gul timpului, Friedberg si colegii sai au completat literatura de spevialitate dedicata coun OL ear eT eet nam sth rato RARE Ca eRe ume CMe on mem ican ature terre ne Me roan Ce Uti enter erent trp eet etn TEU Ember el mea EET Roe iia Rate Cana errtuciten el itt de obiectivele terapeutice, specificand vvarstele pacientilor si afectiunile elinice ea Lea eae Core coa ecto MinCe Nee tenance et PF SE een cen cox Ceonc emer en it eter Once are penrtes imediat. Daca luerafi cu copii, adolescenti sau cu familii, pastrati aceasté carte pe Pecan tecorri a erase net htr ee CcC aah er Rec es eeu u ce eres Huntington Beach, California, clare $i bine construite sunt ilustrate cu activitifi si cu viriete care le ajuta sa prinda easta este una dintre putinele carfi dedicate procesului terapeutie cognitiv- mental pentru copii care cuptinde si indicatii referitoare la implementarea tehnicilor aos MnC ico a le celin cenme eke ne tee olomten een Retr ey surilor de specializare in psihoterapia copiilor si, de asemenea, o recomand tuturor mec Re ytaed insuseascd tehnici terapeutice creative si instrumente Uru jecaresa le implementeze in munca lorcu copii.” 7 Lor ee cca a Director, MS Program in Counseling and Clinical Health Psychology, Philadelphia College of Osteopathic Medicitte eee ae ee eee SOc te rented Hoan UMRL aL ANU Urano cae Cerne Rete ite tnan pea Cue Sue Mon Moccia ence sree rere centre ten ¢ mult prea des in literatura de specialitate: atractivitate, ry SMES etme tem tineri si varstnici deopotriva vor gasi aivi tehnici deserise cu claritate si abordari le $i stimulatoare, care raspund pe deplin cerinfelor terapiei pentru co) ar Use Sci om a etc e Deer ae On ganar emus ose Te Un ea a ip ened oe On enc CannE See eae Sere ea Res = 2 s 0 = Z = o < = 3 = o 2 2 g = = o g B a a 2 a 2 ov 2 3 o = a < = o 2 ° rs i adolescenti ii S$ tru copi 2 ie cognitiva pen Tehnici de terapRobert D. Friedberg Jessica M. McClure Jolene Hillwig Garcia maint hoe Lb oe) et nT Lez ENTRU OPTIMIZAREA RACTICII CLINICE COLEcTIA PSIHOLOGUL EXPERT a eeCOLECTIA PSIHOLOGUL EXPERT ASCR Editura ASCR ASCRED Cluj - Napoca | 2013Robert D. Friedberg Jessica M. McClure Jolene Hillwig Garcia Tehnici de terapie cognitiva pentru copii si adolescenti Instrumente pentru optimizarea practicii clinice Traducere din limba englezd de Mihaela Marian MihdilasDescrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei FRIEDBERG, ROBERT D. Tehnici de terapie cognitiva pentru copii si adolescenti : instrumente pentru optimizarea practicii clinice / Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig Garcia; trad. de Mihaela Marian Mihailas. - Cluj-Napoca: Editura ASCR, 2013 ISBN 978-606-8244-70-9 1, McClure, Jessica M. IL. Hillwig Garcia, Jolene TIL. Marian Mihailas, Mihaela (erad.) oe Editia in limba engleza Robert D, Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig Garcia Cognitive Therapy Techniques for Children and Adolescents. Tools for Enhancing Practice Copyright © 2009 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, N.Y. 10012 www.guilford.com All rights reserved. Except as indicated, no part of this book may be reproduced, translated, stored in a retrievalsystem, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the Publisher. LIMITED PHOTOCOPY LICENSE. “These materials are intended for use only by qualified mental health professionals. ‘The Publisher grants to individual purchasers of this book nonassignable permission to reproduce all materials for which photocopying permission is specifically granted in a footnote. ‘this license fed to you, the individual purchaser, for personal use or use with individual clients. “ license does noe grant the tight to reproduce these materials for resale, redistribution, electronic of any other purposes (including but not limited to books, pamphlets, articles, video- otapes, blogs, file-sharing sites, Internet or intranet sites, and handouts or slides for lectures, workshops, webinars, or therapy groups, whether or not a fee is charged). Permission to reproduce these materials for these and any other purposes must be obtained in writing from the Permissions Department of Guilford Publications. Edigia in limba romana Robert D. Friedberg, Jessica M. McClure, Jolene Hillwig Garcia ‘Tehnici de terapie cognitiva pentru copii si adolescenti. Instrumente pentra optimizarea practicii dlinice Referenti stiingifici | profidr. Mircea Miclea, psih. Amalia Ciuca Coperta | Florin Florea Fotografia copertei | Voicu Bojan Paginatie si prepress | Kitty Bojan Lectura comparativa cu originalul | Stefania Miclea Editor | Diana Breaz Copyright © 2013 Editura ASCR Toate drepturile rezervate, Reproducerea integral sau parfiald a textului intr-o baza de date, fird acordul prealabil in scris al Edicurii ASCR, sune pedepsesc conform legii.DESPRE AUTORI Robert D. Friedberg PhD, ABPP, este profesor asociat, directorul Clinicii de terapie cognitiv-comportamentala pentru copii si adolescengi si director al Programului postdoctoral in psihologie din cadrul Departamentului de psihiatrie al Centrului Medical Milton S. Hershey, Facultatea de medicina a Universitiqii Penn State. Psiholog clinician, dr. Friedberg a publicat deja cinci cari, iar articolele sale de specialitate, precum gi prelegerile sustinute in tari si in strainatate, sunt cunoscute in intreaga lume. De asemenea, dr. Friedberg coordoneazi programul de specializare pentru stagiari in cadrul Insticutului Beck pentru cercetare si terapie cognitiva. El este membru fondator al Academiei de terapie cognitiva gi este acreditat in terapia cognitiv-comportamentali. Jessica M. McClure, PsyD, este psiholog clinician la Centrul medical al Spitalului de pediatrie din Cincinnati. Ea este coautoare, impreuna cu Robert Friedberg, a cirtii ,Practica clinica in terapia cognitiva pentru copii si adolescensi” (Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents). De asemenea, a scris articole si capitole in diverse carti de specialitate si a sustinut prelegeri despre terapia cognitiv-comportamentala pentru copii si adolescenti. Ea este specialist in terapia cognitv-comportamentali a copiilor si adolescensilor cu anxietate, depresie, tulburari de comportament si de tulburari pervazive de dezvoltare. Dr. McClure este implicaté intr-un program al Centrului medical al Spitalului de pediatrie din Cincinnati, proiect care are ca obiectiv sprijinirea clinicienilor in demersul lor de transpunere a protocoalelor de tratament bazate pe dovezi empirice in practica de zi cu 2i, in vederea popularizarii asistentei de specialitate fundamentate pe dovezi clinice in cazul copiilor gi al adolescentilor. Jolene Hillwig Garcia, MD, este psihiatru rezident la Departamentul de psihiatrie al Centrului Medical Milton S, Hershey, Facultatea de medicina a Universitagii Penn State si a efectuat un stagiu de pregatire in domeniul psihiatriei copilului si adolescentului. Este absolventa a Facultigii de medicina a Universitatii Penn State si absolventi a Colegiului Lycoming, la specialitizile biologie si arte plastice-design comercial. Dr. Garcia lucteazi in cercetare, public articole de specialitate si sustine prelegeri avand ca teme subiecte de interes legate de psihiatria copilului si a adolescentului. In plus, ea isi continua activitatea ca artist plastic si grafician.TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPH $1 ADOLESCENTI. INSTRUMENTE PENTRU OPTIMIZAREA PRACTICII CLINICE Robert D. Friedberg Jessica M. McClure Jolene Hillwig Garcia Prin multitudinea de intervengii si activitati practice — toate organizate inty-o structuré modularé de ultima ord — aceasta carte deosebit de valoroasa vine in sprijinul clinicienilor pediatri, ajutandy-i st-si diversifice gama instrumentelor terapeutice. Cartea a is conceputd ca 0 continuare a volumului de succes Practica clinicé a terapiei cognitive pentru ep i si adolescengi (Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents), care abordeaza aspectele de az ale tratamentului, Tehnici de terapie cognitivd pentru copii si adolescengi include strategii creative suplimentare pentru angajarea pacientilor dificili, pentru abordarea unor cazuri complexe si strategii focalizate asupra dezvoltarit unor abilitéti cognitive si comportamentale ‘pecfies, Primele capitole oferd recomandari utile pentru evaluarea si conceptualizarea de caz, Capitolele urmatoare prezinta interventii inovative concepute special pentru copii si adolescengi, vizdnd diverse obiective terapeutice. Aceste ee prezinta tehnici psiboeducationale, interventii comportamentale, tehnici de restructurare cognitiva, de analiza rationala si de expunere. Din fiecare capitol sau modul, terapeusii pot selecta abordarile adecvate, avand la dispozitie 0 varietate de interventii colaborative; ei vor putea alege procedurile in functie de vérsta pacientului, de nivelul su de dezvoltare, de simptome, de interesele si de abilitatile sale, Pe langa tratamentul individual, majoritatea procedurilor se pot aplica direct in formatul terapiei de grup