‘TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE, MEDROXIPROGESTERONA, CIPROTERONA, GOSSERRELINA, LEUPRORRELINA E TRIPTORRELINA. Eu, _ (nome do(a) pacicnte),declaro ter sido informado(a) claramente sobre os beneticios, riscos, contraindicagdes e principais, ‘eventos adversos relacionados 40 uso do(s) medicamento(s) gosserrelina, leuprorvelina, triptorrelina e ciproterona.indicados para o tratamento da Puberdade Precoce Cental Os termos médicos me foram explicados e todas as minhas dividas foram resolvidas pelo(a) médico(a) (nome do(a) médieo(a) que presereve), Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que 0 medicamento que passo a receberpode trazer os seguintes beneficios: - __regressio do amadurecimento sexual (caracteres sexuais secundérios);, © diminui io da velocidade de crescimento; = regtessio dos niveis de horménios (gonadotrofinas). Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicagdes, potenciais eventos adversos ¢ riscas: = seu uso é contraindicado em gestantes ou ein mulheres planejando engravidar: = seu uso & contraindicado para mulheres amamentando; = oseventos adversos ja relatados sto: = gosserrelina:calordes,distirbios menstruas, visdo borrada, diminuigio da libido, cansago, dor de cabega, néusea, vomnitos,difieuldade para dormir, ganho de peso, vaginite, Os mais raros incluem angina ou infarto do mioedrdio, trombofiebites = leuprorrelina: calordes, diarreia, distirbios menstruais, arritmias ca alteragdes do apetite, ansiedade, néusea, vornitos, desordens de personalidade, desordens da meméria, diminuigdo da libido, ganho de peso, dificuldades para dormir, delitios, dor no corpo, perda de cabelo e distixbios oftalmolégicos. iacas, palpitagdes, boca seca, sede, ~ _triptorrelina: ealordes, dores nos ossos, impoténcia, dor no local da injeglo, hipertenstio, dores de cabega, dares nas pernas, fadiga, vomitos, insGnia, tonturas, diatreia, retengio urindia, infeegdo do trato urinério, anemia, prurido. - _ciproterona: cansago, diminuigdo da vitalidade e da capacidade de concentragio, toxicidade hepsi = medroxiprogesterona: presenga ou histérico de tromboflebite, distirbios tromboembélicos cerebrovasculares. Insuficigncia hepatica grave. Presenga ou suspeita de doenga maligna de érgios genitais. Sangramento vaginal de causa nio diagnosticada + medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos firmacos; = oisco de ocorréncia de eventos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode set utilizado por mim, comprometendo-me a devolvé-lo caso no queira ou no possa utilizé-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido, inclusive se desistir de usar 0 medicamento, Autorizo o Ministétio da Saiide ¢ as Secretarias de Saiide a fazer uso de informagdes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado 0 anonimato, (Sim ()Nio© meu tratamento constara do seguinte medicamento: ( gosserrelina (O leuprorrelina (©) teiptorrelina (© ciproterona () medroxiprogesterona Loc Data: ‘Nome do paciente: Cartao Nacional de Saide: Nome do responsével legal: Documento de identificacdo do responsavel legal: Assinatura do paciente ou do responsavel legal “Médico Responsivel: UF: Assinatura e carimbo do médico D: ‘Notas Wailfcar sa Relagio Nacional de Maticamenios Execs (RENAE vigenie cm qual compansnte da Asslstdocla Farmaclica 6 eocomiam medicaments preconizados neste Protocolo.‘Sistema Unico de Saude a os SUS MRI EE. nn cr ae Secrtarin de Estado da Sade Cee uaa Lees Ohaus tnery ce {Nome do eslabelocinente de sa05 sactanle 3 Nome completo 60 Pasenig® —§<—<— <<<) Rese do pacinta®™ 7 Nome da Nie do Pade? ia da mae ( 7-Medicamento(s)" Fans [Pate | SCIDA0" > 1e-Diagnostica ‘anamnesa 7 Pasion Teolzbu Walanionta previo ou Sal om Walamaio da Goanea™ Ondo [sim Relatar: 1 Atestado de capacidade” A soba; do medicamento devers so realizada polo pacionte. Entrant, fica disponsada a obrigateriodado da prosenga fica do paciente considorado incapaz de acordo com os ages 3° e 4° do Cigo Civ O paciente ¢ considerado ncapaz? Dnso 1 sim. indicar o nome do responsével pelo paciont poderé realizar a saletagio do medleamento qual ‘Nome do responsavel SO ———— ~~ ~S*S 1n-Assinatura# earimbo do meécio’ 1 Nimero do Garda Nasional de Saude (CNS) do medio ee ( ‘= Dota da eactocto™ ) ‘-CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR": [[Pacionte Clue copaciente []Respensavet esto note 12) [Médico saletart outro, nvrmar nome: ‘a: Raga/CorlEniainformado polo padlento ou respanaave™ ‘2 Telefone() para contato do paciento Dlosanca [jamarela Dirrots — Dlincigena. informer Etnia: Crave [sem iomasto ‘+ Nimaro da documento do paiente cer ou Dons: * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATORIO 2. Asspaus do reeponstil plo proenchierio™Sistema Unico de Saude 7, Ministerio da Saude [tree ones —__ Nome do eslabalecinente Ge sai00 salckanle Nome complete 60 Pago | a pt “Nome da Me do Paden iar co pact i . Quantidade solloftada™ 1 Medicamento(s) ms] més | 3° mas [4° mas | 5° mie] & mee 010-10" —— 1. Dlagnéetico "Pacino eaizaa atarerto prov ou oat om Walariono Ga Toanea™ DInao sim Retatar ‘> Atestado de capacidade* A sobetago do madicamento devers sor realizada polo pacierto,Entrotant, fice dlsponsada a obrigatoredade da presenca fisioa do peciente considorado incapaz do acordo com os ais 3 e 4* do C&digo Civil. O paciente& consideradoIncapaz’? Tino 0 Siu. indicaro nome do responsével polo paciorte, 0 qual poderd realizar a solctacse do medicamento Nome do responsivel in a a St WE 18-CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: [JPacionto [)hée co pacionto CJResponsavel exsitano tam 13) _CIMédoo eostanto Tout, infrmae nome: CPF 17-Assinalura ¢ carimbo de médica” ' RapelCoriainformado polo paiente ou responsavel™ —— ‘2 Telefone(s) para contato do pacionlo Gerencs — pamarela Crete Engeo. rma tna Deena ElSemintomarto 2 Ne > de 8 I tim Dcer ou Dens “CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATORIO|