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MINISTERIO DE SALUD N° 093 -2022-HNALID HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA RESOLUCION DIRECTORAL Lima, % de__>*l et 2022 El Expediente N° 04562-DG, el cual contiene la Nota Informativa N° 096- OGC-HNAL- 2022 Memorando Nro. 230-2022-SE-DEyCC/HNAL, y; so as Que, los numerales | y Il del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, (ER jonen que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio § ie mental para alcanzer el bienestar individual colectivo y que es responsabilidad del i ‘ypp8 Eblaio reguiaria, vigilarla y promoverla; , con Resolucion Ministerial N° 826-2021/MINSA se aprueba las "Normas para la faboracin de Documentos Normativos del Ministerio de Salud", la cual tiene como objetivo principal “Establecer las disposiciones relacionadas con las etapas de planificacién, Syformulacién 0 actualizacién, aprobacién, difusién, implementacién y evaluacién de Documentos Normativos, que expide el Ministerio de Salud, en el marco de sus funciones rectoras”; Que, mediante Resolucién Directoral N° 239-2019-HNALID de fecha 04 de Octubre del ~~2019, se prueba la Directiva Administrativa_ N° 001-2019-OGC-HNAL-V.03, “Elaboracién de Gulas de Procedimientos Asistenciales de Departamentos y Servicios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza’; rr ue, el inciso f) del Art. 17° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital ional Arzobispo Loayza, aprobado por Resolucién Ministerial N° 1262-2004/MINSA y dificado mediante Resolucién Ministerial N° 777-2005/MINSA, establece que la Oficina smn #¢ Gestidn de la Calidad es la unidad orgénica encargada de asesorar en la formulacion de (esses formas, gulas de practica clinica y procedimientos de atencién al paciente; Que, mediante Memorando Nro. 230-2022-SE-DEyCC/HNAL de fecha 14 de Marzo del 2022, el Jefe de! Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, remite la Guia de Practica Clinica para Diagnostico y Manejo de Lesién Renal Aguda, para su aprobacién y tramite correspondiente; Que, mediante Nota Informativa N° 096-OGC-HNAL-2022 de fecha 25 de Marzo del 2022, la Jefa de la Oficina de Gestion de la Calidad, emite opinion favorable para la aprobacién de la *Gule de Practica Clinica para Diegnostico y Manejo de Lesién Renal ‘Aguda’’, por lo que corresponde emitir la Resolucion Directoral respectiva; Con el visado del Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Critioos, de la Jefa de Oficina de Gestion de la Calidad, de ia Jefa de la Oficina de Asesoria ‘Juridica y del 3 85irector Adjunto del Hospitel Nacional Arzobispo Loayz@i le conformidad con las atribuciones coneridas mediante Resolucién Ministerial N° 1262- 2004-MINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacion ¥ Funciones del Hospital facional Arzobispo Loayza, modificade Por Resolucién Ministerial N° TTT-2005/MINSA, y |@ iucién Ministerial N° 141-2022/MINSA; i CULO 1°. APROBAR [a “Guia de Practica, CHN# para Diagnostico y Manejo de Yin Renal Aguda’ del Servicio de Emergencs del Departamento de Emergencia ¥ Asados Criicos del Hospital Nacional Arzobispo Upayza, que en anexo adjunto forma | parte de la presente resolucion.. ‘b ifusién, el monitoreo y el cumplimiento de la “Guia de Practica Clinica para Diagnostico y { ARTICULO 2°.- ENCARGAR al Jefe del Departamento de Emergencia ¥ Cuidados Criticos, Manejo de Lesién Renal Aguada". ARTICULO 6° DISPONER gue la Oficina de Comunicaciones publique [2 presente Rosolucién Directoral en el portal de la paging iAstitucionel. dal Hospital Nacional Arzobispo Toayza (www.gob.pelhospitalloayza) Registrese, Comuniquese y Cimplase, aS mL FE Jeu dei MERE 1 HPL @ a0 igualdad de “Ala del Fortslecimianio de la Soberania Nacional MINISTERIO DE SALUD Las a r HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y MANEVJO DE LESION RENAL AGUDA 2022 "Decerlo dela kgualded de Oportunidades pars Mujeres y Hombres" “ao det Fortaleciinto de la Soberenie Nacional” Contenido |. FINALIDAD .. H. OBJETIVOS vse Ill, AMBITO DE APLICACION. IV, PROCESO © PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR. 4,4. NOMBRE Y CODIGO CIE 10. \V. CONSIDERACIONES GENERALES.... 5.1. DEFINICIONES. 5.2 ETIOLOGIA... 5.3, FISIOPATOLOGIA .. 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 5,5. FACTORES DE RIESGO EXPOSICIONES ASOCIADAS * *. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS.... 6.1, SIGNOS ¥ SINTOMAS ** oN os Bh ww ww 6.2, DIAGNOSTICO... 6.2.1, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, 6.3. EXAMENES DE LABORATORIO. 6.4, MANEIO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.. 6.4.1. MEDIDAS GENERALES ¥ PREVENTIVAS *... 6.4.2. MANEJO TERAPEUTICO ¥ DIAGNOSTICO *. 6.4.3, FARMACOS ¥ ADMINISTRACION «0 6.4.4, SIGNOS DE ALARMA. 6.4.5 CRITERIOS DE ALTA... 6.4.6. PRONOSTICO *.... 6.5. COMPLICACIONES...... 