si al terapiei de fete Cautatorul de ganduri, Piesa de muzeu, Exprimare jignitoare gi Jurnalul Contelui-Vampir al Spaimelor sunt cateva exemple din multitudinea de jocuri, activitati artizanale si alte activitati productive si placute in acelasi timp. Punerea in practica a acestor idei este fe cilitati de instructiunile detaliate, de transcrieri cuprinzitoare si de8 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $I ADOLESCENTI viniete ale sedingelor de terapie. In plus, cumparitorii volumului au la dispositie peste 30 de formulare si de ficpe care le pot fotocopia sau le pot desciirca si printa de pe site-ul Editurii Guilford. Fundamentaté pe cercetiri empirice si impregnata de o vasté experienta clinici, aceasta carte este o sursi de inspiratie indispensabila pentru togi terapeutii care lucreazd cu copii si adolescengi, fie ei psihologi, psihiatri sau specialisti in asistenta sociala si consiliere. Pentru tinerii clinicieni, aceasta carte se va dovedi 0 lectura suplimentara pragmatic si foarte utila. Guilford PublicationsMULTUMIRI Asa cum se intampli de obicei, ,consideragia” trebuie si se indrepte direct catre minunata mea sotie, Barbara, care prin dragostea si prin diruirea sa ma ajuca sa fiu un om mai bun. Un bravo” puternic merita gi fiica mea, Rebecca — tanara domnigoaré acum ~ care continua si mi uimeasca prin vivacitatea mintii sia spiritului stu (,Haide, tati!”). Prima mea coautoare, Jessica, ,vibreazi”, este pur i simplu cel mai bun colaborator! Jolene, o colegi noua pe care o pretuiese mult, a insuflat acestui material autenticitate si prospeyime prin ilustratiile pe care le-a creat si datoriti perspectivei sale pline de inspiratie. Un proiect de tipul acesta imi aminteste de faptul ci le sunt profund indatorat mentorilor mel: Christine A. Padesky si Raymond A. Fidaleo. Adresez mulyumirile mele Centrului Medical Milton S. Hershey al Penn State University si Facultipii de medicina a aceleiasi universititi pentru ci mi-au oferit posibilitatea de a-mi desfigura activitatea clinica si de cercetare. in sfarsit, ma simt onorat pentru ci am avut privilegiul si ingcijesc atat de multi copii, adolescenti si familii care mi-au incredingat propria sinatate in decursul activititii pe care am desfigurat-o !a Clinica de terapie cognitiv-comportamentala pentru copii si adolescengi gi la Centrul medical Milton S. Hershey. ROBERT D. FRIEDBERG Le mulgumese sogului meu, Jim, si fiicelor mele, Lydia gi Juliana, pencru incurajirile si pentru sprijinul lor. fi sunt recunoscitoare Coautorului meu, Bob, pentru creativitatea gi pentru colaborarea sa, De asemenea, doresc si le mulgumese Copiilor si familiilor lor care au inspirat tehnicile prezentate in aceasta carte. JESSICA M. McCLURE Mulumese familiei mele pentru dragostea si pentru sustinerea lor si pentru exemplul lor statornic de credinsa ; fi mulfumese in special sogului meu pentru rabdarea sa nesfarsita si pentru faptul ci m-a incurajat mereu si-mi urmez chemarea. Le mulgumesc colegilor si prietenilor mei pentru umorul si pentru inspirayia impértasite pe parcursul acestui proiect, Le sunt deosebit de Fecunoscitoare profesorilor si mentorilor mei pentru cunostingele si pentru sfacurile primite, iar lui Robert Friedberg si Jessicii McClure le mulgumese in mod special pentru ci m-au invitat si particip la acest proiect $i m-au calauzit pe toati durata acestui proces. Iar vou, paciengilor si familiilor voastre, vi mulfumese pentru onoarea pe care mi-ati ficut-o permigandu-mi si invay de la voi si pentru bucuria de a va putea ingriji. JOLENE HILLWIG GARCIACUPRINS Despre autori 5 Multumiri 9 CAPITOLUL 1 - inceputuri 13 CAPITOLUL 2 - Folosirea eficienté a psihoevaluarii 27 CAPITOLUL 3 - Psihoeducatia 79 CAPITOLUL 4 - Intervengii comportamentale 107 CAPITOLUL 5 - Metode de autoinstruire si de restructurare cognitiva 155 CAPITOLUL 6 - Analiza rationala 225 CAPITOLUL 7 - Performanta, realizare si cxpunere 279 CAPITOLUL 8 - Observatii finale 337 Bibliografie 343 Index 369 Fisele care pot fi reproduse se giisesc gi in format mai mare pe site-ul editurii ASCR (http://ascred.ro/images/attach/formulare ttc.pdf ), iar ‘Atorii cdrtii pot si le descarce si le pot folosi in practica lorrtCAPITOLUL | INCEPUTURI Aceasti carte le oferi clinicienilor practicieni in domeniul terapiei cognitiv-comportamentale 0 gama largi de tehnici si de proceduri, pentru a le facilita demersul clinic practic si pentru a-i conferi acestuia o eficacitate mai mare, atat pentru copii, cit si pentru terapeusi. Ea a fost conceputi pentru a insoyi cartea noastra anterioara, Practica clinicd a terapici cognitive pentru copii si adolescengi: elemente de bazd (Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents: The Nuts and Bolts) (Friedberg si McClure, 2002). Prima carte prezinta aspectele fundamentale ale tratamentului. Aici, prezentim mai multe tehnici si proceduri utile pentru pacientii dificili, pentru rezolvarea cazurilot mai grele si mai complexe. Oferim 0 abordare de tip modular, pentru ai ajuta pe clinicieni sa aleaga tehnica adecvati pentru fiecare pacient. De asemenea, cartea incearci si creeze o conexiune intre manualele de tratament fundamentat empiric si situagiile intalnice de noi in practica clinica obignuit’. In capitolul acesta, prezentim citeva repere teoretice din literatura de specialitate, care si-i ajute pe clinicieni sa identifice modalitagile in care pot folos componentele care s-au dovedit eficace in tratamentul sustinut empitic sau in tratamentul informat. In plus, vom analiza abordarea modular a tratamentului si modul in care aceasta poate oferi beneficii in cadrul activitai clinice tipice. Cercetarile care susfin terapia cognitiv-comportamental’ (TCC) cu copili sunt riguroase din punct de vedere metodologic si au produs rezultate semnificative din perspectiva eficacitagii, Aceste rezultate promigatoare au impus necesitatea creionarii unei practici terapeutice susfinute empiric sau_micar insofite de informagii empirice. Cu toate acestea, numerosi practicieni sunt inci sceptici in privinga utilizarii protocoalelor de cercetare in practica clinica (Southam-Gerow, 2004; Weisz, 2004). Intr-adevir, eforturile de diseminare a tratamentului eficient in cadrul comunitagii au fost lipsite de succes (Addis, 2002; Carroll si Nuro, 2002; Chambless si Ollendick, 2001; Edwards, Dattilio si Bromley, 2004; Gotham 2006; Schulte, Bochum si Bifert, 2002; Seligrnan, 1995). Exist mai multe motive care justifica aceasta situatie. Clinicienii se confrunté cu numeroase dificultagii pe care protocoalele de cercetare se striduiesc si le evite. De exemplu, clinicienii trateaz in general paciengii aflagi in stare de distres puternic, care prezinti 0 comorbiditate ridicata14 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $I ADOLESC! NTI si care sunt foarte predispusi si intrerupa tratamentul (Weisz, 2004). Pe de alta parte, adesea participantii recrutaji pentru cercetare sunt voluntati gi sunt platigi pentru aceasta. In mod frecvent, in clinicile obignuite, parintii care solicita tratament pentru copiii lor nu recunosc problemele cu care se confirunti acestia, de obicei nu sunt de acord cu obiectivele tratamentului si rareori apeleaz’ din proprie initiativa la serviciile de specialitate (Creed si Kendall, 2005; Shirk gi Karver, 2003). Populatiile clinice prezinta in general o psihopatolgie de familie mai pronunfati si, din pacate, multi dintre copii acestia suferé de pe urma anumitor forme de abuz (Weisz, 2004). in plus, clinicienii sunt deseori supusi unor presiuni impuse de ceringele privind productivitatea, de reglementiri birocratice, de completarea unor formulare sau a documentatiilor curente (Southam-Gerow, 2004; Weisz, 2004). Southam-Gerow (2004) a observat cu exactitate faptul ca autorii manualelor fi consider’ in mod gresit pe clinicieni niste consumatori pasivi sau niste ,utilizatori finali”. Conform opiniei sale, clinicien ar trebui considerati niste participanti activi i creativi la deavoltarea procesului terapeutic si care sunt capabili si ia decizii inteligente. Dupa cum au afitmat Jones si Lyddon (2000, p. 340), ,Elaborarea ghidurilor de bune practici nu este un proces rigid, ci mai degrabi unul aflat mereu in evolugie”. Cu alte cuvinte, cercetarea fi poate orienta pe clinicieni in directia corecti, dar fiecare clinician care lucreazi cu cazuri reale trebuie si giseasci modalititi specifice pentfu a-si atinge obiectivul. Abordarea modulara a TCC propusi in aceasti carte pune la dispozitia clinicienilor 0 alternativa atractivi la manualele traditionale, imbinand precizia protocolului cu flexibilitatea si cu creativitatea clinici. Nu putem afirma cu certitudine faptul ca o abordare modular este o variant mai bun’ decit terapia bazati pe manuale. Nu avem inci suficiente informarii in aceasta privingi. Cu toate acestea, potentialul siu de implementare in practica reali constituie un avantaj. O ABORDARE MODULARA A TCC © abordare modulari a interventiei terapeutice se bazeazi pe abilititi si poate fi aplicata