PORTO ES SEGURO Exel Transportes QUESTIONARIO PARA ANALISE DE ACEITAGAO DE RISCOS TeGuROS DE SEGURO TRANSPORTE NACIONAL (A AVERBAR) FAVOR TRANSIT ESTE FORWILIRI.DEVIAWENTE PREENCHIOO PARA FAK (173364380 OPGLOS. : GADSE OO EORRETOR = _ __ aos po raoeonente - oe SERSLIOEL MUSTATA ¢ comecio ve ALTODWTOS LTDA _ S77 san co1-10 Sememaeeeroeemmmares [ewenme [amare eameete oe AS © TORT GIR one, son somte 2 lass ee ZOU rura,—__——datnrawon [on [Sn7aocoo0 71999900955 or olider.ndapnoit co tn'b‘o6e7 ox Soe 2 ao.00 _ainirinca iba Sioa os Ses Faas gisas tee Gee ‘ADOS DO SEGURG — ipo de wanepare Tenestre Aéreo ‘Aquavidno (Fhivial_ marino) COBERTURAS PRETENDIOAS (Nf 1 « COBERTURA BASICA RESTRITA (C) Saat poe uo rake store Sluens sen ono oe agar aresr, nen sme. cay oc scpone as ate” gangs "os hr etn at Seva Mie Senne GS ESga"a sea o mv 2 Tabane ts Soar es Se eT SMe pe (1 N® 2. COBERTURA BASICA RESTRITA ® Sovie “pate a Sens “agunae SeSrants $2 acaanls com 0 meio de tareote, fare, seo © sau) run Wratan,Se ‘Sine gun pat per a” ite” "Uae tte ln Syl ins hrs do a te ao narssn' te UsenBage a ign pe’ Ss sriase eons, epee wins a see a sera p on ene igor dora tosses, en, na 9 Burt Sb Se acnstgent oes cer ans’ doie 8 Spas Se Sages Soy Rive oats Spork] Sisson Sette sar © Sn Smeg Ge ge 6 es [=] Ne 3 + COBERTURA BASICA AMPLA (A) pli a le Seta sfc ee we she em creat ey ob es de peo om Etoussla 2 fprejaees nb ndoneavels) St ce! ce eeee a tea " ( Outres cobemuras adicionals (Especitea) Cl Clausula Adicional do Asistencia a Corga CBisca Completa Limite pretenddo para esta cuss: RS _ Fiota propria Gvanidede| emparques com valor [Tigo 62 topisiea ~~ Segurange paivmerial 2 Sm Mio 2 Kore Gi Binks eno) sen onto) Dstibugto ff Ponto Pontd “iHumana Elet ‘io do wanspone ulizado nes viagers leresves + Veiculo propio TTTreporadon kegstrete coetua Motorsta agregado (& Motorsta autbnomo Servo de motoboy AWojanes comerisis CPenadores de mercodorias TipolS) e- marcadorigs) PRODUTOS ALIMENTICIOS, CERAICAS E PISOS, TELHA E CHAPAS, DERIVADOS DO GATUME, FERTILIZANTES E ADUSOS Too de enbabgen jm Canes do madera [Paste behad] Sogn wie mecaies ap emNimwo mio Ge oriuaas wan x:Coixss de papelio “I Isopor Fcontsiner "| rare comer gor sus core © Hoo “n 16 Occurence witzdos pore conpiovasla do wer ds mercado Now fseal do vonda Now fecal de simples remessa (Nota fiscal do tanserénci Nota Secal do compra Nota fiscal de prestacio de seniges [J Ouvo documenta fiscal equivalents ‘Bi ioWAcE TO LAC avoaxesPrert0 SANTO SALVADORXGOTAS Valor medio por embarque Maer valor vansperiade num mesmo veCuo [Lina Ue TeepOntvOITsGe Gevaads - “40.000,00 100.00,00 300,000.00 Tipe de quercarnio de TSS SCSI pla empresa CHIGUDTD GS THEI aaa, ae panca Sanaa Xx Rasteamentowonologia. ilzada: VIA SATELITE _ Bloqueador de 4X Sensor de" abotura de Server do dergae combusted pos Escoka profesional Nenhum Outros: ‘SEGUROS ANTERIORES NOS ULTIOSZANOS ee PeReeD Be wenn [menonco RRR TT Diptaad com CamscanetTESTE QUESTIONARIOFORMULARIO DESTINA-SE EXCLUSIVAMENTE A COTAGAO 00 SEGURO. EM CASO OF ACEITAGKO 00 RiscO PROPOGTO SUA CONTRATAGKO OEVERA SER FEITA NA FORMA E PRAZO ESTABELECIOOS NA COTAGAO E/OU PROPOSTA FORNECIOA 40 Cone ton DECLARO QUE AS INFORMAGOES FORAM PRESTADAS COM EXATIOAO, BOA FE E VERACIDADE € OUE ASSUMO INTEGRAL mespon PELAS DECLARAGOES FIRMADAS NO PRESENTE E SEUS ANEXOS, CIENTE OE QUE SE TIVER OMITIDO CIRCUNSTANCIAS GUE POssAlt INFLUIR NA ACEITAGKO DO RISCO OU NA TAXA 00 PREMIO PERDEREI © DIREITO AO VALOR 00(5) SEGUROIS) E PAGARE! O12) PHEMO'4, VENCIDO(S) NOS TERMOS DOS ART. 765 @ 766 00 CODIGO CIVIL BRASILEIRO, (SABILIOROE DIAS DAVILA, BA, 27 DE DEZEWBRO DE i. o ESTE FORWULARO OESTINASE A AVILISE 00 AISCO, HAO INPUGANOO AUTOUATICAMENTE HA ACEITAGAO OO SEGURO SAC: 0800 727 2761 (nformacto, reclamago e cancelamento) - 0800 727 8736 (alendmenio exclusive para pesvons cain eteréncia sudtive) - Sobcitagdo de servgos/snisvo: 3366-3380 (Gée. S30 Paulo) - 0800 727 2758 (Doman Lucaliisos) Site: _www.portoseguro.com.br 136.337,540/0004-401 AGROLID IER IN Diptaado com Camscanet