Laringologie

Anatomie(curs 6)

Laringele este primul segment visceral al căilor respiratorii superioare ce se întinde de la orificiul
superior al faringelui(marginea liberă epiglotică-reper ariepiglotic, cartilajele aritenoide,
comisura posterioară) și până la un plan orizontal dus prin marginea posterioară a cartilajului
cricoid(ce se află în dreptul vertebrei C6).

Rapoarte:

 Lateral: lobii tiroidieni și pachetul vasculo-nervos al gâtului;

 Anterior: mușchii subhioidieni și tegumentul
 Posterior: hipofaringele și mușchii prevertebrali și coloana vertebrală.

Scheletul laringelui este alcătuit din cartilaje și membrane fibroelastice:

 Cartilaje:
o Epiglota, în formă de frunză cu pețiolul orientat posterior;
o Cartilajele tiroidiene, în formă de carte, cu marginea anterioară
proeminentă(mărul lui Adam) și cu deschidere posterioară. Prezintă coarne
superioare și inferioare, ce se articulează superior cu osul hioid și inferior cu
cartilajul cricoid.
o Cartilajul cricoid, în formă de inel cu pecete orientată posterior, prin care se
articulează cu cele 2 cartilaje aritenoide;
o Cartilajele aritenoide, sunt pereche și au formă de piramidă triunghiulară, ce
prezintă anterior apofiza vocală, pe care se prinde coarda vocală, lateral apofiza
musculară pe care se inseră mușchii abductori și adductori ai corzilor vocale.
 2 membrane fibroelastice:
o Membrana cricotiroidiană
o Membrana tirohioidiană, localizată superior, ce este străbătută de pediculul
laringelui format din nervul laringeu superior ce dă inervația senzitivo-senzorială
a laringelui și inervația motorie a mușchiului cricotiroidian(mușchiul cântărețului)

Mușchii intrinseci ai laringelui sunt adductori și abductori ai corzilor vocale și tensori ai corzilor
vocale.

Endolaringele:

o Etajul supraglotic: se întinde de la orificiul superior al laringelui la un plan orizontal dus

prin planșeul ventriculului Morgagni și în acest etaj se găsesc următoarele structuri: benzi
 ventriculare(pseudocorzi vocale), sub care se găsesc ventriculii Morgagni. Mucoasa de la
acest nivel este de tip cilindric respirator.
o Etajul glotic: spațiul glotic reprezintă spațiul dintre cele 2 corzi vocale. Se întinde la un
plan orizontal dus prin baza ventriculului Morgagni la planul orizontal dus prin marginea
liberă a corzilor vocale, care au o culoare albicioasă, fiind acoperite de un epiteliu
scuamos stratificat, fără keratinizare. Corzile vocale au epiteliul la exterior, urmat de un
spațiu conjunctiv numit spațiu Reinke, apoi urmează structura musculară a acestora.
o Etajul subglotic: se întinde de la un plan orizontal dus prin marginea liberă a corzilor
vocale la un plan orizontal dus prin marginea inferioară a cartilajului cricoid și prezintă
mucoasă cilindrică respiratorie de culoare rozie.

Mușchii extrinseci ai laringelui sunt: mușchiul constrictor superior, mușchiul constrictor mijlociu
și mușchiul constrictor inferior. Mușchiul constrictor inferior se inseră pe marginea posterioară a
cartilajului tiroid și, în timpul deglutiției, prin contracție, ridică laringele și epiglota coboară
pentru a acoperi glota, bolusul alimentar trecând prin hipofaringe în esofag.

Fiziologie

1. Funcția respiratorie: reglată funcție de presiunea parțială a oxigenului și a dioxidului de

carbon. Se realizează prin inspir și expir, ca urmare a deschiderii și închiderii glotei.
2. Funcția de deglutiție: sincronizarea musculaturii laringelui și a epiglotei cu trecerea
bolusului alimentar prin sinusurile piriforme ale faringelui.
3. Funcția fonatorie: la nivelul corzilor vocale are loc producerea sunetelor, structurile
superioare de corzile vocale reprezentând cavități de rezonanță.
4. Funcția reflexă: cu rol în defecație, partiurie

Traumatismele laringelui(curs 7)

