Ips Genera: (154422) IPS VIRTUAL - MEDELLIN Autorizaci/u00f3n 154422-3553912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: nov 05 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: YORLEDY MILENA REYES ESCOBAR Identificación CC 1017218977 Teléfono: 4674451
IPS Afiliado: (2719) CIS COMFAMA CALASANZ Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2022
Prescribe: LAURA CRISTINA DUQUE JIMENEZ - CC 1152202884 - RM: 1152202884 Fin may 14 de 2023
Recomendación: Próxima dic 05 de 2022

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 404833
código del tratamiento.

Transcribe: LAURA CRISTINA DUQUE JIMENEZ CC 1152202884 - RM: 1152202884

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 12 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 52 B # 80 A - 24
O
Datos de 6043016426 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/12/04. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1544220003553912000(92)001000001017218977(93)
 Ips Genera: (154422) IPS VIRTUAL - MEDELLIN Autorizaci/u00f3n 154422-3553912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 05 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: YORLEDY MILENA REYES ESCOBAR Identificación CC 1017218977 Teléfono: 4674451
IPS Afiliado: (2719) CIS COMFAMA CALASANZ Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (9049) LEVOTIROXINA SODICA - 100 MCG TABLETA

RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: nov 05 de 2022
Prescribe: LAURA CRISTINA DUQUE JIMENEZ - CC 1152202884 - RM: 1152202884 Fin may 14 de 2023
Recomendación: Próxima dic 05 de 2022

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 404833
código del tratamiento.

Transcribe: LAURA CRISTINA DUQUE JIMENEZ CC 1152202884 - RM: 1152202884

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 12 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 52 B # 80 A - 24 F
Datos de 6043016426 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/12/04. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1544220003553912000(92)001000001017218977(93)