Covid 19 (Prof - DTTA)

Covid-19
စက်တင်ဘာလ (၂၆)ရက်၊ ၂၀၂၁။

ေရာဂါကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ
ပါေမာက ေဒသန်းသန်းေအး
1
1 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

မာတိကာ 2
Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ
မာတိကာ
စ် အေကာင်းအရာ စာမျက်ှ�
၁ နိဒါန်းစကား ၄
၂ အပိုင်း-(၁) - How to avoid transmission to high risks ၇
၃ အပိုင်း-(၂) - Happy Hypoxia of COVID ၉
၄ အပိုင်း-(၃) - Course of COVID ၁၂
၅ အပိုင်း-(၄) – COVID ကို ဘယ်လို အေကာင်းဆံုးကုေပးိင

ု ်မလဲ .... IDEAS ၁၅
၆ အပိုင်း-(၅) - Pathophysiology based ideas ၂၀
၇ အပိုင်း-(၆) - Covid Lab tests- ေသွးစစ်ြခင်းနဲပတ်သက်လို ၂၂
၈ အပိုင်း-(၇) - ေန�က်မကျဘဲ ေစာခဲ့သူ အချိ "Early Remdesivir " ၃၁
၉ အပိုင်း-(၈) - First Week: Medications apart from Remdesivir ၄၀
၁၀ အပိုင်း-(၉) - Management of hypoxic patients ၄၂
၁၁ အပိုင်း-(၁၀) - Anticoagulant therapy ၄၈
၁၂ အပိုင်း-(၁၁) - Corticosteroids ၅၂
၁၃ အပိုင်း-(၁၂) – Cytokine storm ၅၆
၁၄ အပိုင်း-(၁၃) - Tocilizumab ၆၀
၁၅ အပိုင်း-(၁၄) – Baricitinib ၆၃
၁၆ အပိုင်း-(၁၅) - Methylprednisolone pulse therapy ၆၉
၁၇ အပိုင်း-(၁၆) - Diabetes and Hyperglycemia in COVID-19 patients on Steroid ၇၅
၁၈ အပိုင်း-(၁၇) - Antibiotic usage in COVID-19 patients ၈၆
၁၉ အပိုင်း-(၁၈) - Critical COVID ၉၂
၂၀ အပိုင်း-(၁၉) - Do and Don't ၉၉
၂၁ အပိုင်း-(၂၀) - ဥပမာေလးနဲ အဆံုးသတ်ပါရေစ။ ၁၀၂

မာတိကာ 3
Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ
မာတိကာ
စ် အေကာင်းအရာ စာမျက်ှ�
၂၂ အပိုင်း-(၂၁) - Omicron အိုမခ

ီ ရ�န် ... ၁၀၅
၂၃ အပိုင်း-(၂၂) - “သိပ်လည်းမပူနဲ - သိပ်လည်းမေပါ ့နဲ" "ကျားဆို ေသနတ် - ပုရ�က်ဆတ

ိ ်ဆို
၁၀၇
လက်ညိး"
၂၄ အပိုင်း-(၂၃) - Omicron အပိင

ု ်း (၃) ၁၁၂

နိဒါန်းစကား (Date 21-7-2021) 4
နိဒါန်းစကား (Date 21-7-2021)
ြမန်မာြပည်မှာ ......
ကိုဗစ်က ြဖစ်ပီလား ဆိုတာနဲ တစ်မိသားစုလံုး ၊ တစ်အိမ်လံုး ပါပီးသား .... ဆိုေတာ့ Covid-19 Rapid
diagnostics test ေတာင် စစ်စရာ မလိုေတာ့ဘူး။
ဒါေပမဲ့ ေဆးကုမှန်ဖေ
ို တာ့ စစ်ရပါမယ်။
ြဖစ်မှန်းသိပီးရင် ဘာဆက်လုပ်ကမလဲ?
လူအများလုပ်ေနကတာက ....
Isolation တစ်အိမ်သားလံုး အြပင်မထွက်ရဘူး။ အိမ်ထဲမှာပဲ ေနတယ်။ အချိလည်း ေလာက်ထွက်ေန

ကတယ်။
ေဆးမျိးစံု Facebook နဲ Social မီဒီယာမှာ ေတွသမ လိုက်လုပ်တယ်၊ အားေဆး မျိးစံု၊ ြဖည့်စွက်စာမျိးစံု
ေသာက်ေန ကတယ်။ အချိ ေဆးခန်းမှာ ေဆးသွားထိုးလိုက်ကေသးတယ်။ အချိကျေတာ့လည်း အနံ
မေပျာက်လို ရာသီတုတ်ေကွးပဲလို ထင်ေနက ေသးတယ်။
ေအာက်စီဂျင် တိုင်းစက်ကေလးကေတာ့ လူတိုင်းလက်မှာ ေဆာင်ထားပီး တိုင်းေနကတာ အားလံုး
နီးပါးပါပဲ။
COVID-19 က အစပိုင်း တုတ်ေကွးလို ဖျားတာပါပဲ။ ဝမ်းေလာတာေတာ့ အဆစ်ပါေသးတယ်။
အဖျားကျလာပီး တစ်အိမ်သားလံုးြပန်ေကာင်းကတာ ြမင်ရေတာ့ေဖေဖ ၊ ေမေမ ၊ ဖိုးဖိုး ၊ ဖွားဖွား
သူတိုေတွလည်း ဒီလိုပဲ ေကာင်းသွားပါမယ်ထင်ေနကတာ။
ဒါေပမဲ့ .....
စြဖစ်ပီး ၁ ပတ်ေကျာ် ၈ ရက်ေလာက်အကာမှာေတာ့ အချိအဆုတ်ေယာင်တဲ့ ြပင်းထန်ကိုဗစ် Severe Covid

ြဖစ်လာေတာ့ ေအာက်စီဂျင် ကျလာမယ်။
ဘာလုပ်ရမလဲ? ဘာလုပ်ကသလဲ?
ေအာက်စီဂျင်အိုး Oxygen concentrator ေတွေတာ့ အိမ်မှာအဆင်သင့် ေဆာင်ထားကတယ်။

ေအာက်စီဂျင်ကျရင် ေအာက်စီဂျင်�ှ မယ်ေပါ ့။
ေအာက်စီဂျင် ဆက်တိုက်ရဖို လံုးပန်းကရတာေတာ့ အေမာဆံုးပါပဲ။ ေအာက်စီဂျင်သာ အားကိုးစရာ

ြဖစ်ေနတာကိုး။

လူတိုင်းေတာ့ ေအာက်စီဂျင် �ှေနံုနဲ ြပန်မေကာင်းိုင်ဘူး။ တကယ်ေတာ့ ေအာက်စီဂျင်က ေဆးမဟုတ်ဘူး။

ေအာက်စီဂျင် အကျလွန်ပီး ှလံုးရပ် သတိလစ်မသွားေအာင် ယာယီပဲ ထိန်းထား ေပးတာပါ။
ဒီအဆင့်ကေန ြပန်ေကာင်းသွားတာရှိသလို၊ ဆက်ပီးဆိုးသွားတာ အချိရှိပါတယ်။ ေအာက်စီဂျင် ၆၀-၇၀ %

ေလာက်ထိ အရမ်းကျလာပီး၊ သတိလစ်ေတာ့မှ ေဆးံုေတွတက်ဖိုလိုက်ရှာကတာေတွတယ်။ ဒီအဆင့်မှာ
ေဆးံုတက်ခွင့်ရရင်ေတာင် အသက်ရှင်ဖို သိပ်မရှိိုင်ေတာ့ပါဘူး။
ဘယ်ကိုြပရမလဲ? ဘယ်ေဆးံုတက်ဖို ဘယ်လိုနည်းလမ်းနဲ ဝင်လိုရမလဲ???
ေဆးံုတက်ဖို အခွင့်အလမ်းေတာ့ မရှိသလိုပဲ။ ေဆးံုကလည်း case ေတွ တကယ်များလာရင်

မိုင်ေတာ့ပါဘူး။
ဒါဆိုဘာလုပ်ေပးလိုရသလဲ?
အခုထိ ကိုဗစ်ပိုးကို ထိေရာက်ေအာင် သတ်တဲ့ေဆး၊ ကိုဗစ်ေရာဂါကို ထိေရာက်စွာေပျာက်ေစတဲ့ေဆး၊

ကုသတဲ့ေဆး မရှိေသးပါဘူး။
အဓိကဆိုးတာက pneumonia ြဖစ်လာပီး hypoxia and respiratory failure ပဲြဖစ်ပါတယ်။
ဒီလိုသိပ်မဆိုးရ�ားခင် ၊ စပီးဆိုးလာတဲ့ အချိန်မှာကတည်းက ဒီထက်ပိုမဆိုးေအာင် Anti-inflammatory /

immunomodulation treatment e.g. steroid ထိုးရမယ့်အချိန်မှာ ထိုးသင့်တဲ့အချိန်မှာ ထိုးရပါမယ်။
အြခားထိုးသင့်တဲ့ (Anti-virus) ေဆး (Remdesivir) ေတွလည်းသိပ်ေန�က်မကျခင် ထိုးဖိုလိုပါတယ်။
Thromboembolism မရခင် Enoxaparin ထိုးရမယ်။ အချိလိုအပ်ရင် antibiotics ေပးရမယ်။
ဒါေတွက ေဆးံုမှာသာ ေပးသင့တ

် ဲ့ေဆးေတွ (Management for hospitalized Covid patients) လို
သတ်မှတ်ထားတဲ့ ကုထံုးေတွ ြဖစ်ပါတယ်။
ဒါေပမယ့် လူန�ေတွက အိမ်မှာ ေဆးံုတက်ဖို ေစာင့်ေမာ်ရင်း အသက်ဆံုးံးေနရတယ်။

ေဆးံုတင်ခွင့်မရသူေတွေရာ ဒီလို မကုရေတာ့ဘူးလား? အိမ်မှာ ဒီေဆးေတွ မထိုးသင့်ဘူးလား?
ဘာအ�ရာယ်ရှိလ?ဲ
ဒီေမးခွန်းကိုေတာ့ ြမန်မာ အတွက်ပဲ အေရးေပ ကုသလမ်းန် လိုပဲမှတ်သားပီး ထိုးသင့်တယ်လပ

ို ဲ ေြပာရ
ပါေတာ့မယ်။ Guidelines လမ်းန်ချက်ေတွနဲ ေသွဖီတာေတွေတာ့ရှိမှာပါ။ ေနရာေဒသ၊ အေြခအေန ေတွက
မတူကဘူး မဟုတ်လား?
တကယ်ေတာ့ ဒီေဆးေတွက အ�ရာယ်သိပ်မရှိပါဘူး။ အိမ်မှာထိုးလိုရပါတယ်။ ဘာမှမကုရတာနဲစ

 ာရင်ေပါ ့။

န�းလည်တဲ့ physician ေတွက ကီးကပ်မယ်ဆိုပိုေကာင်းပါတယ်။ လူန�မထိရတဲ့ Teleconsultation နည်းနဲ

ကုိုင်တယ်။ ဒါေကာင့် "Hospitalised management of COVID - at Home " လိပ
ု ဲ အမည် တပ်ထား
ရပါေတာ့မယ်။
ဒါေပမဲ့ ေဆးစာန်း ေပးရတာလွယ်ေပမဲ့ ...
ဘယ်သူေတွက လာထိုးေပးမှာလဲ?
ဒါေကာင့် GP ေတွ ရဲ role သူန�ြပေတွရဲrole က အရမ်းအေရးကီးလာပါတယ်၊ specialist guided

(Teleconsultation) with home services by full PPE ဒါမျိးေတွလုပ်ေပးိုင်ရန် ယေန ပညာေပးရြခင်း
ြဖစ်ပါတယ်။
Immunized or previous infected immune HCP (Health Care Providers) ေတွက PPE
ေသေသချာချာဝတ်ပီး အိမ်တိုင်ရာေရာက် ဝန်ေဆာင်ေပးရင်ေတာ့ အရမ်းအဆင်ေြပကမှာပါ။
 Criteria of HCP for home visit
ယခင်က Covid positive ြဖစ်ပီး ... immune ရပီးသား အသက်ငယ်တဲ့ young doctors and GP ေတွ ၊
Nurse ေတွ ၊ ဘယ်သူေတွက ဘယ်လိုနည်းနဲ လုပ်ေပးေပး ..... ေကျးဇူးအထူးတင်ရမှာပါ။
ဒါဆိုကုစရာ ဘာေဆးေတွရှိလဲ?
ဘယ်ေဆးေတွကို ဘယ်လိုေပးရမလဲ?
ေပးချင်တဲ့ေဆးကို ဘယ်ကိုဗစ်လူန�မျိးေတွမှာ ေပးရမှာလဲ?
ေရာဂါြဖစ်ပီး ဘယ်အချိန်ဆို ဘာေဆး ေပးရမှာလဲ?

အပိုင်း-(၁) - How to avoid transmission to high risks 7
အပိုင်း-(၁)
How to avoid transmission to high risks
ြမန်မာြပည်ကီးမှာ အိမ်တိုင်း ၊ မိသားစုတိုင်း ကိုဗစ် မြဖစ်ဘူးတဲ့အိမ် မရှိသေလာက် ရှားလာပါမယ်။
ဒီတေလာကားရသမ "အိမ်လံုးကတ်" "မိသားစု အားလံုး "ြဖစ်တာများပါတယ်။
ေအာက်စီဂျင်လည်းမရှိ ၊ ေဆးံုလည်း တက်လို အရမ်းခက် တာေကာင့် အိမ်မှာ ေမာရင်း ေသဆံုးကရတဲ့

လူန�ေတွ ...... ေလျာ့ကျေစရန် အလိုငှာ သတိေပးလိုက်ရြခင်းြဖစ်ပါတယ်။
အဓိက ြဖန်ြဖးေပးေနသူေတွကေတာ့ ကေလး၊ လူငယ်၊ လူလတ်ေတွပြဲ ဖစ်ပါတယ်။ ဘာေကာင့်လဲ ဆိုေတာ့
လူငယ်ေတွက အြပင်ပိုသာွ းတယ်။ ရာသီတုတ်ေကွးလို ခဏေလးဖျားံုေလးနဲ ေနြပန်ေကာင်းသွားတယ်။

လံုးဝလံုးဝ မဖျား တဲ့သူေတွေတာင် အများကီးရှိကပါတယ်။ သူတိုကို ေခပီး စစ်ကည့်ရင် ေပါ ့စတစ်
(positive) ေတွရမယ်။ လူေကာင်းပံထ
ု င်ရေပမဲ့ သူတိုကေနတဆင့် ပိုးြဖန်ြဖးိုင်တယ်။
ေရာဂါြဖစ်သူတိုရဲ အာေခါင်၊ ပါးစပ်ေတွမှာ ေရာဂါပိုးေတွက အဆင်သင့်ရှိေနကတယ်။ စကားေြပာရင်
ထွက်ေလနဲ အတူ ေရေမးြဖန်းသလို ေလထဲကို ြဖန်ြဖးေပးလိုက်ပါတယ်။ (ေရေမး ြဖန်းလိုက်ရင် ဘယ်
ေလာက် ေဝးတဲ့အထိ ေမးသွားိုင်သလဲ ဆိုတာစ်းစားမိရင် န�းလည်မှာပါ။)
ဆိုေတာ့ ပိုးရှိရှိနဲ ေနရာတကာ အိမ်တွင်းေရာ၊ အိမ်ြပင်ေရာ ေလာက်သွားေနတယ်။ ဒါေကာင့် ကေလး၊
လူငယ်၊ လူလတ် ေတွက ေရာဂါကို ပိုပီး ှံစပ်ေအာင် ြဖန်ြဖးေပးကသူေတွြဖစ်လာကပါတယ်။
ပီးေတာ့ လူေတွက ဖျားေနသူ၊ ေချာင်းဆိုးေနသူေတွရင် ေဝးေဝးေရှာင်မယ်၊ Isolation သီးသန်ဖယ်ထား
လုပ်ကတယ်။ အေဆာက်အဦးထဲမဝင်ရေအာင် တားဆီးကတယ်။ ပိုးရှိေသာ်လည်း ေနေကာင်းပံုရှိသူေတွ
ကျေတာ့ အန�းကို ရဲရဲ ကီးကပ်ကတယ် မေကာက်ကပါဘူး။
တစ်မိသားစုလံုး ြဖစ်ကရာမှာ ေတာ်ေတာ် များများေတွရတာကေတာ့ အိမ်တွင်းပုန်း ဖိုးဖိုး ဖွားဖွားေတွ၊
မိဘေတွ ကသာ ေရာဂါေပလွင်ပီး ေရာဂါ ပိုဆိုးကာ အေသအေပျာက် ပိုများတာပါ ၊ တကယ့်ေရာဂါကို
စြဖန်ြဖးမိသလိုြဖစ်တာကေတာ့ ထွက်လိုက်ဝင်လိုက် ေလာက်သွားေနတဲ့ လူငယ်ေတွပြဲ ဖစ်ပါတယ်။
****လူငယ် - ေရာဂါသယ်ေဆာင်လာမိသူ၊
****လူကီး - ေရာဂါ အသည်းအသန် ြဖစ်လို အသက်ဆံုးံးရသူ (ခံရသူ)

အပိုင်း-(၁) - How to avoid transmission to high risks 8
Summary:
ကိုယ့် မိဘ ၊ ဖိုးဖိုး ဖွားဖွား ေတွ အသက်မဆံုးံးရေစရန် အိမ်ြပင်ထွက်တိုင်း မတ်စ် (Mask)ကို စနစ်တကျ
တပ်ပါ။ လူငယ်ေတွက အဓိက ပိုးသယ်ေဆာင်သူေတွြဖစ်ပါတယ်။ ဖျားမှမဟုတ်ဘဲ အချိန်တိုင်း
အိမ်ထဲမှာလည်း mask မတ်စ် တပ်ထားပီး ၊ စကားေြပာရင် ၂ ဦးမှာ တစ်ဦးအနည်းဆံုး တပ် ထားကရန်။
အိမ်တွင်းကို ေရာက်ပီးသားပိုးကို တားဖို ပိုသတိြပပါ။

အပိုင်း-(၂) - Happy Hypoxia of COVID 9
အပိုင်း-(၂)
Happy Hypoxia of Covid-19 (ေအာက်စီဂျင် ကျေသာ်လည်း သိပ်မေမာြခင်း)
ဒီအြဖစ်အပျက်ေလးကို အရင်ဆံုးေလ့လာကည့်ပါ။ ကန်မတို ဆရာဝန်ေတွအားလံုး ေနစ်ေတွေနရတဲ့

အြဖစ်ေတွပါ။ လူန�က Viber Video Call ြဖင့် ကုသမ ခံယူေနပါတယ်။ အိမ်သားတစ်ေယာက်က ေြပာတယ်။
"ဆရာမေရ လူန�က ကိုဗစ် ေပါ ့စတစ် ြဖစ်တာ ၁ ပတ်ရှိပီ။ အခု ေအာက်စီဂျင်တိုင်းထားတာ ၈၀ ေလာက်ထိပဲ
ကျေသးတယ်။ ေမာလည်း သိပ်မေမာဘူး ဆရာမ။ ပံုမှန် စားိုင်တယ်။ စကားလည်းေြပာတယ်။
အိမ်သာထသွားပီးမှ အရမ်းေမာသွားတယ်။ သိပ်ေတာ့ မဆိုးေသးပါဘူးေန�်။"
ဒီဘက်က ဆရာဝန်ကေတာ့ အရမ်းကိုစိတ်ပူေနရပီ။ ဘာလိုလဲဆိုေတာ့ သူတိုကေတာ့ အေရှမှာ

ေချာက်ကီးကီး တစ်ခု ဘွားကနဲ ေပလာလိမ့်မယ် ဆိုတာ လံုးဝမသိရှာဘူး။ "ဒါကို "Happy Hypoxia" or
Silent Hypoxia"လိုေခကတယ်။ ဆိုလိုတဲ့ Happy အဓိပါယ်က မေမာလို၊ မစိုးရိမ်ေသးဘဲ
"ေအးေအးေဆးေဆး ေပျာ်ေနတုန်း"........
သိုေသာ်လည်း ဆရာဝန်က Happy မြဖစ်ိုင်ဘဲ စိုးရိမ်စိတ် အရမ်းြဖစ်ေနရပီ။ ေန�က်ကျေနပီလို မေြပာရက်

ပါဘူး။ ပိုဆိုးတာက ဘယ်ေဆးံု တက်ခိုင်းရမလဲ။ ဘယ်လို န်ကား ေပးရမလဲ။
ဒါဟာ ကိုဗစ်ရဲ ထူးြခားချက်ပါပဲ။ ကိုဗစ်ေရာဂါ ခံစားရသူေတွမှာ ေတွရတဲ့ အလွန်ထူးြခားပီး mechanism

အေသးစိတ် မရှင်းြပိုင်ေသးတဲ့ ေတွရှိချက်တစ်ခု ြဖစ်ပါတယ်။
န�မည်က ဘာလို "Happy"လို ေခသလဲဆိုတာ အထက်မှာ ြပထားတဲ့လူန�ရဲ နမူန� ြဖစ်စ်ကို ေလ့လာ

လိုက်ရင် သိေလာက်ပါတယ်။ တကယ်ေတာ့ Hypoxia ရဲ လကဏာေတွြဖစ်တဲ့ ေမာတဲ့ခံစားချက်ေတွဟာ
warning sign for a life-threatening condition အေရးကီးတဲ့ အချက်ေပးေခါင်းေလာင်းတစ်ခုပင် ြဖစ်ပါ
တယ်။
ေတွေနကျ အြခားေရာဂါေတွမှာ..... ဥပမာ - ှလံုးေရာဂါ၊ ပန်းန�၊ အဆုတ်ေရာဂါေတွမှာ ေမာရင် SPO2 94%

ေအာက် ၊ 90% ေအာက်ကျံုနဲ ေမာတဲ့လကဏာေတွကို လူတိုင်းေတွြမင်ိုင်တယ်။ ေဟာဟဲ ေဟာဟဲ ဆိုပီး
အသက်�ှန်း ြမန်မယ်၊ အသက်ကိုအားစိုက် ပင့်�ှေနမယ်၊ လည်ပင်းေကာေတွေထာင်ေနတဲ့အထိ ဆွဲ�ှ
ေနရမယ်၊ လူန�က ုန်းကန်ရင်း သိပ်ေမာတယ် လို ေြပာတာေတွ ေတွရှိရပါမယ်။
ဥပမာ - ေအာက်စီဂျင် 94% ေအာက်ကျပီဆိုရင် အသက်�ှန်းကလည်း တစ်မိနစ်မှာ ၂၄ ကိမ်ထက် ပိုြမန်

ေနတာ ေတွရမယ်။ ဒါက ထံုးစံပါ။ ဒါဆိုရင် ေမာတာနဲ ေအာက်စီဂျင်ကျတာက ကိုက်ညီမရှိတယ်။

ကိုဗစ်ေရာဂါမှာကျေတာ့ ေအာက်စီဂျင် SPO2 (80%) ေလာက်ကျေနချိန်မှာ အသက်�ှန်းကေတာ့

တစ်မိနစ်မှာ ၂၄ ကိမ် မေကျာ်ဘူး။ ပံုမှန်နီးပါး စကားေတွ ဆက်တိုက်ေြပာေနိုင်တာ အချိေတွရလိမ့်မယ်။
ဖုန်းပွတ်ေကာင်းတုန်း ေတွရမယ်။ စက်များ မှားေနမလား ဆိုပီး ထင်မိတတ်တယ်။
ဒါကို Happy Hypoxia or Silent Hypoxia လိုေခပါတယ်။
 Happy hypoxia ကဘာလိုအေရးကီးတာလဲ?
ေအာက်စီဂျင်ကျေသာ်လည်း မေမာေသးဘူး။ မေမာေတာ့ warning sign ြဖစ်တဲ့ alarm bell မတီး ေတာ့ဘူး။
ဒါေကာင့် မီးအကီးကီးေလာင်မှ ထလုပ်ကတဲ့ အြဖစ်မျိးလိုပါပဲ။ စ Action ယူတာ၊ စကုတာ ေန�က်ကျတတ်
တယ်။ Hypoxia ကိုေစာေစာသိမှ သိပ်မဆိုးသွားခင် အချိန်မှီလုပ်ိုင်ပါမယ်။
Happy Hypoxia ြဖစ်ေနတာသိဖို အေရးကီးပါတယ်။ ဘယ်လိုသိရှိေအာင်လုပ်ရမလဲ?
Hypoxia ကို pulse oximeterနဲ တိုင်းရင် အလွယ်တကူ သိိုင်ပါတယ်။ Heart rate လည်းသိရမယ်။ SPO2
94% ပံုမှန်ကေတာ့ 95% နဲ အထက်မှာရှိရပါမယ်။
လူန�က မေမာလဲ မကာခဏ တိုင်းကည့်ေနရမယ်။ အသက်ကီးသူေတွ အရမ်းမှိန်းပီး အအိပ်များေနရင်

တိုင်းကည့်ပါ။ လူက ေနေကာင်းေနပံု ရရင်လည်းတိုင်းေနရမယ်။ ၂-၄ န�ရီြခား တိုင်းပါ။ န�းေနစ် ေကာင်းရင်
လည်း ဒီထက်ေစာေစာသိချင်ရင် အခန်းထဲမှာ လမ်း ၁ ပတ်ေလာက် ေလာက်ပီးတာနဲ တိုင်းကည့်ပါ။
ကျတာကို ပိုပီးေစာေစာသိရပါမယ်။
94% ေအာက်ကျရင် စပီးလိုအပ်တဲ့ Treatment ေတွ ေပးရမယ်။ လူေမာတာမကည့်ဘဲ တိုင်းစက်က

အေြဖကိုသာ အရင်ေစာင့်ကည့်ပါ။ ဒီအချက်က အလွန်အေရးကီးပါတယ်။ 94% ေအာက်ကိုမကုမိရင်
ြဖည်းြဖည်း 80% ေအာက်ကျလာပီး ုတ်တရက် ေသသွားတတ်ပါတယ်။
 Other features of Hypoxia ရဲ အြခားလကဏာများ
Tachypnoea, Tachycardia, Bradycardia, Tachyarrhythmia ေတွ ေတွရမယ်။ High BP ပီးရင်

Hypotension ြဖစ်မယ်။ Excessive Sweating, cyanosis, cold extremities, red and purplish mottling
over skin, excessive sleepiness, drowsiness, fatigue, weakness etc.
ဒီလကဏာေတွရှိပီး လူန�က သိပ်ေမာမေနရင်လည်း ေအာက်စီဂျင်တိုင်း ကည့်ေပးရပါမယ်။
အားလံုး Happy hypoxia (silent hypoxia) ကို အထူးသတိထားပီး ရှာေဖွိုင်ြခင်းြဖင့် လူန�ေတွကို

ကယ်တင်ိုင်ကပါေစ။

Summary:
အကျ်းချပ်ေြပာရရင် ကိုဗစ်ေရာဂါမှာ Happy hypoxia ေခ Silent Hypoxia ရှိတတ်တာကို ဆရာဝန်၊

ဆရာမ၊ လူန�နဲမိသားစုေတွ သိထားသင့်တယ်။ လူန�ေမာတဲ့အထိမေစာင့်ဘဲ Pulse oximeter
ေအာက်စီဂျင်တိုင်းစက်ေလးနဲ O2Sat 94% ေအာက်ေလျာ့ပီလားဆိုတာ စစ်ကည့် ေနမှသာ
ေစာေစာကုသေပးိုင်မှာြဖစ်ပါတယ်။

အပိုင်း-(၃) - Course of COVID 12
အပိုင်း-(၃)
Course of COVID: Who can know who is going which direction
Covid လူန�ဟာ ဘယ်သူေတွမှာ ပိုဆိုးတတ်သလဲ? လူတိုင်း အေြခအေနဆိုးသွားမလား?
Course of COVID ကို ေဆးကုမယ့် ဆရာဝန်ေတွအားလံုး သိထားသင့်ပါတယ်။ COVID ြဖစ်သူ ေတွ အားလံုးမှာ
ေရာဂါက ပံုစံတစ်မျိးထဲ၊ course တစ်လမ်းထဲပဲ မသွားကပါဘူး။
ကိုဗစ်ေရာဂါဟာ အဓိက possible course ၂ မျိးနဲ ရင်ဆိုင်ရိုင်ဖွယ်ရှိပါတယ်။
၁။ Mild COVID
Covid လူန�ေတွရဲ (၈၀%) ကေတာ့ ဒီအုပ်စုထဲမှာပါတယ်။ Flu like illness နဲ အရမ်းတူတယ်။ ဒါေပမဲ့ Flu
ထက် symptoms ဆိုးတတ်တယ်။ Diarrhoea, Anosmia , Fatigue, Anorexia, severe aches and pain
ေတွ ပိုခံစားရတတ်တယ်။ Flu လိုပဲ ရက်ပိုင်းအတွင်း ေနေကာင်းသွားတဲ့သူေတွ အများကီးရှိတယ်။ ဒါေပမဲ့
အချိ Prolong fever upto 10 days ေတွရတတ်တယ်။ ဒါေပမဲ့ သတိထားရမှာက Fever ဆိုးတိုင်း၊ ကာတိုင်း
ေန�က်ပိုင်းမှာ Pneumia ြဖစ်လာမယ်၊ ဆိုးလာမယ်ေတာ့ တွက်လိုလံုးဝမရဘူး။ အချိလူကီးေတွ mild fever
နဲ တစ်ပတ် ေကျာ်မှ pneumonia ဆိုးပီး O2 ကျတဲ့သူေတွ အများကီးရှိတယ်။
အချိကေလးေတွ၊ လူငယ်ေတွဆို လံုးဝ ဖျားတာ၊ ကိုက်ခဲတာေတာင်မရှိဘဲ Asymptomatic ြဖစ်တာရှိတယ်။

Silent Carrier အြဖစ်နဲ ေရာဂါြဖန်ေနတာ သတိထားရမယ်။
အသက်ငယ်ေလ Immunity ေကာင်းေလပဲဆိုေတာ့ လူငယ်ေတွ အားလံုးနီးပါး ြပန်ေကာင်းကတယ်။

ဘာေဆးမှ သိပ်မလိုဘဲ spontaneous recovery ြပန်ေကာင်းကပါတယ်။
Note: တကယ်ေတာ့ ပထမ Viral phase နဲ ပီးြပတ်တဲ့သူေတွသာ mild လိုယူဆသင့်ပီး Symptom သိပ်
မရှိတဲ့သူတိုင်း mild ေခလိုမရပါဘူး။ ေရှကို မြမင်ိုင် predict မလုပ်ိုင်တဲ့ Risk of pneumonia and
desaturation ရှိသူေတွဟာ ေရှမှာ ေရှဇာတ်လမ်းတစ်မျိးလာိုင်ပါေသးတယ်။ မေပါ ့ဖိုေြပာတာပါ။
********************
Hypoxia followed by Fever (အဖျားေန�က်က အေမာ)
အဖျားကျတိုင်း Covid-19 ေရာဂါ မေပျာက်ကင်းေသးပါ။