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA eer] 6.7 FLUJOGRAMA... Vil. ANEXOS VII, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... $e: Dua enim "*Decenio dela Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “fo del Fortalecimiento de la Sobersnia Nacional” GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LESION RENAL AGUDA 1, FINALIDAD + Elaborar recomendaciones actualizadas, desarrolladas de forma sistemética y adaptadas a nuestro contexto, que guien las decisiones diagnésticas y terapéuticas més adecuadas al personal responsable de la atencién de salud + Estandarizar la evaluacién, diagnéstico y manejo terapéutico de la lesién renal aguda logrando asi una atencién oportuna, eficaz y eficiente capaz de modificar la morbimortalidad y posibles complicaciones en el paciente. Il. OBJETIVOS © Brindar recomendaciones basadas en la evidencia actual sobre el diagnéstico, manejo y tratamiento de lesién renal aguda «= Optimizar el manejo de recursos para el logro de beneficios, destinados a las personas con lesién renal aguda en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. I, AMBITO DE APLICACION » Lapresente guia de practica clinica fue elaborada adoptando las recomendacicnes actuales de las guias, articulos de revisién y libros consulta sobre el manejo, diagnéstico y terapéutica de la lesion renal aguda. « Siendo su ambito de aplicacion los pacientes adultos con diagnéstico de lesion renal aguda, evaluados y manejados en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. of + La presente guia esta dirigida los profesionales de la salud del servicio de \ emergencias del HNAL que participen en el manejo de pacientes con lesién renal aguda, incluyendo médicos emergenciologos y médicos internistas. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LESION RENAL AGUDA “Devanio ce ls Igualded de Opoctuniados para Mujeres y Hombres* “Afo del Fortalecimionio dela Soberania Nacional” 4.1. NOMBRE Y CODIGO CIE 10 N17.0 Insuficiencia Renal Aguda + N47 Fallo renal agudo + N17.0 Fallo renal agudo con necrosis tuoular » N17.1 Fallo renal agudo con necrosis cortical aguda + N17.2 Fallo renal agudo con necrosis medular * N17.8 Otros tipos de fallo renal agudo * N17.9 Fallo renal agudo, no especificado V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICIONES La Lesién renal aguda y la enfermedad renal crénica (ERC) se reconocen cada vez mas como entidades relacionadas que representan un continuo de enfermedad. * Enfermedad renal crénica (ERC). Se define la ERC como una tasa de filtracién glomerular medida 0 estimada <60 mi / min por 1,73 m2, o la presencia de marcadores de dafio renal (p. ¢j., alouminuria) durante> 90 dias, Lesion renal aguda (LRA). Se definié la LRA o AKI por sus siglas en inglés como una disminucién abrupta de la funcién renal que ocurre durante 7 dias o menos. * Entendiendo como funcién renal la eliminacién de productos de desecho, regulacién de! medio interno y del estado Acido base. ¢ Enfermedades y trastornos renales agudos Enfermedades y trastornos renales agudos (AKD por sus siglas en inglés) para definir las condiciones de insuficiencia renal que no cumplen los criterios de AKI 0 ERC, pero tienen resultados adversos y requieren atencién clinica, * también denominado lesi6n renal aguda persistente.? para Mujeres y Hombres" 'Soberenia Nacional Acroaine Criterioe funclonales ‘Criteris estructaraies AKI Aumeno dela SCren 250% en 7 dias. ‘Sin eeterios “Aumento de la SCr en2 0,3 mg/l (226.5 pmol Den 488, 0 Otigwia ERC TFG -<60sml/mia por 1,73m7 durante> 5 menes Dato resal> 3 meses AKD AKL ; Dabo renal $0%4 durante < meses NKD | TEG 260ml min por.73m7 Sin datos ‘Se estble sin AKI AKD/ CSD |AKD, enfermedades ytrastonosrenales arodoy; AKI, lesign renal aguéa; ERC, enfermedad renal cxonica; TFG: tat “de fltacién glomerular, NKD, sn enfermedad renal; SCr, creatnina sca 5.2 ETIOLOGIA Las causas de la LRA, que se clasifican segin la fisiopatologia subyacente, son la disminucién de la perfusién renal, la obstruccién del tracto urinario, las enfermedades renales parenquimatosas distintas de la necrosis tubular aguda (NTA) y la NTA. *La LRA a menudo tiene mas de una causa. CAUSAS PRERENALES La lesién renal aguda prerrenal 60% se asocia con una disminucién de la perfusién renal y la tasa de fitracién glomerular (TFG): 87 « Deplecisn de! volumen intravascular secundaria a hipovolemia. « Vasoconstriccién renal © Vasodilatacién periférica. ‘* Disminucién de las presiones arteriales. ¢ Incremento de la presién intraabdominal * Deterioro de la funcién cardiaca que resulta en una disminucién del gasto cardiaco. La sepsis es la causa mas comtin de lesién renal vista en la unidad de cuidaces intensivos (UCI, Inhibidores de la enzima convertidera de angiotensina, y férmacos antinflamatorios ro esteroides son los medicamentos mas comunes que disminuyen la perfusién renal. ” CAUSAS RENALES INTRINSECAS Las causas renales intrinsecas 30-40% de la lesién renal aguda se clasifican por la ubicacién de la lesién, mas comunmente el glomérulo o tibulo, ¢ incluyen las porciones intersticiales o vasculares del riftén. “Deeenio dee igusidad do Oporturidades pare Mujeres y Homeres* "Ago da Foraleeimionto Ge a Soberania Nacional” Lesién glomerular ® ‘© Complejos inmunes de enfermedad sistémica (p. ej. Glomerulonefritis membranosa proliferativa, periarteritis nodosa), glomerulonefritis asociado a inmunoglobulinas. + Lupus eritematoso sistémico '* Sindrome urémico hemolitico © Purpura trombética trombocitopénica * Lesién