Données télétransmises de I’avis d’arrét de travail a I'Assurance Maladie 7 initial | de prolongation Fxemplaire odresser : Fiera) O02 ALOIS TUL Sinead ONGC Med L620 8 WTR TEE NZ naan wocan, —@ votre EMPLOVEUR ou Vassuré(e) numerod'mmatiiculation’ 2990109122047 39 nom et prénom : BIARD SARAH adresse ol le malade peut étre visite /s djferente de votre adresse habtvete) (1) code postal ville nv telephone batiment escalier erage appartement code d'accés a la résidence Varrét preserit fait suite 3 un accident cause par un tiers ? oui date non bs situation professionnelle ; salane(e) MESSAGE A LATTENTION DE L'EMPLOYEUR : dés réception de ce volet, merci d'établir attestation de salaire dans le meilleur délai afin de permettre 3 organisme de calculer les indemnités journaliéres de votre salaié(e). Vemployeur nom, prénom ou denomination sociale adresse 1° telephone email les renseignements médicaux Je, soussigné(e}, certifie avoir examin (nom et prénom) : BIARD SARAH . . mardi 8 novembre 2022 cus s et oreserit un arr de travalljusqu'au | - Say 4rzogp sans rapport ) enrapport(] — avec un état pathologique résultant de la grossesse sans rapport enrapport(} avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP sorties autonsées: oui (1) a partirdu non i sorties sans restriction non IX oui C1 & partie du setiité(s) autorisée(s}. out CI a partie du non O&} + et prescrt un temps partie! / travail amenage pour raison médicale du wu sans rapport Cl enrapport (] avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP AT Identification du praticien (nom et prénom) Date Rouse BUG! ROUGE BUGAT MARIE. ve J 08 eoeaseut aoe fe Identifiant Signature scoeptatarennmu renga 1a ‘A conserver gar Fassrete) + Vous étes solarié(e): Votre médacin vous remet cet exemplaire que vous devee adresser 3 votre emplayeur Faites parvenir a vatre caisse, dés que possible, attestation de salare étabie par votre employeur 1+ Vous ates sans emplo\. Votre meidecin vous remet cet exempaic que vous devez agresser av POLE FMPLO! + Vous exercez une profession indépendante : Votre médecin vous remet cet exemplate a titre d information IMPORTANT ; Quelle que sot votre situation rouble. Bs + de respocter les neutes oe aresence 9 domi (ae 9. 11 Neues et Be 11.916 heures, sau en cas ae sorts autonsees sans restetion Bhoware ou 9 occasion oun temps patel pour raison mise, 1 de demander us acz0ra3 votre organime dasturance mali, avant votre dep, s vous doves quiter votre eepartement de residence, +e vous tendre aux canvocatons qu vous Sern eventuellementa6ressées pa le servee di contre més + devous absense de toute actite non autonisée exo ec cs ei tt rw Kg let Ey ou lus infoemstions. wwe ar fart derail ou scanner e QR Code ireie