RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

L DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR KENYAMANAN DI RUANG SADEWA 1 RS KRMT
WONGSONEGORO SEMARANG

a. Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama : Tn. A Tanggal Lahir : 13 Desember 1999
No. Register : 563*** Alamat : Lampersari
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tidak bekerja
Umur : 22 tahun Diagnosa : Cidera kepala sedang
Status Perkawinan: Belum Menikah
2) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian kepala, badan tidak terlihat ada luka
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien Tn.L datang ke RS setelah mengalami kecelakaan, pasien ditabrak oleh motor saat
sedang berjalan kaki. Pasien mengatakan kepala masih sakit. Pasien memiliki riwayat
gangguan perkembangan dan pasien tidak dapat menjelaskan kronologi kecelakaan
dengan lancer. Pasien tidak terlihat ada luka lain di badan, pasien tercatat pernah muntah
dan keluar darah dari telinga kiri. Saat dikaji sudah tidak ada darah tapi pasien masih
lemah dan sering memegang kepala.
4) Data fokus
DS : DO :
- Pasien mengatakan nyeri pada kepala - Keadaan umum pasien lemah
- Pasien tidak ada luka di badan
- Tercatat pernah muntah dan keluar darah
dari telinga kiri
 b. Diagnosis Keperawatan, Intervensi Keperawatan dan Implementasi Keperawatan
Hari / Tujuan dan Paraf
Diagnosa Intervensi
tanggal Kriteria Hasil
19 April Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri (I.08238)
2022 (D.0077) b.d dilakukan
cedera tindakan Observasi:
traumatis d.d keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
keluhan selama 1x24 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri di jam, diharapkan - Identifikasi skala nyeri
kepala tingkat nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal
pasien dapat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun dengan memperingan nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
(L.08066) tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
- Nyeri nyeri
menurun (5) - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Hari /
Diagnosa Implementasi
tanggal
19 April Nyeri akut 19/04/2022 Jam 10.30
2022 (D.0077) b.d
cedera traumatis 1. Mengidentifikasi lokasi,
d.d keluhan karakteristik, durasi,
nyeri di kepala frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala
nyeri
3. Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin)
5. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
6. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Respon
Paraf
19/04/2022 Jam 10.20
1. Pasien mengatakan nyeti di
kepalsa, terus menerus namun
sudah lebih baik dari kemarin,
nyeri hanya dibagian kepala
terutama bagian kiri.
2. Skala nyeri pasien 5
3. Pasien mengatakan sudah lebih
baik setelah diberi obat dan
dirawat di rs
4. Menyarankan keluarga untuk
melakukan kompres hangat
dibagian kepala untuk
mengurangi nyeri
5. Pasien mengatakan tidak
merasa terganggu dengan
lingkungan yang sekarang
6. Pasien mengatakan posisi
Kasur, dan banatal sudah
nyaman

Hari /
Diagnosa Evaluasi Paraf
tanggal
19 Nyeri akut 19/04/2022 Jam 10.30
(D.0077) b.d
April S: pasien mengatakan masih nyeri tapi tidak seperti diawal
cedera traumatis
2022 d.d keluhan O:
nyeri di kepala
- Pasien masih merasakan nyeri menurun (4)
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri dan kompres hangat