asociada a férmacos Lesién tubular ** «Necrosis tubular aguda, la causa intrinseca mas comin, con dafio alas células tubulares del rifién por Isquemia (periodos prolongados de hipotensién, hipovolemia, 0 hipoperfusi6n a los riflones que no mejoran con rehidratacién). + Toxinas nefrotéxicas incluyen endégenas (acido Urico, mioglobina, hemoglobin, paraproteinemia) + Toxinas exégenas (antibiéticos, agentes quimicterpicos, agentes de contraste. Injuria tdbulo intersticial ** * Neftitis alérgica intersticial aguda (a menudo por hipersensibilidad a medicamentos) * Infecciosas (Legionella, Leptospira, Rickettsia, Hantavirus, Candida, Plasmodium, tuberculosis) Causas vasculares de lesion renal aguda © Trombosis arterial © Embolismo © Estenosis de la arteria renal CAUSAS POST RENALES * 7, Lalesién renal aguda mucho menes frecuente que las anteriores se debe 2 Obstruccién intrarenal + Nefrolitiasis ‘+ Codigulos de sangre «Necrosis papilar Obstruccién extrarenal del flujo urinario. Veliga neurogénica Fibrosis retroperitoneal Masa tumoral vesical, prostata 0 i oe “Decenio dela Igualcas de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Alo del Fortslecmienio dela Soberania Nacional” * cancer de cuello uterino. 5.3. FISIOPATOLOGIA Lesion renal aguda es una coleccién de sindromes. Por lo tanto, su fisiopatologia varia de acuerdo con la variedad de condiciones asociado con su desarrello. Fig 2. espectro clinico de la lesién renal aguda Lesién renal aguda asociada a sepsis + En sepsis se evidencia una vasodilatacién sistémica, un aumento de flujo sanguineo renal y una disminuci6n de la tasa de fitraci6n glomerular inicialmente reversibles. = Se proponen la disfuncién macrovascular y microvascular, desregulacion inmunolégica, autonoma y respuesta celular anormal a la lesi6n inicial como papel primordial en la fisiopatologia. “Decenle dela iguaéed de Oportunidades pare Mujeres y Hombres” 10 do Frtalecimiento dela Soberania Nacional” * Unaumento en el nivel de circulacién de citocinas inflamatorias (IL6, IL8, FNT) y de la actividad leucocitaria pueden conducir a la formacién de microtrombos capilares. Estos, junto con la redistribucién de la perfusién intrarrenal debido a alteraciones vasculares (constriccién 0 vasodilatacién de las erteriolas) pueden disminulr el flujo sanguineo capilar, el suministro de oxigeno y aumentar las presiones venosas + Eldesequilibrio entre especies reactivas de oxigeno y la produccién de éxido nitrico puede contribuir a la formacién de dario endotelial, que conduce a un aumento de la permeabilidad vascular y edema intersticial. Lesién renal aguda asociada a hipoperfusién *** + Hipoperfusién renal debida a varias causas (hipovolemia, vasodilatacién sistémica, aumento de la resistencia vascular, entre otros) activa mecanismos adaptativos. * Mecanismos de autorregulacién, sistema nervioso simpatico y sistema renina angiotensina aldosterona para mantener la tasa de filtracién glomerular. * Cuando la hipoperfusién se mantiene o la respuesta adaptativa es inadecuada (la ‘TFG esté inicialmente disminuida) el datio orgénico puede ocurrir (es decir, necrosis tubular aguda isquémica). + En este caso, el suministro inadecuado de oxigeno y de nutrientes a las nefrones, conlleva un agotamiento de ATP induciendo a lesién y muerte por necrosis 0 apoptosis, o ambas. Provocando disfuncién renal Lesion renal asociada a hipertensién intraabdominal + El aumento de la presién intraabdominal por encima de ciertos valores conduce a una disminucién de la perfusién renal debido a la reduccién de tanto la entrada arterial como ia salida venosa y el aumento de Presién hidrostatica de la capsula de Bowman. + La infiamacién sistémica, Ia alteracién de la perfusién visceral y la produccién de mediadores inflamatorios, contribuye al dafio renal. Lesi6n renal aguda asociada a nefrotoxinas ‘(ver anexo 1) + Existen miltiples mecanismos por los cuales los medicamentos afectan el rifién. Se resumen en 2 categorias principales -Efectos hemodinémicos sistémicos 0 renales / glomerulares (es decir, disfuncién renal); ce -Dafio tubular 0 estructural (es decir, dario renal). © Ladisfuncién renal puede deberse a férmacos que provocan hipotensién sistémica y/o alteracién de la hemodinamica intraglomerular. Como resultado, la presién de perfusién renal disminuye y, si la disminucién es sostenida o grave, puede provocar una lesién isquémica. Uy cha “Decenio de le iguaidad de Oportunidades “Ano del Fortalecimiento de la Scberania Nacional” En comparacién, la lesion renal asociada a farmacos se caracteriza por una lesion de céluies glomerulares 0 tubulares desencadenada por toxinas fitradas, ‘obstruccién tubular, disfuncién endotelial o una reaccién alérgica. + Es importante tener en cuenta que un medicamento determinado puede provocar disfuncién y lesiones. eet) Lesién renal aguda asociada a cirugia mayor. "* © Existen multiples factores a la LRA perioperatoria; dependiendo del_contexto quirirgico, estos incluyen: alleraciones hemodindmicas, exposicion a nefrotoxinas exégenas y endégenas, lesion por isquemia-reperfusién, embolizacién de la arteria renal, activacién de respuestas neurchormonales a la hipotensién y lesion