in cazul multor copii si adolescenti care prezinta afectiuni multiple (Van Brunt, 2000). Chorpita, Daleiden si Weisz. (2005b, p. 142) au definit modularitatea ca un proces de ,defalcare a activititilor complexe in parti mai simple care functioneaz4 independent”. Abordarea modulara pe care am folosit-o in aceasta carte rezida in distilarea tehnicilor si a procedurilor individuale din manualele de tratament sustinut empiric si gruparea lor in module, in functie de sarcina terapeutici (Chorpita, Daleiden si Weisz, 2005a; Curry si Wells, 2005; Rogers, Reinecke si Curry, 2005). Tehnicile si procedurile prezentate in acest volum sunt organizate in sase module corespunzitoare urmitoarelor domenii: psihoeducatic, evaluare si interventii comportamentale, automonitorizare, restructurare cognitiva, analiza ragionala si metode de expunere/experientiale. In cadrul unui modul, toate tehnicile au acelasi obiectiv terapeutic (de exemplu,Inceputuri 15 psihoeducagia), dar ele difera in functie de nivelul de dezvoltare (copil sau adolescent), de populagia finta si sunt diferite ca format (terapie individuali, terapie de grup sau terapie de familie). Construirea unei formuliri de caz individualizate constituie pasul esential in implementarea abordarii modulare prezentate in aceasta carte. Kendall, Chu, Gifford, Hayes si Nauta (1998) au afirmat pe buna dreptate ca'TCC pentru copii are ca element coordonator specific argumentarea teoretica, mai degrab’ decit anumite tehnici. Specialisti reprezentand orientiri teoretice diferite vor recunoaste unele dintre tehnicile care sunt asociate in mod traditional altor paradigme terapeutice. Conexiunile dintre diversele tehnici prezentate in acest volum sunt de naturd conceptuala. Retineyi faptul ci clementele care confer’ caracterul cognitiv al unei tehnici sunt contextul teoretic si mecanismul conceptual propus al modificarii (J. S. Beck, 1995). Figura 1.1 prezinti modulele si relagiile lor reciproce pe parcursul tratamentului. Evaluarea si psihoeducagia reprezinti primele doud module. FIGURA 1.1. Abordarea modular’ a TCC Modulul de oeducagie Modulul d Modulal de Modulul Modulul de interveny restructurare de analiza expunere! comportamen: copnitivd rational realizare a tale ; performangei a Modulul de evaluare, de automonitorizare si de estimare16 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $LADOLESCENTI Desi incepeti cu evaluarea si cu psihoeducatia, sigetile bidirectionale vi permit sa revenigi la aceste tehnici pe durata procesului terapeutic, in timpul derularii procedurilor comportamentale, de restructurare cognitiva, de analiza rational’ gi de realizare a performantei. Tehnicile cuprinse in modulul de evaluare, de automonitorizare si de estimare fi indruma pe paciengi si pe terapeuti citre tinte clinice adecvate, oferindu-le in acelagi timp informayii refetitoare la modul in care decurge taramentul. De exemplu, daci pacientul prezinti anhedonie ridicata, se poate inigia programarea unor activitagi plicute. Daci prezinti un deficit de abilitagi sociale, atunci antrenarea sa in acest domeniu va fi o strategie logica de tratament, in unele situagii, automonitorizarea si alte metode de evaluare pot indica necesitatea unei interventii de restructurare cognitiva. in acest caz, poate fi incercata si evaluat una dintre tehnici. Daca rezultatele indica faptul Ca inrervensia a avut succes, terapeutul poate trece Ia 0 procedura mai avansati de restructurare cognitiva sau la 0 procedura apartinand modulelor urmatoare ~ analiza ragionala sau expunere. Daca evaluarea dovedeste ca procedura nu a avut su ‘i poate fi selectata alta Capitolul 2 diverse metode de evaluare si de automonitorizare. ; Psihoeducatia le ofera copiilor, adolescengilos, familiilor lor si terapéutilor 9 idee claré asupra procesului terapeutic. Frank (1961) a afirmat in mod corect faptul ci toate psihoterapiile cuprind o etapa dedicata argumentarici tn care se ofera pacientului explicagii in legitura cu boala gi cu ins&natosirea, [ata formularea lui Frank: Argumentarea terapeutica {i permite in cele din urma pacientului sa ingeleaga semnificasia simptomelor sale. Avand in vedere faptul ca pacientul le consider deseori inexplicabile, ceca ce le sporeste caracterul ameningator, posibilitatea de a le numi si de a le explica in termenii unei scheme conceptuale complexe este deosebit de linistitoare, Primul pas in dobiindirea controlului asupra oricirui fenomen este acela de a-i da un nume. (1961, p. 328) Capitolul 3 prezinta numeroase tehnici specifice de psihoeducati Exista patru_ module de interventie: interye rtamentale, restructurare cognitiva, analizi rayionala si Modulele sunt concepute ierarhic, in concordanti in care evolueazi formarea abilititilor: de la sarcini simple la sarcini complexe. fn general, intervengiile comportamentale (Capitolul 4) sunt mai usor de dobindit si de aplicat in cazul copiilor, in vreme ce intervengiile cu caracter cognitiv mai Pronuntat, cum ar fi restructurarea cognitivé (Capitolul 5) sau analiza rational’ (Capitolul 6), sunt abilitari oarecum mai complicate. Expunerea gi alte metode barate pe realizarea performantei (Capitolul 7) sunt plasate mai tarziu in secventa interventiilor, pentru a permite dezvoltarea abilitagilor de coping care si faciliteze trecerea citre sarcini experiensiale/de expunere,Inceputuri 7 CONCEPTUALIZAREA DE CAZ ESTE ESENTIALA Fundamentarea tratamentului pe conceptualizarea de caz este factorul care fi deosebeste pe clinicieni de tehnicieni (Freeman, Pretzer, Fleming si Simon, 1990), O conceptualizare de caz sporeste flexibilitatea strategiilor de tracament, fi permite terapeutului si identifice tehnicile care functioneaza si procedurile care nu sunt eficace si faciliteaza o rezolvare productiva atunci cand tratamentul nu are rezultatele asteptate. Desi nu ne propunem sa facem 0 analiza exhaustiva a conceptualizirii de caz in acest capitol, exist in cartea de far o sectiune referitoare la realizarea conceptualizarii, Pentru cititorii care au nevoie de informagii suplimentare referitoare la conceptualizarea de caz, recomandim lucrarile semnate de J.S. Beck (1995), Friedberg si McClure (2002), Kuyken, Padesky si Dudley (2009) si Persons (2008). Friedberg si McClure (2002) au indicat elementele fundamentale ale conceptualizarii de caz, aceasta cuprinzand istoricul dezvoltarii pacientului, contextul cultural, antecedentele comportamentale, structurile cognitive si simptomele manifeste. Simptomele manifeste sunt cele care determina tinerii si apeleze la tratament. Desi acestea sunt esentiale si deseori necesité o abordare urgenta, ele reprezinta doar o parte a tabloului. In modelul nostru, simptomele manifeste sunt cel mai bine ingelese in contextul istoriei trecute invarate, al factorilor culturali, al influengelor sistemice si al variabilelor de dezvoltare. se obin’ informarii relevante in legitur’ cu paci mai jos. Elementele fundamentale privind dezvoltare (de exemplu, alimentagia, somnul, igiena corpora ine sunt prietenii pacie 2 um s-au imprietenit? Cat dureaza prieteniile? Care este istoricul relagiilor amoroase/sexuale ale pacientului? Participa la petreceri prilejuite de aniversari ale prietenilor? Rimane peste noapte si doarmé la pricteni? Merge sa danseze? Trebuie si strangeti informasii specifice in legitur cu finctionarea familiei (istoricul psihiatric fi folosite? Este prezenti violenga domestica? Paringii impartasesc rivinga discipline? Cum vede copilul organizarea familiei? Desigur, trebuie obsinute informagii in legitura cu co ! pilului (droguri, alcool, mancare, laxative, medicamente achizitionate fird reteti), informatii despre afectiunile sale medicale, precum gi un istoric al infractiunilor acestuia.18 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI ‘Trebuie stranse si informapii cu caracter etnocultural. Se vor avea in vedere nivelul aculturatici, identivatea etnoculturalé si convingerile etnoculturale specifice. Este necesar sa intrebayi pacientul care sunt convingerile sale culturale in legatura cu afectiunea manifesta si cu tratamentul, Orice experiente legate de prejudecigi, discriminare, opresiune si marginalizare webuie si transpari tn conceptualizarea de caz, Dupa ce agi strins aceste informarii i le-ati sintetizat, vei incepe procesul inferengial. Suntem de acord.cu constatarea lui Persons (1995) privind faptul ci este preferabil si se foloseasca formulari simple in locul celor complexe, Persons sugereaza sa se foloseasc 0 rubrica simpla pentru folosirea informatiilor privind pacientul, in scopul formularii unei imagini despre sine (de exemplu, ,Eu sunt...), a unei imagini despre ume (,Lumiea este...”, ,Mediul inconjurator este...”) sia unei imagini despre ceilalti (,Oamenii sunt...”). Aceste elemente se combini intr-un tablou complet care spune ,Eu sunt ___ intr-o lume , unde ceilalti oameni sunt _ _ a Componentele ,lumea” si ,ceilalti oameni” afecteaz’ in mod direct modul in care tnarul pacient priveste terapia si pe terapeut. De pild’, un pacient care fi