အဖျားကျသွားပီးရင် ေရာဂါအပီးေပျာက်ပီလို စိတ်ေအးမေနကပါနဲ။ ဆိုးရ�ားလှတဲ့ ဒုတိယအဆင့်

pulmonary phase or inflammatory phase and hyperinflammatory phase ေတွက
လိုက်လာတတ်ပါတယ်။
"ငလျင်လပ်ပီး ေန�က်ကလိုက်လာမည့် ဆူန�မီ ေရလိင်းကီး" ေတွက ပိုေကာက်ရပါတယ်။
တချိမှာ အဖျားနဲ အေမာ တဆက်တည်း ြဖစ်တတ်ပါတယ်။
***********************
၂။ Moderate, Severe COVID pneumonia
တချိမှာ pneumonia ြဖစ်လာပီး severe covid ြဖစ်လာတတ်တယ်။ ဘယ်သူေတွ ြဖစ်ကတာလဲ။

လူန�အားလံုးရဲ ၂၀% ကဒီအထဲမှာပါတယ်။ ဒီထဲက ၅% ကေတာ့ အဆိုးဆံုး severe and critical ြဖစ်ပီး
ေန�က်ဆံုး အေြခအေန ြဖစ်သွားရတတ်ပါတယ်။
High risk persons to develope severe pneumonia
Age above 60 ေတွ အရမ်းသတိထားရမယ်။ အသက်ကီးေလ ပိုဆိုးေလ ြဖစ်တတ်ပါတယ်။
Co - morbidities and NCD ေတွ ရှိသူ... အထူးသြဖင့်
Very high BMI ရှိသူေတွမှာ Hypoventilation ြဖစ်လယ

ွ ်တယ်။
Diabetes (ဆီးချိေရာဂါ ရှိသူေတွ)
Hypertension, old stroke and CHD (ေသွးတိုးေရာဂါရှိသူ၊ ေလြဖတ်ထားသူေတွ၊ န�တာရှည်
ှလံုးေရာဂါရှိသူေတွ)
CKD and Haemodialysis patients (ေကျာက်ကပ် ပျက်စီးေနသူေတွ)
Respiratory disease, COPD, Asthma (အသက်�ှလမ်းေကာင်းဆိုင်ရာ ေရာဂါရှိသူ၊
ရင်ကပ်ေရာဂါရှိသူေတွ)
Malignancy (ကင်ဆာေဝဒန�ရှင်ေတွ)
Autoimmune disease who are on immunosuppressive drugs
Organ Transplant
ဒီလိုလူေတွဟာ Viremia phase first week အ ပီးမှာ Pulmonary phase or Inflammatory phase
ြဖစ်လာတတ်ကတယ်။ ဒီ complication ြဖစ်လာရင် cytokine storm ြဖစ်လာပီး Severe and critical
covid ြဖစ်လာရင် mortality များိုငပ
် ါတယ်။

Summary:
***Two directions
(1) Viral phase only. Fully recovered.
(2) Viral phase followed by Inflammatory phase or Pneumonia which can be fatal
***Severity of Fever (viraemia) is not correlated with severity of pneumonia (immune

response)
Especially be careful about elderly.
***Be aware of high-risk persons when you set a treatment plan. Some under 60 with co-
morbidity are also high risk. Male with high BMI should include in high risk.
***Not to miss
Happy Interval (အဖျားကျပီးစ ကာလ) and Happy Hypoxia by using pulse oximeter

အပိုင်း-(၄) – COVID ကို ဘယ်လို အေကာင်းဆံုးကုေပးိုင်မလဲ .... IDEAS 15
အပိုင်း-(၄)
COVID ကိုဘယ်လို အေကာင်းဆံုးကုေပးိုင်မလဲ .... IDEAS
“ဝန်ခံချက် ။ ။ This is just the ideas based on my understanding, based on some scientific
literatures and my experience... ေြပာြခင်းြဖစ်ပါတယ်။ ြမန်မာိုင်ငံအတွက် Standard Covid
management guideline များရှိလင် ၎င်းအတိုင်း လိုက်န�ကပါလို သတိေပးေြပာကားလိုပါတယ်။”
Covid လူန�အားလံုးကို treatment regimen တစ်မျိးထဲ ပံုေသနည်းအတိုင်း ေပးလိုမရပါဘူး။
အေရှမှာ ရှင်းြပပီး ြဖစ်တဲ့ disease stages ေတွကို န�းလည်ပီးကုမှ အဓိပါယ်ရှိမယ်။ ထိေရာက်ပါမယ်။
ေအာက်ပါအချက်ေတွကို စ်းစားရမယ်။
၁။ Covid ေရာဂါရဲသက်တမ်းကာလအလိုက် Phases အလိုက်စ်းစားပီး ကုရပါမယ်။
၂။ High risk for severe covid ြဖစ်ိုင်ေြခ ရှိ၊ မရှိ ထည့်စ်းစားပီး ဆံုးြဖတ်ရပါမယ်။
၃။ Severity or potentially severe အလိုက် ကုသမ ေပးရပါမယ်။
၄။ ရှိတဲ့ Resources (ကျန်းမာေရးေစာင့်ေရှာက်မ အေြခအေန အလိုက်စ်းစား ကုသရပါမယ်။)
Poor resource countries can't follow the guideline of well-developed countries.
But poor country has people who can afford. So, we can go individualized approach.
Early Antiviral agent during Viral phase
ြဖစ်ိုင်ရင်၊ patient တတ်ိုင်ရင် ေပးိုင်ပါတယ်။
================
Rational Thinking
Viral replication အများဆံုးကာလမှာ Antivirus ေပးသင့်ပါတယ်။ ပံု (၁) ကိုကည့်မယ်ဆိုရင် SARS-CoV2

virusဟာ symptom စြပတဲ့ရက်မတိုင်ခင် တစ်ရက်ကစပီး ၄၈ န�ရီ (၂ ရက်) အတွင်းမှာ Respiratory tract
မှာ viral load အများဆံုး ြဖစ်ပီးေန�က် ၅ ရက်ေလာက်မှာ Inate immunity ေကာင့် ပိုးေတွ အလိုအေလျာက်
ေလျာ့သွားပါတယ်။ ၇ ရက်ေကျာ်ရင် ပိုးကမရှိေတာ့သေလာက် ြဖစ်သွားပါတယ်။ ဒါလူတိုင်း နီးပါး
ြဖစ်ပါတယ်။

ဒါေကာင့် ဗိုင်းရပ်စ်သတ်တဲ့ Remdesivir ေဆးကို ေရာဂါစြဖစ်ပီး ၅ ရက် အတွင်း ပိုးများေနစ် ေပးမှ

ထိေရာက်ပါမယ်။ ၃ ရက်အတွင်း ေပးိုင်ရင် အေကာင်းဆံုး ြဖစ်ပါမယ်။
Viral load ေလျာ့နည်းသွားေအာင် လုပ်ေပးြခင်းြဖင့် Immune system မှ cytokines ထုတ်ရန် Stimulus

နည်းသွားမယ်။
ယခုလက်ရှိ ကျင့်သံုးကရတဲ့ guidelines က ေအာက်စီဂျင် ၉၄% ေအာက်ကျေတာ့မှ (moderate severity)

ေရာက်မှ ေဆးံုတင်ပီး Remdesivir ကိုစထိုးဖို န်ထားသလို ြဖစ်ေနတယ်။ အန�နဲ ေဆး မတည့်သလို
ြဖစ်ေနတယ်။
United States ရဲ Guideline မှာ Early Remdesivir treatment ကို high risk patients ေတွမှာ
ေပးလိုရေကာင်းသာ ေဖာ်ြပပါတယ်။ ထိုးဖို မတိုက်တွန်းထားပါဘူး။
ဘာေကာင့်လဲဆိုေတာ့...
၁။ Remdesivir အသံုးကျပံု ေလ့လာချက်က strong evidence မရေသး။
၂။ Diagnosis အေစာဆံုးမသိိုင်။ လူတိုင်းအတွက် မစစ်ေပးိုင်။
၃။ ေဆးက ထိုးေဆးြဖစ်ေနလို ေဆးံုေခထိုးဖို မြဖစ်ိုင်ဘူး။ အိမ်မှာလာထိုးဖို မြဖစ်ိုင်။ (Health care

system မလိုက်ိုင်တဲ့ problem ရှိမယ်။ ေရာဂါ exposure and transmission ြဖစ်ိုင်လို အများနဲ �ခံပီး
မလုပ်ိုင်ပါ။ ဒါေကာင့် သူတိုရဲ guideline က ေအာက်စီဂျင် မကျရင် အိမ်မှာေန၊ ေအာက်စီဂျင် ကျလာရင်
ေဆးံုတင်ေပးမည်။ "Stay Home; Wait for Blue" ဒါက case outbreak အချိနရ
် ဲ ြပဿန�ပါ။
================
ြမန်မာိုင်ငံလက်ရှိအြဖစ်က ေအာက်စီဂျင်မလံုေလာက်၊ ေဆးံု တက်ရန် အခွင့်အလမ်း ေဝးေနကတာ

ဆိုေတာ့ ဘယ်လိုလုပ်ရင် ပိုေကာင်းမလဲ။ အ�ကံြပြခင်းသာ ြဖစ်ပါတယ်။
ြမန်မာိုင်ငံသားေတွ အတွက် private health care မှာ ရတဲ့ အခွင့်အေရးနဲ ြဖစ်ိုင်တဲ့ နည်းလမ်းေတွကို
စ်းစားကည့်ပါမယ်။ ဒီ idea က individualized approach ြဖစ်ပါတယ်။ အားလံုးအတွက်ေတာ့
မဆိုလိုပါဘူး။
viral phase မှာ ဘယ်လိုကုရင်ေကာင်းမလဲ ဆက်ေြပာပါမယ်။
Symptom severity မကည့်ဘဲ Stage of disease နဲ High risk or not အုပ်စုခွဲပီး စ်းစားကရင်
ပိုေကာင်းမလား?

(၁) ပထမအုပ်စ.ု ..
အသက်ငယ်သ၊ူ high risk မရှိသူေတွ ၊ အဝမလွန်သူေတွ ကိုေတာ့ Viremic phase မှာ Symptomatic
treatment ပဲေပးမယ်။ ေမာ/မေမာ၊ ေအာက်စီဂျင် ကျ/မကျ ေစာင့်ကည့်ရန်သာ ရှိပါတယ်။
Remdesivir သွင်းရန် မလိုပါဘူး။ Antibiotics ေတွ ေပးဖိုလည်း မလိုပါဘူး။
antibiotics are also not required.
(၂) ဒုတိယအုပ်စု...
ပထမ ၇ ရက် အတွင်း...
High risk အုပ်စု Viremic phase ဘာလုပ်သင့်သလဲ?
Early Remdesivir ထိုးေပးဖိုစ်းစားပါ။ အဖျားမကီးလည်း စ်းစားပါ။ မဖျားလည်း စ်းစားပါ။
RDT test ကို အေစာဆံုးစစ်ပီး အေစာဆံုးသိတာနဲ Remdesivir ကို အေစာဆံုးေပးလိုက်ိုင်ရင်

ေန�င်ြဖစ်လာမယ့် ဒုတိယအဆင့် Pulmonary inflammatory phase, hypoxia ရပီး hospitalisation နဲ ICU
ဝင်ရြခင်းေလျာ့ပီး၊ mortality နည်းေအာင်လုပ်ေပးိုင်မယ်လို ထင်ပါတယ်။
ဒီလို ကုသထားလို ေအာင်ြမင်ြခင်းကို case report အချိ နဲ pathogenesis of covid article များမှာ
ေဖာ်ြပထားတာ ရှိပါတယ်။ မိမိရဲ case ေတွမှာ ေတာ်ေတာ်ေကာင်းတာ ေတွရပါတယ်။ (case များစုေပါင်းပီး
study တစ်ခုလည်းလုပ်ပါဦးမယ်။)
ဒါက လက်ေတွလုပ်ိုင်ရင် ြမန်မာိုင်ငံအတွက် cost benefit အကျိးရှိိုင်ပါတယ်။ လူအများသိရှိမယ်၊ idea

ရှိမယ်ဆိုရင် လုပ်ကည့်သင့်ပါတယ်။ ေန�က်ပိုင်းြဖစ်လာမယ့် ဆိုးကျိးေတွရလာရင် အကုန်အကျ များပီး၊
အရမ်းလည်းကုရခက်ပီး စိတ်အဆင်းရဲရဆံုး အေြခအေနနဲ ရင်ဆိုင်ိုင်ရဖွယ်ရှိပါတယ်။ အများနဲကည့်ရင်
ဆိုးမှာက ၅% ပဲ၊ ဘာလိုဂုစိုက်ရမလဲဆိုတဲ့ အများနဲ�ခံတဲ့ ideas ရှိိုင်ပါတယ်။ ကန်မတိုလူန�ေတွကိုေတာ့
ဒီ ၅% ထဲမှာ မပါေစချင်ပါဘူး။
ဒါေပမဲ့ ယခု အများြဖစ်ေနကတာက ေရာဂါမြပင်းထန်လို ေစာေစာ မစစ်ကဘူး။ စစ်လိုသိရင်လဲ

အဖျားအတွက် ေချာင်းဆိုးအတွက်၊ ဝမ်းေလာအတွက်ပဲ အာံုစိုက်ကတယ်။ ေဆးမီးတိုေတွ၊
ေဆးေပါင်းစံုေတွ ေသာက်ေနကတယ်။ အေရးကီးတဲ့ Therapeutic window for Antiviral ြဖစ်တဲ့အချိန်မှာ
Remdesivir သွင်းရမည့် အခွင့်အေရး ကုန်သွားခဲ့ကပါတယ်။ ဒုတိယအပတ် ေအာက်စီ ဂျင်ကျလာမှ ဆရာဝန်၊
ေဆးံုလိုက်ရှာကတယ်။ အများအားြဖင့် အချိန်ေကာင်း ေကျာ်သွားခဲ့ ပါပီ။
My suggestions ... အ�ကံြပြခင်းသာြဖစ်ပါတယ်။

အိမ်ေတွမှာ RDT test strip ဝယ်ထားကတာ ေတွရတယ်။ မိမိဘာသာ စစ်ေနကတာ ေတွရတယ်။

ဒါကလည်း အေစာဆံုးသိရိုင်တဲ့ နည်းေကာင်းတစ်ခုပါပဲ။ contact ရပီး ၃ ရက်အကာမှာ စစ်ကည့်ပါ။ မရှိရင်
၂ ရက်ြခား သိုမဟုတ် covid လကဏာ ေပတာနဲစစ်လိုက်ပါ။ သိုမဟုတ် ေစာေစာ စစ်ိုင်ရန် နည်းလမ်းရှာပါ။
(...Home lab services ေတွလည်း ရှိပါတယ်။)
Positive ြဖစ်ပီဆိုရင် ဆရာဝန်ေတွနဲ ဆက်သွယ်ပါ။ Tele consultation လုပ်ေနသူများရှိပါတယ်။ GP or

physicians မည်သူမဆို ကုေပးိုင်ပါတယ်။
ေသွးစစ်ပါ။ LFT and Renal function ေကာင်းရင်သွင်းပါ အချိန်မြဖန်းပါနဲ။ ALT, AST not more than 5
folds above normal ဆိသ
ု ွင်းပါ။ eGFR not < 30 ဆိုသွင်းိုင်ပါတယ်။
တပိင်တည်း အြခားစစ်ေဆးချက်ေတွလုပ်ရန် လိုပါတယ်။
CP, CRP, Ferritin, D-dimer, Creatinine, U&E, Blood Glucose ဒါေတွကို Home service with full PPE
လုပ်ေပးသူရှိပါက အဆင်ေြပပါမယ်။
လူန� သေဘာတူရင် IV Remdesivir infusion ကို ဆရာဝန်၊ သူန�ြပ ေတွက home care service
လုပ်ေပးိုင်ပါတယ်။ After allergy test လုပ်ပီး ထိုးေပးိုင်ပါတယ်။
2 vials of 100 mg infusion Day 1

1 vial for 4 days
စုစုေပါင်း ၆ လံုး သံုးရပါတယ်။
၂ ရက်ြခား Monitoring of LFT, CRP, CP, Ferritin ကျလာတာ ေတွရပါမယ်။ Lymphopenia (absolute
lymphocyte count 1 အထက်ရှိသင့်ပါတယ်) ေဆးသွင်းပီး ြပန်တက်လာတတ်ပါတယ်။
အဖျားအြမန်သက်သာ၍၊ second phase ကို မကူးေတာ့ရင် အကျိးများစွာ ရှိပါတယ်။ No desaturation

ဆိုရင် စိတ်ေအးရပါတယ်။
Summary:
အကျ်းချပ်ေြပာရရင် ကိုဗစ်ဗိုင်းရပ် virus ပိုးပွားများေနချိန်မှာ Antivirus ေပးပီး ပိုးသတ်ရမယ်။

Remdesivir ဟာ ထိေရာက်ပီး FDA approved လုပ်ထားတဲ့ေဆးြဖစ်တယ်။ ြမန်မာြပည်အတွက် High
risks ရှိတဲ့လူန�ေတွကို ၅ ရက်အတွင်းေပးိုင်ရင် အထိေရာက်ဆံုးလည်းြဖစ်၊ ကုန်ရကျိးလည်း နပ်ပါမယ်။

ပံု (၁) Virus load အများဆံုးအချိန် .... လကဏာြပပီး ၄၈ န�ရီ မှာြဖစ်ပီး ၇ ရက် ေန�က်ပိုင်း သိသိသာသာ
ေလျာ့သွားပါတယ်။
အနီေရာင်လိုင်းက အစပိုင်း ဗိုင်းရပ်စ် အများဆံုးရှိရာမှ ၁ ပတ်အကာမှာ မရှိေတာ့ပါဘူး။

Remdesivir ထိုးတာက ၅ ရက်အတွင်းထိုးမှ ထိေရာက်ပါမယ်။
Therapeutic window for Antiviral agents ကိုြပထားတာပါ။

အပိုင်း-(၅) - Pathophysiology based ideas 20
အပိုင်း-(၅)
Pathophysiology based ideas
Virus attack....is transient (First week)
Uncontrolled Immunity...is deadly (After first week)
Virus ... " Hit and Run "
Virus က ခဲနဲေပါက်ပီး ထွက်ေြပးသွားတဲ့ ကေလးနဲတူတယ်။
သိပ်ဖျက်စီးခဲ့တာေတာ့ မဟုတ်ပါဘူး။ ပီးေတာ့ ေြပးပီေလ။ immune system က အများအားြဖင့်
ိုင်ပါတယ်။
All the virus has gone by 5-7 days of onset by means of Immune Response.
ဒီ virus က အမဲ ေနတဲ့ Chronic infection ဘယ်ေတာ့မှ မြဖစ်ဘူး။
ဒါဆိုရင် Antivirus ေဆးက လိုပါေတာ့မလား?
စ်းစားစရာ?
Hit and run .... but Angry Immune system ... ......uncontrollable! ခဲေပါက်ပီးထွက်ေြပးသွားတဲ့
ကေလးေတွ (virus) ကို စိတ်ဆိုးေဒါသထွက်ပီး ေအာ်ဆဲေနတဲ့ အဖိုးအို (Immune system) လို ခိုင်းိင်းပီး
စ်းစားမိပါတယ်။
Immune system ကမိမိခ�ကိုယ်မှာ ြဖစ်တာ ။
သူက Virus ကိုှိမ်နင်းေပးလို သူကို ေကျးဇူးတင်ရပါတယ်။ သူေကာင့် virus ေတွကို ိုင်ခဲ့တာေပါ ့။
ြမန်တာ နဲ နည်းနည်းေှးတာပဲ ရှိပါတယ်။
But ... but ..
လူေတွမှာ ေဒါသြဖစ်တတ်တဲ့သူ၊ ေဒါသ မြဖစ်တတ်တဲ့သူ ရှိသလို၊ ေဒါသကို မထိန်းိုင်သူ၊ ေဒါသ အေလျာက်

လုပ်ချလိုက်မိတာ ဒါမျိးေတွလည်းရှိတတ်တယ်။ ဒီေတာ့.... ဘာေတွြဖစ်ကသလဲ? ပျက်စီးပီေပါ ့။

အပိုင်း-(၅) - Pathophysiology based ideas 21
Covid ရဲ ဒုတိယပိုင်းြဖစ်တဲ့ pneumonia ကလည်း overshooting of immune response ြဖစ်ပါတယ်။ ဒါကို
hyperinflammation or cytokine storms လိုေခပါမယ်။
တကယ်ေတာ့ “Immune-dysregulation” ေကာင့်ြဖစ်တာပါ။
မလိုေတာ့ေပမယ့် ဆက်ြဖစ်ေနတဲ့ immune system ကို break ြပန်မအုပ်ိုင်လို Immune လွန်ကဲမ

ေကာင့်ြဖစ်တာပါ။
Pathophysiology အရ Virus များတာကို ေပျာက်ေအာင် ၊ ေလျာ့ေအာင် လုပ်တဲ့ Antivirus နည်းနဲ ကုမယ်။
Immune system ထကွချိန်မှာ Immuno suppression လုပ်ပီးကုရပါမယ်။
Virus ပိုးနဲ Immune system ှစ်ခုစလံုးေကာင့် အေြခအေနဆိုးကို ေရာက်တာြဖစ်ပါတယ်။
****************
In summary
1. Reduce virus
2. Reduce inflammation and cytokines when it is hyperactive
If we have effective anti-virus, it will be the best. BUT ………..
It must be very early ...within 5 days of onset.
Summary:
Pathophysiology အရ pneumonia and severe covid ြဖစ်ရတာဟာ Immune dysregulation

ေကာင့်ြဖစ်တာ။ ြပန်ဆုတ်ခွာရမဲ့အချိန်မှာ မဆုတခ
် ွာဘဲ အရမ်းများသွားတဲ့ Immune response or
cytokines ေတွေကာင့်ြဖစ်တာ သိထားရပါမယ်။ ေဆးကုရင် Anti-inflammatory i.e. Corticosteroid
နဲ immunosuppresive ေတွကိုအဓိကသံုးရပါမယ်။ First phase ကတည်းက antivirus ထိေရာက်ရင်
Second phase မှာမခက်ေတာ့ပါဘူး။

အပိုင်း-(၆) - Covid Lab tests- ေသွးစစ်ြခင်းနဲပတ်သက်လို 22
အပိုင်း-(၆)
COVID Lab tests- ေသွးစစ်ြခင်းနဲပတ်သက်လို
Lab test စစ်လိုရရင်ေတာ့ high risk လူကီးေတွ၊ ေရာဂါကီးိုင်သူေတွကို စစ်သင့်ပါတယ်။
Prediction for severity and mortality လုပ်ိုင်တယ်။
Results ေတွက အများအားြဖင့် covid စြဖစ်ြဖစ်ချင်းမှာ ေကာင်းသလိုရှိေနတတ်တယ်။ ဥပမာ CRP normal

ေတွရိုင်တယ်။ ဒါကိုကည့်ပီး low risk ပါပဲလိုထင်မိတတ်တယ်။ ေရာဂါတြဖည်းြဖည်း ရင့်လာတာနဲအမ
ဒီေသွးအေြဖ Biomarkers ေတွကေြပာင်းေနတာ ေတွရပါတယ်။ ဒါေပမဲ့ ေစာေစာ ေဖာက်ထားိုင်ရင် ေန�က်
ိင်းယှ်ဖိုအေြခခံ Baseline အြဖစ်သံုး လိုရပါတယ်။ Severe pneumonia (inflammation phase) ဆက်
ြဖစ်သွားိုင်တာ ရှိ၊ မရှိ ပိုသိသာလာပါမယ်။
အေသးစိတ် ဆက်ရှင်းြပပါမယ်။
1. To assess Underlying diseases, organ functions for medications
လိုအပ်ရင် Remdesivir သွင်းလို ရ၊ မရ လည်း သိရမယ်။
2. To know about status of Immune system
Complete Blood Count (CP) စစ်ြခင်းြဖင့်
WBC, Lymphopenia ရှိ၊ မရှိ၊ (< 10% or Absolute count <0.8 ေအာက်(ပံုမှန် 0.8 to 5 )
show poor prognosis.
Cytokine’s effect များလာရင် Neutrophils ေတွများလာမယ်။ lymphocyte ေတွ ပိုကျကျလာမယ်။

NLR i.e. Absolute Neutrophil: Absolute Lymphocytes Ratio > 6 ေကျာ်ရင် မေကာင်းပါဘူး။
Platelet count - ထိတာသိပ်မေတွရဘူး။ အချိ အနည်းငယ်ကျတာေတွိုင်တယ်။ သိပ်ကျလာရင်
မေကာင်းတဲ့လကဏာြပပါတယ်။
3. Inflammation markers
Cytokine storm ကိတင် သိိုင်တယ်။ Inflammatory markers ေတွသိပ်များလာရင် Cytokines

ေတွများလာပီလို သွယ်ဝိုက်ပီး ေကာက်ချက်ချိုင်တာြဖစ်ပါတယ်။

Cytokines IL-6 (Interleukin 6) ကို အချိcenter ေတွမှာတိုင်းိုင်တယ်။ ယခုတိုင်းေနကတာက Cytokine

effect ေကာင့် ေြပာင်းလဲလာတဲ့ Inflammatory markers များသာ ြဖစ်ပါတယ်။ ဒါေတွကေတာ့
(a) CRP (C-reactive protein)
CRP ကို acute phase protein အုပ်စုမာှ ထည့်သွင်းထားပါတယ်။ (Bacteria infection မှာလည်း များပါမယ်။
any inflammation e.g. Cancer ေတွမှာလည်း များပါတယ်။) ယခု Covid မှာေတာ့ ဒါများရင်မေကာင်းပါဘူး။
0.46 ေကျာ်ရင် များေနပီ။ 50ေကျာ်ရင် ေတာ်ေတာ်ဆိုးပီ။ >100 ေကျာ်ရင် အရမ်းဆိုးေနပီ
ဆိုတာကိုြပပါတယ်။ အေြခအေနေကာင်းလာရင်၊ ကုသတာေကာင်းလာရင် CRP ေလျာ့လာပါမယ်။
(b) Ferritin
Ferritin များရင် (>250) ပိုဆိုးတတ်တယ်။ Ferritin က acute phase protein ြဖစ်ပီး Inflammation
များတာကိုြပတယ်။ Ferritin levels correlate with IL-6 and cytokine storm and Severe pulmonary
disease. Very Severe elevation of Ferritin (> 1000) predict high fatality. Those who got
Tozilizumab showed high Ferritin.
(c) IL-6 (not measure routinely)
အထက်မှာေြပာြပသလို IL-6 ကို တိုက်ိုက်တိုင်းရင် cytokine storm ြဖစ်ေနပီလား Tozilizumab

ေပးရန်လိုအပ်ေနပီလားဆိုတာ ေြပာိုင်ပါတယ်။ အရမ်းဆိုးတဲ့ အဆင့် Tozilizumab ေပးရတဲ့သူေတွမှာ IL-6
ေတွဟာ သိသိသာသာ များေနတာ ေတွရပါမယ်။ သူနဲတွဲပီး Ferritin ေတွလည်း အရမ်းတက်ေနတာ
ေတွရတတ်ပါတယ်။
(d) Albumin (Hypoalbuminemia)
Albumin ဟာ severe ြဖစ်သူေတွမှာ low ြဖစ်ေနကပါမယ်။ e.g. septicemia မှာလည်း ကျတတ်တယ်။

Inflammation များရင် albumin ကျပါမယ်။ Covid ဆိုးရင် Albumin ကျပါမယ်။ poor prognosis
ကိုြပတယ်။
(e) Procalcitonin
Bacterial infection မှာ တက်ပါတယ်။ Viral infection မှာမတက်ပါဘူး။ Procalcitonin is normal in

COVID but Procalcitonin ကိုစစ်ကည့်၍ တက်ေနရင် bacterial infection ရှိလာေကာင်း ြပပါတယ်။
ေန�က်ပိုင်း stage cytokines storm plus secondary bacterial infection ဝင်လာရင် များလာ တတ်ပါ
တယ်။ အေစာပိုင်းမှာ normal ြဖစ်တတ်ပါတယ်။

4. COVID ေကာင့်ြဖစ်တဲ့ tissue damage ကိုသိိုင်ရန်
(a) D-dimer
Endothelial damage ကိုလည်းြပပါတယ်။ COVID မှာ severity ကိုန်ြပပါတယ်။ Venous Thrombosis

(DVT&PE) လိုအမဲ မဆိလ
ု ိုပါဘူး။ Damaged pulmonary vessels ေတွမှာ micro thrombus ေတွ
ြဖစ်တယ်လို ယူဆရပါမယ်။ Postmortem မှာ thrombus in pulmonary vessels ေတွရေလ့ရတ
ှိ ယ်။
ဒါေကာင့် desaturation ြဖစ်တာနဲ Anticoagulants တစ်မျိးမျိး ေပးထားရပါမယ်။
Enoxaparin Prophylaxis dose 0.4 ml ေပးကတယ်။
ဒါေပမဲ့ D-dimer level အေြဖြဖင့် Enoxaparin dose ကို မတိုးရပါဘူး။ Disease severity and evidence of
VTE ေပပဲကည့်၍ Enoxaparin ကို Intermediate dose (0.4ml bd) or Therapeutic dose (0.6 ml bd)
တင်ရပါမယ်။ ဒါေကာင့် Outpatient home cases ေတွမှာေတာ့ prophylaxis dose ပဲေပးပါ။
D-dimer is a strong predictor of severity and death.
< 0.5 ... mild

0.5 to <1 ... moderate
1 to 2 ...severe
>2 ..... showed non survivors, very severe
(b) ALT /AST
ALT/AST raised due to Viremia and cytokine storm (inflammation, DIC) , hypotension. Need to
recheck.
(d) LDH Raised
LDH show cell death. LDH က Intra cellular enzyme ြဖစ်တဲ့အတွက် ေသွးထဲမှာ များလာြခင်းသည် LDH
is released into blood when the cells destroyed. e.g. Lung tissue ေတွ ၊ အြခား cell ေတွ ...hypoxic
cellular injury ေတွရရင် LDH များတာ။ ဆိုးတဲ့ indicator ြဖစ်ပါတယ်။
(e) Trop I or T
ဒီ markers ေတွများလာရင် myocardial damage ကိုြပတယ်။ myocarditis မှာလည်း များတတ်ပါတယ်။
(f) Creatinine Kinase - တိုင်းေလ့သိပ်မရှိပါဘူး။

6. Organ functions derangements ေတွကည့်ရပါမယ်။ Multiorgan failures ြဖစ်တာ ြပပါတယ်။
Impaired LFT, raised PT/INR, Creatinine, Urea, U:Cr ratio များေနတာ (Pre-Renal) မစားမေသာက်၊
ေရဓာတ်ခမ်းေနေတာ့ Urea ေတွ ပိုတက်လာမယ်။ Creatinine လည်း အနည်းငယ်တက်လာပါမယ်။ Ratio
ယူရင် များေနမယ်။ (normal 12:1 to 20:1) Na, Cl, K abnormal ေတွရမယ်။
Hemopoietic derangements due to DIC such as raised Neutrophil, low platelet, Low Hb, Raised
D dimer, raised INR etc.
**************
Summary �ခံ ေြပာရရင်
1. Immunity condition (Lymphocyte)
2. Inflammatory markers (CRP, Ferritin)
3. Tissue damage markers (D-dimer, LDH, Trop I or T)
4. Organ dysfunction markers (Renal profile, Liver profile, Hemato profile abnormalities)
****************************************
Preliminary cytokine storm prediction
(A New Criteria for early prediction of covid poor prognosis)
Author: Roberto Caricchio et al
Hyper inflammation
Tissue damage
Organ damage (pre- renal failure) features can predict severity.
This Prediction depend on results within 7 days of admission.
Specificity .85 and Sensitivity 0.8 (P< 0.0001)
Predict longer hospitalisation and increased mortality.
Indicate the needs of Immuno-modulation drugs such as Tozilizumab ေဆးေတွကို အချိန်မီ ေစာေစာ
ေပးရင် good outcome ရပါမယ်။

New Criteria for prediction of cytokine storm:
Criteria include...
1. COVID confirmed case ြဖစ်သူ၊
2. CXR or CT မှာ Abnormal ြပသူ တစ်ဦးမှာ
3. Ferritin > 250 ng/ ml
4. CRP > 4.6 mg/dl
Plus ONE from each Cluster
Cluster 1.
- Albumin <2.8g/dl (3.4 - 5.4 g/ dl)
- lymphocyte <10.2% (20-40%)
- Absolute Neutrophil > 11.4 k/ mm3 (2,500-6,000)
Cluster 2.
- ALT >60U/ L
- AST > 81 U/ L
- D-Dimer > 4,930U/ L (500 ng/ml)
- LDH > 416U /L (140-250U/L)
- Trop I > 1.09 ng/ ml (0-0.4ng/ ml)
Cluster 3.
- Anion gap < 6.8 mmol/L
- Cl >106
- K>4.9
- BUN: Cr Ratio > 29
Conclusion: Serum Ferritin, D-dimer and CRP are the most important predictors.