tisuler «Sin embargo, como estos factores coexisten e influyen mutuamente a Io largo del periodo perioperatorio, determiner en qué medida los componentes individuales contribuyen al desarrollo de lesién renal aguda es dificil. = Ademas, los pacientes que requieren cirugia a menudo tienen mittiples ‘comorbilidades (ERC, diabetes, hipertensién y enfermedades cardiacas) que puede alterar a autorregulacién renal, activar crénicamente respuestas neurohormonales y predisponen a lesién tubular. Lesi6n renal aguda obstructiva o post renal. Aunque los riffones cumplan inicialmente bien su funcién de fitrer, reabsorber y secretar, una obstruccién al flujo urinerio acaba repercutiendo en estas funciones y puede lieger, si es bilateral (0 unilateral sobre un Gnico riAén que funcione) @ provocar anuria (<100mL/dia). * «La obstruccién conduce @ un aumento de la presién intratubular, flujo sanguineo renal alterado y procesos inflamatorios que pueden resultar en lesién renal aguda."® 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ‘= La lesién renal aguda (LRA) es un diagnéstico frecuente con una incidencia que varia del 5,0% al 7.5% *° en pacientes hospitalizados y de los cuales 10% requieren soporte dialttico:* + LRA se desarrolla hasta en el 50-60% en pacientes criticos*®, siendo la hipoperfusién renal, sepsis y exposicién a nefrot6xices las causas mas frecuentes + Acotto plazo, la LRA se asocia con una mayor duracién de la estancia hospitalaria, Ios costos de atencién médica y la mortalidad hospitalaria, y su impacto se extiende a largo piazo. «La LRA se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, progresion a enfermedad renal cronica (ERC) y mortalidad a largo plazo. °° «Las tasas de mortalidad han disminuido en pacientes criticamente enfermos con LRA, pero las tasas de mortalidad siguen siendo significativamente altas 24% aay ‘aumentan con la gravedad de la LRA, especificamente en la LRA que requiere dialisis 50% °° 9 "Devenia de le Igualdad de Oportunkdades para Mujeres y Hombres" “Ao del Frtaleciiento dela Soberania Nacional” 5.5. FACTORES DE RIESGO EXPOSICIONES ASOCIADAS * ? No modificable Enfermedad renal crénica Enfermedad crénica del higado Insuficiencia cardiaca congestiva FEVI<45% Diabetes mellitus Edad avanzada >65 afios Enfermedad vascular periférica Modificables Patolégicos Anemia / transfusion de sangre Hivertensién Hipercolesteroleria Hipoalbuminemia Rabdomiolisis Infeccién / Sepsis, Ventilacién mecénica Agentes nefrotéxicos Uso de vasopresores / inotrépicos Cirugia de alto riesgo 0 cardiovascular Cirugia de emergencia Inestabilidad hemodinamica Uso de bomba de bain intra tico Mayor tiempo en bomba de bypass cardiopulmonar 10 es 8 lee ei ome *Decerio dela igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres "avo del Fortalecimienta dela Soberenia Nacicnal” Estratificacién de riesgo En entomos comunitarios y hospitalarios, es importante la estratificacion del riesgo de los pacientes mediante una combinacién de riesgos iniciales y exposiciones agudas.’ Las posibiidades de desarrollar LRA después de la exposicién a la misma agresién dependen de una serie de factores de susceptibiidad que varian ampliamente de un individuo a otro. Recomendacién [Recomendamos que los pacientes se estralifiquen segan el riesgo de IRA de acuerdo con sus susceptibilidades y exposiciones (Grado 18) valde a los pacientes con mayor riesgo de AKI con mediciones de SCr y preduccién de orina para detectar AKI (no clasificado). Individualice la frecuencia y duracién de la monitorizaciGn segun el resgo del pacientey el curso clinico {ne clasificado) VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. SIGNOS Y SINTOMAS ** La lesi6n renal aguda es un cuadro silente, por lo que se recomienda realizar un cribado de creatinina sérica segin el nivel de riesgo o exposicién del paciente y monitereo de flujo urinario, ‘Aunque se suele evidenciar sintomas y signos secundarios a la azoemia (encefalopatia urémica, pericarditis urémica, gastropatia urémica, disfuncién plaquetaria) 0 sus complicaciones (trastorno electrolitico, acido base, sobrecarga hicrica, etc.) El examen fisico debe estar enfocado en busqueda de la causa de la lesion renal aguda buscar nivel de hidratacién, hipotensi6n, tauicardia, oligoanuria o anuria, hematuria, edemas o signos de sobrecarga hidrica. “También se puede evidenciar fiebre, artralgias, sudoracién nocturna, lesiones cuténeas si la lesion renal es secundaria a problemas sistémicos inmunes (vasculitis, lupus eritematoso sistémico, enf. Linfoproliferativas, etc.) Recomendacién ia Gama de la LRA debe determinarse siempre que sea posible para determinar las causas potencialmente reversibies 1 om “Decent 6.1.2. INTERACCION CRONOLOGICA La identificacién de pacientes de alto riesgo para desarrollar lesién renal aguda, la exposicién con agentes nefrotoxicos, asi como el monitoreo de creatinina sérica y flujo urinario constituye el paso esencial para la prevencién, deteccién y el tratamiento de lesion renal aguda, El establecimiento oportuno de medidas generales de apoyo y tratamiento especifico para cada situacién clinica busca disminuir los resultados y complicaciones adversas @ largo plazo. 