percepe pe ceilalti ca fiind ostili, critici, nepasatori gi/sau autoritari se va teme de evaluare negativa si de coercisie din partea terapeutului. Pe de alté parte, un tinar Pacient care ii considera pe ceilalti inferiori, subordonagi si/sau lipsigi de cAlivigi tl va desconsidera pe terapeut, va considera ci tratamentul este 0 pierdere de timp si se va comporta cu terapeutul ca si cum ar dori si scape odat’’, FOLOSIREA CONCEPTUALIZARII DE CAZ PENTRU COORDONAREA TCC MODULARE Tati citeva exemplificiri ale) moduluiin» care. conceptualizarca deseaz influengeaza TCC de tip modular. $i Juam cazul unei fetite de 10 ani care se percepe ca fiind incapabila (,Sunt neajutorati.”), tntr-o lume in cate ceilalgi sunt autoritari, o lume care.o respinge. Aceste convingeri despre lume gi despre ceilalti cameni vor contura in mod fundamental percepria copilului despre terapeut si despre terapic. Tandra va fi inclinata si interpreteze intervengiile terapeutice ca find coercitive, iar intrebarile socratice ca pe o critic implicita. Prima dumneavoastra sarcina va fi aceea de a plasa intervengiile modulare intr-un context care protejeaz autonomia, controlul si colaborarea si care inspira ingelegere, De aceea, psihoeducatia este un factor primordial. Interventiile modulare in sine trebuie si se concentreze asupra diminuarii sentimentului de lipsi de sperangi al pacientului, Pe masura ce tratamentul avanseazi, puteti trece la abordarea imaginii sale despre ceilalyi si despre lume. Odati cu succesul tratamentului, convingerile pacientului despre ceilalti ca fiind autoritari si despre lume ca fiind ostilé, vor fi infirmate, Intr-un alt exemplu de caz, un tanér de 17 ani era convins ci ,Dacd nu degin intotdeauna controlul asupra mea, asupra celorlalgi si asupra lumii inseamna ca sunt incompetent, deoarece Innmea este un loc periculos, iar ceilalyi sunt imprevizibili si despotici.” Pentru acest pacient, controlul absolut esteInceputuri 19 Structurarea_adecy: echivalent cu siguranga si cu competenta. uu toate acestea, pentru a-si dovedi competenta, el trebuie si-si pastreze controlul absolut si sigur asupra tuturor lucrurilor, Sunt recomandate interventiile modulare care au ca obiectiv analiza avantajelor si a dezavantajelor detinerii controlului perfect, evaluarea factorilor determinanti alternativi ai ,.competenyei”, testarea dovezilor pentru a vedea dacé exist o relatie intre competengi si control; sunt recomandate si experimentele comportamentale in care pacientul ,pierde” un oarecare control, dar igi pistreaz’ competenta. Coerenga teoretica este, in opinia noastra, un element esential pentru desfisurarea unei bune practici clinice. Alegerea procedurilor si a tehnicilor trebuie coordonati conform teoriei cognitiv-comportamentale. Conceptualizarea cognitiv-comportamentala de caz previne derapajul teoretic. Mai mult decat avait, recurgerea la conceptualizare vi permite si accesafi mecanisme ale schimbarii. Astfel, puteri vedea de ce tratamentul merge bine sau progreseaza prea lent sau stagneazi. In felul acesta, obstacolele pot fi depasite. Orice clinician recunoaste fara rezerve faptul ci psihorerapia este in mod fundamental un demers interpersonal (Southam-Gerow, 2004). Noi credem ca relatia dintre terapeut si pacient este necesara, dar nu suficienta, pentru a duce la o schimbare terapeutica. Din acest moti, recomandim ca fiecare procedura si fie atent coordonata cu procescle psihoterapeutice (Shirk si Karver, 201 4 nu sunt independente una de cealalta. le coopereaza in stabilirea unor aliante de lucru puternice. Pe scurt, interventiile construiesc relatii bune, iar aliantele puternice sporesc eficacitatea interventiilor. Colaborarea dintre pacient si terapeut potenteaza alianta terapeutica. Creed si Kendall (2005) au constatat c& impunerea unui ritm prea alert pentru pacient si comportamentul exagerat de oficial al terapeutului prezic niveluri mai scdzute ale alianyei. Curiozitatea terapeutilor stimuleazd in mod frecvent colaborarea. ‘Terapeutii curiosi provoaci deseori curiozitatea tinerilor pacienti; iar experimentele comportamentale se bazeaza pe curiozitate. Kingery si colab. (2006) incurajeazi terapeutii si-i indemne pe tinerii pacienti si integreze in terapie aspecte ale vietii personale (prieteni, interese, pasiuni). Gosch, Flannery-Schroeder, Mauro si Compton (2006) le recomanda terapeutilor si foloseascd 0 modalitate adecvata de auto-dezvaluire cu tinerii paciengi, Aceasti dezvaluire din partea terapeutului imbunititeste relatia si, in acelasi timp, ti atribuic terapeutului rolul unui model de coping. Friedberg si McClure (2002) au conceput o rubrica utila din punct de vedere clinic pentru integrarea variabilelor referitoare la structura, procesul si continutul psihoterapeutic, asa cum indica tabelul 1.1. Structura se refera la procedurile gi Ja20 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $I ADOLESCENTI tehnicile care caracterizeazi TCC. Aceste elemente cuptind, dar nu se limiteaza la structura sedingei de terapie, psihoeducatia, evaluarea, automonitorizarea, sarcini comportamentale, trainingul abilitatilor sociale, restructurarea cognitiv’, analiza rationald si expunerea. De exemplu, terapia cognitiva creati de Beck foloseste © seructura fix a sedingei de terapie (AT. Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979; J.S. Beck, 1995) care cuprinde verficarea stiri afective, feedback referitor la sedingele anterioare, analizarea temei de casi, stabilirea agendei, procesarea continutului sedingei, repartizarea temei de casi si feedback/recapitulare. Trebuie retinue fapaul ca structura sedinfei trebuie menginuti pe tot parcursul terapiei, atunci cand sunt folosite procedurile descrise in acest text, Conpinutul este materialul terapeutic direct identificat prin intermediul structurii, Consinutul este reprezentat de gindurile automate ale fiecirui pacient, de emotiile sale $i rispunsul la instrumentele de evaluare, de gindurile adaptative si rezultatele experimentelor comportamentale. Procesul adaugi 0 a treia dimensiune. Se refer la modul in care copi raspund la structura si la conginutul gedingei de terapie. Nu exista reacgii identice la aceeasi procedura. Reacfiile idiosincratice ale copiilor la procedutile cognitiv-comportamentale sunt aspecte importante in ingelegerea procesului tetapeutic. Pos si Greenberg (2007) au constatat ca pacienfii prézinta stiri cognitive, comportamentale si emoyionale.problematice in timpul sedintei de terapie. Participarea la procesul tetapeutic faciliteazi recunoasterea acestor markeri care constituie in acelasi timp ocazii pentru interventie, Yontef (2007, p. 23) recomanda in mod corect: ,Terapeucul trebuie si recunoascd ocaziile si si invefe succesiunea in care apar elementele.” Markerii procesarii in cazul copiilor TABELUL 1.1. Exemple pentru structura, consinutul si procesul terapeutic Structura Continutal Procesul ipotetic Stabilirea agendei__ Nu stiu— tu decizi Supunere, pasivicate perfectionism, teama de 0 evaluare negativa, teama de schimbare. Feedback »Esti un terapeut de doi Provocare, competitivitate, bani. Macar ai absolvie ciutarea independengei. liceul?” Temi de casi/ »Rezolvaté perfect”, nua _—_‘Teama de evaluarea negativa, ink taiat nimic, nu sunt greseli. cdtutarea aprobirii. Automonitorizare! Ai rupt formularele gi g-ai_—Pacienul fl consider pe terapeut evaluare zis Tu esti mai interesat de) rigid, nepisator si lipsit de formularele acestea deci —_ingelege mine.” Restructurare Ganduri adaptative banal Evitare, intoleranga la afectivicate cognitiva si optimiste: ,Nu mise va negativa. intampla nimic riu.” Experimente »Este 0 prostic. De ce as vrea Evitare, autoeficacitate scazuta. comportamentale/ si fiu mai ingrijorat sau mai expunere nelinistit decat acum?”Inceputuri a pot fi reactii specifice: lictimarea, imbujorarea, schimbarea pozitiei corpului, seuturé din piciorschimnbatea subicccului, RATER ub masa, cinism, arogangi Imbinarea procedurilor si a proceselor intr-o structuri psihoterapeutici coerenti reprezinti un factor esengial. Iati citeva exemple clinice. O pacienta agtesiva in varsté de 13 ani, pe nume Tanya, credea c& este finta atacurilor majoritapii celor din jur, Ea se obignuise si interpreteze in mod gresit actiunile inofensive ale acestora ca fiind ameningiri deliberate. Cum posibilitatea de a fi atacata i se pirea mereu iminent, ea era pregititi si contraatace preventiv. In sedinga de terapie, ea a rispuns la un comentariu inofensiv (,Trebuie si-ti fie greu cand te gindesti ca esti absolut singuri.”) ingepata si furioas (,Chiar esti enervant. MA jignesti. Du-te-n...”), Avand acest marker clar ar procesului, terapeutul a intervenit, intreband-o ,,Ce ti-a trecut prin minte atunci cind am spus acest Jucru?? Intr-un moment de intuitie, Tanya a ficut observatia cA a perceput cuvintele terapeutului ca pe o ee faptul ci ar fi prea slabi pentru a face fata stresului din viaga sa. Intr-un alt exemplu, Chloe, o pacienta in varsté de 16 ani suferind de anorexie, isi inhiba tn mod