Traumatismele laringelui pot fi închise sau deschise, produse prin mecanism extern sau
intern(ingestie de substanțe caustice, inhalare de substanțe toxice, manevre endoscopice cu sau
fără manevre chirurgicale). Acestea pot fi contuzii(prin diferite manevre suportive sau accidente
rutiere prin presarea zonei cervicale și în urma cărora se poate forma un hematom, se poate
dezvolta edem sau congestie sau, dacă avem mecanism extern, plăgi). Plăgile penetrante prezintă
pe lângă hemoragie și prezența hematoamelor și emfizem subcutanat(orice leziune a viscerelor
subcutanate va da emfizem subcutanat), iar aceste traumatisme cervicale cu leziuni viscerale se
pot suprainfecta foarte ușor.

Clinic:

o Dispnee până la insuficiență respiratorie acută

o Disfonie
o Disfagie(dacă este interesat și faringele)
 Diagnostic: anamneză, examen clinic obiectiv, examen ORL(laringoscopie indirectă,
fibroscopie, CT pentru leziunile întinse).

Funcție de tipul traumatismului, principiile de tratament sunt simple:

o explorarea traumatismului dacă leziunile sunt mai întinse, cu distrucții tisulare, acest
lucru făcându-se prin traheotomie și sondaj nazo-gastric de alimentare;
o orice plagă(soluție de contiguitate) trebuie să beneficieze de profilaxie antitetanică și
antibioterapie;
o traumatismele endolaringelui prin substanțe corozive sau toxice trebuie să beneficieze
de traheotomie;

Tuse cronică

Este o tuse cu caracter iritativ.

Cauze:

o rinosinuzita cronică cu trecerea secrețiilor pe peretele posterior al faringelui și ajungerea

în laringe
o reflux faringo-laringian din boala de reflux gastro-esofagian, ce va da inflamația cronică
a endolaringelui
o cauze bronho-pulmonare

Laringomalacie

Apare la pacienții sub 2 ani.

Traheomalacie

Se poate evidenția după intervenții chirurgicale pe glanda tiroidă sau laringe, când postoperator
traheea se colabează și nu permite ventilația corespunzătoare. Clinic, pacientul va prezenta
stridor.

Stridorul este un zgomot ce se percepe odată cu respirația și poate fi inspirator(leziuni

supraglotice), expirator(astm bronșic) și bifazic(leziuni de căi respiratorii superioare). Se poate
însoți de tiraj.

Laringitele

Laringitele sunt inflamații ale mucoasei laringiene ce pot cuprinde, în timp, toată structura
acestuia.

1. Laringita acută catarală: este de cauză virală și coexistă cu leziuni congestive inflamatorii
în 3 grade. Clinic, pacientul prezintă inițial disfonie și semne generale. Se poate evidenția
 prin laringoscopie indirectă sau fibroscopie, observându-se congestia difuză a mucoasei.
Tratamentul este simptomatic.
2. Laringita acută supurată: apare prin supraîncărcare bacteriană și poate duce la
abces/flegmon laringian, care se manifestă prin semne generale și locale de disfagie,
dispnee, disfonie. La copil, apare o formă particulară, epiglotita acută, adesea dată de
Haemophilus influenzae, iar la adult apare microabcesul epiglotic. Tratamentul este local
și general cu antibioterapie, antiinflamatorii non-steroidiene sau incizie și drenaj.

Dacă persistă factorii favorizanți, nu este corect tratată sau se asociază cu alte infecții cronice de
sferă ORL, atunci laringita acută devine cronică.