6.2, DIAGNOSTICO La LRA es un diagnéstice elinico y laboratorial. Un clinico tiene que interpretar los cambios en la funcién renal (o falta de ella) en el contexto de un cuadro patolégico determinado. ** Por lo tanto, se tiene que considerar las diversas causas potenciales de alteracién de la funcién renal y del tejido renal lesionado.”° Por lo que necesario realizar una detallada historia clinica con antecedentes patologicos, ingestas de sustancias o medicamentos y el reconocimiento de factores de riesgo para el desarrollo de lesién renal aguda. Criterios diagnésticos La clasificacién de LRA actualmente extendida fue desarrollada por el grupo de trabajo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) en 2012 y define LRA: © Un aumento en el nivel de creatinina sérica (SCr) a al menos 0.3 mg / dL en 48 h, un aumento en SCr a mas de 1,5 veces el valor inicial (lo que se sabe 0 se presume que ha ocurrido en los 7 dias anteriores), «una disminucién de la produccién de orina (UO) a menos de 0,5 mi/ kg/h durante 6h Recomendacién * [Los eriterios KBIGO son superiores a los criterios RIFLE ya los criterios AKIN para predecir los resultados de supervivencia; por lo tanto, sugerimos utilizar los criterios KDIGO para diagnosticar ‘AKI, Sin embargo, se desconoce qué criterios deben utilizarse para predecir los resultados renales. 20 Siempre que sea posible, la funcién renal basal debe determinarse utilizando miiltiples métodos, y debe evaluarse la posible presencia de enfermedad renal crénica (ERC) y otras comorbilidades. *° * La SCr no se puede utilizar como una estimacién precisa de la tasa de filtracion glomerular (TFG) en el estado no estacionario y subestima el grado de disfuncién debido a la reduccién de la masa muscular, el aumento del catabolismo 0 el balance hidrico positivo en pacientes criticos. 2 Iqualdad de Oportricades para Mujeres y Hombres" "AM del Foralecimiento de la Soberania Nacional” + Amenudo pasan de dos a tres dias antes de que la SCr se eleve después de una lesi6n renal cuando se produce una lesién renal en el contexto de una reserva renal adecuada * Aunque el flujo urinario es un marcador temprano de LRA, también depende del estado volémico y hemodinamico del paciente y del uso de dluréticos, por lo que es dificil de evaluar sin un catéter urinario y su utilidad se basa en una evaluacién horaria que requiere mucho tiempo.” Recomendacion En los eritorios RIFLE, AKIN y KDIGO, la inclusign de la produccién de orina junto con la ereatinina | sérica para doterminar el estadio de AKI produce reflelos més precisos de los resultados de supervivencia y los resultados renales que la doterminacién del estadio de AKI basada en la ereatinina sérica sola. Por lo tanto, sugerimos que la estadificacién de la LRA incluya Ia produccion de orina siempre que sea posit Diagnéstico y estadificacion de LRA scenario Suero de creatinina Prodaccin de orina 1 18a,9 veces el valor inci O aumento de 0,3 mg /éL Omg dane 62 12h 2 2022.9 veces el aerial 0.5 lg date 212 3,0 vee sale iniial © ames ea creatinina sérica 1240 <2.3 ml/h doante224h0 sg 610 inicio del teraia de eemplans anuci rate 212 Recomendacién ** Man ra los pacientes con LRA segiin el estadio y la causa (sin clasificar) 6.2.1, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnéstico diferencial se basa en la determinacién de su agudeza, su severidad y causa de la lesion, La determinacién de la agudeza se evalia mediante los parémetros de laboratorio e imagenolégicos y la severidad de acuerdo a los parametros de KDIGO (ver definicién). Las posibles causas, aunque muchas veces son multifactoriales se puede resumir en el siguiente algoritmo: B cera G tare F eB cic Me "Decento dela igualded de Oportunidedes para Mujeres y Hombres* "Afio de! Foraiciento de la Soberania Nacional” [oe ta ations bntisscon rcpearanecoleni Tumor Neoplasies pained Floss retopertones = “Tenia Ss Exégenor | Exgenoe mnacas Remorse 6.3. EXAMENES DE LABORATORIO La necesidad de pruebas de laboratorio e imagenes depende del enterno clinico.* Es posible que no sea necesaria una evaluacién adicional pare los pacientes ambulatorios con LRA y disminucién de la perfusion renal debido a la deplecién de volumen y la répida resolucién de LRA después de la replecién de volumen oral o IV. § En pacientes con LRA se debe evaluar el aspecto de la orina, el sedimento y la quimica (esmolalidad, sodio, nitrégeno ureico, creatinina, allbémina y proteina total) °°"? Para determinar la concentracién urinaria; albuminuria y proteinuria total La presencia o ausencia de hematuria, piuria, célules epiteliales tubulares renales y cilindros granulares y celulares. Se debe solicitar un examen de acido base y de electrolitos séricos para valorar los trastornos Acido base (acidosis metabélica) y electroliticos (hiponatremia, hipernatremia, hiperpotasemia, hiperfosfateria) Generaimente obtenemos un urocultivo, ya que la infeccién del tracto urinario puede ser causa de LRA (pieloneftis 0 NTA asociada a sepsis) o puede complicer otras causas. Si se sospecha de causas sistémicas solicitar marcadores inmunoldgicos: anticuerpos anticitoplasma de neutréfilos (ANCA), anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti- MBG), anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA) anticuerpos, factores del complemento, factor reumatoide, etc. * 14 "Decenio del lgualdad de Oportuniades para Mujeres y Hombres" “Atl del Foralecimieto de a Soberania Nacional" Pruebas especializadas Biomarcadores La creatinina sérica y la producci6n de orine siguen siendo las medidas fundamentales para el diagnéstico de LRA, aunque sus limitaciones son bien conocidas. Los biomarcadores de dafio renal (cistatina C, NGAL, etc.) pueden ser titiles para diagndstico de LRA. Sin embargo, actualmente no hay informacién suficiente sobre cualquiera de estas medidas para justificar su adicién a la definicién de lesién renal aguda. 