Prediction criteria of COVID-19 cytokine storm.

ဆိုးရ�ားတဲ့အဆင့် ေရာက်ိုင်သလား ကိတင်ခန်မှန်းြခင်း

Highly sensitive and highly specific criteria

From Dr. Mobeen Syed lecture
From Dr. Mobeen Syed lecture

Summary:
အတိုချပ်ေြပာရရင် Lab investigation ေတွကို high risks and hypoxia ရတဲ့ cases ေတွမှာလုပ်ပါ။
Serial result ကိုကည့်ပီး ပိုဆိုးလာမလားဆိုတာ ကိတင်ခန်မှန်းိုင်တယ်။ ဘယ်အချိန်
အဆင့်ြမင့်တဲ့ေဆးကို အချိန်မှီ သံုးရေတာ့မလဲ သိိုင်တယ်။
အားလံုးမလုပ်ိုင်ရင် CRP, Ferritin and D dimer စစ်ပါ။

အပိုင်း-(၇) - ေန�က်မကျဘဲ ေစာခဲ့သူ အချိ "Early Remdesivir " 31
အပိုင်း-(၇)
ေန�က်မကျဘဲ ေစာခဲ့သူ အချိ "Early Remdesivir "
Case scenarios
 Remdesivir အေစာဆံးု သွင်းခဲ့သူများအေကာင်း
ယခု ကိုဗစ်ကပ်ေရာဂါ အချိန်မှာ ရင်းှီးတဲ့ မိတ်ေဆွေတွ၊ ေဆွမျိးေတွ ကိုဗစ်ြဖစ်ေနလို အကူအညီေတာင်းခံ

လာတဲ့အခါ အလွန်စိတ်ပင်ပန်းရပါတယ်။ သူတို တခုခုြဖစ်မှာ စိတ်ပူေနရတာက တစ်မျိး၊ ေဆးံုတင်ဖို
အခက်အခဲက တစ်မျိး၊ ရင်းှီးတဲ့တပည့်ေဟာင်း ပါေမာကေတွကို (အခွင့်ေကာင်းယူပီး) ေဆးံုတင်ခွင့်ရဖို
ေတာင်းဆိုရတာကလည်း တစ်မျိး ဒါေတွက ပိုပီးစိတ်ညစ်ရပါတယ်။ မလွယ်လှဘူးေလ။
Remdesivir ြပင်ပမှာ ဝယ်မရေတာ့ အစပိုင်းမှာ Oxygen မကျေသးရင် မသွင်းြဖစ်ပါဘူး။ Guideline အရ

Oxygen ကျမှ သွင်းဖိုပဲ စ်းစားခဲ့ပါတယ်။ Pathophysiology and Virology အရ ကည့်ရင် Virus ေတွက
ပထမ ၅ ရက် အတွင်းမှာပဲ ပွားတာ၊ များတာ။ ၆ ရက် မှာ တစ်ပတ်ေကျာ်မှာ မရှိေတာ့ပါဘူး။ ၁ ပတ်ေကျာ် ရင်
Inflammatory phase သာြဖစ်ပီး Viremic phase ပီးဆံုးသွားပါပီ။ Window Period for Antivirus
treatment က ခဏေလးပါပဲ။ Virus ကိုနည်းေအာင် သတ်ိုင်တာက ေရာဂါရဲ အစရက်ပိုင်းေလးပဲ ြဖစ်ပါ
တယ်။
အခု လူအသက်ေတွ အြမန်ကယ်ိုင်ေအာင် ဒီစာကို အချိန်မဆွဲဘဲ ေရးလိုက်ရြခင်းြဖစ်ပါတယ်။
တကယ့်အေတွအ�ကံ ြဖစ်ပါတယ်။ အချိcase ေတွပဲ ပိုန�းလည် သေဘာေပါက်ေအာင် ေရးလိုက်ပါတယ်။
ေဝဖန်မများ အထူးသြဖင့် International colleagues များ ဒီpost ကိဖ

ု တ်ပီး ြမန်မာြပည်မှာေတာ့
ရမ်းလုပ်ေနကပီလို ေဝဖန်ခဲ့ရင်လည်း အမှန်ပါပဲလို ဝန်ခံပါ ့မယ်။ ဒီအတိုင်းေတာ့ အေသခံလိုမြဖစ်ပါဘူး။
(ဤအေတွအ�ကံများသည် ကန်မ၏ အမှန်တကယ် အေတွအ�ကံများြဖစ်သည်။ ေသချာ မေသချာကို ေတာ့

ဆက်၍ ေလ့လာေနပါသည်။)
***************
ကန်မ၏ Early Remdisivir ပထမဦးဆံုးလူန�
ဦး KK အသက် ၇၀၊ သူက ကိုဗစ်အတွက် တိုင်ဝမ် ကကျိ ေဖါင်ေဒးရှင်း (Buddhist Tzu Chi Foundation) မှ
ြမန်မာိုင်ငံ အတွက် တာဝန်အရှိဆံုးသူြဖစ်ပါတယ်။ ြမန်မာိုင်ငံသားများ အတွက် အလှခံရရှိမည့်
ေအာက်စီဂျင်ေပးစက် အလံုး ၁ ေထာင် (Oxygen concentrators) အပါအဝင်

အြခားကယ်ဆယ်ေရးပစည်းေတွ တင်သွင်းေရး၊ ြဖန်ေဝေရးေတွကို ေနညမအားဘဲ ကိးပမ်းေန

သူြဖစ်ပါတယ်။ ဒါေတွအလုပ်ပ်ေနစ်.....
ကန်မကို " ကန်ေတာ် စဖျားေနတာ စစ်လိုက်ေတာ့ COVID positive ြဖစ်ေနပီလို လာေြပာပါတယ်။

ေတာ်ေတာ် ေခါင်းကီးသွားခဲ့ပါတယ်။ သူမှာ ေသွးတိုးနဲ ဆီးချိ နည်းနည်းရှိပါတယ်။
အဆုတ်ေယာင်ပီး ေအာက်စီဂျင်ကျလာရင် ဘယ်ပိုရမလဲ? ဒီအလှပစည်းေတွြဖန်ဖ.ို .... စသြဖင့်

စိတ်ပူေနရြပန်ပါတယ်။ ဘာလုပ်ေပးရမလဲ?
Remdesivir ရှားေနစ်ကာလ၊ ေတာ်ေတာ် ရှာဝယ်ပီး ၄ရက်အတွင်း ထိုးေပးလိုက်ပါတယ်။ ဝယ်မရခင်

ခဏေချးပီး စထိုးခဲ့ရတယ်။ သူမိတ်ေဆွ မေလးရှား Tzu Chi အဖွဲဝင် Dr Tang ကေတာ့ သိပ်သေဘာတူပံု
မရပါ။ သူတိုိုင်ငံမှာ မသံုးပါဘူး။ approve မလုပ်ပါ။ Rem သံုးြခင်းရဲ အကျိးမထူးဘူးဆိုတဲ့ စာကို
ပိုေပးလာပါတယ်။ ဘာပဲြဖစ်ြဖစ် ထိုးလိုက်ပါလို တိုက်တွန်းခဲ့ပါတယ်။
ေဆးသွင်းေပးဖို ကိုဗစ်ြဖစ်ဖူးတဲ့ ဆရာဝန်ေလးက အကာအကွယ်ေတွ PPE level 3 နဲ ေဆး ၅ ရက်

သွင်းေပးြဖစ်ပါတယ်။
၁၈ - ၇ - ၂၁ ကစြဖစ်တယ်။ ၂၀-၇-၂၁ ကစထိုးြဖစ်တယ်။ ေဆးသွင်းပီးေန�က် ေနေကာင်းသွားပါတယ်။

ေအာက်စီဂျင် လံုးဝ မကျခဲ့ပါဘူး။
၁၀ ရက်အကာ အလှပစည်းေတွ ေရာက်လာေတာ့ လိုအပ်တဲ့ေဆးံု ေတွအေရာက် ေဝငှေပးတာေတွ

အားလံုးကို ကျန်းမာစွာြဖင့် လုပ်ေပးိုင်ခဲ့ပါတယ် ။
ဒီေနရာမှာ... စ်းစားကည့်ရင် ေဆးသွင်းတာက ဘာမှ မြဖစ်မည့်သူမို ဘာမှ မြဖစ်တာလား။ ေဆးမထိုးလည်း

ြဖစ်ချင်မှြဖစ်မယ်။ ဘယ်သူမှ မသိိုင်ပါ။ ေဆးထိုးထားလို ေအာက်စီဂျင် မကျတာ လိုယူ ဆလိုမရပါဘူး။
ေဆးမထိုးခဲ့ရင်ေကာ သူဒီေန ေဆးံုေရာက်ေနရပီလား။ ုန်းကန်ေနရပီလား။ ဒါလည်းဘယ်သူမှ မသိိုင်ပါ။
၂ မျိးစလံုးြဖစ်ိုင်ပါတယ်။
Guideline အတိုင်း မလုပ်ထားေတာ့ ေဝဖန်စရာ ရှိိုင်ပါတယ်။
ဘာပဲြဖစ်ြဖစ် ကန်မအတွက် အလုပ်သံုးခု ေပါ ့သွားပါတယ်။ စိတ်ပူရတာ၊ ေဆးံုရှာေပးရတာ၊

အသက်ေဘးြဖစ်လာရင်၊ သူသာေဆးံုေရာက်ေနရင် ........ အလှပစညး် ေတွ သွားထုတ်မည့်အလုပ်၊
ြဖန်ြဖးမည့်အလုပ်.... အများကီးေပါ ့သွားပီ။
ဟုတ်ဟုတ် ၊ မဟုတ်ဟုတ် Remdesivir ကိုေကျးဇူးတင်မိပါတယ်။
********************

 ဒုတိယလူန� ေဒ TDO
အသက် ၆၈ ှစ်၊ သူမကေတာ့ ဖျားတာ ၃ ရက်၊ ေသွးတိုးရှိတယ်။ သူအမျိးသားက စြဖစ်ပီး ေအာက်စီဂျင်

ကျပီး ေမာေနလို ြပရင်း တခါတည်းြပတာပါ။ သူကေတာ့ မေမာေသးဘူး။ ေအာက်စီဂျင်လည်း မကျေသးဘူး။
အမျိးသားအတွက် လံုးပမ်းေနတုန်း အမျိးသမီးကလည်း အဆုတ်ေယာင်ြဖစ်လာရင် ဒုကပိုများမယ်။
ရင်းှီးတဲ့မိသားစု ဆိုေတာ့ ကိုယ်ပါ ပူရ�ီးမယ်။ ဒါေကာင့် စြဖစ်ပီး ၄ ရက်ေြမာက်မှာ Remdesivir ေဆး
သွင်းေပးလိုက်ပါတယ်။ ၅ ရက် ပီးသွားတယ်။ ၁၄ ရက် ကာတဲ့ထိ ေအာက်စီဂျင် လံုးဝမကျခဲ့ဘူး။ ယေန ၃
ပတ် ခန်ရှိပါပီ ၊ ေကာင်းေနဆဲပါ။ သူ ရင်ဘတ် ဓါတ်မှန်မှာေတာ့ အဆုတ် နည်းနည်း ေယာင်တာ ေတွရ
ပါတယ်။ သိပ်မဆိုးလို ေအာက်စီဂျင်လည်း မကျခဲ့ပါဘူး။ သူလည်းလွတ်သွားပါပီ။ သူအမျိးသားှင့်
သူအေဖကီးတိုလည်း ေအာက်စီဂျင်ြပန်ေကာင်းလာလို အဆံုးအံးမရှိ ၊ သမီးေလး ဆရာဝန်မေလးလည်း
အလွန်ေပျာ်ခဲ့ရပါတယ်။
***********
 VIP
ဘုန်းဘုန်းကီး ၊ ဆရာေတာ် WML ...ဗဟန်းကပါ။ ကိုးကွယ်တဲ့ဘုန်းဘုန်း၊ ကျန်မာေရး မေကာင်းတဲ့

လူန�လည်းြဖစ်ပါတယ်။
Cirrhosis of liver, portal vein Thrombosis, Pancytopenia အစံုရှိပါတယ်။
ဘုန်းဘုန်းအနီးကပ် အစစ အလှရှင်၊ ေဆးအလှရှင် ဒကာမကီး ညီအစ်မ၂ ဦးဆက်တိုက် ကိုဗစ်ေကာင့်

ဆံုးပါးခဲ့လို ဆရာေတာ်ကို ြဖစ်ြဖစ်ချင်း စစ်လိုက်မိတာပါ။ ဆရာေတာ် အဖို အလွန်စိတ်အားငယ်၊
စိုးရိမ်ေနရတဲ့အချိန် ြဖစ်ပါတယ်။
ဆရာေတာ်ကီးကို အိမ်မှာ၊ ေကျာင်းမှာ မကုရဲပါ။ ေဆးံုတက်ဖို ကိးစားရန် တိုက်တွန်းရပါတယ်။ သူက

ေဆးံု မသွားလိုပါ၊ ေကျာင်းမှာပဲ ကုလိုေကာင်း မိန်ပါတယ်။
သူကို Remdesivir ကို ၅ ရက် အတွင်း ထိုးရမလား။ ဒါေပမဲ့ Rem ကအသည်းေကျာက်ကပ် မေကာင်းရင်
ထိုးခွင့်မရှိဘူး။ Contraindication ပါ။ ဆရာေတာ် Liver enzyme အနည်းငယ်တက်ပါတယ်။ Stable ြဖစ်တဲ့
Cirrhosis ြဖစ်ပါတယ်။ Pancytopenia က Hypersplenism ေကာင့် ြဖစ်တာဆိုေတာ့ အရဲစွန်ပီး ဒါပဲ
လုပ်စရာရှိတယ်။ ဘုရားတပီး ေပးြဖစ်ခဲ့ပါတယ်။ အနီးကပ် ေသွးြပန်စစ်ပီး ကုခဲ့ပါတယ်။ ေသွးအေြဖ ေတွက
မူလ အေြဖေတွနဲ သိပ်မကွာပါ။
ယေနဆို ၂ ပတ်ေကျာ်ခဲ့ပီ။ ဆရာေတာ်လည်း ေကာက်စရာေကာင်းပီး ကုရခက်တဲ့ အဆုတ်ထိတာ ၊

ေအာက်စီဂျင်ကျတာ မြဖစ်ဘဲ လွတ်ခဲ့ပါပီ။ ေအာက်စီဂျင် လံုးဝ မကျခဲ့ပါဘူး။ ဆရာေတာ်အတွက်ေရာ

ကန်မအတွက်ပါ အလွန်ဝမ်းသာ စိတ်ေအးခဲ့ရပါတယ်။ ဆရာေတာ် တစ်ခုခုြဖစ်လာရင် စိတ်ေရာ၊ လူပါ

ပင်ပန်းရမှာ အမှန်ပါ။ Remdesivir ကိုေကျးဇူးတင်မိတယ်။
*************
ဒီလူန�က Retired Professor တစ်ေယာက် ။
လင်မယားှစ်ေယာက်ပါ။ သားက အရင်ြဖစ်ေနပီးပီ၊ ေတာ်ေတာ်ဆိုးဆိုး ြဖစ်ေနတာ။ သူတို လင်မယား

ြဖစ်လို လာြပကတယ်။ လာြပခါစ စိတ်ပူမိပါတယ်။ တစ်မိသားစုလံုး ြဖစ်ခဲ့ရင် ....
ဒါဆို အခု ၃ ရက်ေြမာက်၊ ေန�က်ေနမှာပဲ Rem သွင်းေပးလိုက်တယ်။ သူ အမျိးသမီးလည်း ေန�က်ေနမှာ

Positive ြဖစ်လာလို ၂ ဦးလံုး သွင်းေပးလိုက်တယ်။ ယေနဆိုရင် ၁၄ ရက်ေလာက်ရှိပါပီ ။ ၂ ဦးစလံုး
လွတ်သွားခဲ့ပါပီ။
သူရဲ ေကျးဇူးတံြု ပန် Feedback ေလးလည်း ေဖာ်ြပထားပါတယ်။ ဒီထက် Story ေတွ အများကီး
ရှိပါေသးတယ်။
ိုင်ငံြခားက Tzu Chi အဖွဲဝင် ဆရာဝန် တစ်ဦး ေဆွးေွးေပးတာ မှန်ပါတယ်။

ဒီေဆာင်းပါးကို UKK ထံပိုလာပါတယ်။
Rem က သိပ်မထူးဘူး။ ေသတာ၊ ရှင်တာ မကွာြခားဘူးလို ဆိုပါတယ်။
ဒါေပမဲ့ သူတိုထိုးတာ၊ စမ်းတာက ေအာက်စီဂျင်ကျပီး ေန�က်ပိုင်းမှာ မို မထူးြခားတာ ြဖစ်ိုင်တယ်။

သူပိုလာတဲ့ ေဆာင်းပါးက ဒီလိုေြပာထားပါတယ်။

ဒါက ဒုတိယ လူန� Daw TDO ပါ ။ ၁၀ ရက်ေလာက်မှာ CXR ပါ။ ညာဘက်ေအာက်န�းမှာ

အဆုတ်နည်းနည်းေယာင်တာပဲ ရှိပါတယ်။ ေအာက်စီဂျင် လံုးဝမကျပါဘူး။

Early Rem case report

Early is the main factor of different outcomes
Summary:
အတိုချပ်ေြပာရရင် high risk patients အားလံုး ကို Remdesivir အေစာဆံုး သွင်းေပးပါ။ အပူငိမ်းတာ
လက်ေတွပါ။ လူန�ေတွက သက်ေသြပေနပါတယ်။

အပိုင်း-(၈) - First Week: Medications apart from Remdesivir 40
အပိုင်း-(၈)
First Week: Medications apart from Remdesivir
Covid အတွက် ခုထိ တိကျတဲ့ေဆး မရှိေသးပါဘူး။ First week မှာ symptomatic ပဲ ေပးကတယ်။
၁။ Initial phase of febrile illness doesn't need antibiotics. အဖျားကျချိန် ေရာက်ရင် ကျလာမယ်။
ဒီအဆင့်မှာ ေချာင်းဆိုးတာ၊ ံုးတာ၊ မစားချင်တာကလွဲပီး ေနေကာင်းသွားကမှာပါ။ အချိက Azithromycin
500 mg OD 3-5 days ဆို လံုေလာက်ပါပီ။ အဖျားကီးတိုင်း၊ အဖျားမကျတိုင်း antibiotics အမျိးမျိး
မေြပာင်းပါနဲ။ Without any antibiotics ကုကည့်လိုက်ပါ။ လူန�ကိုရှင်းြပပီး reassure လုပ်ပါ။
paracetamol and antitussives အားလံုးေသာက်လို ရပါတယ်။
supplements such as ....
Vitamin C helpful for immune function (high dose မလိုပါ...500 mg လံုေလာက်ပါသည်။

Vit D3 ...ကေတာ့ population study အရ Deficient ြဖစ်တာ များကတယ်။ Vit D plays an.important
role in Immune function. ဒါေကာင့် 5000IU မှ 10000 IU ေပးထားပါ။
Zinc ကလည်း လိုအပ်ချက်ရှိတယ်။ ေပးပါ။ သိုေသာ် overdose မလွန်ေစပါနဲ။ ဝမ်းပျက်တတ်ပါတယ်။
ဒီ Viral phase မှာ Symptomatic treatments and HE အဓိကပါ။
Anti-viral treatment ဗိုငး် ရပ်စ် သတ်ေဆးများ
၁။ Remdesivir for High risk ရှင်းြပပီးသား။
၂။ Favipiravir 1600 mg BD 2 bd first day followed by 600 mg bd, total 7 days
Viral pathophysiology အရ အေစာဆံုးစိုင်ေလ အကျိးများေလ ြဖစ်မယ်လိုထင်ပါတယ်။ Rationale

ြဖစ်ပါတယ်။ သိုေသာ် Favipiravir ေသာက်ေနရင်း Oxygen ကျသူေတွမနည်းပါဘူး။ သိပ်မကာကွယ် ိုင်ဘူး။
၄။ Ivermectin ကို အချိိုင်ငံ မှာသံုးကေပမဲ့ အချိိုင်ငံမှာ တားြမစ်ထားပါတယ်။
Ivermectin 12mg OD (0.2 mg/ kg) for 3-5 days start early as possible.
၅။ Convalescent plasma can be more effective in early phase but usually is not given prior to
desaturation. ေဆးံုမှာပဲေပးလိုရတယ်။ Home care မှာေတာ့ မေပးိုင်ပါ။ Donor ရဲ Antibody level
မြပည့်ရင် ထိေရာက်မနည်းိုင်ပါတယ်။ ေကာင်းကျိးနဲ ဆိုးကျိး ချင့်ချိန်ရပါမယ်။

အပိုင်း-(၈) - First Week: Medications apart from Remdesivir 41
၆။ Monoclonal antibody cocktail (Casirivimab & Imdevimab) ကေတာ့ ကိုဗစ်ပိုးရဲ spike proten ကို
neutralise လုပ်ပီး infectivity အစွမ်းမရှိေတာ့ေအာင် လုပ်တဲ့ေဆးြဖစ်ပါတယ်။ Mild to moderate case
ေတွမှာ စြဖစ်ပီး 48-72 hours မှာေပးမှသာ ထိေရာက်ိုင်ပါမယ်။
၇။ Peginterferon alpha2b (Virafin) Interferon alpha and beta ေတွက ေရှတန်းမှပါဝင်တဲ့ Natural
antiviral agents ေတွြဖစ်ပါတယ်။ ကိုဗစ်အဆိုးဆံုးြဖစ်သူေတွမှာ Interferon type1 ြဖစ်တဲ့ alpha and beta
ေတွအထူးေလျာ့နည်းေနတာေတွရတယ်။ ဒါေကာင့်လည်း virus သတ်ိုင်ဖို တီထွင်လိုက်တဲ့ Interferon ကို
virus ပွားများချိန် ပထမအပတ်မှာ ေပးမယ်ဆိုရင် လိုအပ်ေနတဲ့ Interferon ကိုြဖည့်ေပး တာေကာင့်
rationale ြဖစ်ပါတယ်။ virus ကိုလည်းထပ်မပွားိုင်ေအာင် တားပါတယ်။ စမ်းသပ်ချက် ေတွကလည်း
အကျိးရှိေကာင်းေတွရလို guideline မှာမပါဝင်ေသးေပမဲ့ ေဘးဥပဒ်လည်းသိပ်မရှိလို
သံုးကည့်ိုင်ပါတယ်။ ပိုပီးခိုင်လံုတဲ့ ေတွရှိချက်ေတွေပလာမယ်လို ေမာ်လင့်ပါတယ်။ subcutaneous

injection once only ထိုးရပါမယ်။
၆။ ဒီကာလမှာ Steroid မသံုးရပါ။ Virus မကုန်ဘဲ ပိုပီး ဆိုးကျိးေတွ ြဖစ်တတ်ပါတယ်။
Summary:
In the first week select high risk patients and give effective antiviral agents.
Symptomatic treatments only.
Other antiviral drugs are Favipiravir, Peginterferon alpha 2b, Convalesce plasma (only in
hospital), Monoclonal antibody cocktail. Ivermectin is still not recommended by WHO but
recommended in some countries.

အပိုင်း-(၉) - Management of hypoxic patients 42
အပိုင်း-(၉)
Management of hypoxic patients
ေအာက်စီဂျင်ကျသူများအတွက် ကုထံုး
Second week onwards....
Pulmonary Phase စတဲအ

့ ချိန်က အများအားြဖင့်
၇ ရက် ကေန ၈ ရက် ေလာက် O2 စကျမယ်။ ြမန်ြမန်စကုရင် ၂ ပတ်ေကျာ် မှာ ြပန်ေကာင်းတတ်ပါတယ်။
Home care ကေတာ့ Critical အဆင့် မေရာက်ေအာင် ကုေပးဖိုပါပဲ။
R - Remdesivir (ဗိုင်းရပ်စ် သတ်မယ်)

O - Oxygen therapy (O2 ေပးပါမယ်)
A - Anticoagulant (ေသွးခဲမြဖစ်ေအာင် တားတဲ့ေဆး) ေပးပါမယ်။
D - Dexamethasone or Methyle prednisolone (ခုခံအားစနစ်ေကာင့် ေယာင်တာ ေလျာ့ကျေစတဲ့
ေဆး) Alternative or combination with oral Baricitinib (or)
T - Tozilizumab
O - Oxygen
A - Anticoagulant
D - Dexamethasone or methyle prednisone. Plus or minus Baricitinib .
********************************
၁။ Oxygen therapy
Oxygen cylinder နဲ oxygen concentrators ေတွကို ေဆာင်ထားခိုင်းပါ။
Happy hypoxia ေကာင့် လူန�က မေမာသလိုရှိေပမဲ့ ဒီတိုင်း မထားပါနဲ။ Oxymeter နဲတိုင်းကည့်လို

ေအာက်စီဂျင်ကျရင် ေအာက်စီဂျင် �ှရပါမယ်။
Target Sat O2 ကို ... 90- 92 % ေလာက်ရေအာင် တင်ထားပါ။
For COPD .... 88 to 90% ေလာက် ထားရပါမယ်။

လိုအပ်တဲ့ ေအာက်စီဂျင် flow rate ကို လိုအပ်သလို ြမင့်ေပးရမယ်။ ေအာက်စီဂျင် များတိုင်း (ဥပမာ ...၉၉-
၁၀၀%) ထိေရာက်ေအာင်ေပးရင် ပိုေကာင်းမယ် မထင်ပါနဲ။ အဆုတ်ကို ပိုပျက်စီး ေစိုင်ပါတယ်။
လိုလည်းမလိုအပ်ပါဘူး။
Low flow oxygen ဆိုရင် 1- 2 L/ min ေလာက်ပဲ ေပးရန်လိုပီး nasal prongs နဲေ
 ပးရမယ်။ ဒီထက် flow rate
ြမင့်ရင် ှ�ေခါင်းေလတိုးတာ မခံိုင်ပါဘူး။
ဒီထက်ပိုလိုလာရင်ေတာ့ face mask နဲ ေပးရမယ်။ ပါးစပ်နဲှ�ေခါင်းအုပ်တဲ့ face mask သံုးရင် အနည်းဆံုး
ေတာ့ 4L/min အထက် ေပးရမယ်။ ေအာက်စီဂျင် ကုန်မှာစိုးလို ေလာ့လတလ
် ိုမရဘူး။ ကိုယ်�ှထုတ်တဲ့
ေလထဲက ကာဗွန်ဒိုင်ေအာက်ဆိုဒ်ေတွ mask ထဲမှာ မထွက်ိုင်ဘဲ စုေနပီး ကာဗွန်ဒိုင်ေအာက်ဆိုဒ်ေတွ
ြပန်�ှမိရင် သတိလစ်သွားိုင်မယ်။ 4 L ကစပီး တိုးကည့် ရမယ်။
10 L/min ေရာက်လိုမှ မတက်ိုင်ေသးရင်ေတာ့ ေန�က်ဆံုး Reservoir Bag ေလအိတ်ေလးပါတဲ့ facial mask

နဲသံုးပီး ေအာက်စီဂျင် flow rate အနည်းဆံုး 10L/min နဲ အထက် ေပးရပါမယ်။
Flow meter က 15 L/min ထက် များချင်ရင် Double source Nasal prongs နဲ တစ်ခု mask နဲ တစ်ခု
ေအာက်စီဂျင် source ၂ ခုေပါင်း ေပးိုင်ပါတယ်။
O2 flow 15 L/min သံုးလိုမှ SpO2 က 93% မရရင် ICU လိုေနပါပီ။ ICU မှာေတာ့ High flow Nasal canula
(HFNC) တို Non-Invasive Ventilation (NIV) တိုလိုအပ်ပါမယ်။ အဆုတ်ထဲ ေအာက်စီဂျင်
မတ်သွင်းရပါမယ်။
ေအာက်စီဂျင်သိပ်ကျေနရင် ဘယ်လိုေနရမလဲ။ ေမှာက်လျက်အိပ်ရင် ေလအိတ်ေတွထဲ O2 ပိုေရာက်ိုင် တာမို

ေမှာက်အိပ်ိုင်ရင် ေမှာက်ေပးပါ။
ဒါမှမဟုတ် မတ်မတ်ေနတာကလည်း အဆုတ်ေအာက်ေြခက ေလအိတ်ေလးေတွကို ပိုပွင့်ေစိုင်လို O2