3. Laringita cronică catarală: îngroșarea corzilor vocale și aspect ușor congestiv.

4. Laringita cronică pseudomixomatoasă(edem Reinke): aspectul laringoscopic este de
edem gelatinos al corzii vocale, corespunzător spațiului Reinke, ce limitează spațiul
glotic, și accentuează dispneea și disfonia.
5. Laringita cronică pahidermică roșie: la nivelul etajului glotic avem diverse modificări la
nivelul corzilor vocale sub formă de monocordită(frecvent tuberculoasă), cordită difuză
cu aspect de mici denivelări, cordită vercuoasă granulomatoasă. Două leziuni particulare
pot apărea în această afecțiune: granulomul și ulcerul de corzi vocale, ce se produc în
treimea posterioară, la nivelul apofizelor vocale a aritenoidului, cel mai frecvent date de
boala de reflux gastro-esofagian sau menținerea intubării oro-traheale un timp îndelungat.
O altă entitate în laringita cronică pahidermică roșie este laringita hipertrofică
interaritenoidiană ce are aspect de creastă de cocoș. Diagnosticul se face prin examen
endoscopic și eventual alte investigații(radiografie toracică). Tratamentul este etiologic,
putându-se combina tratamentul medical cu cel chirurgical.
6. Laringita cronică pahidermică albă: cuprinde plaja de leucoplazie și forma exofitică.
Diagnosticul se pune prin laringoscopie în suspensie. Diagnosticul diferențial se face cu
carcinomul de corzi vocale. Sunt leziuni displazice, premaligne. Tratamentul este prin
chirurigie endoscopică, cel mai frecvent cu laser.
7. Laringitele specifice acute/cronice: tuberculoasă, lupus(aspect multilezional),
actinomicoza, sclerom laringian.

Traheotomia

Traheotomia este o manevră de punere în legătură a arborelui respirator cu exteriorul.

Indicații: traumatisme laringiene complexe, inflamații cu supurații ale regiunii laringiene, tumori
laringiene în stadii avansate.

Clasificare funcție de localizarea inciziei în raport cu istmul tiroidei: supraistimică(inelul traheal

1-2), transistmică(inelul traheal 2-4), subistmică(inelul traheal 4-6).
În UPU se practică traheotomia albă, adică administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon la
adult până la 800 mg și oxigenoterapie la care se poate asocia tratament antialergic, dacă există
angioedem.

Când se face orificiul de traheotomie se montează canulă cu balonaș sau cu mantren.

Tumorile laringelui

1. Pseudotumori:
a. Noduli de corzi vocale(kissing nodules): apar mai adesea simetric pe ambele corzi
vocale și, în general, la persoanele care fac efort vocal susținut. La baza formării
acestora stă tehnica inadecvată a cântatului și a vorbitului, la care se adaugă
factorii externi(fumat, alcool). Atunci când apar, dau disfonie sub forma de
diplofonie. Apar mai ales în treimea anterioară sau mijlocie. Diagnosticul se pune
prin laringoscopie, endoscopie, după care se poate efectua tratamentul, care
constă în evitarea funcției fonatorii, reeducare vocală foniatrică, tratament
chirurgical de ablație endoscopică cu laser CO2 sau rezecție cu instrumente reci
urmată de reeducare vocală.
b. Laringocel extern/intern: apar mai frecvent la suflori și se manifestă mai ales la
manevra Valsalva, putând da compresiune. Tratamentul presupune rezecție
chirurgicală.
c. Chisturi laringiene: se dezvoltă mai ales la nivelul corzilor vocale.
2. Tumori benigne(curs 8):
a. Polip laringian: tumoră benignă situată, în general, în treimea anterioară și
mijlocie a corzii vocale. După aspect, din punct de vedere anatomopatologic,
poate fi angiomatos, cu un pedicul vascular și un aspect roziu la examenul
endoscopic, iar baza de implantare este sesilă, sau albicios, cu bază de implantare
pediculată. Nu se malignizează. La examenul endoscopic, coarda vocală este
mobilă(când coarda vocală are mobilitate redusă sau este fixată, atunci există
suspiciunea unui proces malign, la fel cum orice disfonie ce durează peste 3
săptămâni trebuie să ridice această suspiciune). Diagnosticul prespune(este același
pentru toate patologiile laringelui): laringoscopie indirectă, laringoscopie directă,
endoscopie cu endoscop rigid(distroboscopie), endoscopie cu endoscop
flexibil(fibroscopie). Tratamentul poate fi profilactic(stoparea fumatului și
alcoolului) sau chirurgical de ablație endoscopică a formațiunii, cu instrumente
reci, prin laringoscopie în suspensie sau cu laser CO2. Prognostic bun cu restitutio
ad integrum. După intervenția chirurgicală trebuie făcută foniatrie.
b. Papilomul laringian al adultului: tumoră benignă cu potențial de malignizare ce
apare la nivelul corzii vocale, mai adesea în treimea mijlocie. Aspectul
endoscopic este albicios, vegetant, conopidiform. Determină disfonie și dispnee
ce poate duce la insuficiență respiratorie acută în funcție de mărime. Diagnosticul
este asemenea oricărei patologii laringiene. Etiologia este dată de HPV(human
 papilloma virus). Tratamentul este chirurgical de ablație endoscopică și se trimite
obligatoriu la anatomie patologică.
c. Papilomatoza juvenilă: tumoră benignă ce nu se malignizează, cu localizare
difuză, multiloculară, ce determină disfonie marcată și dispnee până la fenomene
de insuficiență respiratorie acută. La copilul mic poate da și disfagie. Etiologia
este legată frecvent de infecțiile virale. Are caracter recidivant cu involuție
spontană la pubertate. Tratamentul este chirurgical de ablație endoscopică cu laser
CO2 și prin vaccinare anti-HPV.
3. Tumori maligne(neoplasmul de laringe): în peste 90% din cazuri carcinoame
spinocelulare, rar limfoame, rar tumori conjunctive. O tumoră foarte agresivă este cea cu
celule verucoase. Neoplasmul se discută la cele 3 etaje ale laringelui: subglotic(grav),
glotic, supraglotic. Laringele prezintă niște puncte slabe pe unde inflamațiile sau tumorile
se pot extinde mai ușor, precum orificiul dintre membrana cricotiroidiană și tirohioidiană
prin care trece pachetul vasculonervos, orificiul epiglotic. Punctele de rezistență ale
laringelui sunt: pericondrul intern, pericondrul extern, mușchii intrinseci, cartilajele.
Datorită existenței la nivelul corzii vocale a unei slabe reprezentări a țesutului limfatic,
extensia tumorală regională și metastatică e mult mai târzie. În spațiul supraglotic,
limfaticele sunt bogat reprezentate și încrucișează, de aceea apar adenopatii ipsilaterale și
contralaterale. Diagnosticul presupune examen ORL, anamneză, biopsie cu examen
histopatologic și celularitate(imunohistochimie), stadializare TNM(CT și IRM).