6.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS 220 Una vez identificado el riesgo para desarrollar lesién renal, se realizan medidas generales y preventivas. Mantener la euvolemia '* Use liquidos por via intravenosa si se prevé hipovolemia en entornos clinicos, como ingesta oral deficiente, vémitos, diarrea, poliuria, etc Evite los almidones para la reanimacién de volumen. * Evite la sobrecarga de volumen interrumpiendo los liquidos cuando sea apropiado. Evite los medicamentos nefrotéxicos. © Suspenda medicamentos como los AINE, * Evite los inhibidores de la ECA / ARB (controvertidos) que afectan la hemodinémica de los rifones. * Evite los antibidticos nefrotéxicos como los aminoglucésidos, la anfotericina y la vancomicina. Si su uso es necesario, controle los niveles si es apropiado. * Utilice una dosis minima y durante el menor tiempo posible Uso juicioso de estudios contrastados. + Supere los riesgos frente a los beneficios de los estudios contrastados. Los estudios intrearteriales presentan un riesgo mayor que los estudios contrastados intravenosos. Evite la hipotensién * La disminucién det flujo sanguineo renal es un factor de riesgo conocido de IRA. Por lo tanto, es imperativo mantener la PAM» 65 (objetivo 65 a 70 mmHg) y un objetivo més alto (80 a 85 mmHg) en pacientes con hipertensién crénica. 15 Decenio dela Igualsed de Opertunidades para Mujeres y Hombres" “Ao del Fortalecimiento dela Soberania Nacional” * Sise utllizan demasiado vasopresores, la noradrenalina debe ser la primera opcién para proteger la funcién renal. Monitoreo de la funcién renal ‘* Monitoree la SCr con tanta frecuencia como sea necesario, segtin los factores de riesgo y el escenario clinico. ‘© Controle la entrada de Iiquidos y la salida de orina 6.4.2. MANEJO TERAPEUTICO ¥ DIAGNOSTICO? ‘* Elprincipio inicial del manejo de la LRA es especificamente tratar su factor causante o desencadenante, como el tratamiento de la infecci6n en la LRA asociada a sepsis. ‘* EI segundo principio de manejo y tratamientos especificos segtin la causa subyacente de los sindromes de LRA como el sindrome hepatorrenal, sindrome cardiorrenal, glomeruloneftitis, neftitis intersticial, vasculitis, mieloma mitiple, etc. * El tercer principio se basa en garantizar que se eviten los insultos o injuria adicionales de lesién renal. ‘+ Elcuarto principio es aplicar y brindar cuidados de apoyo para prevenir y tratar las complicaciones. LIQUIDOS Y VASOPRESORES ‘Se reconoce la deplecién de volumen como un factor de riesgo importante para la LRA. Si bien se cree ampliamente que la reanimacién con liquidos es protectora, grandes estudios multicéntricos también han demostrado que un balance de liquidos positivo se asocia con un aumento de la mortalidad a 60 dias. No se recomienda el uso de almidones hiperoncoticos para la reanimacién con liquidos por sus efectos en la vacuolizacién o nefrosis osmotica 1° La albtmina parece ser una alternativa relativamente segura, aunque mas cara, para la reanimacién de pacientes criticamente enfermos. Dada la reduccién de volumen necesaria, Ja albamina puede tener un papel en situaciones especiales en las que se anticipan grandes voliimenes de liquidos intravenosos, como el shock séptico en un paciente cirrético. ** Recomend: én «| Sugerimos utilizar un tratar En ausencia de shock hemorragico, sugerimos usar eristaloides isoténicos en lugar de coloides {albimina 0 almidones) como tratamiento inicial para la expansién del volumen intravascular en ppaciontos con riosgo de LRA o con LRA (Grado 28). jento basado en protocolos de los parémetros hemodindmicos y de ‘oxigenaclén para prevenir el desarrollo o el empeoramiento de la LRA en pacientes de alto riesgo en el, entomo perioperatorio (Grado 2C) o en pacientes con shock séptico (Grado 2C) 16 @ AGENTES VASOACTIVOS ***5 "Devenio cela lgualsad de Oportunidades pers Mujeres y Hombres “Ao del Fortelecimiento dela Soberania Nacional” Una vez que se ha optimizado el volumen intravascular, no se sabe qué agente vasopresor ‘es mas eficaz para el tratamiento del shock en general o especificamente para el rifién. EI uso de dopamina o noradrenalina como vasopresor inicial en pacientes con shock no mostré diferencias significativas entre los grupos con respecto a la funci6n renal o la mortalidad. Sin embargo, hubo mas eventos arritmicos entre los pacientes tratados con dopamina. En comparacién con la noradrenalina, a vasopresina aumenta la presién arterial y mejora la