ပိုရပါတယ်။
Flow L/min နည်းနည်းေပးပီး SpO2% များများရတဲ့သူဆို ေကာင်းတယ် လိုေြပာိုင်ပီး Flow ေတွ အများကီး
ေပးရပီးမှ SpO2 ၉၀% မထိိုင်ရင် မေကာင်းဘူးလို ေြပာိုင်ပါတယ်။ ဘယ်ေလာက် ဆိုးလဲ Severity ကို
ေအာက်ပါအတိုင်း ခွဲြခားထားပါတယ်။ (reference to Prof. Mu Mu Naing ... ပါေမာက မူမူိုင်
ေရးသားထားတာ အေသးစိတ် ဖတ်ကည့်ပါ။) .... ပံု

Stage 1
RR <24 and /or O2 sat <94% but still >90% - Stay Home
Stage 2
RR 24-30 and /or O2 sat <90% and >85% - Admit to Hospital
Stage 3
RR >30 and/ or sat <85%
(Admit to hospital for ICU / HDU care)
၂။ Medications - ေပးရမည့်ေဆးေတွကေတာ့...
(a) Antivirus (Remdesivir) ေပးရပါမယ်။ ၅ ရက်မှ ၁၀ ရက်အတွင်းဆို ေပးလိုရတယ်။ စြဖစ်ပီး ၁၀ ရက်

ေန�က်ပိုင်းေပးတာက အကျိးမရှိေတာ့ လို ၂ ပတ်ေကျာ်ရင်ေတာ့ မေပးသင့်ေတာ့ပါဘူး။
အေသးစိတ်ကို အေရှမှာ ေြပာထားပီး ြဖစ်ပါတယ်။ ေကျာက်ကပ်နအ

ဲ သည်းေကာင်းရင် ေပးလိုရပါတယ်။
ကေလးနဲ ကိုယ်ဝန်ေဆာင်မှာ မေပးရပါဘူး။
Discussion
Early Rem အေစာဆံုး ေစာိုင်သမ ေစာပီး သွင်းေပးခဲ့တဲ့ High risk cases ေတွပါ။ Observation study ပဲ
ေြပာမလား ။ ဒီcases ေတွက Rem ကို Oxygen မကျခင် ၅ ရက်အတွင်း ေစာေစာ သွင်းေပးခဲ့ သူ ၂၅
ေယာက်အထဲကပါ။ အားလံုးကို high risk case ေတွမှာပဲ သွင်းခဲ့တာပါ။
ဒီလို မကုခင် အေရှပိုင်းမှာ ကိုဗစ်ြဖစ်ခဲ့သူများ Rem အလွယ်တကူ မရခဲ့စ်က မေပးြဖစ်ခဲ့ရလို၊ ေအာက်စီ ဂျင်
နည်းနည်းစကျခါနီး ြဖစ်တဲ့ ၆-၇ ရက်ေြမာက်ေနမှာ ေပးခဲ့ရသူအချိအတွက် ေစာေစာ မထိုးခဲ့ရလို
ေအာက်စီဂျင် မလွတ်ခဲ့တာေတွရတယ်။ ဒါေပမဲ့ အားလံုးေတာ့ ြပန်ေကာင်းသွားကပါတယ်။ ေဆးံုမှာ၂ ပတ်
စိုးရိမ်စိတ်ေတွနဲ အချိန်ကုန်ခဲ့ရတယ်။ ေန�က်ပိုင်း high risk cases ေတွအားလံုး 7 days အတွင်း ဆို
ထိုးေပးြဖစ်ပါတယ်။
*** "Anti-virus at the Window period of maximal viraemia" ဒီ principle ကိုသံုးရြခင်း ြဖစ်ပါတယ်။ ***

တစ်ခုေြပာချင်တာက ... .... Randomized controlled trial မဟုတ်လို။ Placebo control trial မဟုတ်လို
အတည်မယူပါနဲဦ
 း။ ဒါေပမဲ့ ဒီလို အတည်ြပ trial ေတွမထွက်ေပခင် တကယ်ေကာင်းတဲ့ ကုထံုးြဖစ်လို အများ
အသက်ကယ်ိုင်ေအာင် ေစာေစာ အသိေပးရြခင်း ြဖစ်ပါတယ်။
Rem က ဆိုးကျိးြဖစ်တာ၊ ေဆးြပင်းတာ၊ ေဆးမတည့်တာ အလွန်နည်းတဲ့အတွက် ဒီေဆးဖိုးေလးပဲ ကုန်ပီး

ဒုကကင်းေဝးိုင်ရင် ဘာေကာင့် မသံုးကည့်ရမလဲ။ Individualized ပုဂိလ်တစ်ဦးချင်း အတွက်ပဲ ကျင့်သံုး
ပါလို ေြပာလိုပါတယ်။ အားလံုးလိုက်န�ရမည့် တရားဝင် standard guideline လံုးဝမဟုတ်ပါဘူး။
ကန်မ cases ေတွထပ်စုပီး ခိုင်မာေအာင်လုပ်ေနပါတယ်ဆိုတာ အသိေပးပါရေစ။
Summary အတိုချပ်ေြပာရရင် high risk patients အားလံုးကို Remdesivir အေစာဆံုးသွင်းေပးပါ။

အပူငိမ်းတာလက်ေတွပါ။ လူန�ေတွက သက်ေသြပေနပါတယ်။

ှ�ေခါင်းမှာ တပ်ပီးေပးတာ။ Low flow oxygen 2L upto 4 L/ min အတွက်သင့်တယ်။

ဒီထက်ပိုလိုရင် Flow rate တိုးလည်း ှ�ေခါင်းဝကေန ဆံုးံးသွားမယ်။ အဆုတ်ထဲ အကုန်မရဘူး။
O2 flow rate 4 L အထက်လိုရင် (up to 10 L/min ထိ) ဒီလိုဟာနဲေပး။ Flow rate ဒီထက်ေလျာ့ေပးရင်
ကာဗွန်ဒိုင်ေအာက်ဆိုဒ်ကို ြပန်�ှမိမယ်။ အ�ရာယ်ရှိတယ်။

O2 requirements 10 L/ min ေကျာ်ရင်ေတာ့ ဒါနဲေပးရမယ်။ အိပ်ေလးေဖါင်းေဖါင်းေလးြဖစ်တဲ့ထိ

တင်ရမယ်။ 15 L ထိ ေပးလိုရတယ်။ မရရင် ၂ လိုင်းပူး ။ ှ�ေခါင်းတစ်ခု ၊ အအုပ်တစ်ခု ၊ မရရင် ICU မှာ
HFNC or NIV လိုကိုလို ပါတယ်။
Summary:
Oxygen ကိုအိမ်မှာ ရတဲ့နည်းနဲ ေပးရမယ်။လို အပ်တဲ့ level ေရာက်ေအာင် supply ကိုြမင့်ပါ။

ဘယ်လိုြမင့်သင့်တယ်၊ ဘယ် mask ေတွသံုးသင့်တယ်ဆိုတာ ေလ့လာပီး န်ကားေပးကပါ။
Oxygen ကျခါစ ေရာဂါ ၁၀ ရက်အတွင်းမှာ Remdesivir သွင်းပါ။ Day 10 ေကျာ်ရင် သိပ်မထူးြခား

ေတာ့ပါ။

အပိုင်း-(၁၀) - Anticoagulant therapy 48
အပိုင်း-(၁၀)
Anticoagulant therapy
***ဘာေကာင့် Anticoagulant ေပးဖိုလိုသလဲ?
Meta-analysis studies နဲေလ့လာကည့်တဲ့အခါ Venous Thrombo Embolism (VTE) ေတွကို ေဆးံု

တက်ရတဲ့ Covid လူန�ေတွရဲ 14.1% ၊ ICUလူန� ဆိုရင် 31% ထိြဖစ်တာေတွတယ်။
Postmortem မှာလည်း blood clots in small pulmonary vessels ေတွရတယ်။ ဒါက local vasculitis,
endotheleitis and systemic hypercoagulable state စတဲ့ အေကာင်းအမျိးမျိးေကာင့် ြဖစ်ပါတယ်။
death rate များေစတယ်။ Anticoagulant ေပးရင် death rate ကျတယ်။ ဒါေကာင့် Covid ြဖစ်သူေတွကို
Anticoagulant ေပးဖိုလိုပါတယ်။
 *** Whom and When
Not to all covid patients and not to all cases with raised D-dimer alone.
Pneumonia with desaturation ြဖစ်မှ ေပးရပါမယ်။ Prophylactic anti-coagularion
High risk for DVT ရှိသူေတွ ... Elderly, Obesity, Immobility, DM, Cancer, Heart failure etc ဒီလိုလေ
ူ တွ
ကိုဗစ်ြဖစ်ရင် ပိုပီး အထူးသတိ ထားရမယ်လိုဆို လိုတာပါ။
ဒါေပမဲ့ covid ကိုေလ့လာကည့်ြပန်ေတာ့ ဒီ factors ေတွရှိရှိ ၊ မရှိရှိ ေသွးခဲလွယ် ကတယ်။ covid

သိပ်ဆိုးေလ၊ Severe ြဖစ်ေလ ေသွးခဲတဲ့ြပဿန� များေလပဲ။ ဒါေပမဲ့ သိပ်မဆိုးတဲ့ covid လည်း မလွတ်
ြပန်ဘူး။ D-Dimer 1.5-fold and above is high risk။ ဒါေကာင့် ကိုဗစ်ဆိုတာ ေသွးခဲလွယ်ေရာဂါ တစ်ခုလို
မှတ်ထားရမယ်။
ေအာက်စီဂျင်ကျလာတဲ့ covid ြဖစ်သူ အားလံုးကို anticoagulant ေပးရပါမယ်။ ဒါမှမဟုတ် CXR မှာ

pneumonia (infiltration) ေတွပီဆို စေပးရပါမယ်။ မူလေသွးခဲဖို Risk မရှိလဲ ေပးရမယ်။
Contraindication မရှိရင်ေပးပါ။
Risk of bleeding ရှိရင် သတိထားရမယ်။

 ***Who are the high risk for bleeding
အတိုေကာက် ....HAS BLED ကို သတိထားပါ၊
H - Hypertension (Severe) (sys >180)

A - Abnormal Liver Function tests and Abnormal Kidney function (if advanced)
S - Stroke (Recent harmorrhagic stroke)
B - Bleeding tendency and Bleeding risk or sources (very low platelet count <25 active PU)
L - labile INR (only for Warfarin but not contraindication for LMWH in covid)
D - Drugs and alcohol interaction (especially for warfarin)
Anticoagulant ေပးခါနီး ဒါေလးမေမ့ပါနဲ။
 ***Which anticoagulants
Evidence အရ Enoxaparinက အေကာင်းဆံုး result ြပိုင်တာမို Enoxaparin ကိုအရင် ေရ�းသင့် ပါတယ်။

Fondaparinux ကိုလည်း သံုးိုင်ပါတယ်။
သက်သာပီးသူေတွ covid ပီးဆက်ေပးဖို အြခား oral anticoagulant ေသာက်ိုင်ပါတယ်။
Prophylaxis ေပးတယ်ဆိုတာက .... Enoxaparin 40mg od ထိုးတာပါ။
Note: High BMI မှာ ပိုထိုးရမယ်။ e.g. 60mg or weight based ထိုးရမယ်။ ဒါေပမဲ့ Renal impairment ရှိရင်
ေလာ့ရမယ်။
အချိ Guideline က D-dimer 1500 ng/ml ေကျာ်ရင် ေသာ်လည်းေကာင်း COVID pneumonia သိပ်ဆိုးတဲ့
case ေတွမှာ Intermediate dose ကို တိုး ေပးရပါတယ်။ ဒါကေတာ့ Enoxaparin 40mg ကို ၂ ကိမ်
ထိုးြခင်းကို ဆိုလိုတာပါ။
VTE ြဖစ်တဲ့ လကဏာေတွ ေတွရင် သိုမဟုတ် suspect ြဖစ်ရင် Therapeutic dose အြမင့်ဆံုးကို
ေရာက်ေအာင် ထပ်ြမင့်ရပါမယ်။ ဒါက အများအားြဖင့် ICU ေရာက်ပီး ventilator တင်ရတဲ့ လူန�ေတွမှာ
သံုးရတာ ြဖစ်ပါတယ်။ Enoxaparin ကို 1mg/kg နဲတွက်ပီး တစ်ေန ၂ ကိမ် ေပးရမယ်။ သိုမဟုတ် 1.5 mg/kg
နဲ တစ်ေနတစ်ကိမ် ေပးလိုရပါတယ်။
ေန�က်ထိုးေဆးတစ်မျိး ြဖစ်တဲ့ Fondaparinux 2.5 mg တစ်ေနတစ်ကိမ် ထိုးေပးိုင်ပါတယ်။
ေဆးမထိုးိုင်ရင် သိုမဟုတ် သိပ်မဆိုးရင် ၊ ေဆးံု ဆင်းရင် စားေဆး ေပးိုင်တယ်။

Rivaroxaban (Xarelto) 10 mg OD တစ်ေန တစ်ကိမ် ေပးရမယ်။ ဒါမှမဟုတ် Apixaban (Eliquis) ကို 2.5
mg bd ၂ ကိမ်ေပးိုင်ပါတယ်။
 ***How long
No universal consensus
အများအားြဖင့် mild ြဖစ်တယ်၊ active လပ်ရှားမ ရှိေနတယ် ဆိုရင် အြခားေဆးေတွရပ်တာနဲ သူကို ရပ်လို
ရပါပီ။ ၁၀ ရက်ေလာက်ပဲ ေပးရင်ရပါမယ်။ လူန�အလိုက်ကည့်ပါ။ ေနေကာင်းသွားရင် oral drugs
ဆက်ိုင်တယ်။ high risk for VTE and long covid ေတွကို ကာကာေပးသင့်တယ်။ တတ်ိုင်ရင် ၁ လ
ထိေပးသင့်တယ်။ အချိ severe and bedridden မှာ d-dimer ၂ ဆ များေနသူေတွ ဆိုရင် ၁ လ ခွဲ
ထိေတာင်ေပးသင့်တယ်လို သိရပါတယ်။ ဘာေကာင့်လဲ ဆိုေတာ့ ေန�က်ပိုင်း post covid ဆိတ
ု ဲ့
ေနေကာင်းပီး န�လန်ထချိန် ကျမှ Stroke ြဖစ်တာေတွေနရတယ်။
အချိ ေလ့လာေတွရှိချက်မှာ active and mobile ြဖစ်သူေတွမှာေတာင် clotting ြပဿန�ြဖစ်တတ်တာ

ေတွရေသးတယ်။ ဒါေကာင့် high risk, low risk ေတွလည်းကည့်လိုမရေတာ့ပါဘူး။ မိမိဘာသာ ဆံုးြဖတ်
********
D-dimer များတိုင်းေသွးကျဲေဆးေပးရမလား?
D-dimer များတာကို ကည့်ပီး ေဆးတိုးရမလား?
D-dimer ကိုဘယ်လို အသံုးချမလဲ?
D-dimer ဆိုတာက Intravascular thrombosis and Thrombolysis ကိစေကာင့် ြဖစ်ေပလာတာ

ြဖစ်ပါတယ်။ ေသွးခဲေနတာကို တိုက်ိုက် မေတွေပမဲ့ D-dimer များတာကိုကည့်ရင် သိိုင်တယ်။
ဒါေပမဲ့ D-dimer ဘယ်အမှတ်ေကျာ်ရင် Thromboembolism ြဖစ်ေနပီဆိုတာ အတတ်မေြပာိုင်ပါဘူး။
Covid မှာ D-dimer ကို disease severity ကို predict လုပ်ဖိုလည်း သံုးတဲ့အေကာင်း အေရှမှာ
ေြပာထားပီးြဖစ်ပါတယ်။ D-dimer များလာတာက မေကာင်းတဲ့လကဏာ တစ်ခုပါ။
D-dimer slightly raised (not more than 1.5 times) လူန�က အေကာင်းကီးဆိုရင် ေပးစရာ
မလိုေသးဘူး။
ဒါေပမဲ့ ေအာက်စီဂျင်ကျပီဆိုရင် D-dimer ဘာပဲရှိရှိ (စစ်စရာမလိုဘ)ဲ Anticoagulant ေသွးကျဲေဆး
စေပးရပါမယ်။ ဒါကို D-dimer နဲ ချိန်စရာမလိုြပန်ဘူး။

ဒါေပမဲ့ D-dimer အရမ်းတက်ရင် 1500 ေကျာ်ရင်၊ ပီးေတာ့ လူန�ရဲ ေရာဂါလည်း ဆိုးလာမယ်ဆိုရင်

ေသွးကျဲေဆးကို Intermediate dose ြမင့်ရပါမယ်။ ဒီေနရာမှာေတာ့ clotting များ၊ မများ ခန်မှန်းရာမှာ
သံုးလိုရြပန်တယ်။
D-dimer 2500ng/ml ေကျာ်ရင်ေတာ့ DVT and PE ြဖစ်တာများတဲ့အတွက် ေဆးအား ကို therapeutic
dose သိုြမင့်ရပါမယ်။
ေရာဂါ သက်သာလာရင် D-dimer လည်း ြပန်ကျလာမယ်။ ေရာဂါ သက်သာရင် Inflammation
ေလျာ့လာရင် D-dimer ြပန်ကျလာပါမယ်။
(ပံု) ကိုဗစ်လူန� ရဲ အဆုတ်ေသွးေကာ ထဲမှာ ေသွးခဲေလးများ ပိတ်ဆိုေနပံု
Summary:
အချပ်အားြဖင့် ေြပာရရင် ေသွးကျဲေဆးကို ေအာက်စီဂျင်ကျတဲ့လူန�တိုင်းကို ထိုးေပးဖိုစ်းစားရ မယ်။

ေသွးထွက်လွန်ိုင်တဲ့ အြခားေရာဂါမရှိရင် ေပးပါ။ ေအာက်စီဂျင်မကျရင်ေတာ့၊ D-dimer အနည်း
ငယ်တက်ေပမဲ့ ေသွးကျဲေဆးေပးရန်မလိုပါ။ မဆိုးရင် ၁၀ ရက်ေလာက်ေပးပါ။ အဆုတ်ဆိုးရင်ေတာ့
ဆက်ေပးပါ။ D-dimer 1500-2000 ေကျာ်ရင် ေသွးေကာပိတ်တဲ့ ကုထံုးကိုတက်ရပါမယ်။ D-dimer
သိပ်မများရင် Prophylaxis ကုထံုးပဲထားပါ။ ေဆးံုဆင်းရင် ေသွးကျဲေဆးေသာက်ေဆး (Rivaroxaban
or Apixaban) နဲ ဆက်ေပးပါရမယ်။ ၄၅ ရက်ထိလိုရင်ေပးပါမယ်။

အပိုင်း-(၁၁) - Corticosteroids 52
အပိုင်း-(၁၁)
Corticosteroids
Anti-inflammatory and immune-suppressive drugs.
Dexamethasone is the standard drug for covid desaturation.
Covid pneumonia ဟာ ခါတိုင်း Pneumonia နဲ လံုးဝမတူပါဘူး။ Covid pneumonia is due to abnormal
Immune Response. It is called Organizing Pneumonia. ဒါေကာင့် ပိုးသတ်ေဆးေပးလို သက်သာတဲ့
pneumonia မဟုတ်ေကာင်း သိဖိုလိုပါတယ်။
**Corticosteroids can reduce cytokine which causing inflammation.
**Steroids reduce the severity of pneumonia and death rate according to evidences.
**Can use other c-steroid such as Prednisolone and Methyl prednisolone, (oral or injection).
Dexa Low dose ကို hypoxia စြဖစ်တာနဲ စထိုးရပါမယ်။ (IV Dexamethasone 6 mg OD for 10 days)
and can extend until discharge or till relieved. မသက်သာရင် dexa high dose ေပးိုင်တယ်။
eg - 8 mg bd
မသက်သာရင် ...
 Dexamethasone အစား Equivalent dose of Methyl prednisolone 32mg od or Prednisolone
40mg OD ေပးလိုရပါတယ်။
ပိုဆိုးတာသိပ်ြမန်ရင် ...
 Methyl prednisolone I.V. 2mg/kg ေပးတာ Dexa 6 mg I.V. ထိုးတာထက် ပိုေကာင်းတယ် ဆိုတဲ့
trial (RCT) ေလးတစ်ချိေတွပါတယ်။ Even loading dose 250-500mg infusion ၂ ရက်
အရင်ခံပီးမှ oral ဆက်လိုက်တဲ့ ကုထံုးကိုလည်း ICU or hospitalized patients ေတွမှာ ေပးတာ
အကျိးရှိေကာင်းလည်း သိရပါတယ်။
High dose pulse therapy methylprednisolone ေတွလည်း outcome ေကာင်းေကာင်း သိရပါတယ်။
********

Steroids Side effects
*** Steroid ေတွက တဘက်မှာ Antiviral immune response ေတွကို ေလျာ့ေစတယ်။ Dexa and
corticosteroid in early phase မှာသံုးရင် viral clearance ကို ေှ�င့်ေှးေစတာ သတိထားရပါမယ်။
ေန�က်ပိုင်း ပိုဆိုးတာ၊ ပိုေသတတ်တာေကာင့် အထူးေရှာင်က်ရပါမယ်။
Hyperglycemia
Dexamethasone induced hyperglycemia can be upto 3-4 folds. Check RBS even in non-DM. If
>180 - start hypoglycemic drugs or readjust usual drugs.
Steroid induced hyperglycemia ကိုသီးသန် ေဖာ်ြပပါမယ်။
Hyperglycemia ကတဆင့် Water loss, dehydration ြဖစ်ရင် clotting ပိုြဖစ်ိုင်ပါတယ်။ Stroke

ပိုြဖစ်ိုင်ပါတယ်။
DKA က rare ြဖစ်ေပမဲ့ ြဖစ်ရင် death rate များပါတယ်။
***********
2. Prone to Infections (Bacteria and Fungus)
Can give prophylactic antibiotics if high risk or any signs of infection.
အစိုးရိမ်လွန်ပီး အြမင့်ဆံုး Broad spectrum antibiotics ေတွ ေပးထားရင် ေန�င်မှာ resistant bacteria
မြဖစ်ေအာင် သတိထားရမယ်။
တဘက်မှာလည်း damaged lung မှာ secondary bacterial infection ဝင်ိုင်တာမို empirical IV antibiotic
က မမှားြပန်ဘူး။
Candida infection ေတွလည်း ဝင်လွယ်ပါတယ်။ Whenever feasible do Culture and Sensitivity to

guide the choice of antibiotic.
အြမင့်ဆံုး Meropenem ေတွကို အေစာဆံုးကိကာဖို မလိုေလာက်ဘူး။ အိမ်ေတွမှာ ကုတာ ဒီလို ပိုးသတ်

ေဆးေတွ သိပ်မလိုပါဘူး။
Steroid ကာလာမှ၊ Later stage မှသာ သံုးသင့်ပါတယ်။
****************

Steroids and White Blood cell count (Effects on WBC)
Steroid ေပးရင် Neutrophils ေတွအဓိက များလာတတ်တယ်။ ပီးရင် Lymphocyte count ေတွလည်း

အနည်းငယ်ကျိုင်တယ်။
Mechanism
- demarginating vessel wall မှာ ကပ်တွယ်ေနတဲ့ Neutrophils ေတွ circulation ထဲ ထွက်လာလို။
- reduced Migration into tissue
- reduced neutrophils Apoptosis or programmed cell death after engulfing organisms
- Increased release of bone marrow releasing of immature (bands) neutrophils. But less than in
Bacteria infection which lead to Band form or shift to the left. (just for d/d).
What extent? prednisolone 40-80 mg can cause a rise of WBC 4000/mm3, even up to 20,000/mm3.
Start from day 1 and maximal at 2 weeks’ time.
Steroid also induce Lymphocytopenia.
Note: D/D of raised NLR due to cytokines or Steroid may be difficult.
If not illness clinically it is more likely due to steroid.
Summary:
Steroid dexamethasone and other steroids are the main lifesaving drugs when desaturation
occurred but be aware the side effects of corticosteroid.

(ပံု)Steroid နဲပတ်သက်လို Methyl pred vs Dexa
အများအတွက် Dexa နဲပဲ လံုေလာက်ပါတယ်။ ဒက်ဆာကိုပဲ သံုးကဖို တိုက်တွန်းပါတယ်။ မသက်သာရင်

ပိုေဈးကီးေပမဲ့ ပိုထိေရာက်တဲ့ မီသိုင်း ပရက်နီစလံုးကို သံုးိုင်ပါတယ်။
*******************

အပိုင်း-(၁၂) – Cytokine storm 56
အပိုင်း-(၁၂)
Cytokine storm
**Cytokines storm လို လူသိများတဲ့ most severe covid ကို ေစာေစာသိရင် အချိန်မှီေစာေစာ စကုပါ။
**ဘယ်လိုကိတင်သိိုင်မလဲ?
Ideas အရင်ေြပာပါမယ်။
အချိန် - အလွန်အေရးကီးတယ်
ဘယ်အချိန် ဘယ်ေဆးဆိုတာသိဖို အလွန်အေရးကီးပါတယ်။ "လူြပက်ထွက်ချိန် လူြပက်၊ မင်းသမီးထွက်ချိန်

မင်းသမီး" ြဖစ်ရပါမယ်။ ကိုဗစ်ကုရာမှာ သူအချိန် နဲ သူလက်နက် သံုးရပါမယ်။
 First Phase
Antiviral drugs ေတွကို ကျေတာ့ အေစာဆံုး ေပးရမယ်။ ၅ ရက်ထက်ေန�က်မကျရင် အေကာင်းဆံုး၊ ၁၀ ရက်

ေကျာ်သွားရင် အကျိးမရှိပါ။
Immunosuppression ြဖစ်တဲ့ dexa ကို အချိန်မေရာက်ေသးဘဲ ဖျားခါစ အေစာဆံုးချိန် ကိေပးမိရင်

ခုခံအားကျပီး Viral clearance ပိုေှးသွားလို ေန�က်ပိုင်း ပိုဆိုးတာနဲ ရင်ဆိုင်ရိုင်တယ်။
 Second Phase
ေအာက်စီဂျင်ကျရင် ဒက်ဆာ (steroid) ေတွကို ေပးရမယ်ဆိုတာ လူတိုင်းသိေနပါပီ။ သံုးေနကျ ေဆးေတွမို

လွယ်လဲလွယ်ပါတယ်။ ေန�က်ကျတာ မေတွရပါဘူး။ ေတာ်ေတာ်များများက အလယ်ဆင့် pneumonia
ြဖစ်တဲ့ အဆင့်ကေန dexa ေတွနဲ ြပန်ေကာင်းကပါတယ်။
 Third Phase
အချိကျေတာ့ မသက်သာလာဘဲ Cytokine storm ဘက် လှည့်သွားကတယ်။ ဒါကိုြဖစ်ခါနီးမှန်း

မသိလိုက်တာက "ေန�က်ကျ" ရတဲ့အေကာင်းရင်း တစ်ခုြဖစ်ေနပါတယ်။
Cytokine storm ြဖစ်လာတဲ့ အခါမှာ immune reactions ေတွကို ပိုပီး ထိေရာက်တဲ့ Immunomodulations
(Tocilizumab and Baricitinib) Drugs ေတွနဲ ှိမ်နင်းမှ ရပါေတာ့မယ်။ ေပးရမယ့်အချိန်ေပးဖိုက Life and
Death ေသေရးရှင်ေရး ကဲ့သို အေရးကီးပါတယ်။

Cytokine storm လာေတာ့မှာ ကိသိြခင်းြဖင့် အချိန်မီ ထိေရာက်တဲ့ Immunomodulators and cytokine

antagonists ေတွသံုးိုင်ရင် Critical အဆင့် မေရာက်ေအာင် တားထားပီး အေသအေပျာက်နည်းေအာင်
လုပ်ိုင်ပါမယ်။
*********************
Early detection of cytokine storm
ေသွးစစ်ိုင်သူများ Cytokine Storm Score ကိုသံုးိုင်ပါတယ်။
ဒီလို score နဲတွက်ရာမှာ ြဖတ်တဲ့အမှတ် cut off value ေတွ ကွဲြပားမ ရှိကေပမဲ့ တစ်မျိးထက်မက များေနရင်
ပိုေသချာပါတယ်။
COVID19-CS (Cytokine Storm)
laboratory criteria are as follows:
(1) ferritin >2000 ng/mL and one other abnormal inflammatory marker
Ferritin များတာက IL-6 များတာနဲ Correlate ြဖစ်တာ ေတွရှိရတယ်။ ဒီတစ်ချက်နဲ အြခားအေြဖတစ်ခုခု

တက်ေနံုနဲ Cytokine storm ြဖစ်ပီလို ေြပာိုင်ပါတယ်။
သိုမဟုတ် ........
(2) ≥4 abnormal inflammatory markers, including:
C-reactive protein (CRP) > 70 mg/L

Ferritin > 700 ng/mL,
D-dimer > 1000 ng/mL,
Triglycerides > 265 mg/dL,
AST > 59 u/L,
LDH > 300 IU/L,
Lymphopenia < 800 cells/uL and
Neutrophilia > 8000 cells/uL
If only one abnormal finding, need to check lab error or not.
CXR ိုက်ိုင်တဲ့ေနရာမှာ CXR ိုက်ပါ။ CXR changes ြမန်တာရယ်၊ more than 50% of lung infiltrate
ရှိရင်ေတာ့ cytokine storm ကို effective treatment ြပင်ပါ။

ဒါေတွမစစ်ိုင်ရင်ေတာ့ Clinically - ပဲခန်မှန်းိုင်တယ်။ အကမ်းအားြဖင့်
Number of days from the onset of symptoms ....Day ဘယ်ေလာက်ေရာက်ေနပီလဲ ကည့်ပီး.
Recovery ြဖစ်မဲ့သူေတွဆိုရင် ဒီလမ်းစ် လိုက်တတ်တယ်။
*** ၇ ရက် မှ ၁၀ ရက် - ေအာက်စီဂျင်စကျမယ်

*** ၁၂ ရက် မှ ၁၄ ရက် - စတင်သက်သာလာပီး
*** တတိယပတ်အတွင်း - ေအာက်စီဂျင်လွတ်သွား ကတယ်။ အများအားြဖင့် ေဆး ၄ မျိး
ရဲအစွမ်းေကာင့် Home care နဲ ေကာင်းသွားကပါတယ်။
၁၄ ရက်ေနရဲလမ်းဆံု .......
၁၄ ရက် (၂ ပတ်ြပည့်ချိန်) ဟာ လမ်းခွဆံု မှတ်တိုင်တစ်ခုလိုပါပဲ။ Recovery လမ်းကို သွားမလား။ ဒါမှမဟုတ်

ေန�က်တစ်လမ်းြဖစ်တဲ့ Cytokine Storm လမ်းပဲ သွားေနလား သိရပါတယ်။
၁၄ ရက်မတိုင်ခင် ၁၂ ေကျာ်ကတည်းက သိပ်အားမရသလို ြဖစ်လာမယ်။
၁၄ ရက် မှ ၁၇ ရက်ေလာက်ဆို(တတိယပတ်အစပိုင်း) ပိုသိသာလာမယ်။ သတိြပပီး ြမင့်ရမယ်။ သိုမဟုတ်

