Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10152201 - PKM CIBOGO

No Kunjungan: 101522010123P000138

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/04/1992

Nomor Kartu Peserta : 0001519163829 Umur : 30 tahun 8 bulan 15 hari

NIK : 3213175604920003 Tanggal Pelayanan : 01/01/2023

Nama : IRMA NURMAYANTI APRIANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP CINANGSI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IRMA NURMAYANTI APRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

05/01/2023 08:33:23