obignuit gindurile si sentimentele. Ea credea ci cel mai ugor mod de a detine puterea este de a avea secrete. De aceea, sarcina de a-i impartasi terapeutului gindurile si propriile sentimente s-a dovedit a fi si mai dificila, percepand aceste confesiuni ca pe nigte infringeri. Chloe aducea la sedinge jurnale foarte superficiale ale propriilor ganduri. Acestea erau lipsite de expresivitate emotionala si ofereau o prezentare exclusiv intelectual si mult prea impersonala, Atunci, terapeutul a folosit jurnalele cu gindurile pacientei pentru a surprinde convingerile disfunctionale legate de marturisirea si de exprimarea sentimentelor, Chloe a identificat unele convingeri, cum ar fi: ,Oamenii ma vor respinge si ma vor constriinge. Dac& mi ascund, nu voi fio tint atat de usoara”, »Faptul cd ma ascund imi permite si detin controlul si, cu cat am mai mult control, cu atat voi fi acceptata mai usor”, ,Nimeni nu-mi va oferi ceea ce doresc. ‘Trebuie si-i ingel ca si obtin ceva”. Dupi ce au fost inregistrate aceste convingeri, terapeutul a trecut la o testare a dovezilor (Ce te determina sa fil convinsa ci cu te voi respinge $i ci te voi constrange in vreun fel?” ,Ce te determina si te indoiesti ci eu te voi respinge gi c& te voi constrange in vreun fel2”) si la proceduri de reatribuire (,Pe langi ascunderea propriilor ginduri si sentimente, care sunt celelalte modalitati prin care posi dovedi ci egti competent’ si care te ajuta si devii acceptabili?”). Combinand procesul lui Chloe (in care igi inhiba gandurile si sentimentele pentru a se proteja impotriva constrangerilor potentiale, crezand c& ingelarea celorlalyi constituia modalitatea cea mai potrivita de a obtine cea ce doreste) cu procedurile terapeutice (cum ar fi testarea dovezilor si reatribuirea), terapeutul a reusit sa testeze presupunerile lui Chloe.22. TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENT! APLICATI TEHNICILE IN CONTEXTUL STIMULARIT EMOTIONALE A PACIENTILOR Este esential ca specialigtii clinicieni si aplice tehnicile si procedurile in contextul in care pacientii prezinté o stimulare afectiva negativa. Stimularea emofionala este vitalé pentru TCC. Procedurile sunt ineficace atunci cand se desfagoara intr-un context steril din punct de vedere emotional. Recomandarea de a aplica terapia intr-un context emotional s-a facut in dese randuri (Burum si Goldfried,2007; Castonguay, Pincus, Agras si Hines, 1998; Frank, 1961; Friedberg si McClure, 2002; ‘Goldfried, 2003; Greenberg, 2006; Greenberg si Paivio, 1997, 2002; Robins si Hayes, 1993; Samoilov si Goldftied, 2000). Gosch si colaboratorii sai (2006, p. 259) noteaza: ,Ingredientele principale ale unei TCC de succes sunt focalizarea conyinutului terapiei asupra copilului si caracterul experiential al procesului terapeutic.” O terapie eficace este asemenea teatrului live (Kraemer, 2006): dezviluie si se focalizeazA asupra dramei din viata paciengilor, Atunci cand sunt inspirate, atat teatrul, cat gi terapia formeaza o legicura experientiala tntre spectator (terapeutul) si actor (pacientul) modelata intr-un context emotional potengat de o exprimare naturala, de o reflectare corecti si de un demers creator autentic, / Clinicienii trebuie si facd apel la proceduri atunci cand paciengii se cdnfrunta cu emofii problematice - altminteri, terapia devine un exercigiu. intelectual abstract. Atunci cind terapeugii identificd si proceseaza cu atentie emotiile profunde ale paciengilor, tratamentul progreseaza in mod spectaculos. Provocarea si caracterul incitant al TCC cu tinerii consta in capacitatea terapeutului de se folosi pe loc de momentele emozionale intense (Friedberg si Gorman, 2007). Schimbarea durabila este facilitara atunci cand tratamentul se desfisoark in condigii de stimulare emogionali (Robins si Hayes, 1993). Noi sustinem ci, intr-adevar, atunci cand este coordonati adecvat, TCC este o forma de terapie experiential autentica. Kraemer (2006, p. 245) a subliniat faptul ca ,,invatarea din experienta inseamna a fi influengat de aici si acum”, Prin urmare. TCC cu copii nu este un exercitiu intelectual. Hayes si Strauss (1998) folosesc conceptul de destabilizare in procesarea stimularii emogionale a pacientilor in timpul sedinyei de terapie. Destabilizarea se referi la crearea unor schimbiri dramatice la nivelul convingerilor, al comportamentului si al sentimentelor. Samoilov si Goldfried (2000) sugereaza ci destabilizarea este sussinuta de ingustarea atentici paciengilor la nivelul experientei de acum si aici” si de amplificarea stimularii emotionale. Aceasta experienti intensi conduce la o schimbare semnificativa la nivelul structurilor de sens gi fa schimbiri ale simptomelor depresive (Hayes si Strauss, 1998). Cotterell (2005) a asemanat TCC cu sculptura in ofel. Pentru a indoi ofelul si pentru a crea o schimbare, este nevoie de cildura puternica si de foc. Emogiile reprezinta ,cildura” in TCC. Cognitiiile care sunt asociate stimularii emoionale intense sunt numite ,cognitii fierbinti” (Samoiloy si Goldfried, 2000). Progresele recente in domeniul neurostiingelor afective sustin la rindul lor aceasti perspectiva asupra stimularii emorionale. Modificarile identificate fa nivelul creierului in urma TCC pentru tulburarea obsesiv-compulsiva seInceputuri 23 lor cingulate gi ale cortexului orbito-frontal in timpul expunerii si habituarii cu stimuli declansatori ai anxictaqii, permipand in felul acesta formarea unor patternuri neurale corticale si subcorticale noi (si mai adaptative) de procesare a informatiilor legate de stimuli” (Hlardi si Feldman, 2001, p. 1077). Folosirea adecvata a multora dintre tehnicile gi metodele descrise in aceasta carte necesita stimulare emotionala. Cu cat procedurile sunt aplicate in mod mai sustinut in momente de stimulare afectiva, cu atat vor fi mai eficace si vor avea efecte mai durabile. APLICAREA TEHNICILOR IN FORMATUL TERAPIEI DE GRUP SI DE FAMILIE Majoritatea procedurilor prezentate in acest volum pot fi folosite in formatul terapiei de grup si de familie, la fel de bine ca si in cazul terapiei individuale. Pormulirile individuale de caz trebuie si indice daca si cand va fi folosit formatul de grup si/sau cel de familie, La fel ca in cazul terapiei individuale, coordonarea procedurilor cu procesele terapeutice este esengiala, la fel ca gi aplicarea lor in contextul stimularii emotionale. Cu toate acestea, terapia cognitiva devine mai complicara atunci cand sunt mai multe persoane in incapere. In astfel de cazuri, este important ca fiecare persoana sa fie un participant activ. Fiecai je sd se implice! Atunci cand exist mai multe persoane in incipere, gindurile, sentimencele si comportamentul fieciruia au un impact asupra celorlalfi. TCC de familie recunoaste interactiunea reciprocd a cognisiilor, a emotiilor, a aciunilor si a relagiilor membrilor familiei (Datttilio, 1997, 2001). Friedberg (2006, p. 160) a observat ci ,mediul familial este contextul in care sunt evidentiate cognitiile copiilor si ale piringilor.” Procesele din cadrul familiei initiaza, exacerbeaza si mentin géndirea, sentimentele si pattern-urile de actiune disfunctionale. Mai specific, familiile pot contribui la evitarea afectelor negative (Barrett, Dadds gi Rapee,1996; Ginsburg, Siqueland, Masia-Warner si Hedtke, 2004). Ginsburg si colaboratorii sti (2004) au precizat ca paringii pot s4 considere anxietatea ca fiind o cavastrofi, si estimeze ci propria valoare si competenga parental rezida in capacitatea lor de a-si proteja copilul si, astfel, fard sd vrea, si submineze sentimentul fragil al autoeficacitayii in cazul acestor tineri. Deoarece toaté familia sau tofi membrii grupului au ganduri gi sentimente in legiturd cu ceea ce se petrece in inciperea respectiva, compararea jurnalelor in care s-au notat propriile ganduri este o idee excelenta. Este posibil ca unii si aiba insemnati similare, in vreme ce gandurile notate de alfii s& fic absolut unice. Faptul ci exist’ puncte de convergenga si de divergenya da via’ TCC de grup si/ sau de familie. Contextul de grup sau de familie oferi conditii solide pentru testarea, modificarea si/sau rezolvarea problemelor legate de convingerile disfunctionale. De exemple, copii care print anxietate interpersonal in legicur cu evaluarea24 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI problematice. In mod similar, familiile tn care exist un pacient recunoscut isi vor manifesta distresul siti vor dezvalui terapeutului pattemn-urile disfunctionale. Atunci cand problemele devin mai transparente, se poate interveni mai prompt cu procedurile cognitive si comportamentale pentru a-i ajuta pe pacienti si-si schimbe actiunile, gindurile si sentimentele. Contextul terapiei de familie le permite tuturor membrilor si fie martori si participangi activi la procesul de schimbare al fiecaruia, In sfarsit, aplicarea TCC in cadrul grupurilor si familiilor poate continua procesul de generalizare, invigandu-i pe paciengi si-si foloseasca abilicitile in circumstange relevante. CATEVA CUVINTE iN LEGATURA