(တတိယပတ်ေန�က်ပိုင်း ) ၁၈-၂၀ ရက် အဆိုးဆံုးေရာက်တတ်တယ်။ ဒါကဆိုးမဲ့သူေတွရဲ ြဖစ်တတ်တဲ့
လမ်းေကာင်းပါ။ တစ်ဦးနဲတစ်ဦးေတာ့ ကွာတာရှိေပမဲ့ ရက်ေလးနဲ ချိန်လိုရပါတယ်။
ဘယ်လိုသိရမလဲ ဆိုရင် oxygen requirement ကိုကည့်ရင် တြဖည်းြဖည်း တိုးပီးလိုလာမယ်။ flow rate 4 L

ေကျာ်လာရင် သတိထားရမယ်။ 4-10 L ကားေပးလိုမှ SatO2 က 90% ကိုေကာင်းေကာင်း မေရာက်
ချင်ဘူးဆိုရင် treatment ကို upgrade လုပ်သင့်တယ်။ Cytokine storm ေရာက်ေနပီေပါ ့။ ICU ရှိရာ
ေဆးံုလဲရေတာ့မယ်။ သိုမဟုတ်
Tocilizumab ကိုေပးရပါမယ်။ Infection ကွလာမှာ ေကာက်ရတယ်ဆိုေပမဲ့ ဒီအချိန်မှာ အချိန်မဆွဲသင့်ပါ။

WBC (Neutrophil) များတာက Cytokine storm ေကာင့် ြဖစ်ဖိုများတယ်။ Sepsis ေကာင့် ြဖစ်တာနည်း
ပါတယ်။ မေသချာရင်ေတာ့ Procalcitonin (PCT) ကိုစစ်ကည့်ပါ။

Procalcitonin (PCT)
0.25 ng/mL (likely)

0.5 ng/mL, (highly-likely) to undergo a bacterial infection
< 0.15 ng/ ml ထက်နည်းရင် Bacteria infection or Sepsis ြဖစ်ဖိုနည်းတယ်။
Tocilizumab သွင်းိုင်ပါတယ်။ Infection ပိုးမဝင်ေအာင် သင့်ေလျာ်တဲ့ ပိုးသတ်ေဆး ကိုတွဲေပးထား

Immunomodulators and Cytokine antagonist (Tocilizumab and Baricitinib) ေတွအေကာင်း

ဆက်ေြပာပါမယ်။
Summary:
အကျ်းချပ်ေြပာရရင် Covid ရဲြဖစ်စ်က အရမ်းြမန်တယ်။ continuous monitoring လုပ်ပီး

ေကာင်းမလာတာ၊ အားမရတာ ၊ ပိုဆိုးတဲ့ trend ကိုသွားေနတာ လိုက်ကည့်ပါ။ Inflammatory markers,
CXR and Oxygen requirement vs Sat O2 achievement နဲ ကည့်ပီး Treatment upgrade
လုပ်ရမယ်။ Tocilizumab, Baricitinib, Methylprednisolone high dose or pulse therapy စသြဖင့်
ြပြပင်ရပါမယ်။

အပိုင်း-(၁၃) - Tocilizumab 60
အပိုင်း-(၁၃)
Tocilizumab
Tocilizumab (Anti-IL-6 receptor monoclonal antibody) က IL-6 ကို block လုပ်တဲ့ေဆးြဖစ်ပါတယ်။
IL-6 plays an important role in၊ Cytokine Strom. Trade name Actemra လိုေခတယ်။ Monoclonal
antibody တစ်ခုြဖစ်ပါတယ်။ မူလက severe RA မှာသံုးတဲ့ ေဆးြဖစ်ပါတယ်။ ကိုဗစ် ရဲ Cytokine Storm
ြဖစ်တာနဲ သေဘာတရား ဆင်တာေကာင့် စမ်းသပ် သံုးစွဲခဲ့ကပါတယ်။ WHO အပါအဝင် ေတာ်ေတာ် များများ
ဒီေဆးသံုးတာ လက်ခံထားပါတယ်။
WHO က ....
"The Panel recommends using tocilizumab (single intravenous [IV] dose of tocilizumab 8 mg/kg
actual body weight up to 800 mg) in combination with dexamethasone in certain hospitalized
patients who are exhibiting rapid respiratory decompensation due to COVID-19 "လို
ေရးထားပါတယ်။
*****
“Some of the evidence regarding Tocilizumab "
Reduce the Inflammatory markers and reduce the requirement of ventilatory support in ICU.
Some studies did not show significant improvement.
ဒါေပမဲ့ အများစုက ပိုေကာင်းတယ်။ Lifesaving in some Critical covid cases. သံုးမယ်ဆိုရင် physician
ေတွရဲ second opinion ယူသင့်တယ်။
*****
“ဘယ်အချိန်မှာ သံုးရမလဲ?”
Optimal Time အေကာင်းဆံုး၊ အသင့်ေလျာ်ဆံုးအချိန် ေပးိုင်ဖိုလိုပါတယ်။ Moderate pneumonia

becoming severe အဆင့် ေကျာ်ပီး Cytokine storm စြဖစ်ခါစ အချိန်မှာ အချိန်မှီ သံုးိုင်ရင် အချိန်ကိုက်
ြဖစ်ပီး အေကာင်းဆံုး ရလဒ်ကို ရရှိပါမယ်။ သိပ်ဆိုးတဲ့အခါလည်း ေပးကည့်ပါ။ တခါတရံ ေဈးကီးပီးရလဒ်
သိပ်မေကာင်းတာ ေတွရပါတယ်။

Indicated in
-*progressive or insidious respiratory failure

-*SpO2 < 90% on 4 Liters
-*increasing oxygen requirements over 24 hours PLUS
-*elevated C-reactive protein & Ferritin levels.
*****
 “ဘယ်ေလာက်ထိုးရမလဲ?”
single IV dose of 8 mg/kg, up to 800 mg ။ A second dose ကို 12-24 hours အကာမှာ လိုအပ်ရင်
ထပ်ထိုးိုင်ပါတယ်။
ေဆးရရှိမေပ မူတည်ပီး သိပ်မြခားဘဲ ထိုးိုင်မယ်ထင်ပါတယ်။
*****
 “ဘာေတွသတိထားရမလဲ?”
Infection ဝင်ပီး ဖျားေနရင် Tocilizumab မေပးရပါဘူး။ e.g. respiratory tract infection, UTI,
Pregnancy, lactating mother (still not confirmed), HBsAg, HCV, HIV ေရာဂါပိုးေတွရှိသူ၊ TB ေရာဂါ
ရှိရင် ေရာဂါကွိုင်တယ်။
*****
 “Side Effects”
အဓိက ေကာက်တာက Bacterial and fungal infection ေတွြဖစ်လာိုင်တယ်။ ဒါကို အဓိက ေကာက်ေနလို
ေဆးကို သိပ်မသံုးရဲကတာရှိတယ်။ 13% မှာ Infection ဝင်တာေတွိုင်ပါတယ်။ ေဆးအရှိန်က လနဲချီပီး
ေတာ်ေတာ်ကာကာ ရှိေနမယ်။
လူန�က အသက် ရှင်လာခဲ့ရင်ေတာင် bacterial infections, especially with super bugs နဲ ရင်ဆိုင်
ေြဖရှင်းရတတ်ပါတယ်။ Fungus infection နဲလည်း ရင်ဆိုင်ကရမယ်။
*** အကျိးနဲ အြပစ် ချိန်ဆဖို အလွန်အေရးကီးပါတယ်။ ***
*****

“Eligibility criteria (all must be met):”
Tocilizumab ထိုးေတာ့မယ်ဆိုရင် ဒီအချက်ေလးေတွ ြပည့်စံုဖိုလိုေကာင်း ေြပာထားပါတယ်။
Being an in-patient
Age older than 18
Tested positive for SARS-CoV-2 infection
Already on Dexamathasone for COVID-19
Oxygen saturation of less than 92% on room air or requiring oxygen supplementation
CRP of equal to or greater than 75 mg/L
*****
“Exclusion criteria (none must be present)”
Having received an IL-6 inhibitor in the 48 hours of commencement of oxygen

supplementation
Known hypersensitivity to Tocilizumab or Sarilumab
Serum ALT or AST greater than five times of the upper limit of normal (ALT: greater than 270
U/L, AST: greater than 170 U/L)
Active Tuberculosis, fungal infection or sepsis
Neutrophil count less than 2x109/L
Platelet count less than 50x 109/L
Summary:
အကျ်းချပ်ေြပာရရင် IL-6 ဆိုတဲ့ cytokine ကို block လုပ်ဖို Tocilizumab ကိုသံုးရမယ်။ severe ြဖစ်တဲ့
cases ေတွမှာ indication ရှိပီဆိုတာနဲ အေစာဆံုး ထိုးရင် ပိုအကျိးရှိမယ်။ Benefit and side effects
ေတွချိန်ဆပီး ထိုးရမယ်။

အပိုင်း-(၁၄) – Baricitinib 63
အပိုင်း-(၁၄)
Baricitinib
Baricitinib is another immuno modulating drug. In moderate to severe covid patients Baricitinib
can be used earlier than Tocilizumab. ဒီေဆးဟာလည်း Tocilizumab ကဲ့သို RA
မှာသံုးတဲ့ေဆးတစ်ခုြဖစ်ပါတယ်။ ဒါက oral drug ြဖစ်တဲ့အတွက် ပိုပီးလွယ်ကူစွာ သံုးိုင်တယ်။
ဒီေဆးက Interferon နဲ IL-6 အပါအဝင် အြခား cytokines များစွာ (broad spectrum) ကို အထွက်
နည်းေအာင် ပိတ်တဲ့ေဆးြဖစ်ပါတယ်။ Interferon ဆိတ
ု ာ very early immune response to viral infection
ြဖစ်လို အေရးကီးတဲ့ Antivirus effect ြဖစ်ပါတယ်။ Interferon fever and Inflammation ကို
ြဖစ်ေစပါတယ်။ Covid ရဲ cytokine storm ြဖစ်ချိန်မှာ Interferon ေတွ အရမ်းများေနပါတယ်။ Interferon
and Cytokines ေတွကိုှိမ့်ချိုင်မယ့် ေဆးကေတာ့ Barcitinib ပဲြဖစ်ပါတယ်။
Baricitinib is a JAK1/JAK2 inhibitor and act via JAK/STAT pathway. So, it is an anti-inflammatory
or anticytokine agent. It also blocks the endocytosis step of viral replication. ဒါေကာင့် Anti-viral
effect လည်းပါပါတယ်။
*****
*Baricitinib evidence
Rem + Bari
NEJM 2021 March issue မှာ ေဖာ်ြပထားတဲ့အရ Severe covid မှာ Remdesivir နဲ Baricitinib
အတူတွဲသံုးတာက Remdesivir တစ်ခုထဲသံုးတာထက် ပိုပီးထိေရာက်တာ ေတွရတယ်လို ဆိုပါတယ်။
အထူးသြဖင့် HFNO or NIV လိုသူများမှာ improvement ပိုသိသာတာ ေတွရတယ်။ ဒါေကာင့် USFDA မှ
ကိုဗစ်အတွက် အေရးေပကာလမှာ သံုးစွဲခွင့် ြပလိုက်ပါတယ်။
(Rem + Bari) vs (Rem + Dexa) study
Study ေန�က်တစ်မျိးက Remdesivir plus Baricitinib နဲ Remdesivir plus Dexamethasone ိင်းယှ်တာ
သိပ်မကွာဘူးလိုသိရတယ်။ ဒါေကာင့် Dexa ေနရာမှာ Bari တစ်မျိးပဲ သံုးိုင်တယ်။

Bari alone in DM
Severe hyperglycemia ရှိသူေတွမှာ Dexa and prednisolone တို သံုးရတဲ့အခါ Dexa အစား Baricitinib
တစ်မျိးပဲ သံုးကည့်ိုင်ပါတယ်။
Bari + Dexa
Bari နဲ Dexa တွဲသံုး တာက Dexa တစ်ခုထဲ သံုးတာထက် ပိုပီး ထိေရာက်တာလည်း ေတွရပါတယ်။ ဒီ ၂ ခု
ေပါင်းသံုးရင် Infection ပိုးဝင်တာေတာ့ ပိုသတိထားရမယ်။
Bari + Tocili
Baritinib သံုးထားရင် Tocilizumab သံုးရင် ြပဿန� မရှိပါဘူး။ Tocili သံုးထားရင်လည်း Bari ကို
ဆက်ေပးလိုရပါတယ်။ Site and mechanism of action မတူဘဲ broad spectrum အေနနဲ
immunosuppression ပိုြဖစ်လို infection ဝင်တာသတိပိုထားရမယ်။
*****
 *ဘယ်အချိန်သံုးသင့်လဲ?*
Cytokine storm ဝင်မယ့် high risk လကဏာ ရှိရင် ေပးိုင်ပါမယ်။ Laboratory CS prediction score
များရင် ေပးပါ။ CXR / CT မှာ progressively severe ြဖစ်လာရင်ေပးပါ။ ေအာက်စီဂျင် တိုးေပမဲ့ target
မေရာက်ိုင်ရင် ေစာေစာ စေပးရပါမယ်။ Remdesivir နဲ Dexa ေပးေပမဲ့ သိပ်မသက်သာရင် Baricitinib ကို
ေပါင်းေပးိုင်ပါတယ်။ စကတည်းက ေအာက်စီဂျင် သိပ်ကျရင် ေစာေစာ ေပါင်းေပးသင့်ပါတယ်။ သိပ်လည်း
မေစာ၊ ေန�က်လည်းမကျခင် အချိန်မှာေပး ဖို အေရးကီးပါတယ်။ Diabetes ဆီးချိ သိပ်များရင်လည်း ထိန်း
မရရင် Dexa မသံုးဘဲ၊ Baricitinib ဘာရီစီတီနစ် တစ်ခုပဲ သံုးလိုရပါတယ်။
*****
 *Dosage and Duration
Oral 4 mg od for 14 days
သိပ်ဆိုးရင် High dose (8mg /day) i.e. 4mg တစ်ေန ၂ ကိမ်ေပးိုင်တယ်။ ပိုပီးထိေရာက်တာ ေတွရ
ပါတယ်။ စမ်းသပ်တုန်းပါ။
ဒါေပမဲ့ ဆိုးကျိးအေနနဲ ပါးစပ်န�တာနဲ၊ Thrombocytosis ပိုေတွရပါတယ်။ Clotting မများေအာင် heparin

ပါရမယ်။ ေကာင်းကျိး ဆိုးကျိး ချိန်ဆရပါမယ်။

eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 No dose adjustment
eGFR 30 to <60 mL/min/1.73 m2 Decrease to 2 mg/day
eGFR 15 to <30 mL/min/1.73 m2 Decrease to 1 mg/day
eGFR <15 mL/min/1.73 m2 Patients on dialysis, have end -stage renal disease,
or have acute kidney injury: Not recommended
***************
*Side effects
Respiratory tract infection (16%)

Serious infection (1%)
အြခား Immuno supressive ေတွေသာက်ေနရင် မေပးသင့်ပါဘူး
HIV patients....be careful. Check CD4 count. Better to avoid.
Herpes
Fungus infection ...
Vomiting
Raised ALT, AST
Lymphopenia, Neutropenia (rare)
 Absolute Lymphocyte count < 0.2 x 109 cells/L ထက် နည်းရင်
 Absolute Neutrophil count < 0.5 x 109 cells/L ...not to give
Possible risk of VTE, only in long duration. If using with heparin it is no problem.
Covid လူန�ေတွမှာ Baricitinib study ေတွ အများကီး ရှိေနပါပီ။ ဒီဆိုးကျိးေတွကို လက်ေတွမှာ

ထင်သေလာက် မေတွရလို အနည်းနဲအများ Safe ြဖစ်တယ်လို ဆိုရပါမယ်။
*********

*Monitoring လုပ်ရမယ်။
Check LFT, RFT, CP prior to start Bari

And continue monitoring
Avoid in TB cases
NEJM publiction regarding Baricitinib
Mechanism of Action of Baricitinib

When Baricitinib can be used.
To refresh the timing of cytokine storm (latter half of second week)

Summary:
Baricitinib is an anticytokine for severe covid. Severe or moderately severe cases ေတွမာှ
ေပးိုင်တယ်။ Combination with Remdesivir, with dexa, before or after Tocilizumab
သံုးိုင်တယ်။ အထူးသတိထားရမယ့်၊ ေရှာင်က်ရမယ့် အချက်ေတွလိုက်န�ပါ။
severe ြဖစ်ိုင်ေြခရှိတဲ့ signs ရှိရင် earlier Days ေစာေစာသံုးိုင်ရင် Critical stage, ARDS,
multiorgan failure, ventilatory supports ေတွကို ေလာ့ချိုင်မယ်လို ယူဆပါတယ်။

အပိုင်း-(၁၅) - Methylprednisolone pulse therapy 69
အပိုင်း-(၁၅)
Methylprednisolone pulse therapy
Methylprednisolone pulse therapy: An alternative management of severe COVID-19
ကိုဗစ်သိပ်ဆိုးလာပီး ေပးထားတဲ့ Low dose dexamethasone 6 mg နဲ မသက်သာရင် ဒါမှမဟုတ် cytokine

storm ြဖစ်မယ့် အလားအလာရှိရင် high dose methylprednisolone ေပးကည့်ိုင်တယ်။ Steroid ကို low
dose for long duration ေပးတဲ့ effect နဲ high dose pulse therapy ေပးတာ ဘာကွာ ြခားသလဲ
ေမးစရာရှိပါတယ်။
***Low dose prednisolone 7.5mg/day ေပးရင် IL-1, IL-6, TNF-alfa စတဲ့ pro-inflammatory cytokine
ကို ထုတ်တဲ့ RNA Transcription process မှာblock လုပ်ပါတယ်။ ဒါေကာင့် Anti-inflammation effect
ရေစပါတယ်။
*** Very high dose Prednisolone more than 100mg ေပးရင် cytokines ေတွထုတ်တဲ့ cell ေတွကိုပါ
programmed cell death ေခ Apoptosis နည်းနဲ ေသေစပါတယ်။
pulse therapy ေပးရင် anti- inflammatory effects အြပင် immunosuppressive effect ၂ ခု စလံုး ရရှိ
ပါတယ်။ ဒါေကာင့် ပိုထိေရာက်တာြဖစ်ပါတယ်။
***Methlprednisolone High dose pulse therapy once per day for 3 days က ထိေရာက်တဲ့ အေကာင်း
Research and case report ေတွမှာ ေဖြပထားပါတယ်။ low dose corticosteroid vs high dose pulse
therapy reduces ventilatory support and also ARDS, reduce mortality.
Various dosages of Methylprednisolone Pulse therapy are noted.
Mostly use 0.5 to 2 mg/ kg
250 mg for 3 days

500 mg for 3 days
1000 mg for 3 days အမျိးမျိး ရှိကပါတယ်။

၃ ရက်ေန�က်ေတာ့ ေသာက်ေဆးနဲ ထိန်းပီး တြဖည်းြဖည်း ြပန်ေလျာ့လိုရပါတယ်။
ပံုမှန် Low dose ထက် ပိုထိေရာက်တဲ့အတွက် သိပ်ဆိုးလာတဲ့ လူန�ေတွမှာ ဒီနည်းကို

စမ်းသံုးကည့်သင့်ပါတယ်။
Case report တစ်ခုမှာ Tocilizumab ေပးပီးတာေတာင် မသက်သာေသးတဲ့ လူန�ှစ်ဦးကို ေန�က်ဆံုး

အေြခအေနမှာ Methylprednisolone 1000 mg သံုးရက် ဆက်ေပးလိုက်တာ ၁ ပတ်အတွင်း ြပန်ေကာင်း
သွားတယ်လို ဆိုပါတယ်။ 1000 mg ထိ သွင်းဖို ကေတာ့ ေဆးံုေတွမှာသာ သံုးကည့်သင့်ပါတယ်။
Hyperglycemia နဲ Secondary bacterial infection can be problem. Especially drug resistant
bacteria such as Pseudomonas infection and fungus infection. Flair up of Tuberculosis.
Strongyloidiasis hyper infestation. ဒါေတွသတိထားရမယ်။
Randomized Control trial of Pulse high dose Methylprednisolone in COVID-19

ABSTRACT OF PULSE THERAPY

2 interesting case reports.


Tocilizumab resistant cases
Summary:
High dose methylprednisolone pulse therapy ကုထံုးဟာ effective ပိုြဖစ်တဲ့အေကာင်း studies

များစွာက ေတွရှိထားကပါတယ်။ Standard guideline ေတာ့မဟုတ်ေပမဲ့ အေြခအေနဆိုးတဲ့အခါ
သံုးကည့်ိုင်ပါတယ်။ Side effects များနဲ benefit ကိုချိန်ဆပီးသံုးပါ။

အပိုင်း-(၁၆) - Diabetes and Hyperglycemia in COVID-19 patients on Steroid 75
အပိုင်း-(၁၆)
Diabetes and Hyperglycemia in COVID-19 patients on Steroid
ကိုဗစ်မှာ Dexa နဲ Steroids ေပးတဲ့အခါ ဆီးချိ ေသွးချိ ဘယ်လို ထိန်းရမလဲ?
** Covid and DM
Covid က DM patient ေတွမှာ ြဖစ်လိုက်ရင် poor outcome ပိုေတွရတယ်။ Hyperglycemia ေကာင့်

ဆိုးကျိးများစွာ ရှိပါတယ်။ Severe covid ြဖစ်တာများတယ်။ hyperglycemic coma and DKA, Stroke,
hypotension, infections, finally poor outcome , high mortality ြဖစ်မယ်။
Glycemic control is important.
*****
*Hyperglycemia will be defined when:

 Pre meal BG >140 mg/dl or
 (RBS) >200 mg/dl for 2 times
*****
Many reasons of hyperglycemia:
Pre-existing hyperglycemia or DM
Stress hyperglycemia plus newly diagnosed DM
steroid induced hyperglycemia စသြဖင့် အမျိးမျိး ရှိကတယ်။
ဒါေကာင့် လူန�တိုင်း Blood glucose အိမ်မှာ စစ်ကည့်ေနရပါမယ်။
*****
*Monitoring SMBG (Self-Monitoring Blood Glucose)
SMBG ကို 3-4 times a day စစ်ကည့်သင့်ပါတယ်။ (FBS (or) RBS / PPBS)
*****

 *ဘာေတွထပ်စစ်ရ�ီးမလဲ? *
HbA1c,
U&E especially for (potassium and Bicarbonate)
Creatinine
Urine RE (to see ketone bodies)
Tests for COVID (mentioned before) for inflammatory markers
*****
 Management of Hyperglycemia
Type 2 Diabetes လူန�များ အဖို ပထမဦးဆံုး ဘာဆီးချိေဆးေတွ ေသာက်ေနသလဲ ေမးပါ။
 အချိေသာက်ေဆးေတွ ရပ်ထားရမယ်။
SGLT2 Inhibitors ေဆးအုပ်စု (Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin) ေဆးေတွကို

ရပ်ထားရပါမယ်။ ေနမေကာင်းြဖစ်ချိန်၊ Euglycemic DKA ြဖစ်တတ်တယ်။ Blood glucose မတက်ဘဲ DKA
ြဖစ်လို ေရာဂါကို miss ြဖစ်ိုင်တယ်။ high mortality ြဖစ်တတ်တယ်။ Metformin ကို ill cases ြဖစ်တဲ့
လူန�ေတွမှာ ယာယီ ရပ်ထားရပါမယ်။ ဒါေပမဲ့ လူန�က mild covid ေနလိေ
ု ကာင်းတယ်ဆိုရင် မရပ်ဘဲ
ဆက်ေသာက်ိုင်ပါတယ်။
*****
 *Steroid and DM
Dexa and prednisolone ေတွကို ေအာက်စီဂျင်ကျတာနဲ စေပးရပါတယ်။ Steroid (dexa) ကို ြဖစ်ိုင်ရင်
မနက်မှာပဲ ေပးသင့်ပါတယ်။ မနက်မှာ ေသာက်ရင်၊ ထိုးရင် ေသွးချိေတွဟာ ေနလည် (prelunch) ကေန
စတက်မယ်၊ မွန်းလွဲမှာ အြမင့်ဆံုးေရာက်မယ်၊ ညဘက်ြပန်ကျမယ်။ ဒီပံုစံကို လိုက်ပီး ေသွးချိစစ်ပီး
ေပးိုင်မယ့် ေဆးေတွေပးရပါမယ်။
*****
*ဘယ်ဆီးချိေဆးေတွေပးရမလဲ?
Newly onset diabetes and hyperglycemia and T2DM on OHA …..
- RBS not very high <250-300 ထက် အများကီး မေကျာ်ေသးရင် OHA နဲ စစမ်းကည့်ပါ။

* Sulphonylurea (Gliclazide short acting or long acting, Glipizide, Glimepride) ေတွကို မနက်ဖက်မှာ
ေပးပါ။ dose တိုးသွားကည့်ေပါ ့၊ လိုအပ်ရင် combination သံုး။ (တိုးထားသမ steroid ြပန်ေလျာ့လာရင်
ဒီေဆးကို အြမန်ေလာ့၊ ြဖတ်ရပါမယ်။ Hypoglycemia is common. Gliclazide MR
(Diamicron MR) ဆိုရင် မနက်မှာပဲ ေပးရမယ်။ ညအိပ်နဲ မနက် သိပ်များရင် ညေနထပ်ေသာက်ပါ။
* DPP4 Inhibitors (Sitagliptin, Linagliptin, Vildagliptin)
ဒါေတွကေတာ့ Covid မှာအဆင်ေြပပါတယ်။ add လုပ်ိုင်တယ်။ Hypoglycemia မြဖစ်တတ်ပါဘူး။
* Metformin ကို ေတာ့ အသစ်မထည့်ရပါဘူး။
ယခင်တည်းက ေသာက်ေနသူများအတွက် လူန� ေနေကာင်း၊ စားေကာင်းပီး ေသွးချိများလို အင်ဆူလင်

လည်း မထိုးိုင်ပါက နည်းနည်း ဆက်ထည့်ထားိုင်ပါတယ်။
*********
Moderate to severe hyperglycaemia မိုင်လို BG ေတာ်ေတာ် များေနရင်

RBS 300 mg အထက်မှာ ရှိရင်
စကတည်းက Severe hyperglycemia ရှိရင်
ဒါမှမဟုတ် ေန�က်မှ Gliclazide ကိုတိုးေပးရင်း maximal dose ေရာက်ရင် Insulin စထိုးရပါမယ်။
*********
 *What kind of Insulin?

