A

M in i s t e r io
PER Ú Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

035 18 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5735 C.M.I. EL PROGRESO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 12345678 035 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 56789 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 9 0 2 2 0 1 5
GESTANTE REGISTRAR DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
SEGUN EL CASO
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
ATENCIÓN EXTRAMURAL

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DEDE
0 -INGRESO
120 AÑOS
9 :
30 060 TOPE: 01 AL DIA/SIN TOPES AL AÑO
0 9 0 3 2 0 1 8 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM) REGISTRAR CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
SEGUN EL CASOR.N. PREMATURO TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR COMPLETAS
EDAD GEST TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 VISITA DOMICILIARIA P D R Z74.2 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado

/
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml

CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml 87115 BACILOSCOPIA
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 82465 COLESTEROL TOTAL
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 82565 CREATININA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00627 AMIKACINA SULFATO INY 500 mg/2ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 86430 FACTOR REUMATOIDE
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 82947 GLUCOSA
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87207 GOTA GRUESA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 18895 GENTAMICINA OFTÁLMICA SOL 0.3%/5 ml 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
SI SE REALIZA CON
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 5mg
HEMOGLOBINOMETRO 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 13
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HI SUS 400+400mg/5ml 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO JBE 50 mg/ml 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 87177b PARASITOLOGICOS -directo y concentrado
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 80076 PERFIL HEPATICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis_200 d 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml 86140 PROTEINA C REACTIVA
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 81099 SEDIMENTO URINARIO
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 87177c TEST DE GRAHAM
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84478 TRIGLICERIDOS
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 87087 UROCULTIVO ANTIBIOGRAMA
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 86701 VIH (HIV-1 / HIV-2 )
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76880 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS EXTREMIDADES

01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO

02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA(utero anexos)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg 76775 ECOGRAFIA RENAL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 05211 OXACILINA AMP 1g 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 73070 RX CODO (2 placas)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 72040 RX COLUMNA CERVICAL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 70160 RX HUESOS NASALES
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 75 mg/3ml_3ml 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 71100 RX PARRILLA COSTAL
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 72170 RX PELVIS (1 placa)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 73620 RX PIE (2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 02922 SIMETICONA JBE 80mg/ml 73590 RX PIERNA (2 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05877 SODIO CLORURO INY (0.9%)x20 mL 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 100 mg 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 05873 SODIO CLORURO INY x1L 71020 RX TORAX frontal y lateral
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x1L CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1 gr/100 g(1%) 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 9940101 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 99209 ATENCION EN NUTRICION
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99401 CONSEJERIA INTEGRAL
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 1 1 1 16570 GUANTES QUIRURGICO PAR 9940113 CONSEJERIA EN CANCER DE CERVIX

11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDI UND SE MARCA SEGUN LA 9940115 CONSEJERIA EN CANCER DE MAMA

16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 25391 ESPATULA DE AYRE DE MADERA UND CONSEJERIA QUE SE REALICE 9940116 CONSEJERIA EN CANCER DE PROSTATA

11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 23904 CITOCEPILLO PAPANICOLAU UND 9940117 CONSEJERIA EN CANCER DE PULMON

11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 31385 LAMINA PORTA OBJETO UND 9940114 CONSEJERIA EN CANCER GASTRICO

11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO PORC. 9940108 CONSEJERIA EN CONTROL VECTORIAL
29462 ABOCATH N°18 UND 11034 FLUOR NEUTRO PORC. 9940118 CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 18647 FLUOR BARNIZ PORC. 9940105 CONSEJERIA EN HEPATITIS
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 24604 IONOMERO VIDRIO FOTOCURABLE(polvo y liKIT 9940106 CONSEJERIA EN ITS
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 9940102 CONSEJERIA EN LACTANCIA MATERNA
10554 CLAMP UMBILICAL UND 22166 RESINA FOTOCURABLE KIT 9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL
15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 9940104 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPROD.

15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 15779 CEPILLO NIÑO UND 9940103 CONSEJ. EN SIG. DE ALARMA DEL EMB/P/P

16786 MASCARILLA PROTEC. RECTA DESC. UND 31026 PASTA DENTIFRICA NIÑO UND 9940107 CONSEJERIA EN TBC
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 9940120 CONSEJERIA EN VIH
11468 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 35080 PASTA DENTIFRICA ADULTO UND 99404 CONSEJERIA ESPECIAL (SALUD MENTAL)

16747 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND 29448 GUANTES DESCARTABLES PAR 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
08054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 69210 LAVADO DE OIDOS 13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
8068 DIU COBRE UND 59160 LEGRADO POST PARTO 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND 94640 NEBULIZACION con presion post intermit 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
22017 FRASCO COLECTOR DE ORINA UND 59409 PARTO VAGINAL solamente 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
LABORATORIO - GESTANTES 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 9938601 EXAMEN DE MAMAS
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 11750 EXCERESIS DE UÑA
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAs <=2.5 cm 69200 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
82947 GLUCOSA BASAL 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS >=2.6-10 cm 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 9938602 TACTO RECTAL 96100 EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 97140 TÉCNICA TERAPIA MANUAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 88141 TOMA PAPANICOLAOU 11975 INSERCION DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE
OBSERVACIONES 58300 INSERCION O REMOCION DE DIU

CODIGO NOMBRE IND EJEC DX OBLIGATORIO

CODIGO NOMBRE IND EJEC DX 90784 INYECCION INTRAVENOSA

99344 VISITA FAMILIAR INTEGRAL 1 1 1 90782 INYECCION SC O IM

99510 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO 1 1 1 D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES

D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ

SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ D1203 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUOR GEL NIÑOS
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUOR ADULTOS
TJ001 DESTARTRAJE
99255 EXAMEN BUCAL
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
HUELLA DIGITAL D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado 41720 TX RESTAURADOR