Stadializare TNM:

Tis-T1: stadii incipiente. Simptomatologia pentru localizare glotică va fi dată de disfonie cu

caracter progresiv, pentru cea supraglotică primul semn e disfagia, iar pentru cea subglotică va fi
disfonia cu caracter progresiv. Tratamentul este local și stadial. Datorită aspectului particular
anatomic se pot realiza intervenții speciale orizontale sau verticale.

T2

T3: extensie spre hipofaringe. Pentru localizările glotice se practică excizia laser și radioterapie,
laringectomie totală cu reconstrucție. Dacă toate etajele sunt prinse atunci se practică
laringectomie totală și radioterapie postoperatorie. Orice laringectomie totală se termină cu
traheostomie definitivă. Stadiile inoperabile cu prinderea faringelui beneficiază de
radiochimioterapie.

T4: tratament paliativ cu sondaj nazogastric sau gastrostomie de alimentare, jejunostomie,

traheostomie.

Tulburări de fonație
Inervația senzitivo-senzorială a laringelui și inervația motorie a mușchiului cricotiroidian este
realizată de nervul laringeu superior, iar restul mușchilor intrinseci sunt inervați de nervul
laringeu recurent sau nervul laringeu inferior.

Tulburările de fonație pot fi de origine centrală sau periferică(leziuni bulbare cu tulburări

respiratorii și de deglutiție).

Posibilitatea de refacere a fonației se poate face prin laringofon extern, voce esofagiană, proteză
vocală ProVox.

Paralizia motorie a unei singure sau a ambelor corzi vocale se întâlnește prin interesarea unui
nerv recurent stâng în patologia mediastinală, toracală de vârf de pulmon, pleurală, patologia
cervicală, patologia tiroidiană(fie prin secreția hormonală, însoțită de tulburări de respirație sau
prin hipertrofie și tumori ce se extind la viscerele cervicale prin septurile tiro-traheale). Paralizia
ambelor corzi vocale se întâlnește în sindromul Gerhardt la care corzile vocale sunt în adducție și
bolnavul face insuficiență respiratorie la efort. Paraliziile în abducție se tratează prin injectări
prin care se încearcă aducerea corzilor vocale în poziție mediană, iar cele în adducție prin tehnici
de cordopexie.