NPH ေခ Insulatard, Insunova N, နဲ Wosulin N သံုးသင့်တယ်။ Insulin level အတက်န်းရဲ pattern
က Steroid ထိုးလိုတက်တဲ့ Blood glucose curve နဲ ကိုက်ညီေနတယ်။
(ပံုကိုကည့်ပါ)
ဝယ်မရရင် Soluble insulin (R) နဲ NPH (N) ေရာစပ်ပီးသား Mixtard 30:70 or other premixed Insulin
ေတွ သံုးိုင်ပါတယ်။ တာရှည်ခံအင်ဆူလင်(N) ပါတဲ့အတွက် တစ်ကိမ် သိုမဟုတ် အလွန်ဆံုး ၂ ကိမ်ပဲ
ထိုးဖိုလိုပါတယ်။
*****

 *Initiation of Insulin dose calculation
(a) Weight based calculation
Total daily dose ကို
0.3 to 0.4 Unit/Kg သိုမဟုတ်

14- 20 unit/day ခန် စတင် ေပးလိုရတယ်။
(b) Steroid dose-based calculation
Steroid dose အလိုက် တွက်ြခင်း
Prednisolone 10 mg ေပးတိုင်း အင်ဆူလင် 0.1 unit/kg ေပးရမယ်။

dexa 1.5mg ေပးတိုင်း အင်ဆူလင် 0.1 unit/kg ေပးရမယ်။
အလွန်ဆံုး 0.4 unit/kg ထိပဲ ေပးရမယ်။ ထပ်မတိုးရေတာ့ဘူး။
တွက်ကည့်ကမယ်။
ဥပမာ 50 kg လူန�
Dexa 6 mg ေပးမယ်.. 50 kg ရှိတဲ့သူ ကို 6/1.5 = 0.4unit/kg ေပးမယ်။
ဒါဆို 50 kg အတွက် (0.4 x 5 0 = 20 unit) ရမယ်။ ဒါကတစ်ရက်စာ၊ ဒါကို ၂ ခါ ခွဲထိုး ရမယ်။

မနက်တစ်ကိမ်တည်းလည်း စ စမ်းလိုရတယ်။
ယခင်က အင်ဆူလင် မထိုးရေသးသူေတွ အတွက် ဒီနည်းသံုးိုင်တယ်။ အင်ဆူလင်ထိုးေနပီးသား

ေတွကေတာ့ Dose Adjustment နည်းနဲပဲ သံုးပါမယ်။ Steroid amount နဲတွက်ပါ။
*****
 *Insulin Dose adjustment
လိုချင်တဲ့ target BG ဝင်ေအာင် ေဆးကို Actively လိုက်ညိရပါမယ်။ ေဆးညိတယ်ဆိုတာက မစားခင် ၊

မထိုးခင် ဆံုးြဖတ်ညိရတာ။ ထိုးပီး ဘယ်ေလာက်စားမလဲ ဆိုတာလည်း မေသချာြပန်ဘူး။ ထိုးပီး ကျသွား
မလား စိတ်ပူကရတယ်။ မထိေရာက်ြပန်ရင်လည်း BG ေတွ မိုးထိုးေနမယ်။ ညိတတ်ဖို လိုတယ်။
*****

 *ဘယ်ေလာက်စီ တိုး ေလာ့ လုပ်ရမလဲ? *

ြပင်တဲ့ န်းထားက 10-20% တိုးသွား
ေသွးချိ 300 ေကျာ်ရင် 40-50% တိုးပါတယ်။
*****
လက်ေတွ ဥပမာ ......
*Dexa effect ကို မိိုင်ရန်*

 Pre-meal မှာ 140 mg ထက် ေကျာ်ရင် သိုမဟုတ် RBS 200mg ေကျာ်ရင် 10-20% စီ တိုးပါ
(တကယ်ေတာ့ 2U to 4U လဲ တွက်တာနဲသိပ်မကွာဘူး။)
 300mg ေကျာ်ရင် မနက်ေဆးကို 40-50% ထိ တိုးိုင်ပါတယ်။ ဥပမာ 20 ေနရာမှာ 30 U
တိုးထိုးိုင်ပါတယ်။ အထက်ပါအတိုင်း ဆန်ကျင်ဘက်သို ေန�က်ြပန်ြပင်ပါ။
Insulatard (N) ဦးစားေပး သံုးကည့်ပါ။ အကယ်၍ ၂ ကိမ် ခွဲထိုးရင် မနက်ဘက်ေဆးကို အဓိက
တိုးေပးရမယ်။
Premixed (30:70) ကို N နဲ မိုင်ရင် သံုးရပါမယ်။ မနက်၂ဆ ညေန ၁ဆ ေပးရမယ်။ dexa မနက်ေပးရင်
မနက် ေဆးကို ပိုပီးတိုးထား။ ညေနdexa ထိုးရင် ညေနေဆးကိုတိုးရမယ်။
 Basal- bolus Insulin
ေသွးချိ အရမ်းများေနရင် ၊ ေဆးထိုးေပးမယ့်သူလည်း အဆင်ေြပရင် အေကာင်းဆံုးနဲ စိတ်အချရဆံုး ကေတာ့

၄ ကိမ် စစ်ပီး ၄ ကိမ်ထိုးရတဲ့ Basal- Bolus Regime ကိုသံုးြခင်း ြဖစ်ပါတယ်။
လက်ေတွမှာ မိသားစုကို ေဆးထိုးနည်း သင်ေပးပီး ေဆးညိြခင်းကိုေတာ့ တတ်ကမ်းသူေတွက Tele

medicine သံုးပီးညိေပးိုင်ရင် ပိုအဆင်ေြပပါတယ်။ ပိုပီး လံု�ခံပါတယ်။
Basal- bolus ေဆးတွက်နည်း
တွက်နည်းကေတာ့ Daily insulin requirement ကို အရင် တွက်ပီး 40% ကို Basal (ည)အတွက်
ေပးမယ်၊ Bolus 20% စီကို BF, L, D အတွက် ခွဲေပးရမယ်။
ဥပမာ ။ ။ 20 unit/day အတွက် (R4:4:4) : (N8) ြပင်ဆင် ချမှတ်ပါ။ Dexa ကိုမနက်မှာ ထိုးရင် မနက်နဲ
ေနလယ်မှာ ပိုတိုးေပးရပါမယ်။ ြပန်ြပင်ေပး ရမယ်။ (R6:8:4) : (N8)
Sliding Scale Insulin ကိုေတာ့ သိပ်အားမေပးပါဘူး။ သိုေသာ် မိမိ အေလ့အကျင့် ရရှိပီး ြဖစ်ပါက
ပိုကမ်းကျင်သလို သတိထားပီး သံုးပါ။ Sliding scale အစား အထက်ပါ Basal- bolus low dose
ကိုအရင်ချမှတ်ပီး sliding နဲထပ်ြပင်ရင် ပိုအဆင်ေြပပါတယ်။

Previously Insulin treated patientsေတွ အဖို Dexa ရှိတဲ့ မနက်ေဆးကို တိုးေပးရမယ်။

ယခင်က Basal G or N ထိုးေနသူ အတွက် ညထိုးတဲ့ေဆးကို မနက်ဖက် ေရ�ထိုးပါ။ ေဆးတိုးလည်း
မထိန်းိုင်ေသးရင် မနက်ေရာ ညေနပါ ၂ ကိမ် ထိုးပါ။
Mixtard 30:70 သံုးေနတဲ့ လူန�ေတွအတွက် ေဆးကို မနက်ေဆးတိုးထိုးပီး ဆက်ညိရပါမယ်။
Basal - bolus Insulin ၄ ကိမ် ထိုးနည်း နဲထိုးေနကျ လူန�ေတွအဖို Dexa ေပးမယ့် မနက် နဲ ေနလယ်
Insulin R ကို များများ တိုးြမင့်ရမယ်။ ညေနဘက်မှာ ေလာ့ရမယ်။
*****
 *ေဆးြပန်ေလာ့ြခင်း၊ ြဖတ်ြခင်း*
ေန�က်ဆံုး မှာကားလိုတာက dexa and steroid ေတွ ြပန်ေလာ့၊ ြဖတ်ရင် အင်ဆူလင်ကို ြမန်ြမန်ေလာ့ပီး
ြဖတ်ဖိုမေမ့ပါနဲ။ Hypoglycemia ေတွ ြဖစ်တတ်ပါတယ်။
*****
Insulin ေပးပံုေတွ အများကီး ရှိပါတယ်။ မိမိကမ်းကျင်တဲ့ နည်းတစ်ခုထဲကို အမဲသံုးပါ။
ယခုေဖာ်ြပထားတဲ့ အင်ဆူလင်ကုထံုးေတွကို covid လူန� ေတွအတွက်သင့်ေလျာ်သလို မှီြငမ်းပီး လက်ေတွ

ကျင့်သံုးကည့်ပါ။
International guidelines မျိးစံု ေလ့လာ ကည့်ေပမဲ့ Calculator သံုးရမယ့် တိကျတဲ့ စနစ်ေတွက လက်ေတွ
သိပ်မကျ လှေပမဲ့ ကမ်းကျင်လာရင်၊ စနစ်မှန်ရင် calculator မသံုးရဘဲ အားလံုး ေအာင်ြမင် ကမှာပါ။
MSEM (Myanmar Society of Endocrinology and Metabolism)
ြမန်မာိုင်ငံ ဟိုမုန်းေရာဂါ အသင်း ကလည်း "Consensus for Management of Diabetes Mellitus among
Persons with COVID-19 in Myanmar"
အေသးစိတ်ကို ၂၀၂၀ ခုှစ် July က ထုတ်ြပန်ထားခဲ့ ပီးြဖစ်ပါတယ်။
Summary of Insulin Therapy ကို ဒီ page မှာတင်ေပးလိုက်ပါတယ်။

Duration of action of Dexa and Prednisone
NPH (N) Insulin action is quite similar to steroid induced rise of blood Starch Glucose

General calculation of Insulin Dosages
Calculation according to steroid dosages

Dose adjustment table for NPH
Can apply this if you want.

Example of Insulin therapy in Dexa induced hyperglycemia

MSEM ြမန်မာိုင်ငံ ဟိုမုန်းေရာဂါအသင်း မှ စီစ် ဖန်တီးမ

Summary of Steroid induced hyperglycemia (Insulin therapy)
crd: Dr. Kyar Nyo Soe Myint ပံုေဖာ်ေပးသူ
Summary:
အချပ်အားြဖင့် ဆီးချိလူန�များ ကိုဗစ်ြဖစ်လင် ဒါမှမဟုတ် ကိုဗစ်အတွက် ထိုးရတဲ့ dexa and steroid

ေကာင့်ေသွးချိတက်လာရင် ထိေရာက်ေအာင်ကုသိုင်ပါက ေဘးကင်းလံု�ခံပီး ရလဒ်ေကာင်း
များရရှိပါမယ်။

အပိုင်း-(၁၇) - Antibiotic usage in COVID-19 patients 86
အပိုင်း-(၁၇)
Antibiotic usage in COVID-19 patients
*Antibiotics ေတွကို ကိုဗစ် စဖျားကတည်းက အမျိးစံုေပးေနတာ ေတွရပါတယ်။

*ေအာက်စီဂျင်ကျြပန်ေတာ့လည်း IV antibiotics ေပးကြပန်တယ်။
*သိပ်မဟန်ေတာ့လို ဆိုးလာြပန်ရင် Antibiotics အကီးစား ေတွထပ်ြမင့်ရြပန်တယ်။
*ရက်ကာလာပီးမေပျာက်ိုင်တဲ့လူန�ေတွမှာ ြမင့်ပီး ထပ်ြမင့်စရာ မရှိေတာ့ဘူး။
Antibiotics က မသံုးနဲ ေြပာရတာလဲ ခက်တယ်။ သံုးပါလို ေြပာရတာလည်း ခက်ပါတယ်။
Antibiotics ေတွအားလံုးဟာ Anti-bacterial ေဆးေတွြဖစ်ပါတယ်။ Not effective for virus (including

Covid).
For bacteria အတွက်သံုးရင်လည်း ြဖစ်ိုင်တဲ့ bacteria (? G+ or G-), common pathogenic bacteria at

different sites or sources, drug sensitivity (especially local pattern of AB sensitivity) စတဲ့
knowledge ေတွရှိထားရမယ်။ Untowards consequenses of Antibiotics သိထားရမယ်။
အထူးသြဖင့် Broad Spectrum antibiotics ေဆးကီးေတွ သံုးရင် Antibiotic resistance ေတွြဖစ်တတ်

ပါတယ်။ antibiotics က ကာကာေပးေလ new strains or new kind of bacteria ေပလာမယ်။ bacteria
ေတွက အမဲတမ်းတစ်အုပ်စုေလျာ့သွားရင် replaced by new colonise လုပ်ေနကတာ သဘာဝပါ။
ပိုးအေပျာ့စားကုန်ရင် အြပင်းစားေတွ ကီးထွားလာမယ်။ ေနရာယူလာမယ်။ fungus ေတွေပါက်လာမယ်။
ပိုးကင်းစင်သွားေအာင် ကိ လုပ်ထားလိုမရိုင်ပါဘူး။ မလိုဘဲ antibiotics အများကီးေပးရင်
ေန�က်ပိုင်းဒုကေရာက်ိုင်တယ်။ All resistant bacteria ေတွေပလာမယ်။
To remind the other hazards of Antibiotic
-Kidney and Liver injuries
**change of gut Flora with appearance of pseudomembranous Colitis due to Clostridium difficile.
** Cost and other hazards like hypersensitivity ေတွလည်းပါဦးမယ်။

The main reason for usage of antibiotics in Covid patients are mainly for prevention and
treatment of bacteria co-infection with virus pneumonia or secondary infection during
immunosuppressive treatment.
Actually, in early phase, Bacteria Co-Infection was uncommon (3.5% according to a study in US).
Only in those with high risk for infection should be considered for antibiotics.
မိသားစုကို ရှင်းြပပီး antibiotic မေပးဘဲ ကုိုင်ရင် ပိုေကာင်းပါတယ်။ ေပးမယ်ဆိုရင်လည်း flu မှာသံုး သလို
အေပျာ့စားေလးပဲ သံုးပါ။ G+ အေကာင်ေတွပဲ ဝင်တတ်တယ်။ Azithromycin, Cephalosporin, amoxycillin,
ေလးေလာက်ေပးရင်ရပါပီ။ Don't give any broadspectrum high potency antibiotics like Sulprazone,
carbopenem etc at early stage.
ဒီမှာ အချိ စဖျားတာနဲ CS1,2 (Cefoparazone /sulbactam), sulprazone နဲ အလားတူေဆးေတွ၊

Meropenem, Imipenem စတဲ့ အကီးစားေဆးေတွေတာင် အိမ်မှာ၊ ေဆးခန်းေတွမှာ ေပးေနကတယ်။
ပိုးသတ်ေဆးေတွကို လိုအပ်တာထက် ပိုမသံုး သင့်ပါဘူး။
*****
 Pneumonia phase နဲ Critical covid ြဖစ်ရင်

Hospitalized for desaturation
Home care with desaturation case
when steroids and immunosuppressives are prescribed
DM, CCF, CKD and other comorbidities
at high risk for secondary Bacterial infection ဆိုရင် antibiotic indication ရှိပါတယ်။
အလယ်အလတ်ကစသံုးပါ။
Hospitalized patients are more prone to hospital acquired bacterial infections (nosocomial
infection). For home based treated patients, there will be less likelihood of infection and will
probably less resistant bacteria.
*Most importantly those who are admitted to ICU requiring invasive ventilation antibiotics
should be considered antibiotics routinely as our country has more prevalence of antibiotic
resistant infections. Emperical broadspectrum antibiotics are used to make sure we cover the

highly resistant bacteria. If we had started meropenem quite early during covid-19 unnecessarily
we commonly faced with resistant organisms with no more choice of antibiotics.
In a study in US, there was only 20% of covid cases in ICU got actual bacterial infections.
ဒါေပမဲ့ antibiotics 71.3% ေသာ လူန�ေတွမှာေပးထားကတာေတွရတယ်။ ဒါေတာင် in well-equipped

hospital မှာပါ။
မိမိိုင်ငံအေြခအေနမှာ facilities for infection control, even in hospital are very weak. Home
treatment ရတဲ့ လူန�ေတွအတွက် ဘာမှမသိတဲ့ပိုးကို လံု�ခံေအာင် ဆိုပီး အကီးစားေတွ ေစာေပးမိ
ကတယ်။ Meropenem တို CS1 တိုေတွဟာ တကယ်ေတာ့ ေဆးံုေရာက်တဲ့ severe covid လူန�ေတွ
အတွက် guideline ေတွ ြဖစ်ပါတယ်။
*********
How to prescribe antibiotics
lower respiratory tract infection ရှိတယ်ထင်ရင်၊ ပိုးဝင်တဲ့ အေထာက်အထားရှိရင် ပိုးသတ်ေဆး

ေပးရမယ်။ Co-amoxiclav, Cephalosporin group, Azithromycin စတဲ့ Community pneumonia
အတိုင်းေပးပါ။ သိပ်ြပင်းတဲ့ ေဆးမေပးပါနဲ။
Guideline ေတွအများအားြဖင့် secondary infection သံသယရှိရင် Empirical Antibiotics ကိုခန်မှန်းပီး
ေပးဖို န်ကားကပါတယ်။ WHO ကေတာ့မလိုအပ်ဘဲ မသံုးဖို န်ကားထားပါတယ်။
Immuno compromised e.g. cancer, DM, စသြဖင့်ရှိရင် antibiotic ေပးသင့်ပါတယ်။
Hypoxic severe covid cases ေတွ Immunosuppressive agents ေတွေပးရင် Antibiotics IV
ထိုးပါမယ်။
တတ်ိုင်ရင် C&S လုပ်သင့်ပါတယ်။
ပိုးေမွးလိုမရရင် ေတာ့မှန်းေပးပါမယ်။
*Bacterial infection နဲ cytokine storm ခွဲြခားရခက်မယ်။ Steroid ေပးထားေတာ့ infection ရှိလည်း
မဖျားဘဲ ရှိိုင်မယ်။ cytokine ကလည်းဖျားိုင်တယ်။ ဘယ်လိုခွဲြခားမလဲ။
Bacterial Infection ြဖစ်ရင်......
(1) **Neutrophil များလာတာ ေတွရမယ်။ ဒါေပမဲ့ steroid ေတွ ေပးထားတာ ကာလာရင်လည်း neutrophil
များလာိုင်တယ်။ NLR များလာမယ် Cytokine storm များလာရင်လည်း NLR များလာမယ်။
ခွဲြခားဖိုခက်ိုင်ပါတယ်။

(2) ** Pro-calcitonin (PCT) တိုင်းကည့်ရင် ခွဲြခားိုင်ပါတယ်။ PCT က bacterial infection မှာများ ပါမယ်။
Antibiotics indication ရှိပါတယ်။
< 0.05 ng/ ml ဆို normal ပါ။

< 0.5ng/ ml ဆိုရင် Low risk of sepsis ြဖစ်ပါတယ်။
> 2 ဆိုရင်ေတာ့ Severe sepsis ြဖစ်ေကာင်း သိရပါတယ်။
ေန�က် တစ်မျိးအသံုးဝင်တာက PCT ေလျာ့လာရင် သက်သာေကာင်းသိရမယ်။ သူပံုမှန်ေလာက်ေရာက်ရင်

antibiotic ြဖတ်လို ရပါတယ်။
(3) **CRP များတာက Cytokine storm ေကာင့်လည်းများေတာ့ Infection ဝင်တာနဲ ခွဲလိုမရပါဘူး။
C&S လုပ်ိုင်ရင် လုပ်ပါ။
ဒါဆို မလိုအပ်ဘဲ Broad spectrum ေတွ ၂ မျိး ၃ မျိးေပါင်းေပးတာ နည်းသွားမယ်။ Resistance ြဖစ်တာ
ေလျာ့သွားမယ်။
Risk of transmission of covid from specimen is the main barrier.
ICU ေရာက်တဲ့လူန�ေတွမှာ ကာလာတာနဲအ

 မ Antibiotics ေတွလည်းစံုပီ၊ လူန�ကလည်း မေကာင်း ေသး၊
antibiotics ကစံုေနပီ၊ ေန�က်ဆံုး all resistant အေကာင်ေတွေကာင့် poor prognosis ြဖစ်သွား ပါမယ်။
ြဖစ်လာိုင်တဲ့ Resistant organisms ေတွကေတာ့ ...
methicillin-resistant (MR) staphylococci,
Vancomycin-resistant Enterococcus faecium,

Carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii
Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa
S. epidermidis,
Stenotrophomonas maltophilia,
Candida albicans and
Candida tropicalis
Aspagillosis
Mucormycosis (dangerous fungal infection affecting sinus, brain, and lung) ေတွ စတဲ့
အဆိုးဆံုးပိုးေတွ ြဖစ်လာပါတယ်။

ဒီအခါေတာ့ ICU မှာ မြဖစ်မေန သံုးရတဲ့ေဆးေတွကေတာ့ မကီးလိုမရေတာ့ပါဘူး။
Carbapenems (Imepenem, Meropenem)

Piperacillin/tazobactam,
Colistin,
Linezolid,
Tigecycline and
Vancomycin
Teicoplanin
Fluconazole
Voriconazole စတဲ့ အြပင်းဆံုးပိုးသတ်ေဆးေတွ သံုးကရတယ်။
Meropenem ေတွကို ေရာဂါ မဆိုးမီကတည်းက အများကီး သံုးထားပီးပီဆိုရင် လိုအပ်လာတဲ့ အခါ

ေဆးမတိုးေတာ့ြပန်ဘူး။
ေဆးယ်ပါးတဲ့ပိုး ေတွအတွက် သံုးဖို ချန်ထားရမယ့် ဒီ Reserve antibiotics ကို အေစာကီး virus phase တို၊
Mild cases ေတွမှာ အများကီးထုတ်သံုးြခင်း မြပပါနဲ။
*****

Summary:
Flora သဘာဝရှိတဲ့ ပိုးေတွဟာ အေကာင်းဆံုး ပိုးတားေဆးေတွ ြဖစ်တယ်။ သူတိုကို မသတ်ပစ်ပါနဲ။

ပိုးမရှိတာ ေသချာရင် ပိုးမသတ်ပါနဲ ။
ပိုးရှိမယ်ထင်ရင် ပိုးသတ်ေဆးေပးပါ။ ဘာမှမြဖစ်ေသးဘဲ ေဆးြပင်းကို ဦးေအာင်ဆိုပီး အေစာကီး
မသံုးသင့်ပါဘူး။ သင့်ေတာ်တဲ့ ပိုးသတ်ေဆးေပးပါ။
Home care ေတွမှာ ပိုးဝင်တာ နည်းမယ်၊ ပိုးအဆိုးေတွ နည်းပါမယ်။ Broad spectrum limit
လုပ်ပါ။
ပိုးများလို Sepsis ဝင်ပီး အသည်းအသန်ြဖစ်ရင်၊ ဥပမာ.... ICU မှာေတာ့ မြဖစ်မေန (မေပးလိုမြဖစ်)
အကီးစားနဲ စရပါမယ်။
ြဖစ်ိုင်မည့်ပိုးကို သိေအာင်လုပ်ပါ။ ရန်သူအေြခအေန စံုစမ်းပါ။ (ြဖစ်ိုင်ရင် C&S ပိုးေမွးပါ)
ဘယ်ေကာင်ကို ဘာေဆးဆိုတာ သိလင်အေကာင်းဆံုးပါ။
ပတ်ဝန်းကျင် ပိုးများေြပာင်းလဲမေကာင့် Covid-19 အပီး ကာလတွင် "ပိုးသတ်ေဆးေတွ
မေပေပါက်မှီေခတ်" သိုြပန်ေရာက်သွားကရသလို ြဖစ်သွားိုင်ေကာင်း သတိေပးအပ်ပါတယ်။
ပိုးသတ်ေဆးလိုတဲ့ အခါ ပိုးသတ်ေဆးသံုးပါ။
ဒါဆို ကိုဗစ်ကို ကုသရာမှာ ပိုးသတ်ေဆး သံုးရြခင်းရဲ ေကာင်းကျိး ဆိုးကျိး ှစ်ခုကို

ဆင်ြခင်ိုင်ေလာက်ပီလို ယူဆပါတယ်။

အပိုင်း-(၁၈) - Critical COVID 92
အပိုင်း-(၁၈)
Critical COVID
Mild to moderate COVID ေတွကို အိမ်မှာ ကုသိုင်ေပမဲ့ Severe COVID နဲ Critical COVID ေတွကို Home
treatment မေပးသင့်ပါဘူး။ ေဆးံုကို လဲအပ်ပီး ကုသင့်ပါတယ်။
Severe and Critical cases ေတွကိုေတာ့ ICU/ HDU ေတွမှာ ကုသရပါမယ်။ Critical လူန�ေတွဟာ ICU
အထူးကပ်မတ် ကုသချက်မပါဘဲ အသက်ဆက်ရှင်ိုင်စရာ အေကာင်းမရှိလှပါဘူး။ ဒါေကာင့် ေဆးံုေတွမှာ
ေနရာမရှိလို အိမ်မှာ ကုသကေပမဲ့ ေရာဂါ ဆိုးလာိုင်ေြခများတဲ့ High risk patients ေတွနဲ cytokine storm
အလားအလာေတွရှိတဲ့ လူန�ေတွကို ေဆးံုတက်ိုင်ဖို စီစ်ေပးပါ၊ လဲအပ်ေပးပါ။ ICU ရှိတဲ့ ေဆးံုကို အချိန်မှီ
လဲရပါမယ်။
ေဆးံုမှာ Critical အဆိးု ဆံုးအဆင့် ကိုဗစ် လူန�ေတွကို ဘယ်လို ကုသကရသလဲ၊ လူန� အသက်
မေသေအာင် ဘယ်လို ကယ်ဆယ်ရသလဲ ဆိုတာသိရေအာင် ေဖာ်ြပလိုက်ပါတယ်။
ေဆးံုမှာ ေအာက်စီဂျင်လိုအပ်ေနတဲ့ ကိုဗစ်လူန�ေတွကို အစပိုင်းမှာ ေအာက်စီဂျင်ကို ေပးေနကျ ိုးိုးနည်းနဲ

ေပးပါတယ်။ target SatO2 level 92% ေကျာ်တဲ့အထိ လိုအပ်သလို တိုးပီးေပးကပါတယ်။
Severe COVID ြဖစ်လာရင် Clinically လူန�က အသက်�ှြမန်လာတယ်။ Respiration rate more than 30/
min, Sat of Oxygen still < 93% in spite of Oxygen flow rate > 5-10L/ min, CXR showing Lung
infiltrate of >50% of lung fields ြပည့ေ
် နပီ ဆိုရင် Severe ြဖစ်တယ်လို သတ်မှတ်ပါတယ်။ အကယ်၍
SatO2 92% ရဖို ေပးရတဲ့ Oxygen flow rate က 6-8 L/ min ထက်ေကျာ်ရင် HDU/ ICU ပိုရပါမယ်
(သူများိုင်ငံ စံန်းပါ)။ ပိုအေရးကီးတာက Rapid deterioration or rapid desaturation ကလည်း
အေရးကီးတဲ့ လကဏာတစ်ခုြဖစ်ပါတယ်။
Potential Critical COVID ေတွကို ပိုဂုစိုက်ရပါမယ်။ Close monitoring of Elderly, high fever,
Neutrophilia, Lymphopenia (raised NLR) Raised ALT, AST, Urea နဲ Creatinine, CRP, Ferritin,
D-dimer, PT/INR, Fibrinogen, Procalcitonin တက်တာ ရှိသူေတွဟာ Critical COVID ေတွြဖစ်မယ့်

လကဏာေတွ ြဖစ်ပါတယ်။

 Critical COVID ြဖစ်လာရင်
Critical covid is associated with ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) ARDS က heart
failure ေကာင့်မဟုတ်ဘဲ pulmonary oedema ြဖစ်ေနတာ။ Due to leakage. Difficult to differentiate
with HF. But ARDS will not be relieved by diuretics.
ARDS လကဏာေတွ ြဖစ်လာတဲ့အခါ BP ကျမယ် (Shock)၊ multi organs failure such as Acute kidney
Injury, Liver dysfunction, confusion and coma စသြဖင့်ေတွရပါမယ်။
ICU ထဲမှာ....
Non- invasive ventilation
ICU/HDU မှာ ိုးိုးေအာက်စီဂျင်နဲ မိုင်ရင် high-flow nasal cannula (HFNC) oxygen စနစ်နဲ
ေပးကပါတယ်။ ဒီနည်းက ေအာက်စီဂျင် အများကီးသံုးရလို Source of oxygen supply မလံုေလာက်ရင်
အခက်အခဲရှိပါတယ်။
Respiratory muscle fatigue, and poor gas exchange due to severe alveolar infiltrate မလံု
ေလာက်ရင် non-invasive ventilation (NIV) (NIPPV) လိုေခတဲ့ နည်းကိုသံုးကတယ်။ ဒီနည်းကေတာ့
မျက်ှ� သိုမဟုတ် ပါးစပ်နဲှ�ေခါင်းကို ေလလံုေအာင်အုပ်ပီး ေအာက်စီဂျင် မတ်သွင်းေပးတာြဖစ်ပါတယ်။
ဒါအတွက် BIPAP machine စက်ပစည်း လိုပါတယ်။ အားသာချက်က non- invasive ြဖစ်လို air passage ထဲ
ပိုက်မသွင်းရဘူး။ လူန�သတိရှိေနတယ်၊ အိပ်ေဆးေပးစရာမလိုဘူး။ ၃န�ရီ ေကျာ်ထိ ေမှာက်အိပ်ိုင်ရင်
ေအာက်စီဂျင်ြပန် အတက်ြမန်ပါတယ်။ ဒီနည်းေတွနဲ တတ်ိုင်သေလာက် ထိန်းရပါတယ်။
Invasive Mechanical Ventilation
လူန�မသက်သာရင် intubation လုပ်ပီး mechanical ventilation လုပ်ရမယ်။ လူန�ကို sedation ေပးပီး

အိပ်ေပျာ်ေအာင် လုပ်ထားရပါတယ်။ Pneumonia ကျသွားပီး လူန� အသက်�ှိုင်ပီဆိုရင် extubation ပီး၊
စက်ေတွ ြပန်ြဖတ်ေပးရပါတယ်။ စက်တပ်ရတဲ့ကာလဟာ အကမ်းအားြဖင့် ၁ ပတ် မှ ၃ ပတ် ထိ
ကာတတ်ပါတယ်။ Lifesaving treatment တစ်ခုြဖစ်ပါတယ်။
ICU မှာ other problems ေတွလည်းရှိပါတယ်။
Cardiovascular complications ေတွလည်း ရှိလာတတ်တယ်။ Carditis, Vascular events, Cardiogenic

shock, arrhythmia, PE, ေတွလည်း ရှိစမဲ ြဖစ်ပါတယ်။ Volume replacement, vasopressors, Inotropes

စသြဖင့် BP တက် ေအာင် ေဆးမျိးစံု ေပးရပါတယ်။ Low BP, Dehydration, Side effects of medications
ေတွေကာင့် Acute Renal Failure ြဖစ်တတ်ပါတယ်။
ICU and Infection အမဲ ဒွန်တွဲေနတတ်တာမို Antibiotics လံုေလာက်ေအာင် ေပးရပါတယ်။ Broad

spectrum and high potency antibiotics ေတွသံုးမှစိတ်ချရပါမယ်။ အေရှပိုင်းမှာ မလိပ
ု ဲ ဒီလို
အဆင့်ြမင့်ေဆးေတွ သံုးထားရင် ICU ေရာက်တဲ့အခါ Resistant bacteria ေတွနဲ �ကံရတတ်လို ထပ်မံ
သတိေပးပါရေစ။ Septicemia ြဖစ်ပီး shock ရတတ်ပါတယ်။
ECMO (Extra Corporal Membrane Oxygenation)
အြခား ေငွေကးချမ်းသာတဲ့ ိုင်ငံေတွမှာ ေန�က်ဆံုး အသက်ဆက်တဲ့နည်းတစ်ခုရှိတယ်။ အဲဒါက ECMO

လိုေခတယ်။ Extra Corporeal Membrane Oxygenation လိုေခတဲ့ life support တစ်ခုြဖစ်တယ်။
Support both lungs and heart.
Thromboprophylaxis
ICU - covid လူန�ေတွဟာ non- covid ICU လူန�ေတွထက် ၉ ဆခန် thrombosis ြဖစ်လွယ်ပါတယ်။ VTE
ေတွပိုြဖစ်တယ်။ အဲဒီအခါ anticoagulant ကို Therapeutic dose တိုးပီး ထိုးရပါတယ်။ အဲ့ဒီအခါ GI
bleeding ြပဿန�လည်း ြဖစ်တတ်တယ်။ anticoagulant ကို အကာကီးေပးထားရတဲ့သူေတွ အထူး
သတိထားရပါမယ်။
 Mortality rate and causes of death
ICU မှာကုတာ ဘယ်ေလာက်ထိ ေအာင်ြမင်ိုင်လဲ။ Severe and critical COVID-19 လူန�ေတွ ICU မှာ ကုတာ
Mortality rate 30%-50% ထိေတာင် ရှိိုင်တယ်။ ဒါက Well developed countries ေတွမှာ ေြပာတာပါ။
သိပ်ဆိုးရင် မကယ်ိုင်တာ များပါတယ်။
Causes of death ေတွသိရင် ဒါေတွထပ်မြဖစ်ေအာင် ပိုဂုစိုက်ိုင်တယ်။ အဓိက causes ေတွကေတာ့ due

to COVID-19 pneumonia (37%), Infection and sepsis (26%) ရှိပီး Multiple organ dysfunction
syndrome နဲ ေသဆံုးကတာများတယ်။ Ventilator associated infection ေကာင့် ြဖစ်တာများတယ်။
အချိကေတာ့ Pulmonary fibrosis due to covid ြဖစ်ပီး desaturation ဆက်ြဖစ်ပီး ေသဆံုးကတယ်။

(19%).
ေန�က်ဆံုးတစ်ခုက Fatal Ischaemic events in Pulmonary, cardiac, brain ြဖစ်လိုေသဆံုးရတာလဲ (13%)

ရှိိုင်ပါတယ်။

ေသဆံုးချိန်က အများအားြဖင့် ICU ဝင်ပီး 1-3 weeks (အကမ်းဖျင်း ၁၄ ရက်ခန်) မှာေသဆံုးကတာ

ေတွရပါတယ်။
HFNC ေအာက်စီဂျင်အားများများ ေပးတဲ့စက်

HFNC နဲ ေအာက်စီဂျင်�ှေနပံု (လူန�ရသတိရှိ)
NIV (non-invasive ventilation) ပိုက်မသွင်းရဘဲ ေအာက်စီဂျင် မတ်သွင်းတဲ့စက် သံုးေနပံု ... မျက်ှ�အုပ်

NIV ပါးစပ်နဲ ှ�ေခါင်းအုပ်ပီး ေအာက်စီဂျင် မတ်သွင်းေပးတဲ့စနစ်
ေလပွန်ထဲသို ပိုက်သွင်းပီး စက်နဲ အသက်�ှေနပံု

