FORMULIR KEANGGOTAAN KEPENGURUSAN

YAYASAN BHUMI PADJADJARAN KIWARI

I. DATA PRIBADI
NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………....
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
AGAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
N.I.K : ……………………………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………………………………………………………..
RT/ RW : ..……………………………………………………………………………….
KELURAHAN : ..……………………………………………………………………………….
KECAMATAN : ..……………………………………………………………………………….
KOTA/KABUPATEN : ..……………………………………………………………………………….
PROVINSI/KODE POS : ..……………………………………………………………………………….
NO. TELP/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………..
NO. WA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
EMAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………..

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN
No. NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS ALAMAT
KELULUSAN
1.
2.
3.
4.
5.

III. RIWAYAT ORGANISASI/PERUSAHAAN

No. NAMA ORGANISASI/PERUSAHAAN LAMA (TAHUN) JABATAN

1.
2.
3.
4.
5.

LAMPIRAN
1. PHOTOCOPY KTP 1 LEMBAR …………………….., ……………………..…………..
2. PHOTOCOPY KARTU KELUARGA 1 LEMBAR
3. PHOTOCOPY KARTU NPWP 1 LEMBAR (BILA ADA)
Pemohon,
PAS PHOTO
3X4

( ……………………………………………………….. )