b. Peserta dilarang keras mencuri, merokok, minuman Keras, berjudi dan berkelahi selama berlangsungnya kegiatan. ¢. Berbudi pekerti dan bertingkah laku pandai bergaul, bersikap sopan dan disiplin. 8. Apabila saya menderita sakit dan tidak dapat mengikuti kegiatan pada saat PRA DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022,maka saya siap mengundurkan 9. Apabila dikemudian hari saya dinyatakan melanggar ketentuan yang telah ditetapkan, maka saya siap menerima sanksi dan siap untuk dikeluarkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Juni 2022 Mengetahui, Kepala Sekolah, Orang tua/ wali, Yang membuat pernyataan, Materal Rp 10.000,- NIP. Dipindai dengan CamScannerBLANGKO A.2. PESERTA PROVINSI! DAN NASIONAL SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap ‘Tempat, Tanggal Lahir Umur ‘Asal Sekolah Kelas Alamat Agama Nama Orang tua/ Wali a. Ayah/ Wali b. Pekerjaan ©. Alamat Orang tua/ Wali Dengan ini saya menyatakan, siap mentaati dan mematuhi segala ketentuan yang berlangsung selama kegiatan Pra-DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022. Adapun ketentuan peserta Pra-DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022, yaitu: a Sehat jasmani dan rohani. Tidak mengidap penyakit berat. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi paskibraka tingkat kabupaten Bengkulu Tengah di WAJIB kan dan sanggup mengikuti rangkaian kegiatan selama PRA DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN. BENGKULU TENGAH TAHUN 2022 yang dilaksanakan, tanpa terkecuali. Apabila yang bersangkutan dinyatakan sakit dan tidak memungkinkan untuk hadir PRA DIKLAT, maka yang bersangkutan harus melampirkan surat keterangan sakit dari dokter setempat/ izin secara langsung dari orang tua/ wali yang bersangkutan. Orang tua Peserta Menyerahkan sepenuhnya tanggungjawab peserta kepada Panitia dan Tim PRA DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH, selama kegiatan berlangsung. Peserta Wajib hadir dalam kegiatan PRA DIKLAT Minimal 10 Menit sebelum kegiatan dimulai. ‘Selama PRA DIKLAT Peserta diwajibkan : a. Berpakaian rapi,berambut rapi dan memakai sepatu selama mengikuti kegiatan. Dipindai dengan CamScanner5. Apabila yang bersangkutan dinyatakan sakit dan tidak memungkinkan untuk hadir PRADIKLAT, maka yang bersangkutan harus melampirkan surat keterangan sakit dari dokter setempat/ izin secara langsung dari orang tua/ wali yang bersangkutan. 6. Orang tua Peserta Menyerahkan sepenuhnya tanggungjawab peserta kepada Panitia dan Tim PRA DIKLAT DAN DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH, selama kegiatan berlangsung. 7. Peserta Wajib hadir dalam kegiatan PRADIKLAT Minimal 10 Menit sebelum kegiatan dimulai. 8 Selama PRADIKLAT Peserta diwajibkan : ‘a. Mematuhi Protokol Kesehatan dengan memakai Masker, Menjaga Jarak dan Handsat b. Berpakaian rapi,berambut rapi dan memakai sepatu selama mengikuti kegiatan. . Peserta dilarang keras mencuri, merokok, minuman Keras, berjudi dan berkelahi selama berlangsungnya kegiatan. 4d. Berbudi pekerti dan bertingkah laku baik, pandai bergaul, bersikap sopan dan disiplin. izer. 9. Apabila saya menderita sakit dan tidak dapat mengikuti kegiatan pada saat PRADIKLAT dan DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022, maka saya siap ‘mengundurkan di 10. Saya tidak akan menuntut posisi tugas pada saat pelaksanaan. 11. Apabila saya dalam jangka waktu yang sudah disepakati tidak dapat menurunkan dan atau menambah berat badan, maka saya siap untuk dikeluarkan. 12. Apabila dikemudian hari saya dinyatakan melanggar ketentuan yang telah ditetapkan, maka saya siap menerima sanksi dan siap untuk dikeluarkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari manapun untuk dapat di pergunakan sebag: jana mestinya. Juni 2022 Mengetahui, Kepala Sekolah, Orang tua/ wali, Yang membuat pernyataan, Materai Rp 10.000,- NIP, Dipindai dengan CamScannerBLANGKO A.1, PESERTA KABUPATEN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Umur Asal Sekolah Kelas Alamat ‘Agama Nama Orang tua/Wali a. Ayah/Ibu/Wali b. Pekerjaan cc. Alamat Orang tua/Wali Dengan ini saya menyatakan, siap mentaati dan mematuhi segala ketentuan yang berlangsung selama kegiatan PRADIKLAT dan DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022. Adapun ketentuan peserta PRADIKLAT dan DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022, yaitu: Sehat jasmani dan rohani. 