diuresis, pero no se ha demostrado que mejore la supervivencia o reduzca la necesidad de Terapia de remplazo renal Recomendacién Recomendamos el uso de vasopresores junto con liquidos en pacientes con shock vasomotor con, 0 | len riesgo da, LRA (Grado 1C). EVITAR NEFROTOXICOS ‘Sugorimos no ullizar aminoglucésidos para el tratamiento de Infecciones a menos que no se disponga de alternativas terapéuticas adecuadas, menos nefrotéxicas (Grado 2A). Sugerimos que, en pacientes con funcién renal normal en estado de equilibrio, los aminoglucésidos ‘administren como una dosis Unica diaria en lugar de regimens de tratamiento diarios de dosis multiples (Grado 2B), ‘Sugerimos usar formulaciones lipidicas de anfotericina B en lugar de formulaclones convencionales de anfotericina B (Grado 2A) En el tratamionto de micosis sistémicas o Infecciones parasitarias, recomendamos el uso de agentes antifingieos azélicos y / 0 las equinocandinas on lugar de la anfotericina 8 convencional, si se puede ‘suponer la misma eficacia torapéutica (Grado 1A). TERAPIAS ADICIONALES PARA LA LRA: DIURETICOS, CONTROL DE GLICEMIA NUTRICION #445 Diuréticos El uso de diuréticos sélo se recomienda para controlar la sobrecarga de liquidos y las alteraciones electroliticas en la IRA se ha demostrado que la furosemida no se asocia con beneficios clinicos para prevenir la LRA, disminuir la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRS), recuperacién renal o disminuir la mortalidad hospitalaria, Recomendacién Recomendamos no usar diuréticos para prevenir la LRA (Grado 7B) ‘Sugerimos no usar diuréticos para tratar la LRA, excepto en el manejo de la sobrecarga de volumen (Grado 20) v7 eR “Desenio dela lguaided de Oportunidedos para Mujeres y Hombres “Afo del Fortaleckmienta dela Soberenia Necionel Control de glicemia y nutricién. [ En pacientes cricamente enfermos, sugerimos una terepia con insulinadrgida ala glucona plasmatica de 110 a 149 mg / dl (6,1 a 8,3 mmol /!) (Grado 2C) ‘Sugerimos alcanzar un aporte enorgético total de 20 2 30 kcal / kg / dia en pacientes con cualquier ‘estado de LRA (Grado 2C) ‘Sugerimos evitar la restric‘ del TSR (Grado 2) do la ingesta de proteinas con el objetivo de prevenir o retrasar el inicio Sugerimos proporcionar nutricién preferentemente por via enteral en pacientes con LRA (Grado 20) TERAPIA DE SOPORTE RENAL (TSR) La guia KDIGO AKI de 2012 sugirié iniciar el TSR de manera urgente en presencia de cambios potencialmente mortales: “76% + Acidosis metabélica severe * Hiperkalemia severa refractaria * Sobrecarga de volumen con insuficiencia respiratoria © Complicaciones secundarias a uremia (hemorragia, encefalopatia, pericarditis) En pacientes hemodinamicamente inestables, la TSR continua, en lugar de la hemodilisis: intermitente, es més apropiada fisioldgicamente. "(anexo 2) ‘Acceso vascular para la terapia de reemplazo renal en LRA” «Iniciar TSR en pacientes con LRA a través de un catéter de dialisis sin manguito sin tGnel (10 2 12 french), en lugar de un catéter tunelizado. = Sugerimos utilizar (en orden descendente de preferencia) la vena yugular derecha, la vena femoral, la vena yugular izquierda 0 la vena subclavia para la insercién de un catéter de didlisis en pacientes con LRA. Sugerimos utilizar la guia ecogréfica para la insercién del catéter de didlisis. (24) '® Obtener una radiografia de torax inmediatamente después de la colocacién y antes del primer uso de un catéter de didlisis yugular interno © subelavio. 6.4.3, FARMACOS Y ADMINISTRACION En este momento, no existen terapias farmacolégicas para la prevencién o el tratamiento de la LRA, Debido a que la LRA es una enfermedad heterogénea, la identificacion de una nica terapia que beneficie a todos es un desafio. '* Las terapias farmacolégicas estaran orientadas a la causa de la lesién renal aguda identificada 18 Devenio dela iguaidad de Oportunidades para Mujeres y Homires" “Avo del Fortalecimianto dela Soberonis Nacional” 6.4.4. SIGNOS DE ALARMA © Oligoanuria + Trastorno acido base e hidroelectrolitice refractario, indrome urémico (gastropatia, encefalopatia, pericarditis) Sobrecarga hicrica. Inestabilidad hemodinamice Insuficiencia respiratoria 6.4.5 CRITERIOS DE ALTA La decision de alta y suspension de TSR en pacientes con LRA: ‘* La funcién renal intrinseca ha mejorado adecuadamente para satisfacer las demandas ‘+ Eltrastorno que motivé el apoyo renal ha mejorado + La continuacién de la TSR ya no es compatible con los objetives de la atencion + La produccién de orina >400 mi/dia sin uso de diuréticos 0 de >2300 mi/dia con administracion de diuréticos presenta un 80% de éxito de retiro de TSR. 6.4.6. PRONOSTICO 5° Lesién renal aguda en estadio 3 que requiere reemplazo renal se asocia con tasas de mortalidad entre 44% y 52%. Existe un aumento de riesgo de desarrollar enfermedad renal cronica después de una lesién renal. Dos afios después del alta, la lesién renal aguda se asocié con un riesgo 13 veces mayor de enfermedad renal en etapa terminal en pacientes sin preexistencia enfermedad renal crénica y un aumento de 40 veces en los pacientes con enfermedad renal crénica. La lesién renal aguda también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio, e insuficiencia cardiaca y hasta un 22% mas de riesgo de desarrollar hipertensién arterial. 