ECMO ေခ ှလံုးနဲ အဆုတ် ှစ်ခုလံုးအတွက် အလုပ်လုပ်ေပးတဲ့ စက်
Summary:
Critical covid ြဖစ်ပီဆိုရင် high mortality ြဖစ်တယ်။ Intensive care unit မှာ ကုသမှ
အသက်ရှင်ခွင့်ရှိိုင်တယ်။ ICU မှာ အသက်�ှဖို ventilatory supports မျိးစံု ေပးကရပါတယ်။
Infection, pulmonary fibrosis, vascular events, multiorgans failure, complications of ARDS

စတာေတွေကာင့်အသက်ဆံုးံးရိုင်ပါတယ်။ ဒီအချက်ေတွကို ပိုဂုစိုက်ပီး ကုရပါမယ်။

အပိုင်း-(၁၉) - Do and Don't 99
အပိုင်း-(၁၉)
Do and Don't
Do and Don't in COVID management for GP and Physicians who are providing home treatment
of COVID-19 in Myanmar ...
 " Do "
Check high risk person or not
Early RDT test for early detection of covid --Follow the patients with Number of days from
onset and make decisions according to clues related to AGE of Disease
Early administration of Remdesivir < 7th day, preferably < 5th days (alternatively...early
Favipiravir, monoclonal antibodies Cocktail, Convalescent plasma, If available can take
Peginterferon)
Home pulse oximeter for self-checking to all high risks (be aware of Happy / Silent Hypoxia)
Do Lab investigations for baseline, inflammatory markers to all high risks, if feasible do serial
CXR
Give standard treatment low dose dexa to all hypoxia cases i.e. satO2 < 94%on air (Steroid +
Remdesivir if < 10 days)
Enoxaparin prophylaxis to all hypoxic cases
Appropriate Antibiotics in severe, high-risk patients
Check RBS in all cases especially when prescribe steroids / dexa (Manage if > 180 mg/dl)
Look for early signs of Impending cytokine storm by features of rapid deterioration,
 check 3 aspects. CXR shadows > 50% of whole lungs, Inflammatory markers mainly
CRP and ferritin, Progressive increasing oxygen requirement
Decision making by looking at Oxygen L / SatO2 ratio, i.e. oxygen requirement (flow rate) to
satO2 achievement.
Do early decision on Immuno-modulating drugs if impending cytokine storm (Tocilizumab
and or Baricitinib) Note right timing is important

Pulse M pred therapy to those with worsening trends or if severe at the time of presentation
Follow the trends of progress by Age of the disease for therapeutic decision i.e. Number of
days from symptom (see attached)
Refer to hospital for proper care in ICU (for assisted ventilation) whenever feasible in earlier
stage of impending cytokine storm
Look for alternative causes of breathlessness if response to treatment is unusual e.g. Heart
failure, acute PE, secondary bacterial chest infection, pneumothorax, septicemia and
impending shock, ketoacidosis, arrhythmia etc.
Look for other causes of drowsiness e.g. severe hypoxia, elderly, dehydration, hyponatremia,
stroke, severe hyperglycemia, hypoglycemia if insulin treated.
**********
 " Don't "

No Antibiotics to low-risk viral stage (1st week)
No High potency antibiotics in Viremic phase and mild covid in otherwise previously healthy
Don't give very high potency broad-spectrum antibiotics unless evidence of Infection
e.g. Raised Procalcitonin, Clinical evidence of bacterial sepsis (cough with thick sputum in early
pulmonary phase
No dexa in early viremic days (get poor outcome finally)

No prophylactic enoxaparin in viral phase for just mildly raised D-Dimer level without any
signs of pneumonia or hypoxia or high risk of VTE
Not to adjust the Anticoagulant dose with D-dimer level (which is a marker of severity and
not thrombosis) unless it is very high > 2 times, or clinically suspected VTE
No sliding scale insulin if possible
No lasix for breathlessness with lung signs
No Remdesivir in late stage
No discriminate use of Immunomodulating drugs and high dose M.pred unnecessarily
especially in underling DM
Not to use same antibiotic spectrum combination e.g. Imipenem and CS1

Don't rely too much on changing various antibiotics for the improvement of oxygen
saturation.
Don't waste the precious time of the patient by delay in changing of strategy
"အချိန်ကို ဘယ်ေတာ့မှ ဝယ်လိုမရ"

အပိုင်း-(၂၀) - ဥပမာေလးနဲ အဆံုးသတ်ပါရေစ 102
အပိုင်း-(၂၀)
ဒီဥပမာေလးနဲ အဆံုးသတ်ပါရေစ။
ေတာမီးနဲ တူေသာ ကိုဗစ်
ဥပမာ တစ်ခုေပးရရင် ကိုဗစ်က Cytokine storm မုနတ

် ိုင်းလိုေြပာေပမဲ့ ပိုေပးချင်တဲ့ ဥပမာကေတာ့ ကိုဗစ်ဟာ
ေတာမီးေလာင်တဲ့ဥပမာနဲ ပိုပီး ဆီေလျာ်မယ်လိုထင်ပါတယ်။
၁။ ေတာမီးရဲအစ မီးသွားိတဲ့ မီးတုတ်ေလး သိုမဟုတ် ေလာင်ခါစ မီးေတာက်ေလးကို အေစာဆံုး

ေလမတ်ပီး ငိမ်းလိုက်ံုပါပဲ။ Antiviral drug တစ်ခုခုေပးပီး ငိမ်းလိုက်ရင် ဘာမှ ဆက်အလုပ်ပ်
စရာမလိုပါဘူး။ လွယ်လဲ လွယ်ပါတယ်။ (Remdesivir ေပးတာ၊ Monoclonal antibody cocktail,
Favipiravir, Peg interferon -2alfa) ဒါေပမဲ့ ချက်ချင်းလုပ်ရမယ်။ ေစာေစာလုပ်ရမယ်။
၂။ မီးေတာက်နည်းနည်းပိုကီးလာေတာ့ ေရပံုးနဲ ေရခပ်ပီးေရေလာင်းကတယ်။
Anti-inflammatory drugs (Dexa, M prednisolone, prednisolone) ေတွြမန်ြမန်ေပးရပါမယ်။ ဒါလည်း

အချိန်မီိုင်ပါတယ်။ ေန�က်မကျေစနဲ။ ေတာ်ေတာ်များများ ြပန်ေကာင်းသွားကတယ်။
၃။ မီးေတာက်အရမ်းကီးလာပီး မိုင်မနင်းြဖစ်သွားပီ။ မီးသတ်ကားေတွလာငိမ်းကတယ်။ Cytokine storm

ြဖစ်ပီ Immunomodulation ေတွလုပ်ကတယ်။ Tocilizumab, တို Baricitinib တိုနဲ ထပ်ကူက တယ်။
Medthylprednisolone Pulse therapy ေတွလည်းထပ်ေပးကတယ်။ ဒီအဆင့်မှာေတာ့
ေတာ်ေတာ်ခက်လာပါပီ။ သိပ်မေသချာေတာ့ပါဘူး။ အရမ်းကိးစားရမယ်။ အချိလည်း ကံေကာင်းကပါ
ေသးတယ်။
၄။ ေန�က်ဆံုး ေတာမီးဟာ ဘယ်သူမှ မငိမ်းသတ်ိုင်ဘဲ တစ်ေတာလံုးကို ှံသွားပီ။ မီးသတ်မိုင်ေတာ့ဘူး။

ေကာင်းကင်ကေန helicopter နဲလိုက်ငိမ်းရတယ်။ Critical covid ြဖစ်သွားပါပီ။ ICU ထဲထည့်ပီး အမျိးစံု
ကုကတယ်။ ဒါေပမဲ့ ဘာမှ မေသချာေတာ့ဘူး။ သိပ်ကံေကာင်းမှ ြပန်ေကာင်းလာမယ်။
၅။ေတာမီးေလာင်ပီး ြပာကျသွားပီ (Destroyed fibrotic lung) ။
(က) အချိေတာ့ ေတာတစ်ဝက်ကျန်တယ်။ ကျန်တဲ့ေတာကို ြပန်စိုက်ပီးစိုေြပေအာင်ြပန်လုပ်ကရမယ်။

Survive with destroyed lung and Rehabilitaion လုပ်ရမယ်။ Post-acute long covid ပါ။
(ခ) အချိ တစ်ေတာလံုး မကျန်ေအာင် အားလံုးေလာင်သွားပါပီ။ ဘာမှြပန်မြပြပင်ိုင်ေတာ့ဘူး။ Expired ပါ။

ကိုဗစ် နဲ ေတာမီး တူပါတယ်။
 နိဂံုး ှင့် ဆုေတာင်း
COVID -19 တတိယလိင်း မှာ
ေရာဂါခံစားရသူအေပါင်း အြမန်သက်သာကပါေစ။
ေရာဂါ ြပင်းထန်သူများ အသက်ေဘးမှလွတ်ကင်းကပါေစ။
ေရာဂါ ြပန်ေကာင်းလာသူများ ကိုဗစ်ေန�က်ဆက်တွဲ ဒါဏ်ရာေတွ အြမန်ေြပပါေစ။ လူေကာင်းပကတိ
ေနထိုင်၊ လုပ်ကိုင်ိုင်ကပါေစ။
ကယ်မရလို ခွဲခွာသွားကရသူများအားလံုး ေကာင်းရာသုဂတိ လားပါေစ။
ဤကိုဗစ် ပညာေပးစာများကို ဖတ်ရသူ အေပါင်း (ဆရာဝန်၊ ေဆးပညာ ဝန်ထမ်းများ၊
အများြပည်သူများ) ကိုဗစ်ကို ပိုပီးန�းလည်သေဘာေပါက်လာကပါေစ။
ကိုဗစ်လူန�များကို ပိုပီးထိေရာက်ေအာင် ကုသေပးိုင်ကပါေစ။
ြပည်သူအများလည်း မိမိနဲ မိမိရဲမိသားစုေတွကိုဗစ်နဲရင်ဆိုင်ရပီဆိုရင် အမှားများေရှာင်ိုင်ပီး အမှန်ကို
လုပ်ေဆာင်ိုင်ြခင်းြဖင့် အသက်ေဘးမှ ကင်းိုင်ကပါေစ။
ဝန်ခံချက် ။ ။ ကန်မသည် ကိုဗစ်ေရာဂါကို ယခု တတိယလိင်းြဖစ်ေတာ့မှ အေတွအ�ကံရှိသူြဖစ်ပါတယ်။

ကိုဗစ်ကုကမ်းကျင်သူ မဟုတ်ပါ။ သိုေသာ် ေလ့လာ သေဘာေပါက်ထားသမ မေဝြခင်းြဖစ်ပါသည်။
ကိုဗစ်ဟာ သစ်ဆန်းတဲ့ေရာဂါ ြဖစ်တဲ့အတွက် ေလ့လာမ ၊ အသစ်ေတွရှိမ ေတွေပမူတည်ပီး ကုထံုးေတွ

လည်း ေြပာင်းလဲေနဦးမှာြဖစ်ပါတယ်။
ယေန ေြပာြပထားတာေတွ ေန�င်မှာ တစ်မျိးေြပာင်းလဲ သွားမှာ ြဖစ်ပါတယ်။ ဤပညာေပးစာများ ကို အမဲ

update လုပ်ကပါလို ေြပာကားလိုပါတယ်။
မိမိစိတ်ထဲက စ်းစားတဲ့လမ်းေကာင်း Algorithm ေလးလည်း လွယ်ကူေအာင် ြပလုပ်ေပးလိုက်ပါတယ်။

အေရးကီးဆံုးကေတာ့ ဤစာများကိန
ု �းလည်ေအာင် မှီြငမ်းပါ။ Standard guideline များေတာ့
မဟုတ်ပါေကာင်း ဝန်ခံအပ်ပါသည်။

အပိုင်း-(၂၁) - Omicron အိုမီခရ�န် ... 105
အပိုင်း-(၂၁)
Omicron အိုမီခရ�န် ... Date 6.2.22
Omicron အိုမီခရ�န် ... အခု Covid ပိုးအသစ် Omicron ဆိုတာ ေရာက်လာြပန်ပီ။
******
COVD-19 (Omicron) မှာ ေအာက်စဂ

ီ ျင်ကျြခင်းမရှိ ၊ ေသဆံုးြခင်း မရှိ ?
"Zero" ြဖစ်ေအာင် ဘယ်လလ

ို ုပ်ရမလဲ?
******
Delta ဒယ်လတ
် ာ ကေတာ့ တတိယလိင
 ်းတုန်းက လူေတာ်ေတာ်များများ သိပီးတဲ့ ကိုဗစ်ပိုး (ဆားစ်ကိုဗတ
ီ ူး - SARS
COV - 2) ြဖစ်ပါတယ်။ သူရဲ ြပင်းထန်တဲ့အစွမ်းေကာင့် လူေတွအားလံုး ေတာ်ေတာ်ထတ
ိ ်လန် ခဲ့ရပါတယ်။
အဆိုးဆံုးေသာ ဘဝမှာ မထင်မှတ်ထားတဲ့ ဆံုးံးမကီး ေတွ၊ ခွဲခာွ ရလိုေသာကေတွ ၊ ထိတ်လန်စိုးရိမ်စရာကီး ေတွ
အများကီး�ကံလိက
ု ်ရပီး ြဖစ်ပါတယ်။
တတိယကိုဗစ်လိင်းကီးကျသွားလို စိတ်သက်သာံုရေ
ှိ သးတယ်။
အိုမီခရ�န်ဆိုတဲ့ပိုးသစ်က ေရာက်လာြပန်တယ်။ ဒီ Omicron (အိုမီခရ�န်) မျိးကွဲကို ေတာင်အာဖရိကိုငင

် ံ မှ ၂၀၂၁
ိုဝင်ဘာလမှာ စတင်ေတွရှပ
ိ ါတယ်။ Spike protein မှာ mutation (ဗီဇေြပာင်းလဲမ) ြဖစ်ေပလာြခင်းြဖင့်
ပိုးအသစ်တစ်မျိး ဖန်တီးလိုက်ြပန်ပါတယ်။ ဒါေကာင့် ကာကွယ်ေဆးထိုးထားလို ဒါမှမဟုတ် ကိုဗစ်ေရာဂါ
ြဖစ်ထားပီးလို ခုခံအား Antibody (အန်တေ
ီ ဘာ်ဒီ) ေတွ ၊ Memory T cell ေတွအသင့်ရှိထားပီးတာေတာင်
စိတ်ချလိုမရြပန်ပါဘူး။
Omicron (အိုမီခရ�န်)က mutation ဗီဇေြပာင်းလဲမေ

 ကာင့် ပိုးအသစ် (လူစိမ်း) လိုြဖစ်သွားတယ် ။ ခုခံအား Antibody
အြပည့် ရှိပီးသူေတွမှာေတာင် ြဖစ်ေနတာေတွရပါတယ်။ ဘာေကာင့်လဲဆေ
ို တာ့ Omicron (အိုမီခရ�န်)ဟာ immune
system ခ�ကိုယ်ရဲ ခုခံအားစနစ်ကို မျက်လှည့်ြပိင
ု ်ပါတယ်။ သူက antibody အတားအဆီးကို ေရှာင်ကွင်းိင
ု စ
် ွမ်း
ရှိိုင်တာ ေတွရပါတယ်။
ခုခံအားစနစ်ရဲ မှတ်�ာဏ် Immune Memory Cell မှာ မှတ်သားထားတဲ့ တိက

ု ်ခိုက်ရမယ့် ရန်သူ၊ ယခင် ကိုဗစ်ပိုးေတွနဲ
မတူေတာ့လို ခုခံအားစနစ်က တိုက်ခက
ို ်ရမှန်းမသိေတာ့ဘဲ ဒီအတားအဆီးကို ေပးေကျာ်လက
ို ်ပါတယ်။ ဒါေကာင့်
ကာကွယေ
် ဆးကို ေကျာ်င
ို တ
် ယ်။

အပိုင်း-(၂၁) - Omicron အိုမီခရ�န် ... 106
Omicron (အိုမီခရ�န်)ဟာ ေရာဂါကူးစက်မ အားများပါတယ်။ ဒါေကာင့် လူတိုင်း ကိုဗစ်ြဖစ်ိုငတ

် ယ်၊ ြဖစ်ပီးသူလည်း
ြပန်ြဖစ်ိုငတ
် ယ်၊ ကာကွယ်ေဆး ၄ လံုး ထိ ထိုးပီးေပမဲ့လည်း ြဖစ်ိုင်ပါတယ်။ ကိုဗစ်လည်းြဖစ်ပီးပီ
ကာကွယေ
် ဆးလည်း ထိုးပီးပီ ဆိုတဲ့ သူေတွလည်း ြဖစ်င
ို တ
် ယ်။
ဒီပိုးသစ်ဟာ ကူးစက်န်းအလွန်ြမန်တယ်။ ဒါေပမဲ့ေကာင်းတဲ့ အကွက်ကေတာ့ ပိုးကသိပ်မြပင်းထန်ဘူး။ ယခင် Delta

(ဒယ်လ်တာ) ပိုးထက် အများကီးေပျာ့တယ်လို အြခားိင
ု ်ငေ
ံ တွရဲ အေတွအ�ကံ အရ သိရပါတယ်။ ပိုး Covid positive
ြဖစ်ေပမဲ့ ခုခံအားစနစ်က အစွမ်း အသင့်အတင့်ရှိလို Severe covid ဆိုးရ�ားတဲ့ကိုဗစ်မြဖစ်ေအာင် ကာကွယ်ထားိုငတ
် ာ
ေကာင့လ
် ည်း ပါပါတယ်။
ဒါေကာင့် ကာကွယေ
် ဆးကို ၄-၆ လအကာမှာ booster တစ်လံုးထပ်ထိုးပီး အားြဖည်ဖို် တိုကတ
် ွန်းကပါတယ်။ ဒါေပမဲ့
Omicron (အိုမီခရ�န်)ပိုးအတွက်ေတာ့ မေသချာေသးြပန်ဘးူ ။
*******
ဒါေပမဲ့ သိပ်မဆိုးေသးတာက ေအာက်စီဂျင်ကျတဲ့ ဆိုးကျိး ြဖစ်တာ ေတာ်ေတာ်နည်းပါတယ်။
ေပျာ့တယ်လို ေြပာကတယ် ။ ဒါေကာင့ေ

် ဆးံတ
ု က်ရတဲ့ အရမ်းဆိုးတဲ့ severe covid ြဖစ်န်း အားြဖင့် အများကီး
နည်းသွားပါတယ် ။
သိုေသာ်လည်း ေအာက်စဂ
ီ ျင်ကျပီဆိုရင်ေကာ.....
မှတ်သားရမှာကေတာ့ ေအာက်စီဂျင်ကျပီဆိုရင်ေတာ့ ယခင်ကိုဗစ်လိုမျိး ဆိုးတာချင်း အတူတူဘဲ ြဖစ်ပါမယ်။
Dexa (ဒက်ဆာ) ၊ Steroids (စတီး��ိ က်) ေတွေပးလို ြပန်ေကာင်းတာ၊ မေကာင်းတာ အရင်ပိုးေတွနဲ မကွာပါဘူး။
ဆိုးတာ မဆိုးတာ ကျေတာ့ မိမိရဲ immune ကိုယ်ခအ
ံ ား တုန်ြပန်မ မူမမှန်ြခင်းနဲ အဓိက ဆိုင်ေနပါတယ်။
တစ်ခုရတ
ှိ ာက ကာကွယေ
် ဆး ထိုးထားသူေတွမို အဆိုးဆံုး critical covid ြဖစ်သာွ းတဲသ
့ ူနည်းပါမယ်။ ဒါေကာင့် ICU
ေရာက်န်း၊ Ventilator (အသက်�ှစက်) တင်ရန်း ၊ ေန�က်ဆံုး ေသဆံုးန်းလည်းအရင်ကထက်နည်းိုငတ
် ယ်။
ဒါေပမဲ့ Zero ေတာ့မြဖစ်င

ို ဘ
် ူး။
၉၉% ေကာင်းကတယ် ဆိုေပမဲ့ မေကာင်းတဲ့ ၁% ေတာ့ ကိယ

ု ်မြဖစ်ချင်ပါဘူး။
ဒါေကာင့် Zero desaturation, Zero death rate ြဖစ်ိုငဖ

် ို ဘယ်လိုလုပ်သင့်သလဲ အ�ကံြပပါရေစ။

အပိုင်း-(၂၂) - “သိပ်လည်းမပူနဲ - သိပ်လည်းမေပါ ့နဲ" "ကျားဆို ေသနတ် - ပုရ�က်ဆိတ်ဆို လက်ညိး" 107
အပိုင်း-(၂၂)
“သိပ်လည်းမပူနဲ - သိပ်လည်းမေပါ ့နဲ"
"ကျားဆို ေသနတ် - ပုရ�က်ဆိတ်ဆို လက်ညိး” Date 7.2.2022
ကိုဗစ်ြဖစ်ိုငတ
် ဲ့ အလားအလာနဲ ေရာဂါ ဆိုးိုငေ
် ချကို ေအာက်ပါအတိုင်း မှတ်သားိုင်ပါတယ်။
၁။ ကာကွယေ
် ဆး လံုးဝ မထိုးေသး + ကိုဗစ်လည်းမြဖစ်ဖူးေသးသူ
၂။ ကာကွယေ
် ဆး အြပည့် ၂ လံုးထိုးထားဖူးသူ
၃။ ကာကွယ်ေဆး booster dose အပါအဝင် ၃ ေချာင်း ထိးု ထားပီးသူ
၄။ ကိုဗစ်ြဖစ်ပီးသူ + ကာကွယ်ေဆး ထပ်ထိုးထားပီးသူ
ဒီေလးမျိးမှာ ၁ မှ ၄ အထိ ေရာဂါ ကူးစက်ခံရမ နဲ ေရာဂါ ဆိုးလာိုငေ

် ချအများဆံုးမှ အနည်းဆံုး စီတန်းြပထားတာ
ြဖစ်ပါတယ်။ မိမိကယ
ို ်ကို ဆင်ြခင်င
ို ်မှာြဖစ်ပါတယ်။
******
Antibody level and infectivity
ကိုဗစ် Antibody (အန်တေ

ီ ဘာ်ဒီ)နဲ ကိုဗစ်ေရာဂါြဖစ်ိုငြ် ခင်း
Antibody (အန်တေ
ီ ဘာ်ဒီ)က ကိုဗစ်ပိုးမဝင်ေအာင် တားဆီးမထားိုင်လို ကိုဗစ်ပိုး ကူဆက်ခံရေပမဲ့ ဒုတိယကာကွယ်
အဆင့် ြဖစ်တဲ့ (cellular immunity) T cell ေတွက ပိုးကို ြမန်ြမန်သတ်ပစ်င
ို ်ပါတယ်။
တနည်းအားြဖင့် Antibody (အန်တေ

ီ ဘာ်ဒီ) ဆိုတာ ပိုးေတွကို cell ထဲမဝင်ခင် တစ်စထ
ု ဲ freeze ဖမ်းချပ်ေပးထားပီး
မက်ခိေ
ု ဖချ်ေတွက engulf လာ စားပစ်ပီး ရှင်းထုတ်ပစ်ပါတယ်။ အေဝးကေနအဆိပ်ြဖန်းပီးသတ်တဲ့နည်းနဲ
ခိုင်းိင်းလိုရပါတယ်။ ေန�က်တစ်ဆင့် Cellular immunity မှာေတာ့ killer T cell (CD8 T cell) လို ေခတဲ့
lymphocytes ေတွက ပိုးဝင်ပီးသား (cell ) ကလပ်စည်းေတွကို အနီးကပ် (ဓါးနဲ) ထိုးေဖာက်ပီး ေြခမန်းဖျက်စီး
လိုက်တာနဲတူပါတယ်။ ကာကွယေ
် ဆးထိုးထားပီးသူေတွမှာ antibodyကပိုးကို မတားဆီးိုငေ
် ပမဲ့ ဒုတိယအဆင့်
ြဖစ်တဲ့ T cell ခုခံအားေတွရတ
ှိ ဲ့အတွက် ပိုးေတွသတ်ပစ်င
ို ်လို ဆိုးရ�ားတဲ့ ကိုဗစ်မြဖစ်သွားေအာင် တားဆီးိုင် ပါတယ်။
အိုမီခရ�န်ရဲ clinical features ေရာဂါလကဏာ ေတွက ယခင်ဒယ်လ်တာနဲ ဘာေတွကာွ ြခားသလဲ?
အြခားိုငင
် ေ
ံ တွရဲ အေတွအ�ကံအရ အိုမီခရ�နဟ
် ာ ေတာ်ေတာ်ေလး ေပျာ့ပါတယ်။
အများအားြဖင့် အရမ်းံုးမယ်၊ ကိုက်ခဲမယ်၊ ေခါင်းကိက

ု ်မယ်။

၁ ရက် ၊၂ ရက် ေလာက်ဖျားမယ်။ လည်ေချာင်းန�မယ်။ လည်ေချာင်းယားမယ်၊ ေချာင်း နည်းနည်းဆိုးမယ်။ ၅ ရက်

ေလာက်ဆို ြပန်ေကာင်းသွားတတ်ပါတယ်။
လူန�အများမှာ CRP နဲ D-Dimer ေတွက Normal ပဲ ြဖစ်ေနတတ်တယ်။
ေအာက်စီဂျင်ကျပီး အေမာေဖာက်တာ ေတာ်ေတာ်ရာှ းပါတယ်။
အများအားြဖင့် ၄ ရက်မှ ၆ ရက် မှာ အပီးေနေကာင်းသွားကပါတယ်။
ေချာင်းဆိုးတာ ခဲထွကတ
် ာေတွရတယ်။ (Delta တုန်းကေတာ့ ေချာင်းေြခာက်ဆိုးပါတယ်)။ အနံေ
 ပျာက်တာမျိး
မေတွရပါဘူး။
ညညေခးထွကတ
် ာ၊ ဝမ်းေလျာတာ ေတာ့ရတ
ှိ တ်ပါတယ်။
******
Diagnosis ...အိုမီခရ�နက
် ို RDT နဲ PCR နည်းနဲ ကိုဗစ်ကို ယခင်ကကဲ့သို စစ်ေဆးေတွရှိင
ို ်ပါေသးတယ်။
ကိုဗစ်ဟတ
ု ်မဟုတ် ေြပာိုငေ
် ပမဲ့ ဒါက အိုမီခရ�န် ဟုတ်မဟုတ် ဆိုတာကေတာ့ လက်ရှိ PCR test လုပ်ရာမှာ S gene ၃
ခုမှာ ၁ခု မေတွရဘူး (S gene dropout or S gene target failure) ဆိုရင် အိုမီခရ�န်လယ
ို ူဆ ရပါတယ်။
Sequencing confirmation ထပ် လုပ်ရပါမယ်။
******
ဘယ်လို ကိုငတ
် ယ
ွ ်ရမလဲ?
ေရာဂါမြပန်ေအာင် ေနထိုင်ရမယ်ဆိုတာ အကျယ်ချဲမေြပာလိုေပမဲ့ Isolation သီးသနခ

် ွဲေနရမယ်။ အနည်းဆံုး ၁
ပတ်ေတာ့ ခွဲေနပါ။ ( ကျန်းမာေရးဌာန၏န် ကားချက်အတိုင်း လိုက်န�ရန်)
ယခင်ကိုဗစ်ေလာက် မကာပါဘူး။
အထူးသြဖင့် ြပင်းထန် နမိုးနီးယား ြဖစ်လာိုငေ

် ချ ရှိသမ
ူ ျား ကို ယခင်ကိုဗစ်လိုမျိး အေရးကီးလကဏာေတွ
ေပေပါက်လာြခင်း ရှိမရှိ ေစာင့်ကည့်ရပါမယ်။
အသက်�ှ မဝြခင်း ၊ ကပ်ြခင်း
ေအာက်စီဂျင် pulse oximeter နဲ လက်ထိပ်မှာ တိင

ု ်းြခင်း ၊ ၆ မိနစ်လမ်းေလာက်ပီး ေအာက်စဂ
ီ ျင်တင
ို ်းရင် ပိုပီး
ေစာေစာသိိုင်ပါတယ်။
*****
ယခင်ကလို ေရာဂါအဆင့်အလိုက် ခွဲရပါမယ်။

Mild disease
ေရာဂါမဆိုးသူများ၏ လကဏာ
No evidence of viral pneumonia ( အဆုတေ

် ရာင်လကဏာ မရှိြခင်း)
Hypoxia ေခ SpO2 > 94 % on Room Air ေအာက်စီဂျင် ၉၄% ေအာက်ကျမ မရှိြခင်း
Respiratory rate < 24/min အသက်�ှန်း ၂၄ / မိနစ် ထက်မပိုြခင်း
ဒါဆို ေကာင်းပါတယ်။ စိတ်မပူနဲ ဦး။
******
Severe covid ြဖစ်လာိင

ု ်သမ
ူ ျားအတွက် ပိုဂုစိုက်ရမယ့် အေြခအေနကေတာ့
Red flag signs (If developed likely to deteriorate): အေရးကီးလကဏာေတွေစာင့်ကည့်ရမယ်။
High-grade fever/ severe cough.