2. Tidak mengidap penyakit berat. 3. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi paskibraka tingkat kabupaten Bengkulu Tengah di WAJIB kan dan sanggup mengikuti rangkaian kegiatan selama PRADIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022 yang dilaksanakan, tanpa terkecuali. 4. Sanggup mengikuti rangkaian kegiatan DIKLAT PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022 yang dilaksanakan, tanpa terkecuali. Dipindai dengan CamScannerLampiran 11 : DAFTAR NAMA PESERTA PUTRI YANG LULUS SELEKSI PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022 NAMA ASAL SEKOLAH 1__| VUSPITA OKTAFFIA SARI SMAN 01 BENTENG [2 | DINA FESTIONORA ‘SMAN 03 BENGKULU TENGAH 3__| FIRDA APRILIA AGUSTINA ‘SMAN 03 BENGKULU TENGAH 4 | REVA PRISSLIA DWI PL ‘SMAN 02 BENGKULU TENGAH 3_| NURDINA RAHMAH SMAN 03 BENGKULU TENGAH 6 | JENNY MULYA IRAWAN SMAN 01 BENGKULU TENGAH 7__| NAISYA WIVIETA ANJAPA MAN INSAN CENDIKIA 8 | WINDI OKTAMELIA SMAN 01 BENGKULU TENGAH 9 | NAYLA SYIFA AZZAHRA_ SMAN 01 BENGKULU TENGAH 10 | ADINDA PUTRI CANDREZKY ‘SMAN 03 BENGKULU TENGAH 11_| VISKA RAHMADANI SMAN 01 BENGKULU TENGAH 12_| RISKA SAPITRIANI ‘SMK TARUNA KELAUTAN PERIKANAN 13 | RARA AYU AGUSTIAN SMAN 04 BENGKULU TENGAH 14 | AYSSA TRE CAHAYA SMAN 01 BENGKULU TENGAH 15__ | DELPIA TRIYANTI ‘SMAN 01 BENGKULU TENGAH 16 | RISKA NOFRIANTI ‘SMAN 01 BENGKULU TENGAH Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 : DAFTAR NAMA PESERTA PUTRA YANG LULUS SELEKSI PASKIBRAKA KABUPATEN BENGKULU TENGAH TAHUN 2022 oO | NAMA ASAL SEKOLAH 1__| WIRA ADI PUTRA ‘SMAN 02 BENGKULU TENGAH 2 HAFIZH ILHAM ARDI WIJAYA. SMKN 02 BENGKULU TENGAH 3 KENDRA AL FITRAH SMAN 05 BENGKULU TENGAH 4_| REKI APRIL YANSYAH 'SMAN 04 BENGKULU TENGAH 5 JEKI PRANATA: SMAN 02 BENGKULU TENGAH 6 | ADIL ABDILLAH MAN INSAN CENDIKIA 7__| AREIL LIAN PRATAMA REKSA SMAN 03 BENGKULU TEN 8_| ARSI TAUFIKRI HIDAYAT SMK PUTRA NUSANTARA _ 9 | ZACKY RESTU PRATAMA C MAN INSAN CENDIKIA 10__ | NOUFAL RIZKI RAMADHAN MAN INSAN CENDIKIA 1i_| ALDIPRASETYO ‘SMAN 05 BENGKULU TENGAH 12_ | SANTIO FIRDAUS SIHOMBING SMAN 01 BENGKULU TENGAH 13 | LIAN WIRA YUDA SMAN 05 BENGKULU TENGAH 14 | DONIFITRIANTONO aa SMAN 03 BENGKULU TENGAH 15__| CHRISTIAN YOSEP LEONARDO SMAN 06 BENGKULU TENGAH a MUHAMMAD ALFIN RIDHO S. MAN INSAN CENDIKIA Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA ‘Alamat : Jalan Raya Bengkulu ~ Curup KM, 10 Desa Nakau Email: Dispora_Benteng@yahoo.com Nakau, 0} Juni 2022 Nomor — : 000/109/B.II/DISPORA/VI/2022 Kepada Yth, Lampiran : 1 (satu) Berkas 1. Ka, Kantor Kementerian Agama Prihal 2. Kaeabdin Dikbud Wilayah VII Kabupaten Bengkulu Tengah Di- ‘Tempat Bersama ini kami sampaikan Hasil Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Bengkulu Tengah yang dilaksanakan pada tanggal 15 s.d 17 Maret 2022, dan di informasikan kepada saudara hal-hal sebagai berikut : 1. Peserta agar hadir pada : Hari/Tanggal : Senin, 20 Juni 2022 Jam £09.00 Wib sd selesai Tempat _: Kantor DISPORA Bengkulu Tengah di Nakau Acara : Chek-In Peserta dan Pengukuran Baju Pakaian _: Sekolah lengkap Catatan : Peserta yang lolos Provinsi Wajib Hadir 2. Persyaratan yang harus di bawa Pesert = Surat pemnyataan dari peserta ‘Ada pun daftar nama peserta seleksi yang dinyatakan lulus pada seleksi Capaskibraka Tingkat Kabupaten Bengkulu Tengah Tahun 2022. (Daftar nama terlampir) Demikianlah untuk dapat diketahui, atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih. (PV19986820 199612 1 001 Tembusan disampaikan kepada Yth 1. Bapak Bupati Bengkulu Tengah di ujung Karang 2. Kadis Dikbud Provinsi Bengkulu di Kota Bengkulu 3. Ka. Kanwil Kemenag Provinsi Bengkulu di Kota Bengkuluy 4. Arsip Dipindai dengan CamScanner