6.5. COMPLICACIONES + Sindrome urémico -Encefalopatia urémica -Gastropatia urémica -Trastomo de la coagulacién Pericarditis urémica/ pericarditis hemorragica/ taponamiento cardiaco + Insuficiencia respiratoria * Edema pulmonar + Hipoxemia + Insuficiencia cardiaca sistélica / diastolica ** + Arritmias cardiacas 18 @ am * Infarto agudo de miocardio "* * Sindrome cardio renal ® * Acidosis metabdlica. * Trastorno hidroelectrolitico (hiperkalemia, hiponatremia) 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EI Hospital Nacional Arzobispo Loayza de acuerdo a su nivel resolutivo es capaz de manejar las causas de esta patologia de forma integral ademés de la terapia de remplazo renal, pero cuando el hospital no cuente con camas disponibles de cuidados criticos 0 sobrepase su capacidad instalada, tendré que referir a los pacientes post estabilizacién y previa valoracién clinica La transferencia debe ser coordinada por el médico asistente de tumo con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del Jefe de Guardia y mediante la redaccién de la hoja de referencia. Una vez obtenida la confirmacién de Ia referencia o de la necesidad de la misma debera informarse al paciente y/o a las personas responsables de dicha situacién y los pasos a seguir. 20 > vies Patios ern eat eae “Deceri dia igualdad de Oporuidaces pare Mujeres y Hares” "Rode Forleimint ela Soteraria Nacional 6.7 FLUIOGRAMA Pacione con actoree do | Pavlenteconoi6n ren inion OX : roego Ua cone ‘on relocation ‘capejuamenstime/ a Factores de riesgo LRA Bh. Zacher ee, det enSrs mds ée iste sh Dts Wels a See F ates front Ertaaeation deiatesin | | Grarmmoneieoducn ce ae ‘rina (UO) 2 menos de 0,5 ml/kg /b I durante 6h Mantener la euvolemia Evite os mecicamentos Identificacién de la causa o Examenes do laboratorio nefrtaiicos factor descompensante [| Examen de orina y urooultvo Uso juicioso de estucios electroitos / osmolaridad sérico y contrasiads, uinaro Evite la hipotension Historia clinica le ‘Montores de ls uneién renal || Antecedentes personales Baers Medicacién habitual Proteinas totales y albumina ans Marcadores inmunolegicos Imagenes Ecografia renal tomografia / RMN « Li» Pre Renal Post renal Renal intrinseco | —————__— Deplecin del voumen Obstrucsion invavaseuer secundaria intrarenal ahipovoiema. ‘si gomeni Netttes's mmpeosinmnes de vasoconsticcin nt || gnfsrmecedsistomica, Codguies de sangre Lupus ertematose Necreets Epler: Vasodtatacin pric. || sslamico, Snarome abet Indicacién de becneanrai we tremicohemeiticn, PTT, || xtrarenal dt fujo terapia de soporte presions atiles. ieee wonaro. renal ineremento de la presn || Lesténtubular Necrosis Vejee neurogénics ‘Acidosis metabétiea ineabéomine! tubular agua, Toxras eon eto Fsiseroperiones!_| | iperkaiemia severa F D.atetroas wsincin || nia tobe merstat || atesatunorivesea | | Sobrecarga ce EON onto ere. Nets eigica interecial || prdsai ocércar de volumen a Inteaoees Legone, ‘uelo usr. SD. Urémico 7s eter Rist) forcement MANEJO TERAPEUTICO barhanitio uaaitay “ratare factor causante o desencadenante (sepsis, ICC, Ent. Sistémicas, et.) ii Liguidos ‘Agontes Vasoactives Evtar Nefrotoxcos (Férmacos, agentes yodados) a ‘Terapia Adicional ‘Manejo de complicaciones ( Diutéticos (en caso de sobrecerga |) Acidosis metabélioa hiperkelemia /Hipogtoemia Nuticién Coagulopatia, etc a “Devenio dela Igualdad de Oportniceses os “Ao del Fortalecimionto dela Soberania Nacional Vil. ANEXOS Anexo 4 MEDICAMENTOS NEFROTOXICOS COMUNES: CLASIFICACION DE DROGAS _ RIESGO DE NEFROTOXICIDAD” Diuréticos Dis minucion de. volumen extracelular Vasodilatadores periféricos Disminuye la resistencia vascular antihipertensivos sistemica AINES, inhibidores de la COX-2, anestésicos ‘Aumento de la resistencia vascular renal yodados, antirretrovirales, cocaina Inhibidor de fa ECA, ARA Disminuye la presion transcapilar [Insufici i Anfotericina B, agentes de contraste Necrosis tubular aguda “Antibiéticos (penicilina, vancomicina, ciprofloxacino, macrélidos, sulfonamidas) AINE, omeprazol, fenitoina, ranitidina, diuréticos. Nefiilis intersticial aguda AINE, ampici i a Ho, hicralazina, heroine Glomeruloneftis aguda Aciclovir, metrotexate, Smnarices, efecrina Precipitacion tubular Anticolingrgicos: ‘Obstruccion de la vejiga INTERMITENTE CONTINUO Tadicacion “Ambulatorio, No ambuletoro, erlicamente hemodinamicamente estable, | enfermo depuracién de electroitos y téxicos TTransporie de solutos: Difusion Convecsion: Flujo sanguineo (Limin) 300-400, 150-200 Diaizado (Uimin) 30 1 Eficiencia ‘Alto Bajo Establidad hemodinamica | Pobre Bueno Duracién Promedio 3 hrs Continue 24 hrs ‘Anticoaguiacion No se requiere debido ala alla | Obligatorio tasa de fujo sanguineo Togistica Necesita suministro de agua. | Inmovilidad, costoso. Técnicamente dificil de iniciar 2 Vill. 10. "1. 12. 13, 45, 14, 16. "Decenio dele igueldad de Oportunidades para Mujeres y Hombres “fo dei Forialecimiento de la Soberania Nacionet REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Ostermann, Marlies et al. 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