Shortness of breath (while walking, talking, sitting), tightness in chest.
Feeling of disorientation.
Slurred speech/seizures.
Unable to wake up or stay awake.
Respiratory rate ≥ 24/ min.
အသက်�ှန်း တစ်မိနစ်မာှ > ၂၄ ကိမ် ထက်များြခင်း
Oxygen saturation < 94% on room air.
ေအာက်စီဂျင် < ၉၄% ထက်နည်းြခင်း
လိုအပ်လို high risk ေတွမှာ ေသွးစစ်ရင် ဘယ်ေတာ့ အေရးတကီး action ယူရမလဲ?
ယခင်ကလို အများကီးစစ်ဖိုမလိုေတာ့ပါဘူး။
***Focus on 3 Lab tests:
ဓါတ်ခွဲခန်း အေြဖ ၃ မျိးကို ကည့်ရမယ်။
1. Neutrophil Lymphocyte Ratio >3.2 or RDW above 14.5.
2. Raised CRP.
3. Raised D-Dimer.
မှတ်ချက်။ ။ D-Dimer ဟာအသက်ကီးသူေတွမှာ ပံုမှန်များတတ်တယ်။ အသက်ကီးရင် အြခား
ေရာဂါေတွရှိရင်လည်း D-Dimer များတတ်လို specific တိကျမ လည်းမရှိပါဘူး။

အသက်အလိုက်ြပန်ညိရမယ်။ အသက်အလိုကည
် ိတဲ့ ေဖာ်ြမလာ ကေတာ့
The formula is: Age (years) x 10 ug/L for patients > 50 years of age.
ဥပမာ အသက် ၈၈ ှစ်ရှိသူမှာ ၈၈ x ၁၀ = ၈၈၀ သည်ပံုမှန်လို သတ်မှတ်ရပါမယ်။ ၈၈၀ ေကျာ်မှ များတယ်လို

ေခပါမယ်။
D dimer တက်ြခင်း - 2 times above normal limit (ပံုမန

ှ ်ထက် ၂ ဆ ပိုများြခင်း)
CRP များြခင်း
5 times of ULN limit (၅ဆ များြခင်း)
rising CRP from baseline 3 times (မူလထက် ၃ ဆပိုများလာြခင်း)
******
Treatment: ဘယ်လိုကုမလဲ?
Treatment of Mild Cases ေရာဂါလကဏာ ေပျာ့သူများ
အိုမီခရ�န်က ယခင်က ကိုဗစ်နဲမတူဘဲ အများအားြဖင့် ေပျာ့ပါတယ်။ Mild ြဖစ်ပါတယ်။ ဘာမှသိပ်လုပ်စရာမလိုဘဲ

ြပန်ေကာင်းသွားကပါတယ်။ ေကာက်စရာမလိုပါဘူး။
Symptomatically ေဝဒန�သက်သာေအာင်ပဲ ေဆးေပးဖိုလိုပါတယ်။

ပိုးသတ်ေဆး လည်းမလိုပါဘူး။
ေအာက်စီဂျင်မကျရင် ဒက်ဆာတို စတီး��ိက်တို လံုးဝမေပးရပါဘူး။
Rehydration ေရများများတိက
ု ်ပါ။
Antipyretic (Paracetamol) အဖျားကျေဆး ပါရာစီတေမာပဲ တိုက်ပါ။
အာဟာရေကာင်းေကာင်း ေကးပါ။
အိုမီခရ�န်မှာ Supportive medications: Anti-tussive, Vitamin C, Zinc, Vit D ဒါေတွကို ယခင်ကိုဗစ်ေတွမာှ

လိုလိုမယ်မယ် သံုးခဲ့ကေပမဲ့ အခု အိုမီခရ�န်မှာေတာ့ သိပံနည်းကျေလ့လာထားတာမရှိေတာ့ ကုသတဲ့ဆရာဝန်ေတွ
ရဲသေဘာပါပဲ။
******
Anti - Viral (ဗိုင်းရပ်ပိုးသတ်ေဆး အသံုးြပြခင်း)
Early antiviral agents ေတွသံုးဖိုလိုရင် အေစာဆံုးစေပးရမယ်။
ဗိုင်းရပ်ပိုးပွားများချိန် ကာလ က
ေရာဂါလကဏာ စတင်ခံစားရတဲ့ အချိန်မှ ၅ ရက်မေကျာ်လွန်ခင် ေပးမှ ထိေရာက်မရှိမယ်။ စိတ်ချရမယ်။
ဘယ်ေဆးပဲ သံုးသံုး အချက်၂ ချက် ကိုသတိြပရမယ်။

၁။ သံုးတဲေ
့ ဆးက ထိေရာက်တယ်ဆတ
ို ဲ့ strong evidence ေတွရှိရမယ်။ တစ်မျိးကိုသာေရ�းချယ်ရမယ် ဆိေ
ု တာ့
တစ်ခုပီးတစ်ခု သိုမဟုတ် ၂ မျိးေပါင်းသံုးတာ လုပ်လိုမရပါဘူး။ (except monoclonal antibody cocktail)
၂။ ၅ ရက် အတွင်း အချိန်မှီဖလ

ို ိုပါတယ်။ ေအာက်စီဂျင်မကျမီ ေပးရပါမယ်။ (မှတ်ချက် ။ ေအာက်စဂ
ီ ျင်ကျမှ ေပးရတာ
မဟုတ်ပါဘူး။) ဒါေ�ကာင ့် အေစာဆံုးရှာေဖွပါ။ သိေအာင်လုပ်ပါ။
ဘာေဆးေတွရှိသလဲ?
Omicron အတွက် သံုးိုငတ

် ဲ့ ထိေရာက်တေ
ဲ့ ဆး (၄) မျိး ရှိေနပါပီ။
1. Sotrovimab (ယခင်က သံုးတဲ့ Casirivimab, plus Imdevimab ကို အိုမီခရ�န်မှာ သံုးရင်မထိေရာက်ေတာ့ပါဘူး။

2. Paxlovid အထိေရာက်ဆံုး၊ အေကာင်းဆံုးေရ�းချယ်မ
3. Remdesivir ထိေရာက်ပါတယ်။
4. Molnupiravir ကို အထက်ပါေဆးေတွ မသံုးိုင်ရင်သံုးိုငပ
် ါတယ်။ (ေန�က်မာှ အကျယ်တဝင့် ထပ်ေြပာပါမယ်)

အပိုင်း-(၂၃) - Omicron အပိုင်း (၃) 112
အပိုင်း-(၂၃)
Omicron အပိုင်း (၃) Date 8.2.22
ဘယ်သူေတွကိုေရ�းပီး anti - viral ေပးရမလဲ?
Anti-virals : ဗိင
ု ်းရပ် ပိုးသတ်ေဆးများ
လူတိုင်း anti-viral ေဆးမလိပ

ု ါ။
Early Anti-viral to high-risk non-hospitalized patients
ေအာက်ပါ အချက်ေတွေပ အေြခခံပီး စ်းစားသွားပါမယ်။
ရည်မှန်းချက် ။။ ေအာက်စဂ
ီ ျင်မကျေရးနဲ အသက်မေသေရး
၁။ ဘယ်အချိန်မှာ ေပးရင် ထိေရာက်မလဲ?
၂။ ဘယ်သူေတွကို ေရ�းေပးရမလဲ?
၃။ ဘယ်ေဆးသံုးသင့်သလဲ?
********
၁။ ဘယ်အချိန်မှာ ေပးရင် ထိေရာက်မလဲ?
Effective period
ဗိုင်းရပ်ေဆး ထိေရာက်မည့် ကာလက "စြဖစ်ချိန်မှ ၅ ရက် အလွန်ဆံုး ၇ ရက်" အတွင်း သာြဖစ်ပါတယ်။
Non-hospitalized patients
ေဆးံုမတက်ရသူေတွ ဆိတ
ု ာက ေအာက်စီဂျင်မကျေသးသူေတွြဖစ်ပါတယ်။ေရာဂါ ြဖစ်ခါစ ကိုဆိုလိုပါတယ်။
*******
၂။ ဘယ်သူေတွကို ေရ�းကုရမလဲ?
High risk patients ဆိတ

ု ာ ….
ကိုဗစ်ေရာဂါ ဆိုးရ�ားသွားမည့် (အသက်ေသဆံုးိုင်မည့်) အလားအလာရှိသေ

ူ တွ ကိုဆိုလတ
ို ာပါ။ ဒီ high risk အုပ်စုကို
အဓိက ဦးစားေပးကုရန်ြဖစ်ပါတယ်။

အချက်၄ ချက်ကိုကည့်ပီးဆံုးြဖတ်ိုင်ပါတယ်။
a. အသက်အရ�ယ် ကီးြခင်း ၆၀ မှ အထက် Age
b. ကာကွယ်ေဆး ထိုးထားမ ၊ အကိမ်ေရ vaccination status
c. ခုခံအား အေြခအေန immune status
ေရှမှာေဖြပထားတဲ့ အဆင့် (၄) ဆင့် ကိုကည့်ိုင်ပါတယ်။
ကာကွယေ
် ဆး လံုးဝ မထိုးေသး + ကိုဗစ်လည်းမြဖစ်ဖူးေသးသူ
ကာကွယေ
် ဆး အြပည့် ၂ လံုးထိုးထားဖူးသူ
ကာကွယေ
် ဆး booster dose အပါအဝင် ၃ ေချာင်း ထိုးထားပီးသူ
ကိုဗစ်ြဖစ်ပီးသူ + ကာကွယ်ေဆး ထပ်ထိုးထားပီးသူ
1 မှ 4 အထိ ကိုဗစ်ကာကွယခ
် ုခံအား အနည်းဆံုးမှ အများဆံုး ြဖစ်ပါတယ်။
d. ေန�က်ပင
ို ်းမှာ ေအာက်စဂ
ီ ျင်ကျပီး ေရာဂါဆိုးရ�ားလာမည့် အလားအလာရှိသူများ
risk factors for clinical progression ကို ဦးစားေပး ေရ�းချယ်ပီး anti-viral ေပးရပါမယ်။
န�တာရှညေ
် ရာဂါ ရှိသူများ (ဥပမာ ... ဆီးချိ ၊ှလံုး၊ေသွးတိုး၊အဆုတ်...ေလြဖတ် ...etc)
ကလီစာ အားမေကာင်းတဲ့ ေရာဂါရှိသူများ
အသည်းေြခာက်၊ ေကျာက်ကပ်အားကုန်၊ ေကျာက်ကပ်ေဆး ၊ heart failure ှလံုး ေရာဂါ ၊ ကင်ဆာ၊
အဝလွန်ြခင်း BMI > 30
autoimmune & Immune deficiency ခုခံအားကျေဆးသံုးစွဲထားရသူ eg: Organ transplants
Risk အများဆံုးရှိသူကို အထိေရာက်ဆံုးေဆး ေရ�းချယ်ဖို လိုပါတယ်။
၃။ ဘယ်ေဆးသံုးသင့်သလဲ?
*****
Antiviral ေပးရတဲ့ ရည်ရ�ယ်ချက်နဲ အကျိးေကျးဇူးများ
ဗိုင်းရပ်ပိုး အေရအတွက် (viral load) ကိုနည်းေစြခင်းြဖင့် ရရှိမည့်အကျိးေကျးဇူးများ...
ကိုဗစ်ေရာဂါ ေဝဒန�ေတွ အြမန်သက်သာပီး ေစာေစာ ေရာဂါေပျာက်ကင်းြခင်း ။

ေရာဂါပျံှံ ကူးစက်မ နည်းေစြခင်း။

ေရာဂါ ဆိုးလာိုငေ
် ချရှသ
ိ ူများ အတွက် ေန�င်တွင်ြဖစ်လာမည့် ေအာက်စဂ
ီ ျင်ကျြခင်း ၊
အထူးကပ်မတ်ခန်းဝင်ရြခင်း၊ အသက်�ှ စက်အကူလအ
ို ပ်ြခင်းတိုကို ေလျာ့ကျေစြခင်း ၊ အသက်ေသဆံုးမ
ေလျာ့ကျေစြခင်း တိုြဖစ်ပါတယ်။
******
Omicron အတွက် သံုးိုငတ

် ဲ့ ထိေရာက်တဲ့ Available Anti-virals ေဆး၄ မျိး ရှေ
ိ နပါပီ ။
(ြမန်မာိင
ု ်ငံမာှ ရရှိတေ
ဲ့ ဆး၂ မျိး သာရှိပါတယ်။)
၁။ Paxlovid အထိေရာက်ဆံုး၊ အေကာင်းဆံုးေရ�းချယ်ရန် ေသာက်ေဆး(ြမန်မာမှာမရှိေသး)
၂။ sotrovimab ကသာ Omicron အတွက်ထိေရာက်ပါတယ်။ ထိုးေဆးြဖစ်ပါတယ်။ ယခင်က သံုးတဲ့ Casirivimab, plus

Imdevimab (Regeneron) ကို အိုမီခရ�န်မှာ သံုးရင်မထိေရာက်ေတာ့ပါဘူး။ (ြမန်မာမှာ မရှိေသး)
၃။ Remdesivir ထိေရာက်တဲ့ ထိုးေဆး။ (ြမန်မာမှာ ရရှိပီးေဆး)
၄။ Molnupiravir ကို အထက်ပါေဆးေတွ မသံုးိုငတ

် ဲ့ေသာက်ေဆး ။ (ြမန်မာမှာ ရရှလ
ိ ာပီ)
Option 1: Paxlovid
Pfizer ေဆးကုမဏီက ထုတတ

် ဲ့ Ritonavir-boosted nirmatrelvir ( Paxlovid ) ပက်စ်လိုဗစ် ဆိတ
ု ဲ့ေဆးကို ေဆးံု
မတက်ရတဲ့( ေအာက်စဂ
ီ ျင်မကျေသးတဲ့သူ) high risk ေရာဂါဆိုးရ�ားလာိင
ု ်ေချများတဲသ
့ ူေတွ မှာသံုးရန် အသင့်ဆံုးလို
international guideline ေတွမှာေဖာ်ြပထားပါတယ်။ ေသာက်ေဆးြဖစ်လို အသံုးြပရတာလွယ်ပါတယ်။
ဒီေဆးမျိးမေပးထားသူေတွနဲ စာရင် ေဆးံတ
ု က်ရြခင်းနဲ အသက်ေသဆံုးြခင်းကို ၈၈% ပိုေလျာ့ေစိုင်ပါတယ် ။
ြမန်မာမှာေတာ့ ဒီေဆးမရရှိင
ို ်ေသးပါဘူး။
Option 2: Sotrovimab (စိထ

ု ိုဗီမက်ဘ်)
အကယ်၍ Paxlovid မရခဲ့ရင် ဒါမှမဟုတ် အြခားေသာက်ေဆးေနကျေဆးေတွနဲ ဓါတ်ြပမှာစိုးလို (Drug interaction)

မသံုး
သင့်ရင် sotrovimab ကို ဒုတိယဦးစားေပး သံုးိုင်ပါတယ်။ ဒီေဆးမျိးမေပးထားသူေတွနဲစာရင် ေဆးံုတက်ရြခင်းနဲ

အသက်ေသဆံုးြခင်းကို ၈၅% ပိုေလျာ့ေစိုင်ပါတယ် ။ ထိုးေဆးြဖစ်တာရယ် ေဈးကီးတာရယ်ေကာင့် ြမန်မာအတွက်
မသင့်ပါဘူး။
အိုမီခရ�န်မှာ ေတာ့ ယခင်အသံုးများတဲ့ Casirivimab, plus Imdevimab (Regeneron) ကအသံုးမဝင်ေတာ့ပါဘူး။

Option 3: Remdesivir ရမ်ဒက်ဆီဗီယာ
PINETREE trial အရ Remdesivir ဟာ Omicron အတွက် ထိေရာက်တေ

ဲ့ ဆးတစ်ခုြဖစ်ပါတယ်။
Remdesivir - 3 days course approved by CDC. .... ၃ ရက်ပဲ သွင်းရင်လေ

ံု လာက်ပါတယ်။
ခါတိုင်းလို ၂ လံုးစသွင်းပီး ေန�က်ရက်ေတွမှာ ၁ လံုးစီ ၂ ရက် ( စုစေ

ု ပါင်း ၄ လံုး လိုအပ်ပါတယ်။) ၇-ရက်မလွန်မှီသံုးရင်
ထိေရာက်ိုင်ပါတယ်။
Remdesivir 200 mg IV on Day 1,

followed by Remdesivir 100 mg IV daily on Days 2 and 3,
initiated as soon as possible and within 7 days of symptom onset in those aged ≥12 years and
weighing ≥40 kg.
***PINETREE trial မှာ ဒီေဆးမျိးမေပးထားသူေတွနဲ စာရင်ေအာက်စဂ

ီ ျင်ကျြခင်း (ေဆးံုတက်ရြခင်း ) နဲ ေသဆံုးြခင်း
( Relative reduction ) ကို ၈၇% ထိ ေလျာ့ေစပါတယ်။
Option 4: Molnupiravir (မိလ

ု ်ူပီရာဗာ)
အထက်ပါေဆး ၃ မျိး ကိုမရရှိိုင်ရင်၊ ဒါမှမဟုတ် သံုးရန်မသင့်ရင် မိုလ်ူပီရာဗာကို သံုးိုင်ပါတယ်။
ဒီေဆးမျိးမေပးထားသူေတွနဲ စာရင်ေအာက်စီဂျင်ကျြခင်း (ေဆးံတ

ု က်ရြခင်း ) နဲ ေသဆံုးြခင်း ( Relative reduction )
ကို ၃၀% ထိ ေလျာ့ေစပါတယ်။
**********
ဘယ်ေဆးကအထိေရာက်ဆံုးအေကာင်းဆံုးလဲ?
Paxlovid (RR 88%) >>Remdesivir (RR 87%) >> monoclonal Ab Sotrovimab (RR 85%) >> Monupiravir
(RR 30%)
ဘယ်ေဆးက ေဆးံုြပင်ပ (အိမ်မှာ ) သံုးလို လွယ်သလဲ?
Paxlovid and Monupiravir
***********
ေဆးသစ်ြဖစ်တဲ့ Molnupiravir အေကာင်း ေြပာပါမယ်။
ဒီေဆးရဲ အာနိသင်ဟာ ကိုဗစ်ပိုးရဲ ဆူးအခန် (spike protein) နဲမပတ်သက်တအ

ဲ့ တွက် မျိးကွဲသစ် ြဖစ်တဲ့ အိုမီခရ�န်
မှာထိေရာက်မ ဆက်ရေ
ှိ နပါတယ်။

Molnupiravir ဟာ MoVE-OUT study မှာေဆးံတ

ု က်ရြခင်း (ေအာက်စဂ
ီ ျင်ကျြခင်း ) နဲ အသက်ေသဆံုးြခင်း ၃၀%
ပိုေလျာ့ကျေစပါတယ်။ ဒီေဆးကို ေရာဂါရဲ အေစာဆံုးကာလမှစေသာက်မှ အကျိးရှိပါတယ်။ ၅ ရက်ေကျာ်ရင် လံုးဝ
အစွမ်းမရှိေတာ့ပါဘူး။
ေကာင်းတာတစ်ခုကေတာ့ Molnupiravir (မိုလ်ူပီရာဗာ) က ကီးကီးမားမား ဘာဆိုးကျိးမှ မရှိြခင်းဘဲ ြဖစ်ပါတယ်။

ေသာက်ေဆးဆိေ
ု တာ့ အလွယ်တကူေပးိင
ု ်ပါတယ်။ ဒါေပမဲ့ ဆရာဝန်ေတွနဲမတိုင်ပင်ဘဲ Self prescription နဲ
မေသာက်သင့်ပါဘူး။
ကိုယ်ဝန်ရှိသေ
ူ တွမှာ မသံုးရပါဘူး။ ခေလးေမွးတဲအ
့ ရ�ယ် အမျိးသမီးေတွဟာေဆးေသာက်တေ
ဲ့ န�က်ဆံုးေန မှ၄ ရက်
အတွင်း ခေလးမရေအာင် တားရပါမယ်။ အမျိးသားေတွ ေဆးသံုးပီး ၃ လအတွငး် အမျိးသမီးမှာ ခေလးမရေအာင်
တားထားရမယ်။
အသည်း၊ ေကျာက်ကပ် မေကာင်းသူများမှ သံုးလိုရတဲ့ အားသာချက်ရှိပါတယ်။ အသက်၁၈ ှစေ

် အာက် မှာ
မေပးရပါ။ဒီေဆး အတွက် ခိင
ု ်မာတဲ့ evidence အေထာက်အထားေတွ ေတာ့မရှိလို အထက်ပါ ဦးစားေပးစနစ်နဲ
စ်စားရပါမယ်။
***********
***Dose: ေဆးအလံုး၄၀
၁ လံုးမှာ 200 mg ပါတယ်။
800 mg (၄ လံုး) စီ တစ်ေန ၂ ကိမ် ေသာက်ရမယ်။
အစာမစားဘဲ (သို) စားပီး ကိက်သလိုေသာက်င

ို ်တယ်။ ၅ ရက်ေသာက်ရမယ်။
Molnupiravir (မိုလ်ူပီရာဗာ) ရဲ ေဘးထွက်ဆိုးကျိး
Diarrhea ဝမ်းေလျာြခင်း (2%)

Nausea ပျိြခင်း (1%)
Headache ေခါင်းကိုကြ် ခင်း
Dizziness မူးေဝြခင်း (1%)
Drug interactions: အြခားေဆးေတွရဲ အာနိသင်ကို အေှ�က်အယှက်မေပးဘူး။
Obviously, it is Option 4 ြဖစ်ပါတယ်။
*******

အိုမီခရ�န် ဘယ်လိုေနလဲ ?
ေပျာ့လား ?
ဆိုးလား ?
ကူးဆက်ြမန်ေပမဲ့ ဆိုးရ�ားသွားသူမများေတာ့ သိပ်စိုးရိမ်စရာမရှိပါဘူး။ (မပူနဲ)
ဒီေလာက် ေပျာ့တဲ့ကားက ေရာဂါဆိုးသွားသူေတွကေတာ့ ကံဆိုးလွန်းလိုြဖစ်မလား?
ယခုလို ကာကွယ
် ိုငတ
် ဲ့ ေဆးေတွရှိလာချိန်မှာ ဒီလို မရှိသင့်ေတာ့ပါဘူး။ (မေပါ ့နဲ)
အားလံုးကို ကယ်ိုင်ဖို Zero mortality ရိုင်ဖို "အဆိုးဆံုးြဖစ်ိုင်ေချ ရှိသူအားလံုးကို အေစာဆံုးရှာေဖွေဖာ်ထတ

ု ်ပီး
အထိေရာက်ဆံုးေဆးကို ေရ�းသံုးိုင်ဖိုလိုအပ်ပါတယ်။ "
ေန�က်ဆံုးမှာချင်တာက ... Viral replication phase ပထမပတ် ambulatory care (GP primary care)
မှာ မလိုတေ
ဲ့ ဆးကို မလိုတဲ့ အချိန်မှာ မေပးပါနဲ ။
Cortico-steroid အေစာကီးမသံုးရ
Antibiotics အေစာဆံုးကာလမှာ လံုးဝမလိုပါ (မေပးဘဲ ေလ့ကျင့် ကည့်ပါ ။ အတူတူပါပဲ။)
Prophylaxis Anticoagulants LMWH များကို ေသွးခဲြခင်း အေထာက်အထား၊ high risk for DVT ြဖစ်င
ို ်ေချ Score
များကိသ
ု ာအဓိက ထားပီး ဆံုးြဖတ်ပါ။ D-Dimer တစ်ခုထဲ မကည့်ရပါ။
Oxygen ကျတာလည်း အေစာဆံုးသိေအာင် monitor လုပဖ
် ိုမေမ့ပါနဲ။
Severe covid ကေတာ့ ယခင်က အတိုင်းကုသရပါမယ်။
***** End of Omicron covid *****

Outpatients ေတွမှာ Early Remdesivir ေပးရင် Severe Covid-19 ထိ ပိုဆိုးမသွားေစဖို

အေထာက်အကူြပိုငေ
် ကာင်း The New England Journal of Medicine မှာ (27. Janurary.2022) ေနက
ေဖာ်ြပထားတဲ့ စာတမ်းကိလ
ု ည်း မေဝလိုက်ရပါတယ်။

Covid 19 (Prof - DTTA)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Covid 19 (Prof - DTTA)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Covid-19

စက်တင်ဘာလ (၂၆)ရက်၊ ၂၀၂၁။

1 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

စ် အေကာင်းအရာ စာမျက်ှ�

၂ အပိုင်း-(၁) - How to avoid transmission to high risks ၇

၃ အပိုင်း-(၂) - Happy Hypoxia of COVID ၉

၄ အပိုင်း-(၃) - Course of COVID ၁၂

၅ အပိုင်း-(၄) – COVID ကို ဘယ်လို အေကာင်းဆံုးကုေပးိင

၆ အပိုင်း-(၅) - Pathophysiology based ideas ၂၀

၇ အပိုင်း-(၆) - Covid Lab tests- ေသွးစစ်ြခင်းနဲပတ်သက်လို ၂၂

၈ အပိုင်း-(၇) - ေန�က်မကျဘဲ ေစာခဲ့သူ အချိ "Early Remdesivir " ၃၁

၉ အပိုင်း-(၈) - First Week: Medications apart from Remdesivir ၄၀

၁၀ အပိုင်း-(၉) - Management of hypoxic patients ၄၂

၁၁ အပိုင်း-(၁၀) - Anticoagulant therapy ၄၈

၁၃ အပိုင်း-(၁၂) – Cytokine storm ၅၆

၁၆ အပိုင်း-(၁၅) - Methylprednisolone pulse therapy ၆၉

၁၇ အပိုင်း-(၁၆) - Diabetes and Hyperglycemia in COVID-19 patients on Steroid ၇၅

၁၈ အပိုင်း-(၁၇) - Antibiotic usage in COVID-19 patients ၈၆

၁၉ အပိုင်း-(၁၈) - Critical COVID ၉၂

၂၀ အပိုင်း-(၁၉) - Do and Don't ၉၉

၂၁ အပိုင်း-(၂၀) - ဥပမာေလးနဲ အဆံုးသတ်ပါရေစ။ ၁၀၂

2 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

စ် အေကာင်းအရာ စာမျက်ှ�

၂၂ အပိုင်း-(၂၁) - Omicron အိုမခ

၂၃ အပိုင်း-(၂၂) - “သိပ်လည်းမပူနဲ - သိပ်လည်းမေပါ ့နဲ" "ကျားဆို ေသနတ် - ပုရ�က်ဆတ

၂၄ အပိုင်း-(၂၃) - Omicron အပိင

3 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

နိဒါန်းစကား (Date 21-7-2021)

Isolation တစ်အိမ်သားလံုး အြပင်မထွက်ရဘူး။ အိမ်ထဲမှာပဲ ေနတယ်။ အချိလည်း ေလာက်ထွက်ေန

စြဖစ်ပီး ၁ ပတ်ေကျာ် ၈ ရက်ေလာက်အကာမှာေတာ့ အချိအဆုတ်ေယာင်တဲ့ ြပင်းထန်ကိုဗစ် Severe Covid

ေအာက်စီဂျင်အိုး Oxygen concentrator ေတွေတာ့ အိမ်မှာအဆင်သင့် ေဆာင်ထားကတယ်။

ေအာက်စီဂျင် ဆက်တိုက်ရဖို လံုးပန်းကရတာေတာ့ အေမာဆံုးပါပဲ။ ေအာက်စီဂျင်သာ အားကိုးစရာ

4 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

လူတိုင်းေတာ့ ေအာက်စီဂျင် �ှေနံုနဲ ြပန်မေကာင်းိုင်ဘူး။ တကယ်ေတာ့ ေအာက်စီဂျင်က ေဆးမဟုတ်ဘူး။

ဒီအဆင့်ကေန ြပန်ေကာင်းသွားတာရှိသလို၊ ဆက်ပီးဆိုးသွားတာ အချိရှိပါတယ်။ ေအာက်စီဂျင် ၆၀-၇၀ %

ဘယ်ကိုြပရမလဲ? ဘယ်ေဆးံုတက်ဖို ဘယ်လိုနည်းလမ်းနဲ ဝင်လိုရမလဲ???

ေဆးံုတက်ဖို အခွင့်အလမ်းေတာ့ မရှိသလိုပဲ။ ေဆးံုကလည်း case ေတွ တကယ်များလာရင်

အခုထိ ကိုဗစ်ပိုးကို ထိေရာက်ေအာင် သတ်တဲ့ေဆး၊ ကိုဗစ်ေရာဂါကို ထိေရာက်စွာေပျာက်ေစတဲ့ေဆး၊

အဓိကဆိုးတာက pneumonia ြဖစ်လာပီး hypoxia and respiratory failure ပဲြဖစ်ပါတယ်။

ဒီလိုသိပ်မဆိုးရ�ားခင် ၊ စပီးဆိုးလာတဲ့ အချိန်မှာကတည်းက ဒီထက်ပိုမဆိုးေအာင် Anti-inflammatory /

ဒါေတွက ေဆးံုမှာသာ ေပးသင့တ

ဒါေပမယ့် လူန�ေတွက အိမ်မှာ ေဆးံုတက်ဖို ေစာင့်ေမာ်ရင်း အသက်ဆံုးံးေနရတယ်။

ဒီေမးခွန်းကိုေတာ့ ြမန်မာ အတွက်ပဲ အေရးေပ ကုသလမ်းန် လိုပဲမှတ်သားပီး ထိုးသင့်တယ်လပ

တကယ်ေတာ့ ဒီေဆးေတွက အ�ရာယ်သိပ်မရှိပါဘူး။ အိမ်မှာထိုးလိုရပါတယ်။ ဘာမှမကုရတာနဲစ

5 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

န�းလည်တဲ့ physician ေတွက ကီးကပ်မယ်ဆိုပိုေကာင်းပါတယ်။ လူန�မထိရတဲ့ Teleconsultation နည်းနဲ

ဒါေပမဲ့ ေဆးစာန်း ေပးရတာလွယ်ေပမဲ့ ...

ဒါေကာင့် GP ေတွ ရဲ role သူန�ြပေတွရဲrole က အရမ်းအေရးကီးလာပါတယ်၊ specialist guided

 Criteria of HCP for home visit

6 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

How to avoid transmission to high risks

ြမန်မာြပည်ကီးမှာ အိမ်တိုင်း ၊ မိသားစုတိုင်း ကိုဗစ် မြဖစ်ဘူးတဲ့အိမ် မရှိသေလာက် ရှားလာပါမယ်။

ဒီတေလာကားရသမ "အိမ်လံုးကတ်" "မိသားစု အားလံုး "ြဖစ်တာများပါတယ်။

ေအာက်စီဂျင်လည်းမရှိ ၊ ေဆးံုလည်း တက်လို အရမ်းခက် တာေကာင့် အိမ်မှာ ေမာရင်း ေသဆံုးကရတဲ့

အဓိက ြဖန်ြဖးေပးေနသူေတွကေတာ့ ကေလး၊ လူငယ်၊ လူလတ်ေတွပြဲ ဖစ်ပါတယ်။ ဘာေကာင့်လဲ ဆိုေတာ့

လူငယ်ေတွက အြပင်ပိုသာွ းတယ်။ ရာသီတုတ်ေကွးလို ခဏေလးဖျားံုေလးနဲ ေနြပန်ေကာင်းသွားတယ်။

မိဘေတွ ကသာ ေရာဂါေပလွင်ပီး ေရာဂါ ပိုဆိုးကာ အေသအေပျာက် ပိုများတာပါ ၊ တကယ့်ေရာဂါကို

စြဖန်ြဖးမိသလိုြဖစ်တာကေတာ့ ထွက်လိုက်ဝင်လိုက် ေလာက်သွားေနတဲ့ လူငယ်ေတွပြဲ ဖစ်ပါတယ်။

****လူကီး - ေရာဂါ အသည်းအသန် ြဖစ်လို အသက်ဆံုးံးရသူ (ခံရသူ)

7 | P a g e - Covid-19 ကုသြခင်းအေတွအ�ကံများ - ပါေမာကေဒသန်းသန်းေအး။

တပ်ပါ။ လူငယ်ေတွက အဓိက ပိုးသယ်ေဆာင်သူေတွြဖစ်ပါတယ်။ ဖျားမှမဟုတ်ဘဲ အချိန်တိုင်း

အိမ်ထဲမှာလည်း mask မတ်စ် တပ်ထားပီး ၊ စကားေြပာရင် ၂ ဦးမှာ တစ်ဦးအနည်းဆံုး တပ် ထားကရန်။

အိမ်တွင်းကို ေရာက်ပီးသားပိုးကို တားဖို ပိုသတိြပပါ။