KLINIK PRATAMA PONDOK MEDIKA

Jl. Cendrawasih Raya No.87, Cengkareng – Jakarta Barat

Tlp : (021) 2230 5299 WA : 0812 3416 3128 E-Mail : info@klinikpondokmedika.id

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL DAN BERSALIN

Nomor : /SKCHDB/KPPM/ /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Klinik Pratama Pondok Medika. Dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa untuk kesehatan Nyonya :

Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Benar yang tersebut namanya di atas merasa perlu diberikan istirahat (Cuti Hamil Dan Cuti
Bersalin) Anak ……………………, selama …….……… (…..) hari terhitung sejak tanggal
…………..……………….. sampai dengan ……………….…….. dan selama menjalani cuti
beralamat di …………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Jakarta, …………………………..20….

Bidan

………………………………….