CU NOTITELE NOASTRE CONCLUZIE Formatul modular al acestei citi ofera unele instructivmi caracteristice unei abordari bazate pe manual, prezentand flexibilitate in ceea ce priveste selectarea si modificarea interventiilor, cu neeptualizarile de caz entru fiecare pacient in part de varsta terventiei si de setul de abilitayi, Noi evidengiem anumite instrumente pentru clinicieni, in scopul de ai ajuta si aleaga fn cunostinga de cauzi modul in care vor actiona in cadrul tratamentului. Caracterul creativ al desenelor si stilul in care sunt prezentate aceste interventii ti mentin pe pacienti interesati si an; jati in procesul terapeutic, oferindu- ilustrapiilor atractive ginceputuri CASETA 1.1. Sugestii pentru folosirea tehnicilor din aceasta carte * Incorporagi tori tner-o conceptualizare de caz cognitiv-comportamentali. * Pascrayi structura sedingei de te ditionale. Te DoList CASETA 1.2. Sugestii pentru folosirea acestor tehnici in terapia de familie si in terapia de grup aut cu indivizii care au tendinga de a evita afectele negative. * Folositi-va in mod eficient de contextele interpersonale, aplicand jurnale ale gindurilor, metode de restructurare cognitiva si invajarea experiential. olCAPITOLUL 2 FOLOSIREA EFICIENTA A PSIHOEVALUARI Evaluarea si estimarea in psihoterapie sunt proceduri folosite in mod permanent pentru a formula ipoteze despre pacienti, pentru a construi strategii de tratament, pentru a realiza o judecata clinic asupra progreselor inregistrate in terapie gi pentru a evalua rezultatele tratamentului (Nelson-Gray, 2003; Peterson si Sobell, 1994; Schroeder si Gordon, 2002). Instrumentele de evaluare formale si informale descrise in acestcapitol ofera date pentru ipotezele privind formularea de caz. Bazindu-va pe informatiile obtinute in urma folosirii diverselor instrumente descrise aici, veri putea identifica simptome ale unor stati afective, convingeri disfunctionale, comportamente problematice, contingente ale comportamentelor si scheme dezadaptative specifice. Tori factorii acegtia constituie elemente esenti: ntru construirea formularii de caz. mentele, pentruaafla caresunt eneficiile rratamentului. Daca folositi un instrument formal de masurare, cum ar fi Inventarul Beck pentru depresie~ Il (Beck Depression Inventory-Il, BDI-I)), putegi selecta markeri standard pentru progr uncte) sau puteti identifica diferengele in functie de scoruri, puteti lua decizii privind planificarea tratamentului, frecvenfa sedingelor de terapie, intrerupereal incheierea acestora si recomandarile pentru medicatie. Majoritatea instrumentelor de evaluare prezentate in capitolul acesta sunt instrumente de autoevaluare. De asemenea, prezentim unele instrumente de evaluare destinate profesorilor, parintilor si clinicienilor. Inventarele de autoevaluare sunt tradigionale in evaluarea copiilor (Reynolds, 1993), dar ele prezinta atét avantaje, cat si anumite limitiri. Folosirea lor trebuie insotita de analiza problemei evaluate, precum si de abilitagile specifice de dezvoltare ale fiecirui copil. Incepem acest capitol cu unele recomandari pentru desfagurarea sedingei nitorizarea continua si, in acelasi timp, vom avea in vedere28 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1 ADOLESCENTI a furiel, a tulburatilor de comportament disruptiv, a tulburitilor pervazive de dezvoltare (PDD) si a tulburatilor de comportament alimentar, Sunt oferite si instrumente de evaluare a conginutului cognitiy care vizeazi gindurile automate si schemele cognitive. Partea a doua a capitolului prezinta proceduri ideografice sau individualizate de automonitorizare, grupate in functie de domeniul monitorizat: emogii, comportament si cognitie. Multe dintre aceste tehnici de automonitorizare pregatesc terenul pentru tehnicile de tratament pe care le yom prezenta in capitolele urmitoare. RECOMANDARI PENTRU $EDINTA INITIALA Evaluarea din sedinga inigiala oferd importante informatii personale i despre mediu, parametti ai simptomelor clinice si informayii de baza cu caracter general. In plus, informayile obginute alcituiesc fundamentul pentru o formulare Preliminara de caz. Este esengial si se.administreze un interviu clinic eficient, care si aduci informayii semnificative; folosirea instrumentelor de autoevaluare Pentru copii ajuti in procesul de coordonare a acestui interviu inigial, Puteri urmari aspectele pregnante (de exemplu, ,Nu-mi place de mine”; ,lmi fac mereu griji.”) si sa incercati si gisigi exemple specifice. In plus, recomandim instrumente de screening pentru identificarea simptomelor anxietiyii si ale dispozitiel afective. In general, folosim Inventarul pentru depresic fa copii (Child Depression Inventory-CDI; Kovacs, 1992) si Scala de evaluare a tulburivilor afective de tip anxios ale copilului (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders - SCARED; Bitmaher si colab., 1997), pentru copii in varsta de 14 ani si mai mici. Pentru paciengii mai mari, recomandim BDL-II (A.T. Beck, 1996) §i Scala multidimensionali de anxictate la copii (Multidimensional Anxiety Scale Sor Children -MASC; March, Parker, Sullivan, Stallings si Conners, 1997), In procesul de evaluare adiugim, de asemenea, versiunile SCARED si CDI adresate patingilor. In cazul in care copilul prezinta afectiuni asociate tulburirii de deficit de atengie/ hiperactivitate (ADHD), vom adiuga SNAP-LV (Swanson, Sandman, Deutsch si Baren, 1983), Scalele Connors de evaluare pentru piringi sau Scalele Connors pentru evaluarea invatarii (CPRS; CTRS; Connors, 2000). In sfarsit, daca un copil sau un adolescent prezinta ideatie suicidari, yoo mai adiuga Scala Beck pentru evaluarea lipsei de speranta (Beok Hopelessnese Scale - BHS) sau Scala pentru evaluarea lipsei cle sperangi la copii (Hopelessness Scale for children - HSC). Tnstrumentele de evaluare mengionate anterior oferi informatii imediate legate de aspecte fundamentale privind tendinga suicidara gi privind lipsa de speranga (de exemplu, itemii 2 si 9 atat din CDI, cit si din BDI-ID). Instrumentele de autoevaluare prezinti citeva avantaje suplimentare in prima sedingi de terapie. In primul rand, terapeutul comunicé in mod clar mesajul ca relatarile subiective ale copiilor sunt luate in serios. In al doilea rand, evaluarea inigiala indica faptul ca procesul de evaluare este parte integranti a tratamentului, Pe lang faptul ca informagiile sunt esengiale pentru inelegerea si pentru tratamentul pacientului, simpla activitate de completare a acestor formulare are un scop in sine. In al treilea rind, copiii asimileazi ei ingigi itemii, jucdnd in felul acesta un rol principalFolosirea eficienta a psihoevaluarii 29 in identificarea propriilor simptome. Prin urmare, sunt mai putin predispusi si reacfioneze in mod defensiv in privinga conginutului final al evaluarii, In al patrulea si ultimul rand, mulfi tineri prefer’ distantarea emogionala oferita de 0 evaluare bazati pe completarea in scris a unui formular, ceea ce le permite prezinte simptomele intr-un mod oarecum mai detasat din punct de vedere emotional. Atunci cind beneficiem atat de relatirile paringilor, cat si de cele ale copiilor, avem la dispozitie informatii comparative deosebit de utile. Identificind punctele de convergengi si de divergent, puteti conceptualiza alti factori importangi, cum ar fis ,Au paringii o imagine corecta privind distresul copilului? Se intampla cumwva ca pirintele sau copilul si amplifice sau si minimalizeze distresul?” In plus, puteti observa cum sunt procesate acestea ulterior de catre pacient: ,Cum igi explici faptul ci scorul mamei pentru tine este mai scizut decit al tau?” ,Cum igi explici faptul ci scorul lui Johnny este cu mult mai scazut decit scorul tu pentru el?” Piacentini, Cohen si Cohen (1992) au constatat in mod corect faptul ca atunci cand atic pirinti, cat si copiii susyin acelasi item, putegi fi incredingagi ci problema indicata este prezenta. Piringii tind si relateze mai corect decat copiii problemele de externalizare si pe acelea legate de comportamentul disruptiv (Bird, Gould si Staghezza, 1992; Loeber, Green, Lahey si Stouthamer-Loeber, 1991). De fapt, exist puyine dare care si sustina validitatea autoevaluarilor copiilor referitoare la simptomele de ADHD (Pelham, Fabiano si Massetti, 2005). Pe de alta parte, copiii relateana in mod mai fidel propriul distres emorional, comparativ cu parintii lor. Mai mult decit atat, relatarile paringilor sunt influentate de propriile dispozitii afective (De Los Reyes si Kazdin, 2005; Krain si Kendall, 2000; Silverman si Ollendick, 2005). Un patinte deprimat poate gresi, exagerand in relatarea sa gravitatea problemelor copilului si poate, in felul acesta, si ofere o evaluare mult pea critica sau una catastrofic’. Depresia maternala creeaza o biasare negativa a modului in care mamele descriu problemele de internalizare gi de externalizare ale copilului (Chi si Hinshaw, 2002; Najman si colab., 2000; Youngstrom, Loeber si Stouthamer-Loeber, 2000). Discrepantele dintre relatari ale respondengilor sin de realitatea