KLINIK PRATAMA “WIRATAMA” (ops Dusun Karangsari RT.01 RW.01 Desa Karanganyar . Yosowilangun - Lumajang Surat Keterangan Sehat No. surat: 35 24 /wl foes Jr Menyatakan bahwa yang bersangkutan dibawah ini : Nama : Above roFiQ Umur :224h. Alamat Din. Kavtmg Powas 22/U Srbevge | Pekerjaan : Wwaswasta, 2S -tl~ 22 ate Pada tanggal ..’ .. telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan dalam keadaan, SEHAT Adapun surat ini dipergunakan untuk : Persyar pe... endbapqenccin RP. Fe Carnac Demikian surat ini dibuat, dan dipergunakan sebagaimana mestinya Keterangan : Pada ome Tinggi Badan : \57 ~ Dokter yang memeriksa, Berat Badan : 77 ©9 | me ons VT 2 FRR Ahmadi Ss te SaasKLINIK PRATAMA “WIRATAMA” LABORATORIUM Dusun. Karangsari RT 01 Rw 01 - Desa. Karanganyar Kecamatan Yosowilangun ~ Kabupaten Lumajang No.Telp 085749594441 Nama : N@OVP FOFLR Dokter Pengirim : Dr. ETA DEVLA Umur ; 22 Tahun Nomor Register : - Alamat : Sywone> Tanggal 29/11/2022 NAMA PEMERIKSAAN HASIL NIAFNORMAL GulaDarahSewaktu - <200 mg/dl Cholesterol Total <200 mg/dl 2 200 - 240 mg/dl eA ResikoSedang > 240 mg/dl ResikoTinggi ‘Urid Acid L.3,4—7,0 mg/dl ~ Analis aM Penanggung Jawab 4 4 S s (M.Syamsul Arifin,A.Md.AK) evi Amalia