CLUBE PAINEIRAS DO

MORUMBY INFORMAÇÕES MÉDICAS

COMPLEMENTARES
Nome do Atleta:
DEPARTAMENTO DE ESPORTES
ÁREA DE ESPORTES de Representação

Data de Nascimento Cidade/Estado de Nascimento: Modalidade:

Nome do Pai ou responsável legal:

Este novo formulário tem por objetivo atualizar os dados cadastrais dos atletas das modalidades de Representação
do Clube, no que se refere a informações de contato de emergência, medicações e tratamentos médicos.

INFORMAÇÕES PARA EMERGÊNCIAS: (Atuais)

Telefone para contato:

Qual Convênio Médico:

INFORMAÇÕES PARA CONTROLE ANTI DOPAGEM (ABCD)

Faz uso de alguma medicação continua: ( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?

Usa algum suplemento: ( ) sim ( ) não Qual(is)?

O atleta está em algum tipo de tratamento? Sim ( ) Não ( )

Perda de peso ( ) Crescimento ( ) Hormonal ( )
Outros: _____________________________________________________________________________

Caso afirmativo:
Médico responsável: __________________________________________________________________

Medicamentos utilizados:
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

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Se necessário, acrescente linhas...

DECLARAÇÃO
Caso o atleta precise fazer uso de algum tipo de medicamento não listado acima, comprometo-me a
informar antecipadamente a equipe médica do Centro de Apoio ao Atleta do Clube.
Declaro que as informações acima são corretas e completas, assumindo toda responsabilidade sobre
fatos gerados por qualquer omissão, isentando o Clube.
Declaro que tenho conhecimento de que estes dados são confidenciais e serão mantidos em sigilo pelo
Clube e que o tratamento dos dados pessoais e sensíveis fornecidos para as finalidades indicadas neste
Termo será realizado em conformidade com os princípios e fundamentos da Lei nº 13.709 de 2018
(LGPD). Em relação ao tratamento de dados de crianças e adolescentes, será realizado de acordo com
seu melhor interesse, e com o art. 14, caput e §1º da LGPD.

São Paulo, _____ de ______________ de _______

ASSINATURA DO ATLETA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

(Quando adulto) (Quando o atleta for menor de idade)
Estes dados serão mantidos em sigilo