasi PC kanan dilakukan dengan merotasikan kepala 45° ke kanan dan ke -atas pada aksis vertikal (pitch). Sinyal dari PC kanan akan ditransmisikan oleh N. Vestibularis kanan ke nukleus vestibularis medial, Selanjutnya jaras akan menyilang dan sinyal diteruskan oleh FLM kiri ke nukleus okulomotorius iri serta nukleus troklearis kir, Darl nukleus okulomotorius sinyal dilanjutkan melalui [Nl ir yang menginervasi reltus inferior kri, Sedangkan nukleus troklearis akan meneruskan sinyal metalul N, IV ke oblikus superior Kanan. Hal ini akan ‘menyebabkan gerakan fase lambat kedua mata ke arah bawah (depres!) dan rotast berlawanan arah jarum jam (mata kanan insiklorotasi dan mata kir eksiklorotasi). Pada keadaan inl terjadi aktivasi ototoblikus superior Kanan dan rektus inferior Ikirl Contoh pemeriksaanfisik terkaitadalah manuver Dix-Hallpike. ‘Adanya arah gerakan fase lambat yang berbeda pada masing-masing stimulast kanalis semisirkularis, djelaskan dengan jaras VOR yang berbeda pada kanalis horizontal, anterior dan posterior (Gambar 7). | Rotasi kepala 45° ke Kanan dan ke ats pad ass vert ie) Rotasi kepada 45° ke (eratan ana dan ke bawah pada | ots! kpala ke rah Kanan -—Repala 1 sts verti tc) | pada ala horsontal aw) “orstonal ke in dan Torsional eel verttal ke Gerakan verti ke tas Horizontal eta | Taio “ NT = “NI Suomi Re sp aside el apr ane B00). tran countenance etfs negated ener maak Gambae7, Jaras VOR dan Arah Gerakan VOR yang Berasal dari Kanalis Semisrkularis Horizontal, Anterior dan Posterior 2 Ara gerakan mata fase lambat (VOR) yang tisikal juga terjadi pada lesi vestibular yang menyebabkan ketidakseimbangan tonas vestibular: Pada keadaan normal, saat kepala pada posisi statis/head stil, tonus vestibular yang berasal dari 3 ppasang kanalis semisirkularis dalam keadaan seimbang, Dalam Kondist int tidak sltemukan gerakan fase lambat VOR maupun gerakan fase cepat sebagai korekst berupa nistagmus. Pada lesi vestibular, terjadi ketidakselmbangan tonus vestibular. Sebagai contob, pada lesi vestibular perifer yang melibatkan kanalls semisirkularis horizontal ‘kanan, maka tonus VOR dari kanalis semisirularis horizontal kana lebih lemah, sedangkan pasangan fungsionalnya yakni kanalis semisirkularis horizontal kitt lebih kuat, Dengan demikian terjadi aktivasi relat jaras VOR yang berasal dari kanalis semisirklaris horizontal Kiri Sesual dengan hukum Flaurens di atas, akar. terjadi gerakan VOR (fase lambat) kkedua mata ke arab kanan dengan mengakcivast otot rektus medialis kiri dan ‘tot rektus lateralis kanan, Sebagai gerakan koreksi, akan terlihat gerakan fase ‘cepat yang berupa nistagmus ke arah yang berlawanan dengan arah fase lambat yaitu ke kiti Sebagai rangkuman, apabila ditemukan lesi vestibular perifer yang, ‘melibatkan kanalis semisirularis horizontal kanan, akan terjadi nistagmus ke arah kiti (berlawanan lesi). Hal inilah yang menjelaskan nistagmus horizontal pada lesiperifer berlawanan arah lesl (Gambar 8). ‘Anatom jaras VOR yang berasal dari otolt (otollth-ocular reflex/OOR) yang. akurat belum dapat dipahami sepenuhnya. Serabut aferen dari utrikulus terutama diproyelsikan ke nukleus vestibilaris lateral dan medial. Neuron ‘nukleus vestibular lateral selanjutnya menyilang garis tengah dan diproyeksikan ke nukleus \. fll dan IV melalul FLM. Penyilangan ini terjadi pada tingkat pons. 1N.IVakan menginervasi muskulus oblikus superior kontralateral dan N. IM akan ‘menginervasi muskulus oblikus inferior dan rektus inferior ipsilateral, serta ‘muskulus rektus superior kontralateral, Neuron dari nukleus vestibulars lateral ‘dan medial juga diproyeksikan ke medula spiralis yang selanjutnya mempersarafl ‘tot leher, eg A z 8 =| Ey . Q 3 p A ey FA E Fase lambat rah VOR ° > cxb Wes ced de Fave cepa aran ristagmus —Wesensstlen aN Msugrus tenet Pm = t maw Lest kanan Meee ox LB Gambar8,Patfisiolog Nistagmus Horizontal Prifer Apabila terjadi kerusakan pada otollt (atau nervus vestibularis yang berasal dari otolit) di salah satu sisi, maka sisi lain akan bekerja lebih hebat. Sebagal contoh, terjadi kerusakan pada utrikulus kiri sehingga utrikulus kei kuragg aktif|

    You might also like