clinica. De Los Reyes si Kazdin (2005) ofera o rubrica pentru intelegerea acestor discrepante, bazandu-se pe date empirice exacte si pe rasionamentul conceptual precis. Intai, ei sustin faptul ci respondentii, copii, parinti si profesori, au motivagii si obiective diferite in ceea ce priveste realizarea procesului de evaluare. De exemplu, parintii pot privi procesul de evaluare ca pe o modalitate de a identifica si de a ingelege problemele copiilor lor. Copiii, pe de alta parte, s-ar putea si doreasca si minimalizeze problemele, pentru a evita tratamentul. In alte situazii, psihopatologia parentala poate conduce la o manifestare exagerati a distresului gi a deficitelor copilului, deoarece parintii tind sa-si comute atengia de la propriile dificultagi. Sau copilul poate prezenta in mod corect nivelul scizut al distresului sial problemelor proprii. De Los Reyes si Kazdin (2005) au constatat ci piringii tind si considere problemele copiilor ca fiind probleme de dispoziyie afectiva, in vreme ce copii privesc aceste dificuleigi ca avind un caracter mai contextual, Cu alte cuvinte,30 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU CopIt SI ADOLESCENTI pun problemele lor pe seama situatiilor sau a unui anumit media De Los Reyes si Kazdin considera c& scopul evaluirii este in primul rind acela de a strange informagii negative privind comportamentul copilului, Daca atat copilul, cat si Parintele au acest obiectiv comun, exist’ mai multe sanse si se obgin’ informagii concordante, Modelul propus de De Los Reyes si Kazdin (2005) are implicagii diferite pentru modul in care va trebui si administrati interviul, Inti, trebuie si existe un echilibru intre intrebarile care au ca obiectiv evaluatea caracteristicilor dispozitiei afective si cele legate de situatii si de circumstange legate de mediu. In al doiles rand, incercati sa identificayi motivasiile fecirei persoane intervievate pentru relatarea proprie. In al treilea rand, daca apar discrepange, ele nu trebuie neapirat rezolvate. Ele pot si reprezinte functionarea copilului in contexte multiple, in sfarsic, relatirile diferite ar trebui si conducd le intrebari tn legatura cu felul in care parintele si copilul privesc evaluarea si tratamentul, Evaluarea este un proces. Trebuie si aflari, pe langi scorurile in sine, si modul in care acestea au fost obtinute. De exemplu, copilul a completat singur CDI sau Ia completat ori La corectat patintele? Dir ce motiv a completat parintele formularul (aspecte legate abilitatea de a citi, de lipsa de incredere etc.)? Nu trebuie si vi jenagi si cereti clarificari pentru itemi specifici. Acest luéru este important mai cu seamé atunci cand intrebati in Jegditura cu itemii 2 si 9, atat din CDI, cit si din BDL, care evalueari tendinta suicidara. Intrebarile suplimentare referitoare la anumigi itemi aduc mai multe informatii necesare procesului de evaluare si, in acelasi timp, le dovedesc pacientilor ci relatirile lor sunt studiave cu seriozitate, Scorurile totale, scorutile factorilor si rispunsurile la itemii particulari trebuie considerate mai degrabi puncte de Plecare decat concluzii. Pelham si colab. (2005) au subliniat cu tarie acest aspect atunci cand au discutat despre evaluarea ADHD. Raspunsul copilului sau cel al parintelui la un anumic item (de exemplu, ,Deseoti pare si nu asculte atunci cid 1 te adresezi direct”) poate insemna lucruri diferite, Sustinerea unor itemi nu transmite nimic in legitura cu factorii care cauzeazi, ineretin sau exacerbear problema respectiva. Pelham gi colab. (2005) sustin pe bund dreprate cd aceasta se poate datoracontrolului parental deficitar, evitatii manifestate de copil fara de sarcinile aversive si domeniile si nivelurile de deficit, si operationalizam Comportamentele fintd si si gisim antecedentele, stimulii discriminativi si consecingele comportamentului problematic, Se intampla deseori si se ajungi la uncle constatiti neobisnuite in timpul despre nigte copii distragi si neatengi, omisiunea acenstn poate fi absolut nevinovata (de exemplu, pur si simplu lea scapat). Pe de alta Parte, copilul poate si se simti stinjenit cand trebuie si aleagi un anumie rispuns saw poate triseaz cu buna seinga, Tar in alte cazuri, itemii omisi pot reprezenta un tere pe care il face tinirul Paclent pentru a vedea ce veyi intreprinde in legiura cu iteeni ort PacientulFolosivea eficienta a psihoevaludrii 31 poate si vi intrebe: ,,Veti reveni asupra rispunsurilor omise in legatura cu lipsa de sperangi sau cu tendinta de suicid?”, ,Sunteyi curios si aflagi care sunt motivele pentru care nu am rispuns la intrebarea daca imi place de mine?”, , Va pasi daci am raspuns la intrebarea legata de faptul ca hucrurile par ireale atunci cand devin anxios?” Multi dintre paciengi intervin cu observatii referitoare la instrumentele de autoevaluare. Consider’im ci acest proces de revizuire este util si incurajim aceasta ,colaborare”. Notele pot lua forma unor numere adaugate la scala sau apar ca niste optiuni adaugate variantelor de raspuns la intrebari. Unii tineri scriu pe marginea paginii comentarii despre intrebari (,Aceasta este o tntrebare stupida.”) sau aduc clarificari in legacura cu alegerea pe care au ficut-o (,Motivul pentru care am bifat acest raspuns este...”). Procesul acesta de adnotare constituie © sursé important’ de informasii si, mai important decat att, indica faptul ci pacientul igi asumi acest proces. De exemplu, un tanar pacient a adjugat un al patrulea punct pe scala fiecdrui item al MASC, pentru a ilustra intensitatea si frecventa simptomelor care il deranjau. Clinicienii trebuie si comunice rezultatele si scorurile obsinute in urma procesului de evaluare. Semnificatia scorurilor trebuie comunicata in mod. clar CASETA 2.1. Rezumat al instructiunilor de baza privind evaluarea inigiala * Administragi un interviu clinic bun. * Pentru paciengii cu afectiuni legate de starea afectiva si/sau suferind de anxietate: * varsta cuprinsd inte 7 si 15 ani: sugerim folosirea SCARED si CDI, + varsta de 15 ani sau peste 15 ani: sugerim folosirea BDI-I MASC. + Daca este prezenta gi ideatia suicidara, adaugayi: * pentru copii: Scala pentru evaluarea lipsei de speranga Ja copii, SIQ Jr. * pentru adolescengi: BHS si SIQ + Pentru ADHD, sugerim folosirea SNAP-IV, CIRS si CPRS. * Obgineti informagii din mai multe surse. * Refineti faptul c& evaluuarea este un proces. + in TCC, evaluarea este un proces transparent. Comunicati-le paciengilor informagiile obsinute!32 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII $1. ADOLESCENTI pacientului si familiei sale. Noi construim grafice cu scorurile si le prezentim pacientilor, In felul acesta, se consolideaza colaborarea, iar evaluarea se realizear impreund cu pacientul, in loc sa i se administreze pacientului. Faptul ca le demonstrati paciengilor care este utilitatea gi relevanta acestor rezultate ale evaluatii contribuie la menginerea procesului de colaborare si la obsinerea unor autoevaluati corecte (Freeman si colab., 1990). De exemplu, noi discutim mereu despre modul in care evaluarea sporeste aportul de informatii necesare conceptualizarii de caz si planificarii tratamentului (de exemplu, 2Conform reaultatelor SCARED, se pare ch Matteo este foarte preocupat de faptul ci va va dezamagi si de gisirea unei modalititi de a evita acest lucru, Acesta este motivul pentru care lucreazi atat de mult timp la tema de casi — se teme si nu greseasca, deoarece astfel ar risca sa va dezamageasca.”). Atat pacientii, cat si institutiile/persoanele care achita serviciile medicale sunt de acord cu folosirea acestor informagii pentru planificarea tratamentului. RECOMANDARI PENTRU MONITORIZAREA CONTINUA Administrarea repetati a instrumentelor de evaluare adresate piringilor, profesorilor, precum si a celor de autoevaluare pentru pacienti se insctie in Practica noastra curenti. De reguli, noi repetim administrarea lor lunar. Cu toate acestea, daci un copil prezinta distres sever sau daci este mai labil, putem si le administrim mai des, adic siptimanal sau la doua siptimani, Deseori construim grafice cu aceste rezultate si indemnim pacientii si familiile lor s& fac la fel, Acest luctu este util mai cu seam in cazul pacientlor care sufer’ repetate cpisoade depresive acute. in felul acesta, paciengii pot urmari cum dispozitia lor afectiva creste si apoi scade in intensitate. Ei pot fi invajati uncle abilititi de coping pentru diferite faze ale bolii (de exemplu, de severitate scizuta, moderata sau ridicata). Monitorizindu-si in mod regulat propriile simptome, paciengii pot identifica semnele care avertizeazi in legicuri cu agravarea afectiunilor si atunci pot sa incerce si actioneze pentru a le corecta. In sfirsit, includerea intt-o diagrama a nivelurilor simptomelor le este utila paciengilor si piringilor, deoarece acestia vor fi informayi atunci cand consult medicul pediatru sau specialistul in psihiatria infancila in legicuré cu medicatia. Aceste informatii le permit Paciengilor si discute cu medicul curant in