2er0122 07.50 Kode dan Nama Kegiatan Kode dan Nama Sub Delivery: Pemerintah Kota Surabaya Daftar Penerimaan Transport Bulan Oktober 2022 Dalam Rangka Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 4,02,02,2.02 - Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah KabupateniKota 1.02 02 2.02 02 - Pengelolaan Pelayanan Kesehatan lbu Bersalin Kegiatan Kode dan Nama §5.1.02.05.02.0002 - Belanja Jasa yang Diberikan kepada Masyarakat Rekening Komponen 1) Blaya Transport Lokal Pembayaran Biaya Transport Lokal Rujukan Persalinan dan Neonatal Puskesmas Mulyorejo Bulan (Oktober Tahun 2022 No ‘Nama Uraian PPh ‘Jumlah | Tanda Tangan Biaya Transport Lokal 1 | HENNY WIDIANTI orang x 1 kall x Rp80,000,00 Rp1.800,00] Rp28.200,00] 7 Rp30.000.00 2 |PUMIATT “orang x 1 kall x Rp30.000,00 = Rp1.800,00] Rp28.200,00| 2. p30.000,00 3 |MUMPUNISULISTYO 1 orang x 1 kall x Rp30,000,00, Rp1.800,00] Rp28.200,00| 3 WIRATRI p30,000,00 a [UNIATI 1 orang x 1 kali x Rp30.000,00, Rp1.800,00| Rp26.200,00| Rp30.000,00 5 |NURELYAULFA 1 orang x 1 Kall x RP30.000,00 = Rp1-800,00] Rp28.200,00| Rp30.000,00 © |JUJUKLASTRIAH 4 orang x 1 Kall x Rp30,000,00, Rp1.800,00] Rp28.200,00| 6. Rp30.000,00 7_|SULASTRT “orang x 1 kall x Rp30.000,00 Rp1.800,00] Rp28.200,00| 7. p30.000,00 8 | SOEMARNTAYU CATURWATI |1 orang x 1 kall x Rp30.000,00 = Rp1-800,00] Rp28.200,00| 6 Rp30,000,00 9 | SUPRIHATIN: 1 orang x 1 kall x Rp80,000,00 Rp1.800,00| Rp28.200,00| 9 Rp30.000.00 70 |ELMIANAH “orang x 1 kall x Rp30.000,00 Rp1-800,00] Rp28.200,00| 70. p30.000,00 71 | ENIK SUSANTI 1 orang x 1 Kall x Rp30,000,00 = Rp1.800,00] Rp28.200,00| 71 p30.000,00 72 | SRIDEWIWURJANDANI | orang x 1 kali x Rp30.000,00 Rp1.800,00| Rp26.200,00| p30.000,00 13 | DWI SAPTARINI 1 orang x 1 kal x Rp30.000,00 Rp1-800,00] Rp28.200,00| Rp30.000,00 14 [MAISAROH 4 orang x 1 kal x Rp30,000,00 Rp1.800,00| Rp28.200,00| 74... Rp30.000,00 75 | RATNAISTIANA “orang x 1 kall x Rp80.000,00 Rp1-800,00] Rp28.200,00| 75. p30.000,00 JUMLAH 'Rp450,000,00 | Rp27,000,00 | Rp423,000,00 Total p450,000,00] Rp27.000,00] Rp423.000,00 Terbilang: empat ratus lima puluh ribu rupiah ‘Surabaya, 25 Oktober 2022 Lunas Dibayar Tanggal, ‘MengetahuilMenyetujui Pejabat Pembuat Komitmen dr, KARTIKA SRI REDJEKI Pombina/IV a Nip.197306012007012013, ntps:ifedelvery surabaya go id!2022!pekerjaan/22011849%nonor!5242812/rint Bendahara Pengeluaran ENY ASMOROWATI, S.E MWe Nip.197111151994022001, 1"