cunostin(a de cauzi despre efectele pe care le are medicamentul prescris asupra propriilor simptome. Majoritatea medicilor considera ci aceste informagii sunt binevenite. Va puteti confrunta cu unele cazuri in care pacientul ar putea beneficia de Pe urma unui medicament, dar atat el, cat si familia sa, sunt rezervati in privinga administrarii lui. Colaborand cu pacientul la monitorizarea informatiilor, putet avansa propunerea de a reconsidera recomandarea medicamentului. respectiv dupa 2 sau 4 siptimani, daca simptomele riman la fel de puternice. Astfel, in loc si forfayi pacientul si familia sau si intragi in conflict cu acestia, veyi putea transforma 0 recomandare medicala intr-o intrebare susfinut’ ,empitic’, Urmatirea regulata a simptomelor paciengilor contureaza in mod hovaritor deciziile legate de planificarea tratamentului si constituie un aspect esential, maiFolosivea eficiensa a psiboevaluarii 33 cu seamé in cazurile in care asigurarea medicala a pacientului acoper4 un numar limitat de sedinge de terapie (de exemplu, 20 pe an). Puteti programa sedingele acestea in fiecare siptamand, cata vreme simptomele sunt intense sau moderate, iar apoi puteti reduce frecventa sedintelor, programandu-le o dati la 2 saptamani, la 4 saptimani si aga mai departe, in functie de evolutia scorurilor. Numerosiclinicieni sunt ingrijorati de efectul pe care l-ar avea administrarea frecventa asupra validitatii psihometrice a diverselor instrumente de evaluare. Faptul ca pacientul poate fi considerat propriul etalon sau grup de control constituie un avantaj. In practica clinica, realizati o evaluare ideografica. Variatiile observate la nivelul acestor informarii sunt utile din punct de vedere clinic. Daci banuigi ci informagiile nu reflect cu exactitate experienga pacientului sau nivelul siu de functionare, trebuie si continuati investigatiile. De exemplu, se poate intampla ca pacientul s4 completeze formularele, scorurile pot sugera o ameliorare spectaculoasa, dar exist pusine dovezi care si sustina beneficiile rezultate in urma tratamentului. In cazul acesta, putefi adresa urmatoarele intrebari: ,Cum {ti explici scorurile tale mai scizute, cu toate ci mama si profesorul tau considera ca ai acelasi comportament sau chiar ci te comporti putin mai rau?” sau Ce vrei si-mi spui cind completezi formularele in felul acesta?” Astfel, se continua pe nesimtite integrarea evaluarii in tratament. CASETA 2.2. Rezumat al instructiunilor de baza referitoare la monitorizarea continua + In general, este bine si readministragi instrumentele de evaluare a simptomelor in fiecare lund. * Folosigi monitorizarea in sprijinul planificirii tratamentului, + Reginegi fapcul ca, la fel ca in cazul evaluarii initiale, monitorizarea este un proces + Realizagi un graficsau gasiti un alt mod de inregistrare a scorurilor. * Monitorizarea continua este transparenti si este un proces colaborativ.34 TEHNICI DE TERAPIE COGNITIVA PENTRU COPII Si ADOLESCENTI AUTOEVALUAREA FORMALA SI ALTE INSTRUMENTE DE EVALUARE Depresia Tabelul 2.1 prezintd diverse instrumente pe care le folosim pentru evaluarea depresiei la copii gi la adolescenti. Nu ne propunem si facem o analiza critica extinsi asupra instrumentelor de evaluare a depresiei si nici a celorlalte instrumente mengionate in capitolul acesva, deoarece volumul de fas urmareste alte obiective. Cititorilor interesagi le recomandam luctarea semnata de Klein, Dougherty si Olino (2005), in care vor gisi o remarcabila trecere in revista, Datorita faptului ci o parte dintre instrumentele de evaluare sunt prezentate in tabelul 2.1, ne vom concentra atengia asupra Inventarului de depresie la copii (Childrengs Depression Inventory - CDI), Inventarului de depresie Beck -II (Beck Depression Inventory - BDL-II) si asupra Scalei Beck pentru depresie la tineri (Beck Youth Depression Scale - BYDS). Noi folosim in mod frecvent CDI si BDI-L. CDI (Kovacs, 1992) este usor de completat si de cotat. Instrumentul ofera un scor total si informatii referitoare la scorurile pentru cinci factori importangi (dispozitia afectiva negativa, dificultiti {a nivelul relagiilor interpersonale, stima de sine negativa, lipsa de eficacitate gi anhedonie). CDI produce scoruri brute care pot fi convertite in scoruri standard (cote 7). Kovacs (1985) recomanda un scor brut de sectiune de 13. CDI se poate administra in varianta lungi sau in forma scurta. In plus, oferd atat formularul de autoevaluare pentru copii, cat gi cel pentru evaluarea realizati de Citre parinte in legatura cu simptomele depresive ale copilului. In sfargit, CDI are o versiune engleza si una in limba spaniola. CDI este un instrument util pentru monitorizarea progresului tratamentului. Fristad, Emery si Beck (1997) au recomandat CDI pentru evaluarea si pentru urmarirea gravitapii simptomelor, CDI ofera si informagii in legitura cu efectele tratamentului (Brooks si Kutcher, 2001; Myers si Winters, 2002; Silverman si Rabian, 1999). Scorurile factoriale obyinute la CDI sunt deosebit de utile pentru conceptualizare si pentru planificarea cratamentului. De exemplu, analiza factorial poate ,descompune” depresia unui copil pentru a evidentia contributiile anhedonici si ale problemelor interpersonal pe care le puteti tinti in mod direct. In felul acesta, tratamentul devine mai eficace. BDLU este un instrument larg folosit (AT. Beck, Steer, si Brown, 1996; Dozois si Covin, 2004; Dozois, Dobson si Ahnberg, 1998). Acesta genereazi puncte de sectiune oarecum diferite de varianta originala a BDI. Scorurile de 20 sau mai mari indici depresie severa. Scorurile intre 13 si 19 reflect disforie spre depresie moderata. Tinerele adolescente prezinta, in general, scoruri BDI-II mai ridicate decit baieyii de acceagi varsti (Kumar, Steer, Teitelman gi Villacis, 2002; Steer, Kumar, Ranieri si Beck, 1998). Desi existi dovezi ale exiscentei unei structuri subtile de natura factorial’ in cadrul misuratorii (Kumar si colab., 2002), BDLII evidengiaza o structura mai clari a factorilor (cognitivi, somatici, cognitivi/somatici) decat versiunea original’ a BDI (Dozois si Covin, 2004). De asemenea, BDI-II este tradus in mai multe limbi. La fel ca CDI, BDF-II este folosit in numeroase studii ale efectelor tratamentului, ceea ce demonstreaziFolosirea eficienté a psihoevaluari: 35 TABELUL 2.1. Instrumente formale standardizate selectate autoadministrate pentru evaluarea statilor afective de tip depresiv Instrument Vista Comentarii Inventaral de depresie. 7-17 ani (Oferd un scor total si cinci scoruri factoriale, - CDI (Kovacs, sunt disponibile variante pentru forma scurta sicea lung’, pentru autoevaluare (copil) si cea Sdresacd patingilon versiuni in limba engleza gi in limba spaniols. Inventarul de depresie 13-80 ani Evalueaza gravitatea depresici, este util in Beck - 1] (BDI, A.T. procesul de monitorizare a progresului Beck, 1996) tratamentului este tradus in mai multe limbi. Scala Beck de depresie la 7-14 ani Face parte dintre Scalele Beck pentru tineri, tineri (BYDS, J.S. Beck si evalueaza cognitiile si comportamentele colab., 2001) dezadaptative. Scala lipsei de speranti_ 6-13 ani Are 17 itemi, formatul este de tip adevirat/ Ja copii (HSC, Kadzin gi fals, evalueaza nivelul Jipsei de sperangi. colab.,1986a, 1986b) Chestionarul de Clasele X-XIL_ Are 30 de itemi, evalucaza ideatia suic ideatie suicidara, (SIQ, Reynolds, 1987) Chestionarul de ideatie —Clasele VIT-IX Are 15 itemi, evalueaza ideasia suicidar’ suicidari—Jr. (Siq-Jr., Reynolds, 1988) Scala Beck pentru Recomandati Are 20 de itemi, evalueaza lipsa de sperangi. evaluarea lipsei de pentru varsta speranta (BHS; AT. Beck de 16-17 ani colab., 1974) sau mai mare capacitatea sa de a sesiza modificarile produse de tratament. Atit CDI, cat si BDI-IL, au o buna responsivitate la efectele tratamentului. De aceea, ele pot fi administrate periodic pentru evaluarea progresului tratamentului. Scala Beck de depresie la tineri (J.S. Beck, Beck i Jolly, 2001) este parte a setului Scalelor Beck pentru tineri si este creat pentru identificarea cognitiilor si a comportamentelor dezadaptative asociate dispozigici afective depresive la copii cu varste cuprinse intre 7 si 14 ani (Bose-Deakins si Floyd, 2004). La fel ca pentru celelalte scale distincte din bateria de teste Beck, se recomandé realizarea unui scor individual (Steer, Kumar, Beck si Beck, 2005). Scala ofer’ un scor standard (T=50; AS=10). Mai specific, ea masoara multe dintre criteriile asociate spectrului tulburirilor depresive unipolare (Steer si colab., 2005). Sensibilitatea sa la efectele tratamentului este neclara in momentul de faa (Bose-Deakins gi Floyd, 2004). Tendinga suicidard este uncori un simptom grav al depresiei si trebuie evaluat separat. CDI si BDI-II au doi itemi (numerele 2 si 9 pentru ambele instrumente de evaluare) care evalueazi in mod specific tendingele suicidare. Acegti itemi trebuie verificayi intotdeauna. Atunci cand sunteti ingrijorati in legitura cu tendingele suicidare ale unui tanar pacient, va recomandam si adaugagi